前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的樞椎齒狀突骨折病人圍術期護理，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
樞椎齒狀突骨折并非少見,在成人頸椎骨折脫位中占10%~15%[1],在老齡人群中低能碰撞(如跌傷)通常是導致齒狀突骨折的常見原因,而在青壯年人群中高能創傷(如車禍傷)是主要的致傷原因[2]。樞椎齒狀骨折分為3型:第Ⅰ型———齒狀突尖端撕脫骨折;第Ⅱ型———齒狀突基部,樞椎體上方橫形骨折;第Ⅲ型———樞椎體上部骨折,累及樞椎的上關節突一側成為雙側性。第Ⅰ型較為穩定,并發癥少,預后較佳,第Ⅱ型多見,因該處血供不佳,不愈合率高達70%,因此需手術者多,第Ⅲ型骨折穩定性好,血供亦良好,愈合率高,預后較好[3]。由于嚴重者可發生呼吸驟停,多見于老年人,常當場死亡,護理任務艱巨,且國內對此類型損傷尚未引起廣泛關注,相關報道較少。2017年9月我科收治1例樞椎齒狀突骨折病人,現將護理總結如下。
1病例介紹
病人,女,71歲,11d前無明顯誘因下出現頭暈伴雙下肢無力,摔倒致頸部疼痛伴活動障礙,遂至當地醫院就診。2017年9月13日CT檢查示“樞椎齒狀突基底部骨折伴寰樞關節對位欠穩”,給予中西藥抗感染、消腫、活血、制動等對癥治療,治療效果不佳。為進一步治療,來我院就診,門診擬“頸椎骨折”予2017年9月21日收住入院。病人入院時生命體征平穩,意識清楚,精神可,頸部有輕壓痛,活動障礙,四肢活動可,肌力Ⅴ級,肌張力及腱反射無明顯減低、亢進。肩部無活動障礙,無頭暈、頭痛,雙下肢無麻木疼痛感等不適癥狀。9月24日磁共振掃描:頸椎退行性變,C3~C4、C4~C5、C5~C6、C6~C7椎間隙輕度狹窄,椎間盤膨出伴變性。9月25日螺旋CT平掃(一部位):樞椎齒狀突基底部骨折,兩側寰樞關節間隙不對稱。9月22日—9月28日病人頸圍保護,臥床休息,生命體征穩定。用藥:左氧氟沙星針(左克)抗感染治療,甲鈷胺針(彌可保)營養神經,前列地爾(凱時)針擴張微循環。9月29日病人在全身麻醉下行頸椎后路手術(頸椎骨折脫位手術復位植骨融合內固定術)。9月30日術后第1天右上肢及雙下肢肌力Ⅴ級,左上肢肌力Ⅳ級。鼓勵病人行雙下肢背伸跖屈、股四頭肌收縮、直腿抬高等功能鍛煉,每天3次,每次15min。同時甲鈷胺針(彌可保)營養神經。10月1日術后第2天予低半臥位休息,吞咽時有異物感,發音正常,四肢肌力正常。告知病人吞咽異物感可能是由于全身麻醉術后出現的癥狀,密切關注病人有無呼吸困難表現,鼓勵病人多喝水,進食高熱量、高蛋白、高維生素食物。術后第4天病人生命體征平穩,四肢肌力恢復Ⅴ級,吞咽異物感較前好轉,病人掌握功能鍛煉方式,醫囑予以出院。
2護理
2.1術前護理
2.1.1保持合適的體位,保持椎體關節穩定
2.1.1.1制動
該病人采用頸托保護,頸托能減少神經的磨損,減輕椎間關節創傷性反應,有利于組織水腫的消退[4]。在該病人采用頸托制動期間由于出汗嚴重出現過枕禿,考慮病人為老年女性,為防止枕部壓力性損傷的發生,征求其同意剃去頭發,同時給予水袋、泡沫貼保護枕部,軟墊保護耳部。在枕托使用過程中,每隔2h檢查1次頭部皮膚情況,同時做好制動監測,宣教其重要性。
2.1.1.2顱骨牽引
該病人頸托效果佳,未使用顱骨牽引,文獻提示明顯壓縮移位者采用持續顱骨牽引復位[5]。若使用顱骨牽引應注意:定時檢查牽引處皮膚情況有無化膿、惡臭、腫脹等感染癥狀出現,定時清潔消毒,合理使用抗生素進行預防。定時檢查牽引弓,并擰緊螺母,防止牽引弓脫落。牽引重錘保持懸空,不可隨意增減或移去牽引重量,不可隨意放松牽引繩,以免影響骨折的愈合。保持對抗牽引力,應抬高床頭10cm~15cm[6],若身體移位,抵住了床頭,及時調整,以免失去反牽引作用。告知病人和家屬牽引期間牽引方向與肢體長軸應成直線,以達到有效牽引。
2.1.1.3保持絕對臥床休息,定時軸線翻身
