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摘要：基于醫院信息平臺構建臨床藥學服務平臺，與醫生工作站系統、檢驗信息系統、醫學影像信息系統及電子病歷系統等互聯互通，方便臨床藥師實時查詢患者的電子病歷、用藥醫囑、檢驗和檢查結果等診療信息，支持藥師主動參與臨床診療過程，干預和指導臨床用藥，實現與醫生的互動，保障臨床用藥的安全和合理。
關鍵詞：醫院信息平臺；臨床藥學服務平臺；臨床藥師；電子病歷
1功能設計
1.1獲取診療信息
通過醫院信息平臺，實現臨床藥學服務平臺與以電子病歷為核心的臨床信息系統的互聯互通，實時獲取患者的用藥醫囑、檢驗報告、病理報告、檢查報告和電子病歷等信息，支持臨床藥師干預和指導臨床用藥。
1.2移動查房功能
基于臨床藥學服務平臺，設計手機端應用，支持臨床藥師移動查房，提供標注、監測重點患者用藥情況、臨床檢驗值、設定監測任務和監測主題等功能。
1.3用藥干預功能
將使用抗菌藥物的適應證、預防用藥的合理性、聯合用藥的正確性、有無配伍禁忌、重復用藥、過度用藥和根據藥敏用藥等作為用藥監控重點，建立合理用藥知識庫，基于實時獲取的患者歷次診療信息，實現對臨床用藥的事前指導、事中干預及事后評估等。
1.4臨床用藥數據庫
逐步建立基于患者診療信息的臨床用藥數據庫[4]，實現藥品療效綜合評價；實現藥歷書寫電子化，支持對臨床藥師工作的考評。
1.5人工智能技術
利用大數據、互聯網＋和人工智能技術，構建基于云的智慧藥師信息服務平臺[5]，引入人工智能技術，基于臨床診療數據和藥學知識庫等，采用深度學習，實現臨床藥學服務的智能化應用。
2模塊設計
2.1處方審核
利用合理用藥知識庫[6]對門診處方和住院用藥醫囑進行自動預判，對過濾出的問題用藥，臨床藥師依托臨床藥學服務平臺，查看病人診斷、過敏記錄、檢查記錄、檢驗記錄、病歷瀏覽、全部醫囑列表和用藥情況等信息進一步審核，拒絕通過不合理用藥，并填寫拒絕理由，醫生可選擇采納或不采納臨床藥師意見，不采納需錄入不采納的理由，臨床藥師可以看到醫生的反饋結果，可以靈活設置是否對審核未通過的用藥醫囑不允許發藥（圖1）。
2.2處方點評
支持特定藥物、特定科室、特定醫生和特定疾病點評，以及根據需要定義其他專項點評；支持點評單的手工生成、點評的原因定義（包括衛計委處方處方管理辦法的三大項不合格原因）、點評結果與臨床醫生的交互及反饋，以及點評單的統計查詢（按醫生、按科室、按藥品、按不合理原因等）；支持即時點評功能，不需生成點評單，可隨機抽取某些處方進行點評。
2.3臨床藥師
支持患者管理、醫學查房、藥學查房、藥歷書寫、藥學監護、用藥建議和藥學會診等功能。通過藥師移動查房系統[7]標注重點患者，在臨床藥學服務平臺設定監測任務、監測主題等，針對已標注重點患者的用藥情況及臨床檢驗值等進行監測。
2.3.1藥學查房模塊
覆蓋患者入院、在院及出院的用藥管理，依托醫院信息平臺，獲取并完善新入院患者的基本信息、現病史、既往史、既往用藥史個人史及家族史、伴發疾病與用藥情況和過敏史等信息；患者在院期間，從心理及經濟情況、飲食及藥物的影響、依從性、療效、不良反應和特殊人群等方面，進行用藥監控和指導；對患者出院后的藥物治療提供用藥指導、依從性教育和飲食對藥物的影響隨訪等。
2.3.2用藥教育模塊
