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人體的各器官之間相互聯系、相互影響。心肝聯合移植并不是心臟移植和肝臟移植的簡單疊加,而是打開胸腔和腹腔兩個腔體,涉及代謝和循環兩大系統的高難度復雜手術。因此,整個手術團隊要有很好的專業技術水平和默契的配合,對手術室護士的專業技能和應變能力要求更高[1]。我院分別于2011年11月24日和2018年3月6日實施了2臺心肝聯合移植手術,手術經過順利,均取得成功。
1病例介紹
[例1]病人,男,26歲,三尖瓣置換術后5年,腹脹、雙下肢水腫3年余。入院診斷為三尖瓣置換術后終末期心臟病,淤血性肝硬化,心、肝功能衰竭[1]。[例2]病人,女,25歲,法樂氏三聯根治術后10年,反復胸悶、呼吸困難、腹腔積液伴雙下肢水腫8年余。入院診斷為三尖瓣、二尖瓣重度關閉不全,肺動脈重度反流,心功能Ⅳ級,心源性肝硬化,大量腹腔積液,均有心肝聯合移植的手術指證。
2護理配合
2.1術前準備
2.1.1術前訪視
移植病人群體是一個特殊的社會群體,他們既要與病魔做斗爭,又要面對移植手術帶來的新生期盼和擔憂。術前1d對病人進行訪視,查閱病歷,了解病史,術前檢查及術前準備情況,充分了解病人對手術的不確定感,實施有效的心理疏導和健康教育,解除病人緊張、焦慮的情緒[2]。
2.1.2用物準備
術前備好手術所需的儀器設備,進行功能測試,使其處于備用狀態。具體應配備高頻電刀2套,雙極電凝1套,負壓吸引裝置3套,輸液加溫器2套,升溫毯2套,電子秤1套。術中使用儀器設備較多,要求做到合理放置,正確連接,并調節好各種參數;聯合手術用物較多,?？菩詮?應分別備齊各專科用物,分開放置,以便于拿取。需備齊各個型號的滑線,可吸收線,絲線,止血材料等。移植手術還需要準備大量的無菌冰屑、冰水用于移植臟器保護和大量溫鹽水進行胸腹腔沖洗。
2.2巡回護士配合
①認真核對病人,將病人安全移至手術床,妥善固定。②選擇至少2條粗直的上肢靜脈用16G靜脈留置針穿刺。配合麻醉醫生進行橈動脈、足背動脈、股動脈、中心靜脈等穿刺,注意規范無菌操作,并對各條輸液通路進行標識。③按要求及時備好紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀、清蛋白等血制品,在醫生的指導下進行輸血、輸液和用藥,并準確記錄出入量[3]。尿量監測是心肝聯合移植圍術期液體管理和監測血容量的重要環節。術中應使用精密尿袋準確記錄手術各期的尿量,及時匯報[4]。④評估病人一般情況以及受壓部位皮膚狀況。由于病人長期臥床且有雙下肢水腫,全身皮膚干裂,營養不良,預估手術時間較長,故在術前運用3S壓瘡評估表進行評估,并在手術床上放置硅膠墊,在病人枕部、肩胛、肘關節、骶尾、背部、足跟處粘貼壓瘡貼,以減輕對病人皮膚的壓力。⑤心肝聯合移植的體溫管理對心肌的保護,維持血流動力學和血容量的穩定具有重要的作用。在進行心臟移植時需要阻斷升主動脈,進行中淺低溫體外循環,此階段需要配合降低室溫、降低水毯溫度、使用冰屑等措施,升主動脈開放后則需配合升溫。在進行肝移植時應保持體溫相對恒定,為避免低體溫對凝血功能和心血管的危害,應利用調控室溫、液體加溫、沖洗溫水、覆蓋升溫毯等綜合方法保持病人的體溫,并實時監測鼻溫,做好記錄[5]。⑥心肝聯合移植術中用藥多且復雜,應分派1名巡回護士專門負責用藥、輸血、輸液等的管理。藥品的使用應嚴格遵循醫囑,藥品的使用途徑、劑量和使用時機應與麻醉醫生共同核查后使用,并及時做好記錄。⑦環境管理:感染是移植手術最早,最常見的并發癥之一,也是主要的致死原因。心肝聯合移植手術時間長、手術創傷大、中間環節多,所以要嚴格執行無菌技術操作原則,合理規范使用抗生素,控制人員走動,避免通過空氣、手術用物以及醫務人員來增加病人的感染機會[6]。
2.3器械護士配合
①分派2名器械護士共同配合手術,提前30min洗手上臺,認真檢查清點手術用物。②根據手術室的器械物品清點原則,在涉及多學科聯合手術時,應將各?？破餍捣珠_放置清點,顯影紗布、止血墊、縫針等物品則一起添加清點。③分派1名巡回護士專門負責手術配合,臺上添加物品應及時核對并記錄,需待臺上所有器械,用物均清點正確無誤后方可開始關閉胸腔和腹腔。
3體會
心肝聯合移植是一項多學科,多專業聯合完成的復雜的高精尖手術,需要心外科醫生、肝膽外科醫生、麻醉醫生、體外循環醫生以及手術室巡回護士、器械護士的團結協作,共同完成。通過對手術護理配合進行歸納和總結,對以后的護理工作具有借鑒和指導的意義,手術室護士則需要通過不斷的學習和鉆研,充實專業知識,提高專業技術水平來配合和促進日益進步和發展的手術需要。
參考文獻:
[1]高興蓮,黃靖.心肝聯合移植的手術配合[J].中華護理雜志,2013,48(3):219221.
[2]周鑫,葉啟發,胡正斌.DCD移植等待病人心理狀況分析及干預[J].實用器官移植電子雜志,2015,3(6):361364.
[3]阮思美,黃郁.心臟移植術規范化護理流程的探索[J].護理實踐與研究,2013,10(12):138140.
[4]劉慧,陳燕玲.改良背馱式原位肝移植手術各期的液體管理[J].護理學雜志,2006,21(24):1113.
[5]龔風球,馬育璇.綜合保溫措施在腹部器官聯合移植手術中的應用[J].中華護理雜志,2006,41(8):756757.
[6]顧超瓊,溫紅.心臟移植術的手術配合[J].護士進修雜志,2010,25(19):17931794.
作者:許娜 邵蕾 許開瑜 單位:華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院