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摘要：近年來我國臨床藥學人才培養工作不斷發展，但仍未滿足醫療衛生事業對于高素質臨床藥師的迫切需求。本文通過對比國內外臨床藥學專業課程設置，分析我國近年來臨床藥學專業教育的主要問題，并結合當前臨床藥師崗位職能需求，探究新形勢下人才培養路徑，構建以“合理用藥”為核心的臨床藥學課程體系。
關鍵詞：臨床藥學；人才培養；本科教育
隨著我國醫療衛生事業的改革與發展，臨床藥師與醫生、護士一樣，已成為現代醫療團隊的重要組成部分之一。自2006年教育部恢復臨床藥學專業設置，我國臨床藥學教育改革不斷深入，全國高校在臨床藥學人才培養模式上進行了大膽探索和革新，形成了各自特色。筆者長期從事藥理學一線教學和醫科大學教務管理工作，在教學和管理工作中發現我校本科藥學專業學生在校期間接受的是“化學-藥學”的課程體系培養，但畢業后主要分配在軍隊醫院和基層部隊從事臨床藥師工作。本文通過對國內外高校臨床藥學專業課程設置情況進行分析，旨在探討目前我國臨床藥學人才培養面臨的主要矛盾和問題，為推動臨床藥學教育改革提出合理化建議。
1國內外高校臨床藥學專業課程設置情況
1.1國內高等醫學院校臨床藥學專業課程設置情況
為滿足對高層次臨床藥學專業人才的需求，2001年北京大學醫學部設立了6年制臨床藥學長學制專業，2005年山東醫科大學設置了7年制本-碩連讀臨床藥學專業[1]。2006~2009年，教育部備案或審批了中國藥科大學、哈爾濱醫科大學等10所院校開設5年制臨床藥學專業。根據教育部2012年公布專業目錄的統計數據顯示，我國開設藥學相關專業的學校共有703所，截止2016年，共有46所學校開設臨床藥學專業（方向）。按照學校性質大致可以分為三類[2]：①專門的藥科大學，如中國藥科大學、沈陽藥科大學等；②高等醫學院校，如中國醫科大學、大連醫科大學等；③綜合性大學，如四川大學、山東大學等。國內高校臨床藥學專業本科教育一般學制為4年（30所），部分院校開設了5、6、7年制的長學制教育。大部分院校臨床藥學課程設置主要基于傳統藥學專業以“化學-藥學”為核心的課程體系改革衍生而來[1]，雖然加入了臨床藥學相關元素，但這些課程在總課程中所占比例仍偏少，大多仍處在從化學模式向化學-生物學模式轉變的過程中。課程體系主要包括通識類課程、醫學相關課程、藥學基礎課程和專業核心課程4個部分[3，4]。其中，通識類課程一般開設在第一學年，各學校設置差異并不明顯，主要包括外語、政治、數學、物理、計算機等，相比之下綜合性大學在相關公共選修課方面的資源更加豐富。醫學相關課程一般開設在第一、二學年，基礎醫學相關課程各院校均有開設，如人體解剖學、細胞生物學、生物化學、生理學、病理學、免疫學等，部分院校開設了內科學、外科學、婦產科學、兒科學或臨床醫學概論等臨床醫學主干課程。藥學基礎課程一般開設在第二、三學年，主要包括無機化學、有機化學、分析化學、物理化學等，專業核心課程一般開設在第三、四學年，主要包括傳統的藥理學、藥物化學、藥劑學等藥學經典課程，以及臨床藥理學、臨床藥物治療學等臨床藥學有關課程[5]。在此基礎上，各院校還結合辦學特色和學科實力開設了醫患溝通交流、藥物設計學、藥物市場營銷等課程，為學生就業任職提供更多知識儲備。
1.2國外高等醫學院校臨床藥學專業課程設置情況
