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摘要:臨床實踐能力培養是醫學教育中的重要一環，也是崗位勝任力培養的重要環節之一。針對在臨床實踐中存在的一些不足，研究者分析了實踐教學中存在的薄弱環節，以崗位勝任力為導向，從五個方面給出了提高醫學生臨床實踐能力的路徑，并在我校臨床醫學專業中進行了臨床實踐探索，取得了良好效果。
關鍵詞:崗位勝任力;臨床實踐能力;醫學生;路徑
臨床實踐是臨床醫學大學生向臨床醫生轉變的重要實踐環節，臨床實踐能力培養直接影響到醫學生臨床綜合能力的水平。隨著經濟與社會的發展，現有的醫學人才培養模式已明顯不能夠滿足人們對高水平醫療衛生服務的需求［1］。“勝任力”這一概念被提出后，迅速在醫學領域得到研究與應用。全球醫學教育最低基本要求(GMER)從臨床基礎知識、臨床技能等7個方面對臨床醫學本科生做了具體要求，成為以崗位勝任力為目標的新一輪醫學教育改革的推動力［2］。我國頒發《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》中指出要以崗位勝任力為導向，加強臨床實踐能力培養，推進醫學人才考核評價體系改革［3］。臨床實踐能力培養是醫學教育中的重要一環，是崗位勝任力培養的重要環節［4］，如何培養出具備崗位勝任力的、適應新的形勢要求的醫學人才，已經成為臨床教育工作者研究的熱點之一。我校借鑒臨床醫學專業崗位勝任力的標準，在臨床實踐能力的培養中體現“六注重”的策略［5］，對臨床醫學專業的學生培養做了大量探索性改革，取得了良好效果，但在臨床實踐能力培養方面仍舊存在一些不足。本文結合我校對臨床學生提出的早臨床、多臨床和反復臨床的要求，對我校臨床醫學專業五個年級的部分學生，通過查閱文獻、問卷調查、座談及實踐教學等形式進行了調研，以崗位勝任力為導向，對提高醫學生臨床實踐能力培養的路徑進行了實踐探索。
1臨床實踐教學環節存在的不足
1．1培養模式固化，實踐教學環節薄弱
目前臨床醫學專業的培養模式主要采用“3+2”制度，即三年在學校學習，兩年在醫院學習，臨床橋梁課在學校學習。橋梁課在學校學習缺乏臨床真實環境，脫離了臨床實際，學生在實踐學習過程中只能在仿真實驗室進行，對醫學生臨床思維意識和實踐能力的培養方面不足。在課程體系學習過程中，往往更加注重理論學習，而忽略了實踐能力的培養。
1．2實踐教學內容系統性不強，實踐教學方式單一
內、外、婦、兒等學科的臨床實踐教學內容只是單純地針對某一科室的某些疾病，實踐內容不系統，有些內容交叉重復，臨床操作缺少科學、完善的指導標準體系。臨床教學主要以帶教醫生講述為主，帶教模式單一，加之存在醫患矛盾的問題，使得學生動手操作的概率大大降低，學生在實習中也很難得到系統的訓練，臨床思維訓練不足。
1．3臨床教學管理相對薄弱，考核評價體系單一
傳統的評價方式往往側重于終結性評價，即教學結果的評價，這種定性評價形式單一，不能反映教學的整個過程，而且督導專家聽課次數有限，僅僅對某一節課或者某些方面做一些了解，對教師整個教學情況了解不夠全面，更多關注的是教師的職稱和科研成果，給出的評價存在一定的片面性。同時，學校直屬附屬醫院較少，臨床教學醫院較為分散，醫學生臨床見習、實習等環節缺少有效的監督監控。學生考核重理論輕實踐，考核評價方法單一，主要以終結性考核為主。
