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摘要：隨著癌癥人群基數日趨擴大，結直腸癌患病人數日趨增多，因此采取麥爾術行人工肛門的患者也越來越多。然而由于患者住院時間相對較短，出院后多不能順利完成回腸造口的自我護理，加之患者對術后生活質量要求較高，基礎醫療設施相對不足的弱勢被逐漸凸顯出來。在醫院社區家庭一體化模式的背景下，應建立完善患者的延續性護理機制，保證患者在家庭社區也可以得到良好的造口護理服務，降低造口并發癥。本文從家庭醫院社區一體化護理的定義，國內外一體化護理的發展現狀，醫院家庭社區一體化發展的不足等方面進行綜述，以期為直腸癌術后患者出院后社區家庭護理研究提供參考資料。
關鍵詞：腸造口；醫院社區家庭一體化護理；研究進展
發生于齒線到乙狀結腸直腸交界的癌被稱為直腸癌，當前我國約有四分之三的直腸癌在類型上屬于低位直腸癌[1]。在對這類患者進行治療時，我國主要采取Miles根治術。在進行治療后，患者必須使用結腸造口來代替肛門，這導致其排便形式產生了極大的變動，會對其生活質量產生影響。許多患者在出院之后由于缺乏護理能力而產生了許多并發癥[2]。雖然當前針對直腸癌的研究[3]正持續推進，同時腸吻合器械與腹腔鏡技術也得到了普及，導致直腸癌的治療過程中保肛率呈現出上升趨勢[4]，但術后吻合口瘺出現的概率依然沒有下降。調查結果顯示[1]大約有30%～50%的患者會在進行手術之后留有永久性腸造口。因此在臨床治療中大多數醫療工作者會使用預防性橫結腸造口術，這提高了腸萎縮出現的概率，但使用回腸造口可以預防這類情況出現，同時切口較小，有助于患者術后恢復。術后吻合口瘺會導致患者的生活質量出現明顯的下降，許多患者會在出院后產生生理與心理層面的諸多問題，為此需要由醫院、患者的家庭與社區聯合為患者提供良好的術后護理，以此預防并發癥的出現。當前國際上針對醫院社區家庭一體化護理的研究主要有以下幾點。
1醫院社區家庭護理模式的重要性
腸造口的出現使得患者在生理上產生了明顯的變化，其個人形象受到損害，同時還可能散發異味，這導致患者在精神層面上面臨較大的壓力，使其難以進行正常的社交活動，對其生活質量產生負面影響。患者能否在出院后保持一定的生活質量并適應腸造口很大程度上取決于其護理能力。學者韓舒等[5]曾對62名腸造口患者進行了自我護理能力方面的調研，其中約有80%受調查者的護理能力為中等水平，但在并發癥預防與心理健康方面則較為薄弱，這表明患者在學習時僅關注護理技能卻忽略了心理方面的輔導；若由于缺乏充分的護理而導致并發癥出現，不但會增加患者在治療費用上的負擔，還會導致不必要的醫療資源浪費。學者易慧等[6]在研究了一百多位腸造口患者的健康教育之后發現，這些患者在造口護理方面的需求最大，護理者應當針對患者的實際狀況制訂一份具有針對性的干預計劃來為其提供幫助。為了對已經出院的患者進行有效的護理，醫護人員需要采取醫院社區家庭護理措施，讓三者之間實現充分的交流。依靠互聯網或電話等途徑來幫助社區護理者更充分地學習造口護理方面的專業理論，令其定期為患者提供隨訪服務，觀察患者是否出現健康問題，從而為其制訂出有針對性的治療計劃，幫助患者解決生理、心理以及社交等各方面難題。
2醫院社區家庭一體化護理的發展現狀
2.1醫院社區家庭一體化護理在國外的需求現狀
國外學者[7]依據患者出院之后在護理方面的需要將其區分成四個不同的階段，分別是出院前、出院后2周、出院后1～2個月、出院后半年。在其中需求最大的兩個階段為前兩個階段。MA等[8]探討了StMarks醫院的造口護理，這種模式由醫療人員為正處于出院前階段的患者開展造口護理的教育，在接下來幾個階段則由社區醫護工作者為其提供有關方面的咨詢、隨訪等服務，讓患者能夠享受到更為系統且全面的護理。Petrucci等[9]提出團隊護理模式，這種團隊通常是由家庭護士、出院管理團隊及外科醫生等人構成，其功能是為患者進行護理指導、組織聯合會診等，能夠以此為患者提供更加高質量的服務。Petrucci等提出數據庫護理，指的是讓醫院建立一個數據庫并在其中儲存所有患者的病情、恢復情況、造口成像、治療手段等個人數據，以此來為制訂護理方案的醫療人員提供數據支持。Cameron等[10]提出可以讓社區的護理人員搜集并整理所有患者提出的需求，并以此來為他們提供更加個性化的護理，讓護理人員和家屬一起進行護理，讓患者能夠擁有更具有針對性的個性化護理。
