前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的熱射病病人臨床觀察與護理，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
關鍵詞:熱射病;急救;護理
熱射病是一種致命性急癥,指因高溫引起的人體體溫調節功能失調,體內熱量過度積蓄,從而引發神經器官受損。典型表現為高熱及各種程度的意識障礙,如譫妄,癲癇和昏迷等[1],具有發病急、病死率高、傷殘率高的特點,是中暑最嚴重的類型。該病包括兩種類型,非勞力型熱射病(經典型熱射病)多見于年老或者兒童及伴有慢性基礎疾病者;勞力型熱射病則以中青年為主要人群,多在高溫和(或)高濕條件下大量運動時,由于體液和血鈉的丟失過多,補液不足所發生。熱射病病人體溫可超過41℃,甚至高達43℃,對機體產生廣泛損傷,引起休克、急性呼吸窘迫綜合征、酸堿或電解質紊亂、彌散性血管內凝血和橫紋肌溶解等多種嚴重臨床并發癥。2017年7月21日—2017年8月7日西安市經歷了持續1周的高溫高濕天氣,平均氣溫為40℃,使中暑病人劇增。本研究回顧性分析該時間段收治的熱射病病人36例,現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2017年7月就診于我院的熱射病病人36例,其中男23例,女13例,年齡62.5歲±12.7歲,體溫39.4℃±1.7℃,36例病人均符合熱射病的診斷標準[2]。
1.2臨床表現
36例病人均出現發熱,伴意識不清16例,深昏迷2例,頭暈1例,乏力3例,胸悶、氣短3例,嘔吐4例,腹瀉、腹痛2例。21例病人有基礎疾病,其中高血壓9例,糖尿病5例,腦梗死1例,類風濕性疾病2例,哮喘1例,貧血1例,抑郁癥1例,1例病人兼有糖尿病和高血壓。病程中出現彌散性血管內凝血(diffuseintravascularcoagulopathy,DIC)2例,心力衰竭4例,消化道出血1例,橫紋肌溶解綜合征2例,肺部感染1例。
1.3臨床特征
①誘發因素:5例由于暴露于高溫高濕環境,長時間工作導致,其余31例均在家中。②起病形式:6例病人2h內出現就診時主訴癥狀,8例病人在3h~6h內出現,1例病人在7h~12h內出現,11例病人在12h~24h內出現,6例病人就診時主訴癥狀持續時間均在24h后,另外還有4例病人持續時間無法確定。
1.4實驗室檢查結果
2急救與處理
①有效診斷:結合高溫高濕環境,突發體溫迅速升高,無汗及抽搐、昏迷等意識障礙時可初步診斷為熱射病。②病人入我院急診后給予快速有效的降溫,通常采用的降溫措施有:乙醇擦浴、冰敷、冰帽、冰袋、有條件的可使用降溫毯,4℃~10℃的冰鹽水保留洗胃和灌腸、地塞米松靜脈注射,人工冬眠合劑等方法。④入院即刻給予病人高流量吸氧,可減少意識障礙、譫妄及煩躁不安的發生,提高治愈率。必要情況下,可給予氣管切開,呼吸機輔助治療。⑤對病人的生命體征情況全面監測,了解病情進展,便于調整治療方案。⑥所有病人保證治療早期2條以上的靜脈通路,有助于補充血容量,糾正水電解質紊亂,使各種藥物能夠及時得到應用,有條件還可深靜脈置管。⑦所有病人嚴格記錄尿量,必要時導尿,用于準確記錄24h出入量,評估失水量,指導補液。
3結果
治愈25例,死亡9例,轉內分泌科1例,轉肝膽科1例,1例在中心ICU治療至月底還未出院,死亡病人均出現多臟器衰竭。
4討論
4.1流行病學特點
