前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的皮膚科臨床藥師參與藥學會診案例探究，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
摘要：本文從藥物相互作用、藥物治療方案的制定等角度，回顧性分析了臨床藥師參與皮膚?？?a href="http://www.www-68455.com/yixuelunwen/yaoxuebiyelunwen/137509.html" target="_blank">藥學會診的3例典型病例，并進一步探討了臨床藥師在專科疾病藥物治療中的作用。在這3例典型病例中，臨床藥師充分利用自身專業優勢，在藥學會診中協助臨床做出了合理的藥物治療決策。藥學會診實踐表明，臨床藥師不僅為臨床提供了優良的藥學服務，而且在?？萍膊∷幬镏委熤邪l揮了重要作用。
關鍵詞：臨床藥師；藥學會診；皮疹
臨床藥師通過藥學會診[1]全程參與臨床藥物治療工作，這是臨床藥師的重要職責所在，也是優化臨床藥物治療的迫切需要。本文通過分析臨床藥師在皮膚?？扑帉W會診中的典型案例，充分展示了臨床藥師在促進臨床合理用藥方面的重要作用。
1臨床藥師參與皮膚?？扑帉W會診的典型案例
1.1案例一
患者，男，35歲，因“早期梅毒”于2018年7月12日擬接受青霉素治療，患者自訴2d前因“手部濕疹”曾服用抗組胺藥依巴斯汀片，門診皮膚科醫師因此邀請臨床藥師會診，明確患者服用抗組胺藥對青霉素皮試結果的影響，以及后續治療方案的制定。臨床藥師會診分析及意見：早期梅毒治療原則是盡快消除傳染性，控制癥狀，阻斷惡化，預防復發和發生晚期梅毒。梅毒治療藥物首選青霉素，給藥方案為普魯卡因青霉素每日80萬U，肌內注射，連續15d；或芐星青霉素240萬U，分為二側臀部肌內注射，每周1次，共2次[2]。應用抗組胺藥物可能會影響到皮試結果，皮試前應停止全身應用一代抗組胺藥（如苯海拉明等）至少72h，二代抗組胺藥（如西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等）至少1周[3]；因此，臨床藥師建議選用青霉素替代療法[2]治療1周，即多西環素100mg，每日2次，連服7d；或鹽酸四環素500mg，每日4次，連服7d；待抗組胺藥物對皮試的影響消除后，再進行青霉素規范治療。
1.2案例二
患者，男，59歲，軀干四肢起紅斑、潰瘍伴疼痛1個月于2019年1月3日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現軀干四肢瘙癢，搔抓后皮膚破潰，伴有疼痛，不久雙足也出現散在潰瘍面，潰瘍面上出現膿性分泌物，伴疼痛，雙小腿水腫?；颊呒韧懈哐獕汉吞悄虿?，口服硝苯地平緩釋片及格列美脲片治療至今，目前血糖控制良好。查體：T：36.7℃，P：76bpm，R：20bpm，BP：175/95mmHg（1mmHg＝133.2Pa）。腹部可見大片境界清楚不規則的紅斑，紅斑中央可見大小不一的潰瘍面，潰瘍面上覆白色藥痂及少量黃色膿性分泌物，部分潰瘍面邊緣可見輕度隆起，雙下肢及外陰可見境界清楚黃紅色斑片，紅斑中央可見小片潰瘍面，雙足背可見類似損害，雙小腿可觸及中度凹陷性水腫。入院診斷：①泛發性濕疹；②人工皮炎；③壞疽性膿皮?。虎芨哐獕翰?；⑤2型糖尿病。患者入院后立即給予頭孢硫脒靜脈滴注抗感染，依沙吖啶溶液濕敷患處治療?；颊咦銤兠婺撔苑置谖锼图毦囵B。患者血常規示：白細胞（WBC）：7.77×109•L－1；中性粒細胞比（NEUT%）：71.0%↑；C反應蛋白（CRP）：＞160mg•L－1↑；因前期抗感染治療效果不佳，且患者所患疾病較多，故臨床醫師邀請臨床藥師會診，協助制定抗菌藥物治療方案。
1.2.1患者病情分析
患者目前存在細菌感染：足潰瘍面出現膿性分泌物；NEUT%：71.0%（正常值：50%～70%）略升高；CRP：＞160mg•L－1（正常值：≤10mg•L－1）顯著升高。同時足潰瘍面膿性分泌物細菌培養結果回報示：多重耐藥大腸埃希菌，為細菌感染的病原學直接證據。