2以崗位勝任力為導向加強臨床醫學專業實踐能力的措施
2．1改革培養模式，完善培養方案
學校不斷深化醫教協同發展，推進臨床醫學教育教學改革，學校對五年制臨床醫學專業的人才培養模式進行了充分調研后，培養模式由“3+2”變為“2．5+2．5”。調整寒暑假時間安排，在有條件的教學醫院實施見習、實習一體化，在第八學期結束即可進入實習階段，減少重復學習內容，大大加快實習的進度。將原來第六學期的橋梁課平移到附屬醫院授課，診斷學、外科學總論部分內容整合到內科學、外科學課程中。培養模式的改革使橋梁課更接近臨床，極大地促進了學生橋梁課和專業課的融合，極大促進了醫學生臨床實踐技能水平的提高。我校探索醫學生臨床實踐能力培養路徑時，在培養方案中明確規定，臨床醫學專業的學生在校學習階段，從大一的第二學期開始每學期都要進行為期一周的綜合實踐訓練。將大學生創新活動納入綜合實踐中，作為第二課堂考核的重要參考。培養方案在修訂過程中適當調整必修課和選修課的比例，增加實踐課程選修學分學，新培養方案為學生早臨床、多臨床實踐提供了保障。
2．2整合實踐課程內容，增加公共衛生知識，構建多元實踐教學方法
根據臨床教學實踐的具體情況，對內、外、婦、兒、急救醫學等多個學科的實踐內容進行整合，重新編寫了臨床實踐教學大綱，撰寫編制了臨床實踐教學指導手冊等內部講義，構建了多維度、綜合性的臨床實踐體系。在教學過程中堅持“以學生為主體”，采用PBL、CBL、情景模擬、SP病人教學法等多種教學方法，構建多元臨床實踐教學模式，強化醫學生的臨床思維能力培養和醫學生臨床實踐能力質量。在課程體系中設置“預防醫學”“流行病學”等課程和與公共衛生密切相關的選修課程，構建比較完備的公共衛生預防體系。同時，加大科普宣傳力度，普及公共衛生常識，樹立“預防為主”“防治結合”的理念［6］。
2．3構建虛擬仿真實驗平臺，加強實訓中心建設，拓展實踐途徑
隨著教育信息化的發展，在臨床實踐教學課程體系中融入虛擬仿真項目，是信息化技術與醫學實踐教學深度融合的內在要求。在臨床實踐訓練中，虛擬仿真項目可以“以虛補實”，同時還可以減少與患者的矛盾，醫學生的實踐操作更加形象逼真。通過虛擬仿真實踐一是可以提前進行虛擬實踐練習，緩解實習醫院實習空間不足的矛盾，二是可以避免醫患沖突［7］，三是可以練習一些高難度的臨床技能。強化臨床技能實訓平臺建設，著力打造教學、考試、培訓及競賽于一體的現代化實訓平臺，全面改善煙臺校區醫學類專業實踐教學條件。臨床技能實訓平臺的建設，以“臨床醫學”為核心，推動專業群建設。我院建設有國家級臨床技能虛擬仿真教學系統，大型現代化的臨床實訓中心，為醫學生的臨床實踐提供了良好平臺。
2．4加強實踐教學管理，提高實踐教學水平
學校相關部門出臺制定了一系列關于教學醫院、實踐教學的文件，例如《臨床見習教學規范》《臨床實習教學規范》等，對臨床見習實習教學、出科考試及實習鑒定等做了明確要求，學校還定期進行教學基地評估檢查。加強教學基地與直屬附院聯合備課制度，在備課時緊密結合臨床醫學專業學業水平測試和考研內容，將臨床醫學專業學業水平測試、考研和日常教學內容貫穿于整個教學中，進一步規范二級出科考試，對各實習基地的實習輪轉表進行詳細的審核，要求學生嚴格按照實習大綱要求進行輪轉實習。推進見習實習一體化教學改革，在有條件的科室提倡將實習的部分內容提前到見習中，從而達到早臨床、多臨床、反復臨床的目的。