2.2國內腸造口患者醫院社區家庭一體化護理的需求現狀
醫院社區家庭護理干預屬于連續性照護模式，它實現了醫院與社區醫療工作者的合作，讓患者能夠享受到三方面協同進行的優質護理，從而讓其能夠擁有持續時間更長的護理服務，實現保障患者健康的目標。學者李瓊等[11]在研究了103例腸造口患者后發現，患者出院的時間越長，其更換造口袋所需的時間也越短，同時能夠獨立進行更換的患者人數也會增多，在出院后一個月時約有62.1%的患者能夠自行更換，而到了三個月這一比例上升至81.6%，可見患者可以獨立更換造口袋需要經歷（28.57±17.15）d的時間。李翠淑[12]調查了共90例術后時長達到一個月以上的患者，發現這些人在自我護理上只有17.89%實現了較高的水平，而81.05%的患者仍處于中等水平；同時他們對于護理方面的理論掌握程度不高，只有23.16%擁有較高的掌握程度。胡愛玲等[13]曾針對其初期的護理能力展開了調研，最終得出的結論與上述幾名學者的研究結果基本一致，患者的護理能力大多處于中等水平，而在有關護理的理論知識以及技巧方面最為缺乏。賈春雨等[14]則關注到了患者的精神狀況，研究了31例患者在術后三個月時間里的抑郁狀況，最終發現有23例患者患有抑郁癥，其中重度抑郁患者1例，中度17例，輕度5例。在醫護人員對其采取了干預措施后，患者的抑郁狀況得到了明顯的改善。張琦等[15]針對患者焦慮狀況的調查則表明良好的健康教育能夠有效緩解患者的焦慮程度。
3醫院社區家庭一體化護理的主要內容及對策
3.1建立患者管理檔案
在患者出院之前派遣專職人員和患者交流，建立一份患者信息檔案，其中記錄了患者的姓名、聯系方式、造口狀況等詳細信息。在取得患者的許可之后將其轉至社區醫院，并將其信息傳達至社區醫護人員，同時告訴患者醫院咨詢電話以確保其在需要咨詢時可以與醫生取得聯系。在患者出院之后對其定期進行隨訪。
3.2定期電話回訪
電話回訪由普外科專職護士負責，需要在患者出院之后的第二周、一個月、三個月以及六個月四個時間節點對其進行回訪，回訪時長約為20～30min。其需要包含的內容主要有以下幾個方面。（1）造口方面：需要詢問其在進行自我護理時有沒有遇到困難，并為其提供有效的幫助。此外還要在生活、社交等方面進行引導。（2）心理支持：回訪人員需要為患者提供安撫與鼓勵，引導其正確面對疾病，樹立健全的人生觀，在術后恢復的過程中充分發揚主觀能動性。（3）家庭指導反饋：詢問社區護士家庭指導情況。
3.3訪視者交流
社區醫護人員的工作之一是在單月時聯系并組織患者，并在本院護士的主持下進行訪視者交流會，在本月的第二個周三下午兩點進行，在交流會上所有參與進來的患者與其家屬可以在疾病的治療、術后護理、預防并發癥等方面進行交流，讓術后恢復狀況較好的患者發言闡述其心得體會[16]，讓患者可以更好地在生活中實踐其學習的健康知識理論。
4造口聯誼會
在造口護理取得明顯進步的同時，一些醫院開始舉辦造口聯誼會，為所有造口患者建立了一個良好的平臺，培養患者的信心，改變一些負面的想法，積極做好個人護理，在心理上克服對造口的不適。一個患者若經常參與到這類活動中，其生活的質量將會得到明顯的改善。當前存在的造口俱樂部可以分為兩類，第一類是由醫院組織，而第二類則由相關產品供應商組織。福建省立醫院由醫生、護士、心理輔導師等人組建了造口俱樂部的教學隊伍，為每一個學員制訂了健全的管理培訓方法以及課程。以俱樂部為媒介向患者提供健康方面的教育[17]，從而培養其學會更多有效的護理知識，讓患者能夠更科學地進行術后護理。湖州市中心醫院的肛腸科由十四位醫療工作者組成了護理隊伍，依照患者所提出的需求為每個出院時長不滿半年的患者舉辦聯誼會，并在之后每隔半年開展一次，聯誼會的內容主要是由醫生進行知識講座，以此來提升患者在護理方面的知識掌握水平。一些造口產品商家也組織了俱樂部，讓許多患者擁有了相互聯系的平臺，得到了良好的反響。
5小結
綜上所述，造口的存在對于患者的生活質量必然會產生較大的影響，若護理方式錯誤還容易對患者產生不良刺激，因此院外護理需要有效開展延續性護理。但我國的醫院在進行社區一體化護理上仍舊處在起步階段，在加上各種醫療政策帶來的影響，健全的一體化護理模式尚且無法形成[18]。所以，當前我們需要充分利用已有的資源，進行多方面的一體化護理，以此滿足造口患者的護理需求。
作者:龍裕 李洋 單位:天津市人民醫院肛腸外科