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1手術室護理工作中存在的隱患原因
1．1護理人員的配置
關毅調查發現，很多醫院手術室護士與臺數比的配置都達不到1?3的要求，大量手術造成手術室護士經常超時、超負荷工作，使護理人員感到疲勞、精力不集中，給病人造成不安全隱患。
1．2技術方面
由于歷史原因，導致醫院手術室護理人員普遍存在學歷較低、基礎理論不扎實，知識缺乏或經驗不足，容易出現：對手術過程不熟悉、器械物品準備不充分；病人體位安置不當；對新開展的手術、新的器械使用方法不掌握，術中出現忙亂、錯誤；未及時對手術物品、器械進行清點導致異物遺留等安全隱患。
1．3執行規章制度、無菌技術操作不嚴格
支洪敏分析發現，護理人員安全意識淡薄，責任心不強，不自覺履行各項規章制度及護理操作規程，憑經驗辦事的現象時有發生。不嚴格執行無菌技術操作；手術人員戴口罩、帽子不規范；手術醫生術后到其他手術間參觀，尤其是實施感染手術后的醫生；感染手術間做感染手術未及時進行正／負壓切換（未將正壓調成負壓）等因素使病人感染風險加大。
1．4質量管理體系不健全
質量管理體系是護理安全管理的核心，管理體系不完善，質量監控不力都是造成護理不安全的重要因素，護理管理人員疏于管理或能力有限，不能及時發現日常工作中存在的安全隱患，或未建立完善的護理安全監控體系。
1．5手術室潛在的安全隱患
藥物擺放混亂或標識不清導致誤用；行麻醉誘導時麻醉醫生讓護士幫忙給藥；護士執行口頭醫囑時有誤；如術中變更手術體位，疏忽導致各種管道脫落或堵塞；未記錄止血帶使用時間或忘記通知手術醫生，導致扎止血帶時間過久而造成病人四肢缺血甚至壞死；使用電刀時病人的身體與手術床的金屬部位接觸，易造成燒傷或電灼傷。病人術前緊張及應用鎮靜劑后，不能正確回答問話，易發生接錯或放錯手術間；麻醉醫生進行硬外穿刺時，突然的疼痛感可使病人墜床；接送病人出入門邊時病人的頭部及手足有碰傷的危險。
1．6手術室常見的護理風險
①術前訪視只流于形式，沒有全面掌握病人安裝心臟起搏器，口腔內固定有金屬義齒。②有骨折病史體內安裝金屬固定器等病史，使用電刀時造成局部組織燙傷。③病人有關節脫臼病史，術中未加以防范，造成關節脫落。④手術護理記錄單填寫不準確，有漏填、誤寫、涂改等現象，產生醫療糾紛時不利于舉證倒置。⑤同一病區連臺手術，護士未按手術通知單的時間順序接病人，延誤手術時間。
1．7手術室護理管理中存在的安全隱患
①物品準備過程中存在的安全隱患：手術器械未嚴格按照清洗流程規范操作；未檢查敷料完整、器械性能及完好性；手術物品消毒方法不當，消毒不嚴。②環境及流程管理中存在的隱患：清潔衛生工作落實不到位，手術室環境未定期消毒檢測；手術室流程管理不嚴，存在交叉感染隱患。③護理人員管理過程中存在的安全隱患：手術室護士流動性過大，責任心不強易導致接錯病人；術前未標識，未仔細核對病歷、影像結果導致手術部位安置錯誤；用藥、輸血核對錯誤；術中體表降溫，保護不當導致病人凍傷；病理標本錯放、錯送或遺失；未嚴格執行刷手流程，導致手術感染。
2加強手術室病人安全管理
2．1健全和完善手術室安全管理制度是病人安全目標管理的關鍵環節
①規范手術護理交接記錄、術前訪視制度；制定手術室突發事件預案、意外事件處理程序及上報制度，對摔傷、停電、停水等意外事件的預防、處理、上報等給予具體的規定。②針對不合理的工作流程，組織全科護士討論改進，達成共識。③改進術前、術后訪視流程，鼓勵病人參與醫療安全。