1.2.2會診待解決藥學問題分析
臨床藥師根據患者病情分析結果，認為該患者治療的核心藥學問題是病原菌的耐藥問題，故進一步從病原菌的概況、該患者病原菌的耐藥特點、耐藥病原菌的治療原則和治療藥物選用等方面展開分析。①患者病原菌的概況：大腸埃希菌（E.coli）為革蘭陰性菌，是人類腸道中的正常菌群，當機體抵抗力下降時可成為條件致病菌，除引起人類腸道疾病外，還可引起腸外組織如肌肉結締組織感染。目前，大腸埃希菌已成為醫院感染的重要機會致病菌之一。②患者病原菌的耐藥特點：產酶是大腸埃希菌主要耐藥機制之一，如ESBLs、AmpC、KPC酶，可對抗菌藥物進行修飾降解使其失活，另外大腸埃希菌的耐藥機制還有細菌膜孔蛋白缺失、主動外排作用、靶位結構改變等[4]。細菌培養及藥敏結果顯示，該患者致病菌為產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌，僅對亞胺培南、頭孢替坦、厄他培南、復方新諾明、呋喃妥因敏感，對哌拉西林/他唑巴坦敏感度為：中介，對其余抗菌藥物均為耐藥。因為多重耐藥菌（multidrug-resistantorganism，MDRO）指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，所以可明確該大腸埃希菌為MDRO[5]。③產ESBLs腸桿菌感染的抗菌治療主要原則：根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物；必要時可聯合用藥治療；通常需用較大劑量；療程要足夠；根據不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據PK/PD理論制定合適的給藥方案；肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應根據血清肌酐清除率及肝腎功能情況作適當調整；常需結合臨床給予支持治療和良好的護理。④產ESBLs腸桿菌治療的抗菌藥物選擇：治療產ESBLs腸桿菌常用抗菌藥物有：碳青霉烯類、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復合制劑、頭霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、黏菌素和多黏菌素B、甘氨酰環素類、磷霉素、呋喃妥因。β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑藥物可首選用于產ESBLs菌株所致的輕到中度感染，以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強[6]。碳青霉烯類藥物對產ESBLs菌株敏感性很高，臨床療效顯著，在嚴重感染或其他抗菌藥物治療效果不佳時，可首選此類抗菌藥物[7]。氟喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物因耐藥率較高，不適于產ESBLs菌株的單藥治療，可作為重癥感染或單藥治療效果不佳時的聯合治療。在臨床中，還需密切注意耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的抗菌藥物治療。其中，聯合方案治療耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的臨床證據最足，最成功的治療方案為碳青霉烯類抗菌藥物聯合黏菌素或替加環素[8]。
1.2.3臨床藥師會診治療意見
臨床藥師結合患者病情和病原菌分析，建議停用頭孢硫脒，選用頭孢哌酮舒巴坦2g，靜脈滴注，q8h，聯合阿米卡星注射液0.5g靜脈滴注，qd治療。同時，密切關注病情變化，如果按此方案治療感染仍未獲得控制，可改用注射用亞胺培南-西司他丁鈉進一步治療，因藥敏結果提示病原菌對亞胺培南敏感。由于亞胺培南-西司他丁鈉為時間依賴性抗菌藥物[9]，可通過增加給藥次數、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗菌藥物的靜脈滴注時間來增強抗菌效果。加強外用抗菌藥物治療，可使用復方多黏菌素B軟膏。積極進行足部潰瘍面的清創換藥處理。