臨床藥學教育在美、英、法等發達國家開展得比較早，這些國家的藥學教育已經接近生物醫學或生理-心理-社會醫學培養模式，課程設置的開放性、創新性和綜合性都較強，實踐時間也普遍較長，且較早貫穿于理論學習的整個過程中，培養出來的學生具有較強的實踐能力，能夠基本滿足醫院臨床藥學的需要。Pharm.D.教育學制一般為6~8年，目前6年制的Pharm.D.培養模式分為Pharm.D1（“2+4”）和Pharm.D（“4+2”）兩種，前者指在任意學院接受2年綜合基礎教育，達到藥學院規定的必修課學分后，經考核進入藥學院接受4年的藥學、臨床醫學專業教育和臨床實踐，后者指先接受4年藥學本科教育獲得學士學位后，再接受2年的臨床醫學教育和臨床實踐[6]。日本藥學事業的發展位居世界前列，目前日本高等藥學教育學制有4年制和6年制兩種。4年學制的教育以培養藥物研究、新藥開發、藥品情報信息、衛生行政等方面人才為目標，要求學生具有一定的科研、創新和論文寫作能力等作為科研工作者所必備的能力；而6年學制的教育方針以培養具有良好的職業素養、掌握相關的臨床醫學和藥學專業知識、具有較好的溝通交流能力和分析解決問題能力的藥劑師人才為目標，兩者在課程設置也有諸多不同[7]。相對國內教育模式，國外的高等藥學教育具有更強的職業導向性，更加注重實踐、貼近臨床。課程設置方面，公共基礎、醫學相關和藥學基礎課程與國內并無較大出入，但在藥學專業課程教學中減少了常規的理論授課，更多地加入了開放性的討論、實踐模擬學時，開設了藥學監護簡介、藥學實踐原則、實踐技能訓練、專業服務訓練等課程[8]。同時，以患者為中心的特點貫穿人才培養全期，通過開設患者服務實踐、社會衛生體系等課程，學生從專業學習開始就能夠利用所學藥物知識與患者、專業人員交流，更好地培養解決實際藥物治療問題的能力。
2我國臨床藥學人才培養的主要問題
2.1院校培養體系與崗位適用性的矛盾
隨著醫藥分開改革的穩步推進，醫院對于藥師的需求已逐漸由藥品調配向臨床藥學服務轉變。2018年3月，教育部高等學校教學指導委員會了《普通高等學校本科專業類教學質量國家標準》[9]（以下簡稱“《標準》”），對于臨床藥學專業的培養目標和培養要求進行了明確規定，院校要培養“能夠從事以合理用藥為核心的藥學服務工作的專門人才”。我國傳統的藥學專業教育定位為培養藥學基礎研究型人才，不可否認傳統藥學教育模式在培養藥物研發、生產流通和管理等環節所需人才方面基本是成功的，但在臨床實踐和藥物應用環節的培養上存在明顯短板[10]。因此，院校的臨床藥學改革如果僅停留在增加1~2門臨床藥學課程的層面，沒有從根本上打破傳統觀念和固有模式，培養出來的畢業生仍難以勝任現代“以病人為中心、以合理用藥為核心”的臨床藥學工作，在參與臨床疾病治療以及提供藥學技術服務的過程中困難重重[11]。與此同時，我國目前實行的臨床藥師制度也尚處于起步階段，2011年三部委聯合印發《醫療機構藥事管理規定》僅對醫療機構中臨床藥師的基本概念、工作職責和配備數量進行了要求，對于臨床藥師的工作規范、職能權限等缺少詳實的解讀。模糊的能力素質標準，使得院校在構建專業人才培養體系時也缺少最直接的依據和指導。
2.2人才培養規模與崗位需求量的矛盾
隨著我國醫療行業的不斷發展，臨床藥師的職能愈發得到重視，院校臨床藥學人才培養規模已滯后于當前社會需求。截至2018年2月底，全國醫院數量達到3.1萬個，與2012年相比，增長0.8萬個，特別是民營醫院數量增長超過100%，其中，三級醫院1192家、二級醫院6780家。按照《醫療機構藥事管理規定》中“三級醫院臨床藥師不少于5名，二級醫院臨床藥師不少于3名”的要求，在不考慮三甲醫院增量需求和一級以下醫院基本需求的情況下，我國目前醫院需配備的臨床藥師數量至少26300人[12]。我國開設臨床藥學專業（方向）的院校數量不足全部開設藥學類專業院校的7%，年招生規模在2000人左右，雖然招生數量逐年遞增，但在總體藥學專業招生數量中所占比重仍然較低。以沈陽藥科大學為例[4]，其2016級學生總招生數量為1893人，其中臨床藥學專業學生為97人，僅占5.12%。目前，行業缺口主要通過臨床藥學知識背景單薄的其他藥學專業畢業生進行補充，提升藥學服務人才的整體水平是推進我國醫療衛生事業改革的迫切需要。