2．1．1嚴格執行查對制度，提高病人身份識別的準確性
①主管醫生和病人共同確認手術部位，并用紅色記號做精確標記，昏迷病人由醫生和家屬共同確認，無家屬陪伴者，則由醫生和護士共同確認。②使用“腕帶”作為識別病人信息的載體。③在麻醉前、手術切皮前再次核對方可開展手術。④嚴格器械物品的查對清點，手術均要在術前、術中和關閉體腔或者深部組織后分別做好清點工作，確保無誤。2．1．2其他手術室人員除填術安全核查表，表中除腕帶信息外，還包括身高、體重、住院號、擬行手術名稱、手術部位、術前用藥、手術同意書、手術間等。備注中可對所帶藥品、X線片、藥物過敏、傳染疾病、少數民族等做特別注明交代。
2．2落實病人安全目標的護理管理
組織手術室全體護理人員進行專題培訓，掌握病人安全目標，從思想上提高認識，使保證病人安全成為護理人員自覺行為準則。
2．3術室環境
2．3．1手術室的布局合理，應符合功能流程和潔污分區要求
將醫務人員、病人、潔凈物品的潔凈路線與手術后器械、敷料、污染物等污染路線嚴格分開。有研究證明，非凈化手術室，連臺手術使用紫外線加空氣消毒劑消毒3min后室內空氣達標率100％。凈化手術室通過空氣凈化系統滿足空氣潔凈要求，高級別的手術間應設在手術部的盡端或干擾最小的區域，并有效控制室內的溫濕度和塵埃含量；設置消火栓給水系統及手提式氣體滅火器，自動噴火滅火系統及感煙探測器等設備。實現理想的手術環境，降低手術感染率，提高手術質量并保證病人的安全。
2．3．2無干擾的工作環境
盡量使用低噪聲設備，不播放背景音樂，對醫護人員進行降低噪音重要性教育，保持手術間安靜有序。進行物品清點，核對病人、手術部位、手術關鍵環節時工作人員應精力集中，禁止談論與手術無關的事，避免在手術間接打電話，以免影響信息傳遞準確性。
2．4用藥安全
①加強高危藥品管理，如高濃度的電解質、血管活性藥、肌松藥等毒、劇、麻醉藥，高危藥品必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標志。加強培訓，提高醫護人員對藥品的識別技能，規范藥品縮寫標準。要求醫護人員都知曉常用藥品的作用、安全劑量、副反應及配伍禁忌。②加強對麻醉藥品管理，麻醉科配備專門麻醉護士，依法進行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記。制定藥品管理制度和規范，對藥品的存放管理規定做好定數量基數、定位放置、定人管理、定期檢查和常組織、常整理、常規范、常清潔、常自律，提高了用藥的安全性。
2．5嚴防手術室的醫院感染
①有研究證明，經醫務人員的手傳播細菌而造成的院內感染率達30％。醫務人員在接觸病人前后，摘除手套后進行侵入性操作前，接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后，從病人污染的身體部位轉到干凈的部位，直接接觸病人的無生命物體（包括醫療器械）后必須洗手或進行手消毒。②手術器械應集中供應中心清洗、消毒及滅菌處理。對腹腔鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等腔鏡器械，嚴格按照衛生部《內鏡清洗消毒技術規范》的要求，規范清洗，消毒流程，并強化落實。及時配置超聲清洗機、氣壓水槍、高壓氣槍等清洗腔鏡器械的設備、等離子低溫滅菌器，提高了腔鏡器械的清洗質量、消毒滅菌成功率。