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【摘要】
目的探討快速康復外科護理干預對保肛術患者術后腸功能恢復的影響。方法將2012年5月至2013年5月在深圳市龍華人民醫院白石龍社康中心行低位直腸癌保肛術的64例患者分為治療組（32例）和對照組（32例），對照組給予常規外科治療和護理，治療組給予快速康復外科護理干預，對兩組患者術后臨床各項觀察指標進行比較分析。結果治療組術后住院時間、首次進食時間、首次下床時間、首次排氣時間、首次排便時間、拔除尿管和拔除引流管時間均早于或小于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）；治療組術后第1、2、7天尿乳果糖與甘露醇比值及術后血糖均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。結論快速康復外科護理干預有利于保肛術患者腸功能恢復，值得臨床推廣應用。
【關鍵詞】
快速康復外科；護理干預；保肛術；腸功能恢復
快速康復外科（FTS）是丹麥外科醫生Wilmore和Kehlet提出的外科護理新概念，其旨在通過改善和優化患者圍術期的各種處理方法，降低或者減少手術產生的各種應激反應，避免患者產生生理及心理創傷，獲得快速康復為主的目的［1］。我國FTS仍處于發展階段，技術水平較國外仍然比較落后，推廣應用較為狹窄，目前主要應用在開腹結直腸癌手術中，臨床效果較好［2－3］。隨著生活節奏的加快與改善，直腸癌的發病率逐漸上升。直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一，占大腸癌發生率的60％～75％，其中又以老年人占多數［4－5］。隨著對直腸癌浸潤及轉移機制的深入了解，直腸癌的手術技術也得到了不斷的改進和發展，低位直腸癌保肛術在手術中逐漸得到了廣泛應用。本研究通過FTS護理干預低位直腸癌保肛術患者，觀察比較腸功能的恢復情況，為外科護理提供重要依據，現將本研究結果報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選取2012年5月至2013年5月在深圳市龍華新區人民醫院白石龍社康中心行低位直腸癌保肛術的64例患者，其中男34例，女30例，年齡32～79歲，平均54．2歲。所有患者術前均經CT、超聲、病理學、組織學等影像學檢查及術中探查確診為直腸癌，無遠處轉移，且符合手術指征。經檢查，患者無內科并發癥，無器官功能障礙等，所有患者均進行擇期手術。按照患者的入院順序，將64例患者分為治療組32例和對照組32例，兩組患者年齡、性別、病程和并發癥等比較差異無統計學意義（P＞0．05）。
1．2排除標準
年齡大于80歲的患者，既往有腹部手術史患者，術前接受放、化療的患者，檢查腫瘤超出8cm的患者，直腸癌超低位需行經腹會陰聯合切除術者，凝血功能異?；颊撸袊乐匦?、肺等重要器官功能障礙患者，糖尿病患者，急性梗阻患者，拒絕接受快速康復護理干預患者。
1．3方法
1．3．1對照組
對照組患者按照常規護理，所有患者均在術前3d做好腸道準備，每日口服250mL25％甘露醇；每日3次口服丁胺卡鈉霉素及甲硝唑。術前3d開始半流質飲食，術前12h禁食、8h禁飲，術前晚清潔灌腸，術晨常規放置胃管、導尿管，術后根據是否排氣拔除胃管，開始飲水，并進食，根據尿量充分補液，術后第3～4天拔除尿管，術后第5～7天拔除引流管，采取鎮痛泵鎮痛，并指導患者進行常規功能鍛煉，根據患者體力恢復及病情恢復進展情況進行下床行走及活動。出院前行必要的健康指導。
1．3．2治療組
治療組采用FTS護理干預方法，術前護理干預：（1）注意溝通。主管護士要留心觀察患者的表現，及時發現患者存在的憂郁、焦慮及害怕等心理癥狀，用通俗易懂的語言進行溝通交流，讓患者及其家屬熟知FTS理念，了解在治療直腸癌過程中可能會出現的狀況及相應的解決方法，有效的心理干預可降低患者心理應激反應，幫助患者平穩度過手術期［6］。（2）合理宣傳。提前進行關于直腸癌的宣傳宣講，發放健康教育手冊、觀看相關錄像、圖片等，讓患者盡可能了解直腸癌，認清手術的必要性和緊迫性，以取得患者及其家屬的配合與理解。（3）術前準備。提前準備好手術各種用品，安撫患者心情，并在術前2h讓患者飲糖水400～500mL。術中護理干預：（1）關心放松。