3構建臨床藥學新型人才培養體系
《標準》是現階段我國臨床藥學教育改革的基本遵循，《標準》中對于課程體系的要求相對寬泛，但值得注意的是，其對學制進行了統一規范，即要求普通高等學校臨床藥學本科實行5年制教育。以此為基點，可以借鑒國外臨床藥學教育的成功經驗，結合我國的藥學事業自身的特色以及患者、醫護人員對臨床藥師的需求，從以下四個方面著手，構建以“合理用藥”為核心的臨床藥學課程體系。
3.1貫穿始終的實踐教學環節
實踐教學是培養學生臨床思維和臨床能力的重要手段，實施5年制培養模式，應全面強化以病患和臨床為主要關注點的實踐教學體系，在一定程度上淡化原有以藥物學為切入點的理論教學體系。一方面注重實踐教學的連續性，從第一學年開始加入初級臨床實踐內容，通過觀摩、介紹等形式，讓學生形成對于臨床工作的初步印象，伴隨課程教學的深入，同步組織基礎化學實踐、初級藥學實踐，直到最終12周的進階藥學實踐、30周的進階臨床實踐，完成臨床藥學思維的整體性培養；另一方面還要注重實踐教學的聯動性，不能將課程實踐、見習實習、社會實踐等環節完全獨立，應強化不同環節之間的邏輯聯系，互為補充，互為依托，形成漸進式的能力生成路徑。
3.2承上啟下的臨床醫學課程群
臨床醫學課程是建立藥物與疾病聯系的重要橋梁，但在我國目前的臨床藥學專業人才培養過程中處于比較尷尬的境地，不少院校通過概論或總論的形式實施臨床醫學課程教學，學生在基本理論方面存在一定不足?！稑藴省分幸幎ㄅR床醫學課程群應包含“內科學、外科學、婦產科學、兒科學、診斷學等”。在課程體系中強化臨床醫學課程，不僅有利于提高學生對于其他專業課程的理解和學習能力，也有利于幫助學生建立完備的臨床思維、培養與患者和醫務人員的有效溝通能力、拓展畢業后的發展潛力，從某種程度上對于提升專業認可度和專業自信也有積極意義。
3.3全面務實的臨床藥學課程群
由于師資力量和教育經驗等因素的限制，目前臨床藥學課程仍是我國臨床藥學人才培養的薄弱環節，多數高校存在開設課程較少、臨床貼合度較差等問題。從學生畢業后任職反饋情況來看，在校課程體系中對于藥物評價、用藥指導、藥物咨詢、不良反應監測等臨床藥師日常工作職能覆蓋不全，很多內容需要任職后自學或通過繼續教育進行補充，已經成為影響人才培養質量和崗位任職能力的直接要素。學院加強臨床藥學課程建設、大學給予適當的政策引導、國家組織統一的師資隊伍培訓，多管齊下，多點用力，才能有效突破臨床藥學人才培養瓶頸。
3.4高度整合的基礎化學課程群
作為傳統藥學專業的主干基礎課程，無機化學、有機化學、物理化學、分析化學等基礎化學課程對于臨床藥學專業知識體系的重要性相對有限，《標準》中也明確該課程群可“合并授課”?？紤]到實踐教學、臨床醫學和臨床藥學課程學時增加的巨大壓力，整合基礎化學課程的內容并降低學時占比是保證教學效果的權宜之策，也是臨床藥學教育發展的大勢所趨。
4總結
從國外臨床藥學發展可以看到，固守傳統藥學的培養模式，通過局部調整來適應醫療行業發展的做法終將被時代所棄。重新審視我國的臨床藥學教育，改變以往先基礎再實習的教學模式，避免理論與實踐脫節、教學與臨床脫節、教育脫離社會的現象，培養能滿足現代臨床藥學服務需求的臨床藥學人才，將是我國藥學人才培養面臨的重要課題。本文結合近年來我國臨床藥學教育發展情況，深入剖析了當前臨床藥學專業人才培養存在的矛盾問題，著眼崗位職能需求，構建了一套以“合理用藥”為核心的臨床藥學課程體系，希望能為國內高校實施相關教學改革建設提供一定的理論依據。
作者:李楊 王顯超 葉曉龍 李明凱 劉水冰 單位:空軍軍醫大學藥學系