對于新入院患者，支持臨床藥師開展工作提供以下功能：詢問既往用藥史、正在使用的藥物、詢問既往不良反應處置史、初始藥物治療方案介紹、依從性和其他用藥指導；對患者在院期間，支持臨床藥師開展工作提供以下功能：用法用量、不良反應、處方變更、藥物作用說明、藥物相互作用、保管方法、合并用藥、重復用藥、漏服對策、依從性和其他用藥指導；對出院患者，提供出院帶藥告知書和出院帶藥清單等。
2.3.3藥歷書寫模塊
依托醫院信息平臺，提供醫囑、電子病歷、檢驗和檢查結果的查閱及引用等功能。
2.3.4藥學監護模塊
提供一級藥學監護、二級藥學監護和三級藥學監護的分級藥學監護功能，系統依據所關注病種的藥學監護指標，篩查符合監測指標的患者，依托醫院信息平臺，獲取患者體征信息和檢驗結果等信息，關注相關藥品的臨床效果并指導臨床用藥。
2.3.5藥學會診模塊
提供抗菌藥物使用會診功能。醫生發起會診請求，支持短信通知，臨床藥師查看會診請求，填寫會診意見。
2.4藥物警戒
藥物警戒模塊提供藥品不良反應報告、藥品質量時間報告和用藥錯誤報告填報功能，支持用藥預警、用藥路徑管理和手術用藥管理。通過設定監測主題（如腎功能、肝功能等）、選定監測項目（如藥品、檢驗指標、檢查指標等），通過系統進行監測，篩選出指標異常值患者列表,臨床藥師在用藥預警界面查看患者相關用藥信息、病程記錄和檢驗檢查項目等，對藥物治療方案進行合理用藥干預或生成不良反應報告等。依托臨床藥學服務平臺，對單病種臨床路徑藥品使用情況及變異情況用藥進行分析，重點對臨床路徑變異情況的藥物使用、抗生素和特殊藥品使用進行自動監控，也可以通過自定義任務對藥物使用進行自動監控，根據監控內容，給出用藥建議。
2.5藥學咨詢
基于臨床藥學服務平臺，臨床藥師與醫、患間，利用手機APP、微信端及桌面電腦系統等方式開展藥學咨詢（圖3）。
2.6個體化藥學
基于臨床藥學服務平臺，實現血藥濃度監測和藥物基因監測，指導臨床用藥。
2.7績效管理
實現對臨床藥師各類工作量的有效統計，為進一步分析、完善和改進臨床藥學工作，提供了技術保證。
3技術實現
系統開發采用主流、易部署的B/S三層架構，基于Caché數據庫，前臺開發工具為JQuery+EasyUI，高效的AJAX、ExtJS、JQuery開發技術實現應用流暢便捷，方便臨床藥師使用，使用組件與工作流模式達到不同角色的功能授權與配置，基于Enseble集成平臺，采用WebServices接口技術，實現與以電子病歷為核心的臨床信息系統的數據交互。
4應用成效
2015年，中國科技大學附屬第一醫院開始試點。臨床藥學服務平臺上線3個月，即完成醫囑審核124640條、審核通過120198條、審核拒絕4442條，臨床藥師利用平臺進行醫學查房2498例、藥學查房2111例、藥學監護2928例、用藥教育1475例、用藥建議730例、上報ADR報表382份。經過1年多的應用，臨床藥學服務平臺的應用模式趨于成熟，功能不斷完善，充分發揮了臨床藥師的專業技能，促進合理用藥、安全用藥，為臨床藥物治提供了有力保證。
5總結
臨床藥學服務平臺可支持臨床藥師專業化地開展臨床藥學工作，具備即時、高效、可互動的特點，是臨床藥師的一個可靠工具，后續在知識庫體系建設、標準化建設、智能化建設和線上服務模式創新上，有更大的發展空間和應用前景。
參考文獻：
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作者:徐冬 單位:中國科技大學附屬第一醫院信息中心