2．5改革考核評價方式，完善考核體系
以崗位勝任力為導向，認真做好備、教、批、輔、考、評等各環節的教學過程管理。注重實踐技能操作考核，改革考核模式，臨床技能考核中采用“一對一”考核模式，有效提高技能操作能力。改變單一的終結性評價方式，將形成性評價貫穿于整個實踐教學過程，與期末終結性評價共同作為學生實踐能力考核指標。在見習實習階段，臨床實踐技能的考核主要包括:崗前培訓考核、出科考核、階段性技能測試、期末技能測試等。
3我校臨床醫學專業學生“續貫式”臨床實踐能力培養的實踐
臨床醫學專業以專業認證為契機，以崗位勝任力為導向，著力提升醫學生臨床實踐能力，倡導醫學生早臨床、多臨床和反復臨床，構建了以學校實驗為依托的臨床基本技能訓練模塊、以見習醫院為依托的臨床?？萍寄苡柧毮K、以實習醫院為依托的臨床綜合技能模塊，實現了從入學到畢業五年“續貫式”臨床實踐能力培養模式。
(1)在學生剛入學階段，我院從學生入學起，就加強對學生進行實踐能力的認知培訓，建立了專業老師進行綜合教育、學科帶頭人進課堂、專家專題講座等多種方式，提升學生對專業的認知程度。入學時，每個專業的負責人都為學生做專業報告，讓學生對所在的專業有更好的認識;學習過程中，學科帶頭人進課堂為學生理清學習脈絡，明確奮斗目標;邀請知名專家為學生做專題講座，讓學生對所在專業有更深的認識。進入大學二年級以后，專業老師帶領學生通過創新實驗小組、進醫院科室參觀、醫院社區義診服務、醫學情景訓練等實踐活動，增加醫學生早接觸臨床的機會，加深對臨床專業的感知和認識，增強醫學生醫患溝通能力。學院結合大學生雙創計劃的實施，倡導學生提前進入基礎醫學的實驗室，參與開展一些基礎性科學研究，從微觀認識疾病的發病機制、治療措施等，培養學生的科研思維意識，促使積極參與到實踐訓練中來。在大三橋梁課程學習時間段，依托學校的臨床實訓中心，強化對醫學生臨床基本技能培訓。通過這些培訓過程為臨床實踐能力的提升打下堅實基礎。
(2)在學生見習階段，主要學習臨床專業課程和各個科室的見習訓練。在教學醫院開設《臨床技能學》，規范醫學生臨床基本技能操作。開展理論與實踐一體化教學，將部分專業理論知識的授課地點轉移到醫院，結合典型案例、典型手術，講解臨床技能知識，強化臨床?？频募寄苡柧?。在醫學生實習階段，通過實習前培訓、模擬臨床場景、轉科臨床實習、社區醫院實踐等環節強化醫學生臨床實踐能力的培養。
(3)第五個學期結束后專業組織基礎醫學綜合考試，鞏固基礎醫學知識的掌握;第六個學期結束時，診斷學的技能考試采用多站式、一對一考核，外科學總論進行模擬醫院場景進行技能考核。學生在醫院學習期間，內外婦兒等實踐都要進行出科考試，大四結束后醫學生需要參加全國組織的臨床醫學學業水平測試;畢業前要參加學校組織的OSCE考試。通過形成性評價鼓勵學生積極實踐教學活動，培養學生臨床實踐的能力，取得了良好效果。
綜上所述，在醫學生臨床實踐教學過程中，對照臨床醫學本科標準，針對臨床實踐教學中的不足，要創新實踐新的培養路徑。以崗位勝任力為導向的臨床醫學培養模式為學生臨床實踐能力的培養提供了新的思維模式，并給出了有效的運行方式。臨床實踐學習階段是培養具備臨床崗位勝任力醫學生的關鍵階段之一，必須不斷加大臨床實踐改革力度，深化院校合作，強化醫學生的臨床實踐能力培養。