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摘要：目的本研究通過對河北大學醫學院及附屬醫院聯合實施的全程臨床導師制教學體系對高年級學生培養過程存在的優勢和不足進行分析和總結。方法對河北大學醫學院2014級五年級臨床醫學生隨機分為研究組（n＝60）和對照組（n＝60），研究組納入全程臨床導師制教學研究中，選擇30名帶教老師作為全程導師，對兩組學生進行問卷調查、客觀結構化考試。結果實行全程臨床導師制的研究組學生在學生滿意度調查、促進臨床專業課程學習的動力、培養臨床思維、實踐能力方面優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論全程臨床導師制在高年級臨床醫學生培養過程中具有提高教學質量作用。
關鍵詞：全程臨床；導師制；高年級；本科教育；臨床醫學
導師制起源于14世紀英國的牛津大學，是一種以個別指導為中心的教育模式［1］。導師制在我國最先引入研究生教育，本科生實行輔導員制，直到2001年啟動的“元培計劃”才拉開了導師制成為高校本科生培養模式改革的序幕［2］。全程臨床導師制是一種新潮的人才培養模式及教學改革方式；是由具備一定能力的臨床醫生從入學到臨床實習階段全程擔任導師，可深化醫學教育教學改革；可有效地解決基礎教育和臨床實踐教育脫節的問題，推進基礎醫學與臨床課程整合；可促進醫學生“早臨床、多臨床、反復臨床”，使得醫學生畢業后能夠迅速適應國家住院醫師規范化培訓制度，為醫療衛生事業提供更多更高水平的臨床醫師。本研究重點闡述全程臨床導師制在高年級臨床醫學生培養實踐中的優勢與不足。
1資料與方法
1.1全程臨床導師篩選
在河北大學附屬醫院選擇熱愛教學、善于溝通的30名臨床醫生作為全程導師，其中男13名，女17名，年齡30～45歲，平均年齡（35.2±7.5）歲，工作時間3～22年，平均時間（14.3±5.2）年，涵蓋內外婦兒等專業。
1.2實施方法
本研究對象為河北大學醫學院2014級臨床醫學專業本科學生，采用隨機數字表法，在入學時分為研究組（n＝60）和對照組（n＝60），兩組學生在年齡、性別、入學成績方面無統計學差異（P＞0.05），均知情同意并自愿參與此研究。將研究組60名學生隨機分配30名導師，學生每兩周至少和導師接觸一次，導師給學生指定一本臨床醫學書籍閱讀，指定一本參考文獻閱讀，推薦觀看一部電影，學生每學期寫一篇導師制心得體會等。
1.3觀察指標
1.3.1調查問卷
實習期間給學生發放調查問卷，采用Likert5級（1＝非常不滿意；2＝不滿意；3＝一般；4＝滿意；5＝非常滿意）從以下幾方面對導師進行滿意度評價，包括教學態度、基本素質、能力培養、就業指導等。
1.3.2客觀結構化臨床考試
（OSCE）考試結果研究組和對照組在實習期間實行客觀結構化臨床考試（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE），包括筆試及技能考核；筆試主要針對學生學期課程的進度安排進行考核；技能考核設立病史采集、體格檢查、醫患溝通、技能操作4個站點，主要考核學生運用診斷性輔助檢查的診斷能力；做出、執行、醫療決策能力；繼續治療能力；處理醫患關系及職業態度等。筆試及技能均為百分制。
1.3.3統計學處理
采用SPSS21.0統計學軟件進行數據處理分析，計量資料以均值±標準差（X±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05有統計學意義。
1.4結果
1.4.1對學生進行問卷調查
共發放120份調查問卷，收回120份，回收率100％。研究組學生對導師在教學態度、基本素質、培養學生能力、就業指導等方面優于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義。
1.4.2客觀結構化臨床考試
（OSCE）筆試及技能考核研究組學生在OSCE筆試及技能考核中成績優于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義。
2討論
2.1全程臨床導師制提高了學生滿意度，促進考核成績提高
