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摘要：目的探討循征護理在骨牽引針孔護理中應用效果。方法通過檢索Cochrane圖書館、PubMed、NCBI等數據庫篩選歸納骨牽引患者針孔護理的循征證據，參照循征證據結合臨床實際制定針對骨牽引患者針孔護理的循征護理方案。選取筆者醫院骨科收治的骨牽引患者84例，將實施循征護理方案的患者（42例）作為觀察組，實施常規護理的患者（42例）作為對照組。比較兩組患者住院期間針孔疼痛程度、感染率等的變化。結果通過檢索數據庫篩選出骨牽引針孔護理系統評價1篇、隊列研究1篇、隨機對照試驗6篇，對這些研究進行歸納總結后制定了骨牽引針孔循征護理方案并應用于臨床。結果顯示相比于常規護理方案的對照組，實施循征護理方案的觀察組患者針孔疼痛程度顯著減輕，骨牽引針孔感染率顯著下降。結論循征護理模式在骨牽引患者針孔護理中應用效果顯著，值得進一步推廣應用。
關鍵詞：循征護理；針孔護理；骨牽引
骨牽引又稱直接牽引，是通過克氏針、斯氏針等穿入骨骼的堅硬部位直接牽引骨骼，對脫位、骨折患者有效復位和固定，常用于骨折患者保守治療或者術前準備[1]。針孔感染是其多發的并發癥，國內外預防針孔感染的研究較多，但截止目前我國尚未統一的臨床護理標準或護理指南以減少感染率。因此，檢索現有的文獻證據并歸納制定實證性、系統性針孔護理方案顯得非常必要。本研究旨在通過檢索數據庫，查找相關循征依據，制定基于循征證據的針孔護理循征護理方案，并探討其在骨牽引針孔護理中的應用效果。
1資料與方法
1.1臨床資料
選取2015年8月～2017年10月本院骨科收治84例骨牽引患者作為研究對象。排除標準：①有全身感染性疾病、糖尿病患者；②骨質疏松、牽引局部具有軟組織疾病者；③嚴重肝腎損傷及心血管疾病者。按入院順序將患者隨機分為觀察組（42例）和對照組（42例）。觀察組男24例，女18例，年齡19～79歲，平均年齡（61.2±19.3）歲；其中恥骨鷹嘴牽引24例，股骨結節牽引13例，跟骨牽引5例；對照組男22例，女20例，年齡18～82歲，平均年齡（64.5±20.1）歲；其中恥骨鷹嘴牽引27例，股骨結節牽引12例，跟骨牽引3例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義。
1.2方法
1.2.1對照組采用常規護理方案
用無菌紗條纏繞每個骨牽引針孔處，每天2次在無菌紗條上滴加75%酒精。如發現滲液滲血，用75%酒精消毒針孔處，并更換無菌紗條。每3～4天更換1次無菌紗條，更換前用75%酒精消毒針孔處。
1.2.2循征證據檢索及循征護理方案的制定
（1）循征證據檢索Cochrane圖書館、PubMed、NCBI等數據庫中骨牽引針孔護理的文獻，篩選出Ⅰ級證據1篇（系統評價）、Ⅲ級證據7篇（1篇隊列研究、6篇隨機對照試驗），按照澳大利亞JBI證據分級和推薦級別對檢索結果進行分級與評價（見表1），通過認真閱讀這些證據資料，歸納出3點：針孔處選用合適的消毒劑（如安爾碘、乙醇等）定時消毒以保持無菌；發現分泌物時及時清除以保證針孔清潔、干燥；選用合適的敷料（如無菌紗布等）覆蓋以減少針孔接觸細菌。參照這3點循征證據制定骨牽引針孔循征護理方案。（2）觀察組循征護理方案為：用無菌紗條作為敷料纏繞每個骨牽引針孔處；選擇安爾碘每天2次對針空處進行消毒；無菌紗條每3～4天更換1次，更換前用安爾碘消毒針孔處，如發現滲液滲血，同樣用安爾碘消毒針孔處，并更換無菌紗條；每日記錄針孔處皮膚情況，并保持針孔處引流通暢，及時清理針孔處分泌物。