臥床休息能保持頸椎穩定,防止不適宜的過度活動對椎節造成影響引起各種并發癥甚至死亡。在該病人臥床期間定時進行軸線翻身可避免因一個體位維持長時間而引起受壓部位損傷。采取軸線翻身,保持頭、頸、軀干在同一水平,避免頸部扭曲或過伸,以保證頭頸中立位。錯誤的體位護理會造成病人的病情加重甚至死亡,幫助翻身時避免旋轉或扭曲其頸部[7]。
2.1.2心理護理
由于該病人為樞椎齒狀突骨折,即為頸椎高位骨折容易引起呼吸驟停、脊髓神經損傷甚至死亡這些嚴重后果的發生,對病人及家屬要做好相關疾病知識宣教,告知疾病的嚴重性,予以重視。但同時要消除其焦慮情緒,告知絕對臥床、制動的重要性,并讓其做好充分的術前準備,讓其放松心情?？膳c病人分享同種病友手術成功的經歷[8],分享經驗,提高其自信心。
2.2術后護理
2.2.1生命體征監測
術后常規進行心電監護,吸氧,保持生命體征穩定,隨時監測病情變化,保證術后安全。
2.2.2保持呼吸道通暢
該病人為頸椎后路手術,較少出現血腫壓迫氣管導致呼吸抑制。但仍有可能出現由于手術麻醉影響導致其出現氣道分泌物阻塞而發生墜積性肺炎和肺不張,所以術后應常規吸氧,觀察病人有無呼吸困難表現,促其有效排痰[9],若情況嚴重及時配合醫生搶救。若為頸椎前路手術,較易出現血腫壓迫導致呼吸不暢,應在床頭常規備好氣切包。一旦出現呼吸困難等表現及時去除縫線,若無效時及時氣管插管或氣管切開,直至其呼吸通暢。
2.2.3脊髓神經功能觀察
評估四肢肌力、感覺活動、運動及大小便情況。若出現脊髓神經損傷應用神經營養藥物,保持癱瘓肢體于功能位,預防關節僵硬及肌肉萎縮,循序漸進增加活動量及活動范圍[10],該病人術后第1天右上肢及雙下肢肌力Ⅴ級,根據情況應用彌可保營養神經,鼓勵病人行雙下肢背伸跖屈、股四頭肌收縮、直腿抬高等功能鍛煉,一日3次,每次15min。
2.2.4傷口出血護理
及時檢查傷口敷料情況,去除敷料檢查病人縫線處是否有明顯血腫,若出血嚴重及時進行止血、開放靜脈通路輸液等急救處理。
2.2.5功能鍛煉
全身麻醉完全蘇醒后根據病人情況,在醫生指導和幫助下病人可以坐起和離床行走,可以扶持學步架保持行走平穩。一般立位比臥位更有利于減輕脊髓水腫,減少靜脈瘀血,促進血液循環。術后仍需佩戴頸托限制頸部活動,避免頸椎伸屈、旋轉,包括扭頭、點頭。
2.2.6其他
①飲食:病人全身麻醉術后存在吞咽異物感,宣教其進食溫涼流質飲食,少量多餐,多飲水,定時詢問病人情況是否好轉。②疼痛:隨著麻醉藥性逐漸喪失,病人會主訴縫線處疼痛,評估病人疼痛程度,告知醫生,合理遵醫囑用藥。
2.3術后各種并發癥護理
2.3.1腦脊液漏
①評估切口敷料滲出情況,切口周圍有無腫脹,皮下積液。②觀察病人有無顱內低壓的表現:有無劇烈的頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、厭食、血壓下降、脈搏細弱等。③遵醫囑使用抗生素,避免顱內感染。④做好心理護理,解除病人和家屬的思想顧慮,耐心解釋腦脊液外漏的原因。⑤去枕平臥位和側臥位休息,必要時俯臥位休息為主,切口用消毒棉墊覆蓋后沙袋壓迫。⑥頸椎術后腦脊液漏可采取頭高足低位,頸部制動休息。⑦必要時做好切口二次縫合的準備。
2.3.2深靜脈血栓形成
①評估有無深靜脈血栓形成的表現。②若病人出現肢體腫脹、疼痛壓痛、淺靜脈曲張等表現,及時監測凝血功能、血常規、D二聚體、多普勒血管超聲,根據檢查結果采取相應措施[11]。③鼓勵病人在臥床期間進行主動或被動鍛煉,穿抗血栓壓力帶。
3小結
在對病人的護理過程中體會到,顱骨牽引制動的方式并不適用于所有病人,而該病人采用頸托制動同時也有很多不同于顱骨牽引的注意事項同時需要臨床護士在工作中予以重視。在心理護理中需病人及家屬對疾病本身有深刻了解,真正意識到病情的嚴重性,重視護理過程,更好地配合護理人員工作。同時,針對醫生所采用的不同手術方式,頸椎前路手術和頸椎后路手術術后護理也存在差異,更需要護理人員系統掌握,了解醫生采用不同方式的原因以及術后的注意事項,保證病人在住院期間得到全面照顧。
作者:張亞珥 楊佳紅