手術護士接待患者時，要做到和善、和藹、合理，手術開始時要關心患者并守護在其旁邊，囑其進行自我暗示和自我放松。（2）人文環境?；颊呤褂帽Ｅ矇|，非手術位置注意保暖，手術室的溫度保持22～25℃；手術進行時要做到輸入液體保持在38℃，避免溫度過高或過低；手術過程中的腹腔沖洗液要保持在38～42℃。術后護理干預：（1）早期康復治療。手術后待患者清醒時，及時拔出胃管，12h夾閉尿管并在24h內拔出，3d內拔出引流管。術后第1天開始飲水并進流食，按照患者體質逐日增加食量，第3天開始常規飲食。（2）早期功能鍛煉。及早在護士協助下進行四肢活動和體位變換；術后第1天適當下床活動3～5次，每次15～20min；術后第2天在家屬監督下自行開始床邊活動；術后第3天可在走廊走動，注意動作緩慢；術后第7～9天可辦理出院。（3）及時排便鍛煉。①提肛鍛煉：術后第2天就要指導患者做提肛運動。提肛運動（下蹲、站立、下蹲）是為鍛煉肛門括約肌、肛提肌及陰部－肛門神經反射功能，下蹲時肛門要放松，站立時做到用力收縮肛門，每次做30下，每天4～6次；②定時擴肛鍛煉：術后第3周，為防止手術吻合口狹窄，指導患者進行擴肛鍛煉，用戴手套涂液狀石蠟的右手食指和中指盡量分開肛門，緩慢入肛5cm左右，持續時間在10～15min左右，1～2次／周；③排便反射鍛煉：每天定時排便，控制排便時間，每次有便意后，通過體位變換、看書、聽音樂等心理暗示的方法訓練腸壁的延伸性和腸道的貯便功能；（4）隨訪與出院指導：及時做好出院指導，患者出院后做好隨訪。前3個月囑患者根據醫囑進行飲食、活動與休息，主管護士每周電話進行隨訪記錄；3個月后每2周1次進行隨訪記錄；6個月后每個月1次隨訪記錄。
1．4評價方法
記錄兩組患者術后住院時間，首次進食、下床活動、排氣、排便時間，腹腔引流管、尿管拔除時間，術前1d和術后第2、7天尿乳果糖與甘露醇比值及術前、術后血糖情況。
1．5統計學處理
所有數據均采用SPSS19．0統計學軟件進行處理分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，檢驗水準α＝0．05，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1兩組患者術后各項臨床指標比較
2．2兩組患者不同時間尿乳果糖與甘露醇比例及血糖情況比較
3討論
FTS護理是近年來在歐美國家廣泛重視并大力推廣的一種圍術期治療理念［7－8］。Kehlet和Wilmore［9］提出，FTS能夠促進患者快速康復，減少手術創傷應激，其臨床療效正逐漸受到各國重視。FTS的主要理論是經過最新循證醫學證實的合理措施，主要包括針對患者的術前宣教、常規手術指導、術前腸道準備、術中患者保溫、術后早期拔除導管、進食及功能鍛煉等［10－11］。這些方法主要用來降低身體應激反應導致的內分泌失調、內環境紊亂，加快病情恢復。所有治療組患者術前均不采取抗菌藥物治療等常規措施處理，不灌腸、不禁食以降低患者痛苦，方便手術操作。術后早期活動，旨在刺激腸蠕動，增加血液循環力度，減輕腸道及肛門局部腫脹，改善腸道血液循環功能。本研究結果表明，治療組患者在住院時間、首次進食時間、首次排氣時間、首次排便時間、腹腔管及尿管拔除時間較對照組顯著縮短或提前，患者術后胃腸功能恢復也明顯提前。術后血糖檢測是查驗患者身體吸收狀況的重要指標，治療組在FTS護理干預下，血糖總體水平明顯好于對照組，由此表明快速康復護理干預有助于患者總體功能恢復。乳果糖和甘露醇的吸收情況是檢驗腸功能恢復的重要指標，乳果糖主要在腸黏膜上吸收進入血液循環，甘露醇主要以跨上皮細胞的形式被吸收，二者主要從腸道吸收進入血液循環，在小腸內不發生代謝，腸黏膜的損傷會導致上皮細胞通透性增加，進而導致血液中乳果糖濃度增加，甘露醇的吸收并無影響，二者最后經腎臟從尿液中排泄，故檢驗患者尿液中乳果糖和甘露醇濃度有助于了解腸功能的恢復情況。本研究中兩組患者尿乳果糖與甘露醇比值在術后均呈逐漸下降的趨勢，但兩組比較，治療組比對照組明顯要快，由此表明治療組的腸功能恢復情況更加明顯。從另一角度說明，FTS護理提倡早運動、早進食有助于腸道功能的恢復，促進腸蠕動及吸收平衡，進而促進患者的整體康復，提高生活質量。
作者：鄭麗君 單位：廣東省深圳市龍華新區人民醫院白石龍社康中心
參考文獻
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