1.3針孔護理效果評價
1.3.1評估疼痛的方法
采用疼痛量表對患者疼痛程度進行評估，無疼痛為0，有一點疼痛為2，輕微疼痛為4，疼痛明顯為6，疼痛較嚴重未8，劇烈疼痛為10[9]。向患者說明評分方法后，于每次觀察針孔并護理后記錄患者疼痛的分值。
1.3.2患者骨牽引針孔感染程度評估
采用Checketts-Ottberburns[10]感染分級標準判定針孔感染的嚴重程度：1級為針孔周圍皮膚出現微紅，滲出液幾乎沒有；2級為針孔周圍皮膚現紅腫、壓痛，滲出較多的滲出液；3級為在1級、2級基礎上，抗生素口服治療沒有效果；4級為多個針孔涉及嚴重軟組織感染，有時會伴有針道松動；5級為出現4級癥狀基礎上X射線顯示針孔周圍出現骨骼感染；6級為慢性骨髓炎。
1.4統計學方法
所有數據采用SPSS19.0處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者的疼痛程度比較
兩組患者骨牽引針孔疼痛程度分值見表2，采用不同的護理方案護理1周時后直至拔針前，兩組針孔疼痛程度比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示循征護理方案可以顯著減輕骨牽引患者針孔疼痛程度。
2.2兩組患者骨牽引針孔感染程度分析
對照組常規護理方案發生針孔感染18例（42.8%），其中5級針孔周圍骨骼感染1例，觀察組循征護理方案只發生8例針孔感染，兩組感染發生率比較差異有統計學意義（c2=5.57，P=0.018＜0.05），見表3。
3討論
骨牽引在臨床上應用非常廣泛，主要是固定作用，防止骨折斷端的進一步移位，同時也對骨折嚴重錯位的復位，為手術做準備。因骨牽引過程中不銹鋼針經皮膚貼著肌肉及軟組織穿入骨質，若針孔消毒、皮膚清潔、敷料更換、牽引針固定等護理措施不當，極易引起針眼處出現感染并發癥。佟冰渡等[11]報道經皮骨穿針針孔感染率達34%，感染病例中17.6%為重度感染。因此，合理有效的針孔護理方案對骨牽引患者的康復至關重要。循征護理是近年來一種以循征科學證據為依據的新型護理理念，每一種措施都遵循相應臨床研究得出的最佳方案，從而大幅提升臨床護理的效率和質量。本研究通過檢索Cochrane圖書館、PubMed、NCBI等數據庫篩選出骨牽引針孔護理的Ⅰ級循征證據1篇（系統評價）、Ⅲ級循征證據7篇（1篇隊列研究、6篇隨機對照試驗），對這些文獻進行歸納總結出3點關鍵循征證據：①無菌消毒針孔可以顯著減少針孔感染發生率[2]；②無菌消毒劑比較的研究樣本量少，各研究之間結果有所不同，尚無足夠證據能證明其中一種無菌消毒劑顯著優于其他無菌消毒劑[5,7-8]；③無敷料覆蓋患者針孔感染率顯著高于使用敷料患者針孔感染率[2-3]。本研究參照以上3點制定了行之有效的骨牽引針孔循征護理方案（見1.2.2），并將其應用于臨床實踐。結果顯示相比于常規護理方案的對照組，實施循征護理方案的觀察組患者針孔疼痛程度顯著減輕，骨牽引針孔感染率顯著下降。顏晶[12]報道循征護理方案可以顯著改善股骨頸骨骨折患者的焦慮和愈合率，這從另一方面印證了循征護理模式的有效性。綜上所述，循征護理模式在骨牽引患者針孔護理中應用效果顯著，值得進一步推廣應用。
作者:潘玲 羅慧敏 張明珠 單位:九江市第一人民醫院