熱射病是最嚴重的中暑類型,本病在臨床中具有較高的特異性,病死率高達50%以上[3]。由于環境因素與其發病密切相關,不同地區之間發病率差異較大。2009年—2010年美國急診的熱射病就診率為1.34/10萬人,其中21.7%為70歲以上的老年人[4];沙特阿拉伯居民熱射病的發病率則高達250/10萬人[1];日本學者報告2006年—2008年亞洲熱射病發病率為1∶73000[5]。目前國內相關文獻多以動物實驗和病例報告為主,尚無關于發病率的報告。本組病例中經典熱射病與勞力性熱射病病人的發病人數比、死亡人數比分別是6.2∶1和3∶1,其中7例死亡病人伴有基礎疾病(高血壓、抑郁癥、糖尿病、哮喘、貧血)。
4.2病理生理特點
熱射病病人通常表現為多器官損傷,且受累器官數量和損傷程度與預后密切相關。表1顯示:本病人表現為低氯、低鎂,心肌酶異常升高,肝腎功能損害,凝血功能障礙及感染指標的升高,其中尤以心肌酶、腎功能及炎性指標的標準差變化更大,個體差異性更為顯著,考慮可能是勞力性熱射病和經典熱射病之間的特征差異所致。勞力性熱射病病人雖然年輕、體質較好,但在病情進展過程中通常伴有嚴重的橫紋肌溶解,故急性腎衰竭、急性肝損害、彌散性血管內凝血(DIC)出現早,發病后十幾小時甚至幾小時即可出現,與經典熱射病相比,病情惡化快,病死率極高。本研究中勞力性熱射病的病死率為60.00%,而經典熱射病病人的病死率為19.35%,這與焦海濤等[6]的研究結果相一致。此外,本研究伴有基礎病變病人共21例,死亡7例,病死率為33.3%,是沒有基礎病變病人的2.5倍。這可能與慢性病者對高熱損傷的適應、調節能力有所下降有關。研究表明:此類病人對高熱反應更敏感而加重神經細胞的損傷,引起大腦、脊髓細胞的快速死亡,繼發局灶性梗死或出血、腦水腫和顱內壓增高,嚴重致死亡[7]。
4.3護理措施
①降溫:熱射病病人體溫升高的程度及持續時間與病死率直接相關[1]。研究表明,將體溫迅速降至38℃以下,可以明顯降低腦耗氧量,提高大腦對缺血缺氧的耐受力,從而減少并發癥發生,提高治療效果,因此如何快速有效的降溫成為急救護理的第一關鍵[8]。相關系統評價指出,目前公認的體表降溫法存在易引起反射性寒戰和血管收縮導致體溫反常升高的問題,因此建議用冷水將病人浸濕或向病人皮膚噴灑后置于通風處,采用蒸發降溫或者將水溫升高至10℃~12℃,并在主要肌群表面貼敷冰袋,這樣可達到冰水浴70%的降溫效果[9]。需要注意的是,防置冰袋時需要在皮膚上面放置一層濕布,以防凍傷[9]。②保持呼吸道通暢:長時間高熱狀態使得腎上腺素能受體等發生相應改變,作用于低位腦干使呼吸中樞病變,引起咳嗽和吞咽反射減弱或消失,易發生誤吸和窒息。為保持呼吸道通暢,可調整病室濕度60.00%左右,抬高床頭30°~45°,加強氣道管理,定時翻身、叩背吸痰,注意規范操作,避免損傷氣道黏膜,必要時可行霧化吸入。③病情觀察:降溫治療期間應密切監測體溫變化,如有呼吸抑制、深昏迷、血壓下降等情況時應停用藥物降溫。④持續觀察病人的生命體征,觀察瞳孔大小、意識情況、呼吸頻率、節律以及呼吸道分泌物情況,詢問有無頭痛、嘔吐及抽搐情況發生,以便及時發現腦水腫、休克、肺水腫、腎衰竭等危急情況。⑤嚴格記錄24h出入量,根據病人的血流動力學變化情況、病情變化及出入量調節各種液體的輸注速度。⑥此外,由于病人處于低凝狀態,易引起凝血功能障礙,護理過程中需要注意各種侵入性操作部位有無活動性出血,尤其應注意有無腦出血征兆及其他系統出血的征兆。⑦對帶有呼吸機或血液凈化的病人,嚴格執行無菌操作,做好口腔護理及皮膚護理等基礎護理,預防呼吸機相關性肺炎、壓瘡及其他并發癥發生。⑧飲食以流食為主,注意營養。早期禁忌大量飲水禁忌生冷瓜果、大量油膩食物。昏迷病人可給予腸外營養。
作者:張啟云 燕芳紅