③對于醫院手術室與供應室未一體化的，根據衛生部新頒布的《清洗消毒及滅菌技術操作規范》設計手術器械處理流程，使用隸屬于六西格瑪管理的失效模式與效應分析方法（FMEA），對器械處理流程中可能出現的失效模式進行評估、分析，制定改進措施，并加以評價和改善。使護士掌握器械清洗處理流程、器械的結構及機理、精密器械的處理方法等，有效提高手術器械滅菌效果，保障手術病人安全。④預防性應用抗生素起始與持續時間，給藥方法要按照衛生部的《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定。⑤手術室物品處理。手術植入物安全：所有植入物使用必須符合《醫療器械和藥品準入制度》及相關規定，植入物每次滅菌循環，應在生物監測結果出來，且為陰性時方可使用。外來器械（包括廠商提供骨科植入物專用手術器械）必須在手術開始的24h前送到手術室，經手術室重新清洗、包裝、滅菌后方可使用。植入物使用記錄應可追溯到產品名稱、型號、數量、生產商、供應商。術后廢棄物收集、存放、處理進行嚴格的管理：注重加強對護工醫院感染知識培訓，規范操作規程；用后的利器及時放入銳器盒，銳器盒由專人管理，及時更換；術后的醫療廢棄物應及時放入醫用垃圾袋內，與生活垃圾分開處理。
2．6有效溝通
有效溝通是指溝通及時、準確、完整，毫不含糊，易被對方明白，溝通無效是所有不良事件的首要原因。據報道，溝通失敗是70％的警訊事件的原因。
2．6．1醫務人員之間的溝通
手術過程中執行口頭醫囑、“危急值”報告、手術配合、查對清點等可運用：反饋讀／反饋聽“closed－loop”交流技巧，在2個或更多人之間傳遞信息能保證可靠性，包括4個清晰步驟：信息發出者向信息接受者簡潔陳述信息；接受者復述聽到的信息內容；發出者確認復述內容正確；持續這個程序直至達成共識。在危重癥病人緊急搶救和重要檢查結果電話回報時，將重要結果準確登記在“危急值登記本”，復述并達成共識，從而有效防止了信息在傳遞中出現錯誤。
2．6．2醫患、護患之間的溝通
醫患、護患之間要多用開放式的溝通，如在核對病人時要問：“請問，你叫什么名字？”由病人回答，而不能用：“你是不是叫某某？”的問答方式。
2．7規范文件書寫及標識，防止手術病人部位及術式錯誤
①手術通知單必須按要求規范填寫保證準確、清晰、無誤，交接病人時履行好簽字手續；停手術或換床位及時通知手術室更改，避免接錯病人。②術畢對病人身上留置的各種引流管做好標識，注明導管的名稱、日期，利于病房護士接手術病人時，快速識別各種管道，避免差錯。③將洗手操作流程、六步洗手法、標準預防等標識張貼于醒目位置，有助于醫護人員尤其是年輕的醫護人員和實習生、進修生正確執行操作及互相監督。
2．8溫度控制
術中室溫宜保持在22℃～24℃，相對濕度為50％～60％；使用沖洗液時及各種液體輸入時應加溫至36℃～37℃方可使用；做好病人肢體保暖工作，必要時使用電暖設備；術畢轉運病人時加強保暖，避免體溫過低引發并發癥。
2．9標本存放及設備管理
手術標本應專柜存放，留置標本及送病理檢查必須雙人核對并在送檢登記本上簽名，專人定時送檢；建立電外科設備管理制度，專人保管、維修，建立操作規程，使用登記和維修登記。使用電外科設備后要在《手術護理記錄單》上做好記錄。
2．10質量控制在手術室安全管理中的應用
