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摘要：［目的］通過分析手術壓力性損傷發生的危險因素，如病人的年齡、營養狀況、疾病因素、手術麻醉因素；壓力性損傷評分量表；術中病人潮濕、體溫的變化、體位的擺放、護理材料、手術時間等進行分析，采取相應的手術室護理干預措施，降低手術壓力性損傷的發生率。［方法］以2016年—2017年在我院治療的手術病人為研究對象，通過對對照組2268例病人存在的手術壓力性損傷發生的危險因素如病人因素、管理因素、人員因素、材料因素等進行分析，從而對觀察組2720例手術病人采取科學的評估體系、進行壓力性損傷知識培訓和規范體位擺放培訓、使用合適的體位枕及新型護理用具、注意保暖，保持干燥、完善交接班制度等一系列護理干預措施，比較兩組病人皮膚受壓狀況，包括紅斑、水皰、破損等不良反應。［結果］實行手術室護理干預后觀察組病人皮膚的受壓狀況包括紅斑、水皰、破損等不良反應明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。［結論］通過認真分析手術壓力性損傷發生的危險因素，采取科學的評估體系、進行壓力性損傷知識培訓和規范體位擺放培訓、使用合適的體位枕及新型護理用具、注意保暖，保持干燥、完善的交接班制度等，對每一個可能引起手術壓力性損傷的環節引起高度重視并采取一系列護理干預措施，降低了手術壓力性損傷發生率。
關鍵詞：手術壓力性損傷；護理干預；危險因素；原因分析
壓力性損傷是2016年NPUAP（美國國家壓瘡專家組、國家壓瘡咨詢委員會）對壓瘡的新定義，是一種局部損傷，位于骨隆突處或者醫療或其他器械下的皮膚和／或軟組織、皮膚或軟組織通常會出現開放性潰瘍，并多伴疼痛［1］。病人因在術中無法更換體位，造成一定時間內局部組織壓力過大無法緩解，術后幾小時到6d內發生血液循環障礙，局部缺血、缺氧發生的軟組織潰爛和壞死，稱之為手術壓力性損傷，術后1～3d發生最多見［2］。手術室因使用輔助醫療器械、麻醉因素、手術特殊體位等原因導致病人術中不能自主翻身，身體局部組織持續受壓，極易發生壓力性損傷［3］。對于圍術期，特別是術中如何避免難免性壓力性損傷是許多護理工作者共同追求的目標［4］。我科于2017年對手術壓力性損傷發生的危險因素進行分析，并采取相應的護理干預措施，有效降低了手術壓力性損傷的發生率?，F介紹如下。
1資料與方法
1．1一般資料
研究對象為2016年—2017年在我院治療的手術病人4988例，將2016年1月—2016年12月收治的2268例手術病人設為對照組，2017年1月—2017年12月收治的2720例手術病人設為觀察組。兩組病人年齡、體質指數、美國麻醉醫師協會體能（ASA）分級和手術時間比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2手術壓力性損傷發生的危險因素分析
1．2．1病人因素
①年齡方面因素：年齡的逐漸增長，血管硬化將減少局部血流供應，致使外周血液循環發生不良現象［5］，感覺功能衰退，皮膚干燥，缺乏彈性。有研究證實，壓力性損傷發病率與年齡呈正相關［6］，70歲及以上老年人術后發生壓力性損傷的危險性增加了3倍［7］。②體質指數：一般認為，體質量與壓瘡的受損程度成正比，肥胖致壓力增加，是形成壓力性損傷的危險因素之一。然而病人極度瘦弱，皮下無相關組織保護，也易引發壓力性損傷。③疾病方面因素：發生壓力性損傷的高危人群包括糖尿病病人、癱瘓病人、脊椎損傷病人、低蛋白血癥病人、惡性腫瘤病人、嚴重營養不良病人以及心血管疾病病人，其中糖尿病病人此類疾病的發病率是非糖尿病病人的3倍［8］。④情緒因素：緊張與恐懼是手術住院病人常見的兩種心理狀態，多是由于對自身病情及手術過程等因素的擔心，此種情況的病人極易處于僵持狀態，導致壓力性損傷。⑤麻醉因素：手術過程中不可避免地使用麻醉藥物，使病人暫時喪失某些部位不適的反應，然而病人受到阻滯作用部位以下的血管經過麻醉藥物的擴張，使血液流動速度減慢，受壓部位的血液循環無法正常進行，將增加皮膚組織缺氧的嚴重程度，導致無氧代謝產物難以順利排除，很容易造成壓力性損傷。
1．2．2管理因素
現行訪視單存在弊端，Braden壓力性損傷評分量表不適用于手術病人的評估，對高危人群缺乏監控督查，對科室人員體位擺放和壓力性損傷知識培訓不足，護理人員配備不足。
1．2．3人員因素
①體溫因素：體溫過低，外周血運不良，導致受壓區血供減少。②體溫過高：汗液分泌過多，加快機體新陳代謝，增加機體耗氧量，受壓組織持續缺血缺氧。③手術體位的不合理放置：根據手術類型的不同，選擇不相同的手術體位［5］。邱賽琴等認為，在手術室安全隱患中，體位引發的壓瘡占第4位，病人在術中如果選擇仰臥位、側臥位或者俯臥位更易引發壓瘡。④手術時間長度：手術若持續時間越長，將延長受壓后局部組織處于缺血狀態的時間［10］，發生壓力性損傷率越高，手術時長＞4h后，每延長30min，壓瘡發生率將增加33％［11］。⑤術中出血量：血流動力學隨著術中出血量增多和手術時間延長相應變大，另外，手術過程中病人輸入大量的庫存血和低溫液體，外周無法正常完成血運，減少了受壓區域的血供，容易引發皮膚損傷。