高年級學生從單純課堂教學、動物實驗及尸體解剖學習到接觸臨床專業課程和實踐的轉變，從基礎到臨床的過渡，往往從思想上、心理上發生或多或少的變化，不能快速適應見習、實習生活的節奏，對于如何將課本上的知識融會貫通，如何將理論與實踐有機結合、如何提升實習效果、加強對醫學技能的熟練掌握等方面存在一定困惑。而以往傳統臨床專業課程教學，存在一些弊端，如教師帶教經驗參差不齊，學生管理體系不完善，考核形式相對機械，無法個體化對學生進行指導，進而無法塑造高素質創新型醫學人才。實行全程臨床導師制后，通過學生與導師之間的溝通交流，使學生學到更多的臨床實踐經驗，個體化規劃實習目標，順利完成實習計劃，顯著提高了學生滿意度及學習成績，與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2全程臨床導師制能調動學生的學習積極性，促進臨床課程學習的動力
醫學是一門綜合的學科，低年級學生在1－3年級學習時側重病理、生理基礎研究及解剖學習，知識分散而不系統，診斷學往往枯燥、抽象而晦澀難懂。4－5年級是一個轉變，開始學習內、外、婦、兒等專業課程，需要扎實臨床功底，為將來從事臨床工作打下良好基礎，進入臨床見習、實習階段，不僅需要學習臨床基本技能，而且在醫德醫風方面要更加端正態度，學做真正的醫生。正如上述研究表明，實行導師制改變了傳統“大鍋燴”的模式，學生通過定期與導師溝通交流學習，參與科室小講課或病例討論，及時完成定期目標計劃，可充分調動其學習積極性，促進課程學習的動力，明確學習目標，做到有的放矢，為今后打下夯實的基礎。
2.3全程臨床導師制能有效培養學生臨床思維、實踐能力
高年級學生培養臨床思維、實踐能力至關重要。這階段學習的目標不應該僅僅局限于期末考試成績，而應該側重于臨床思維、實踐能力的培養。在思維能力上，導師能提供給學生有效的學習方法，如何經過查閱資料獲得答案，通過“提出問題、解答問題”的模式，導師的角色不再是單純的“回答問題”，而是引導學生找到更好的解決問題的方法。在實踐能力上，如何將專業理論知識與臨床實踐有機結合是其關鍵，應學習并熟練掌握臨床基本技能操作，包括其適應癥、禁忌癥，技能操作中的無菌原則、注意事項等，導師通過豐富的經驗積累，可提供給學生更多的指導。本研究實行客觀結構化臨床考試（OSCE）［3］，實驗組學生在客觀結構化臨床考試（OSCE）中筆試及技能成績均優于對照組，全程臨床導師制促進醫學生“早臨床、多臨床、反復臨床”，為其打下夯實的理論及實踐基礎，使其畢業后能夠迅速適應國家住院醫師規范化培訓制度，正確處理醫患溝通關系，使其熱愛醫學事業、培養良好的醫德醫風，早日成為更高水平的臨床醫師。
2.4全程臨床導師制對研究生考試有指導作用
五年級臨床醫學生面臨臨床實習、研究生考試的雙重壓力，合理恰當的處理其中的關系有重要意義。導師制在此方面有諸多優勢，一方面可為學生答疑解惑，研究生考試在內、外科學專業知識中所占比重大，且是考試的重點和難點，導師通過對學生指導搭建學習框架和學習計劃，促進學生有重點復習；另一方面，對學生予以心理疏導，緩解學生學習壓力和緊迫感，更好的平衡實習與復習的沖突。
3存在問題
3.1醫院導師臨床工作繁忙，精力不足
導師作為一線臨床醫生，不僅要承擔繁重的臨床工作“醫、教、研”的壓力，兼顧家庭生活帶來的責任，而且常常外出交流學習，會影響導師制實施效果。
3.2全程導師制制度建設不完善
目前針對導師制運作的規范化系統尚無統一共識，關于導師培訓制度、導師篩選標準尚無統一要求，管理相對松散，導師和教學管理部門還不能全面、主動了解學生的需求；學生學習積極性不高，獨立思考及實踐能力差，不能充分發揮導師制的優勢。
3.3需要嚴格挑選導師，建立導師甄選標準
從醫德、師德等方面全方位選擇導師［4］，傳輸給學生正確的人生觀、世界觀和價值觀。導師教學能力和溝通能力的差異，導致學生對于專業認識不足，導師要有高度的責任心和教學熱情，認真做好指導工作，熟悉臨床醫學專業教學計劃和教學管理規定，根據學生特點指導學生確定適合學生學習、發展的學習生涯規劃。每兩周和學生見面一次了解學生情況和進行指導。導師不僅有良好的教學創新理念，高尚的品德，豐富的實踐經驗，還要有與學生交流溝通的能力，更新教學理念，創新教學思路，針對學生個性化進行指導。綜上所述，全程臨床導師制實施過程中雖然存在一些問題，但總體可以促進醫學生“早臨床、多臨床、反復臨床”，強化醫學生職業素養和臨床實踐能力的培養，配合實施卓越醫生培養計劃，使得醫學生畢業后能夠迅速適應國家住院醫師規范化培訓制度，為醫療衛生事業提供更多更高水平的臨床醫師。
作者:張海松 李林倩 周金娜 高燕 單位:河北大學附屬醫院 河北大學