1.2.4患者病情追蹤與治療結果
臨床醫師接受會診意見?；颊呓涱^孢哌酮舒巴坦2g，靜脈滴注，q8h，聯合阿米卡星注射液0.5g，靜脈滴注，qd，同時配合外用藥復方多黏菌素B軟膏治療9d后，患者軀干四肢潰瘍面完全愈合。
1.3案例三
患者，女，75歲，因右側頭頸部疼痛20d于2018年11月4日入院?；颊咦栽V20d前無明顯誘因出現右側頭頸部紅斑、水皰，伴有疼痛，曾于當地醫院就診，予抗病毒、營養神經、止痛等治療后，皮疹基本消退，但疼痛無明顯緩解，近日患者自覺疼痛劇烈，為陣發性燒灼、刀割樣痛。專科情況：BP：130/79mmHg，右側頭頸部見散在小片黑褐色色素沉著斑片，未見水皰，無糜爛。入院診斷：帶狀皰疹。因患者年齡較大，疼痛較為劇烈，現邀請臨床藥師對該患者的鎮痛治療給予會診。
1.3.1患者病情分析
帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的，由于病毒具有親神經性，感染后可長期潛伏于脊髓神經后根神經節的神經元內，當抵抗力低下時，病毒可再次生長繁殖，并沿神經纖維移至皮膚，使受侵犯的神經和皮膚產生強烈的炎癥。皮疹一般有單側性和按神經節段分布的特點，由集簇性的皰疹組成，并伴有疼痛；年齡愈大，神經痛愈嚴重。減輕后遺神經痛是治療本病的關鍵。
1.3.2會診待解決藥學問題分析
臨床藥師根據患者病情分析結果，認為該患者治療的核心藥學問題是鎮痛治療。故進一步對帶狀皰疹鎮痛治療的原則展開分析。帶狀皰疹鎮痛治療的原則：對于輕中度帶狀皰疹疼痛，考慮選用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多；中重度帶狀皰疹疼痛可以使用阿片類藥物，或治療神經病理性疼痛的輔助藥物。目前關于是否應用糖皮質激素治療帶狀皰疹仍存在爭議。普遍觀點認為在帶狀皰疹急性發作早期系統應用糖皮質激素并逐步遞減可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續時間和皮損愈合時間，但對已發生帶狀皰疹后遺神經痛（PHN）的疼痛無效[10]。
1.3.3臨床藥師對該患者的鎮痛治療建議
該患者的疼痛目前NRS評分[11]為5分，屬于中度疼痛，前期鎮痛治療采用非甾體鎮痛藥布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，q12h，效果不佳，可考慮使用曲馬多膠囊口服治療。如果經曲馬多膠囊治療后，患者疼痛仍未獲緩解，NRS評分達6分以上時，則要考慮加用抗驚厥類藥加巴噴丁或普瑞巴林治療。
1.3.4患者病情追蹤與治療結果
臨床醫師采納會診意見。給予患者曲馬多膠囊50mg，口服，q8h治療，疼痛獲得緩解，NRS評分一直處于3分以下。共治療1周，停曲馬多膠囊，疼痛未見復發。
2討論
隨著我國臨床藥師隊伍建設的不斷深入，臨床藥師通過優良的專業技能和細致入微的藥學服務，正在成為醫院多學科治療團隊中不可或缺的一員，在患者的藥物治療中發揮越來越重要的作用。臨床藥學會診工作既是臨床藥師積極融入治療團隊的方式，也是不斷提高自身藥學專業能力的有效手段，逐漸成為臨床藥師工作的重要內容。?？婆R床藥學會診的核心是解決?？婆R床藥物治療的疑難問題，臨床藥師不僅要掌握豐富的藥學知識，還要對醫院?？瞥Ｒ姴》N的最新診療指南及藥物治療進展等有充分的了解，深入臨床，不斷實踐，將自身培養成應用型人才[12]，才能在藥學會診中充分體現自身職業價值。在專科臨床藥學會診實踐中，建議臨床藥師還要關注如下幾個要點：①在給出會診意見之前，應將患者病情、?？浦虏∫蛩?、專科輔助檢查統一綜合分析后，再下結論；②會診中，應緊緊把握住待解決的藥學核心問題，發揮本專業優勢；③會診后，應積極追蹤病情變化，逐步總結出?？茣\中具有規律性的成果，不斷提高自身的?？扑帉W服務能力。
作者:溫寧綏 單位:海南省第五人民醫院藥學部