1．2．4護理材料
床單、衣服不柔軟，凝膠墊配備不足，壓力性損傷敷料不足，壓力性損傷防護用具不足等。
1．3護理干預措施
從發生手術壓力性損傷的高危因素進行分析，采取以下護理干預措施。
1．3．1科學評估體系的建立
對于壓力性損傷的預防極為關鍵，對疾病發生的危險因素進行充分的了解和分析，采取有效積極的預防措施，是壓力性損傷預防和治療的根本途徑。我科從病人的年齡、受壓皮膚、手術體位、體質指數、預計手術時間、預計術中施加外力以及其他特殊因素7個方面進行分析，設計并且使用危險因素評估表（手術壓力性損傷）。使用前每位護理人員均進行相關培訓考核，由巡回護士在術前訪視病人時進行評估，針對不同危險分級設定相應的個體化護理方案。尤其重點評估手術時間長，體質差、年齡大、代謝有問題的病人，找出危險因素的同時，實施預見性護理。
1．3．2進行壓力性損傷知識培訓和規范體位擺放培訓
有效的培訓對于增強手術室護士關于壓力性損傷相關知識的水平至關重要，有利于促使其形成安全有效的護理行為模式［12］。組織全科人員進行培訓，從手術壓力性損傷的危險因素開始學習，培訓內容為評分表的精準評估、手術體位的規范擺放、合理防護用具的使用、熟悉各種手術操作步驟縮短手術時間、手術過程中的觀察要點、規范完整的交接。
1．3．3合理選擇和使用防護用具
對受壓部位和局部皮膚壓力的減輕具有積極的作用。目前手術室壓力性損傷防護用具的首選是軟硬度合適，透氣功能好的啫喱墊。本科通過與院領導積極溝通，申購了大小不同的各種啫喱頭圈、體位墊用于手術體位的擺放，同時科內常備有賽膚潤、拜爾坦泡沫敷料為手術壓力性損傷的預防提供了物質基礎。在使用過程中一種含抗壓凝膠墊可調節的脊柱手術用墊于2016年3月獲得國家實用新型專利。
1．3．4注意保暖，保持干燥
壓力性損傷的發生和低溫、潮濕密切相關。術中將手術室的溫度控制在22～25℃，對非手術部位進行適當的包裹和保暖，對沖洗液體和輸注液體進行適當的加溫，盡量維持病人的最佳體溫（37℃），防止因低溫導致局部血液循環不良繼發壓力性損傷。術中避免消毒液、術野處的血液和體液過多，引起病人皮膚刺激導致壓力性損傷。
1．3．5做好各環節交接
手術病人需由巡回護士詳細查體，進入手術室前需要確定病人有無皮膚損傷，并做好相應記錄，核對并填寫病人術前交接單。加強手術過程中的觀察，在不影響病人正常手術進程的前提下，對受壓部位每2h進行1次按摩，以有效改善病人局部的血液循環。術后與醫生共同進行查體，檢查皮膚受壓情況，重點對受壓部位的皮膚情況進行觀察，并及時做好記錄，詳細描寫皮膚出現問題的部位情況，巡回護士與病房護士要做好病人交接工作，盡早防范。
1．4觀察指標
觀察并比較兩組病人支撐點皮膚的受壓狀況。皮膚的受壓狀況包括紅斑、水皰、破損等不良反應。
1．5統計學方法
采用SPSS21．0軟件處理系統對數據實施處理，數據資料用百分數以及均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗及χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
3體會
手術室護理在醫院護理工作中占據重要地位，評價手術室護理工作的重要指標在于手術壓力性損傷發生率的考核［13］。術中壓力性損傷一旦發生不但使病人術后康復時間延長，而且能引發病人出現相關并發癥，使病人的病情加重，病人的住院費用隨之增加，不利于手術室護理工作的正常開展。MPSMS（美國聯邦醫療保險病人安全監控系統）在2012年回顧性分析了兩年內的病歷資料，結果顯示住院病人在全美發生院內壓瘡概率為4．5％［4］，而Mike等［15］在報道中提到，術中壓力性損傷發生的概率高達4．7％～66．0％。在國內相關的回顧性分析報道中發現，術中低血壓導致組織灌注不足的病人更容易引發壓力性損傷［16］。綜合性醫院發生院內壓瘡的概率在3％～14％，而與手術有關的院內壓瘡發生率為23％［17］。因此，手術壓力性損傷的預防及護理是一個延續性的動態過程，需要每位手術室護理人員的重視，只有認真地面對，積極地思考，有針對地采取個性化護理干預措施、規范各項操作、重視術中觀察、妥善處理各項突發狀況，才能提高手術室護理工作質量，為病人提供滿意服務。結合本次研究中對手術病人壓瘡危險因素的分析，我科自制的壓力性損傷危險因素評估表，對壓力性損傷的發生風險進行初步篩選，既可避免對風險小的病人過度預防，也可對風險大的病人及時予以重視采取干預措施，避免壓力性損傷發生。評估表的應用對病人壓力性損傷的預防起到了良好的效果，但是也存在一定的缺陷，如分值缺乏一定的科學數據支持，評估類別不夠全面等。同時我科進行壓力性損傷知識培訓和規范體位擺放培訓、選用適當的防護用具、注意保暖，保持干燥、做好各環節的交接等，對每一個可能引起手術壓力性損傷的環節引起高度重視并采取一系列護理干預措施，顯著降低了手術壓力性損傷發生率。
作者:姚麗娟 李紅梅 錢衛琴 達玉娟