①質量控制包括對手術病人安全管理；查對制度落實；護理文件書寫；手術室醫院感染控制；手術室的各種醫院感染監測是否達標；手術物品的滅菌質量及有效期（包括一次性物品）；手術室標本處理是否規范；年輕護士培訓是否按計劃完成；病人、醫生的滿意度等。采用專人專項管理檢查、護士長核心環節控制、項目質量控制等質量控制方法，每月質量控制分析及整改，同時采取“三不放過”原則，即未找出原因、不制定措施、措施沒有落實不放過。每年修訂質量控制標準，以保證手術室護理質量的持續改進。將工作質量、工作數量和病人安全目標管理考核與醫院績效考核其中的醫療質量管理基金、醫療安全風險基金掛鉤。制定以不懲罰為手段的不良事件登記報告制度，共享安全信息，利于手術質量管理。②應用系統論的策略將所有手術室工作流程、人員和環境因素以及涉及病人安全的因素納入系統的范疇當中予以整體化的綜合考慮。如手術病人的安全目標視為一個整體的系統，在構建安全管理的制度、流程和人員配置時要考慮到術前訪視、術前核查、體位防護、用藥、物品使用安全流程等子系統的影響和制約；將所有涉及病人安全的護理措施納入體系內進行規劃，明確安全控制的重點部位、重點環節；無任何不良事件、無不良后果、全面保障手術病人安全為總體目標，形成有層次的和系列化的制度、流程及標準文件。例如感染風險控制分為感染風險評估流程、術中無菌技術操作、手術室環境的感染控制等一系列的流程配套體系。將風險評估運用于臨床護理實踐當中，根據循證的方法設計《預防手術壓瘡風險評估表》《SSI風險評估表》等為護理操作安全建立預防評估體系。定期對護理流程進行風險評估、分析原因、尋求可行性解決方法的循證管理模式使病人安全管理體系得到不斷的修正和維護。③加強手術室護理人員管理。嚴格手術室護士的人員配置按照國家的規定，使其科學合理，最大限度地保證手術病人的安全；手術室護士長制定有針對性的培訓方案，分層次、崗位、專題對護士進行培訓，定期以筆試和操作考試的形式考核他們對業務技術、技能、制度的知曉、落實情況。④有研究證明，從手術室記錄的發生前錯事故的資料中找出發生護理差錯事故的隱患，提出防止措施，并用制定手術室安全管理規章制度的形式把它固定下來，嚴格實施定期進行考核，可使差錯事故發生率降到最低。⑤將根本原因分析法應用于手術室護理不良事件的分析中，從系統因子中篩選出事件的根本原因，如制度不健全、工作流程不合理，人力資源不足，培訓不足，知識不全面以及工作人員責任心不強等。針對發生不良事件的根本原因，制定和執行改進措施，經實施后降低了護理不良事件的發生率。⑥將優質護理服務貫穿于手術全過程。如：加強護理風險防范教育，增強護理人員風險防范意識，確實從思想上增強工作責任感、使命感，嚴格執行護理技術規范，對病人實施優質護理服務，使護理風險因素降至最小，保證手術病人安全。手術室實施優質護理的重要環節是做好術前訪視，及嚴格執行查對制度等。
3小結
隨著我國新的《醫療事故處理條例》出臺和醫療訴訟舉證倒置的實施，增強醫務人員的法律意識和自我保護意識在手術室的每個細節都非常重要，手術室是保障手術病人安全最直接的部門，每一項工作均直接關系到手術病人的生命安全。要根據CHA病人安全目標管理要求，健全和完善手術室安全管理制度、制定管理措施、落實病人安全目標的護理管理，并從手術室環境，藥品管理、嚴防手術感染、物品的處理、護理人員等角度加強手術室安全管理；運用各種質量管理工具做好手術室質量控制；并將優質護理服務貫穿于手術全過程；應用系統論的策略將所有涉及病人安全的因素納入系統的范疇當中予以整體化的綜合考慮，以全新的理念、全新的方位去落實具體相關措施，做好手術室安全管理，降低、消除手術室護理安全隱患，從而高效、及時、全面地保障手術室護理質量及手術病人安全。
作者：古建燕 單位：廣西壯族自治區桂東人民醫院
