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【摘要】目的探討在“三教”改革背景下“1+X”證書推進護理解剖學教學改革的實踐效果。方法我院根據“1+X”證書制度培訓模式對來我院實習的2018級高職院校的104名護理本科生進行培養，提高護生臨床護理技能水平。實習結束后，與去年培訓的2017級實習護生課程成績進行比較，并進行教學滿意度調查。結果2018級實習護生考試總成績均高于2017級護生，差異有統計學意義（P<0.05）；93.70%護生對實習教學效果滿意。結論在“三教”改革背景下，增強護理解剖學教學內容的滲透力，將教材內容、要求和各項臨床護理技能標準精準融入“1+X”證書培養方案，強化臨床操作的技術細節，夯實雙師型護理隊伍建設，不斷提高護理技能型人才培養的針對性、靈活性和適應性。
【關鍵詞】護理解剖學；護理技能；“1+X”證書；資質認證
《國家職業教育改革實施方案》（職教20條）中明確規定，從2019年開始，在全國職業院校中啟動“學歷證書+若干職業技能等級證書”制度試點，即“1+X”證書制度試點工作［1］。2021年7月盛京醫院在“三教”改革背景下，深化高職院校與醫療機構實習教學的合作力度，吸取“1+X”證書制度模式，著力解決“誰來教”“教什么”“怎么教”的問題，在完成實習畢業“1”的基礎上，激發護生獲得X個證書資質認證，切實夯實臨床護理技能培訓質量，提高她們學習積極性、創新性，實現護理解剖學課堂教學的有效性，更加精準地提升護生實習質效。
1資料和方法
1.1研究對象選取
2021年7月來我院實習培訓的104名護生作為研究對象，年齡在20~22（21±1.02）歲，均為女性，經全國統一高考招生進入學校，四年制本科。從入學到實習前，多數護生各項考核均在合格以上，具備良好的思想道德素質、健康的心理素質以及實驗操作能力。
1.2教學實施
在教學實施階段中，將多項臨床護理技能與等級資質認證精準對接，本文以《護理解剖學》中第七章體循環靜脈與第十四章靜脈穿刺術的教學培訓為例，強調在理解體循環靜脈知識與掌握一般靜脈穿刺術解剖實驗和應用的基礎上，著重提高靜脈穿刺標準與質量［2］。
1.2.1構建護理實習教學團隊
中國醫科大學附屬盛京醫院非常重視教學團隊建設，在全院3378名護士中，國家級?？谱o士150人，省級專科護士86人，院級?？谱o士1480人，她們多數人員均具備一定科研教學能力，在全國微課、護理競賽、論文發表、理論授課以及護理創新發明中，均名列前茅。因此，我院提出“以名師帶動人才，以技能培養人才”的原則，注重名護士的師資力量合理搭配，充分發揮各?？谱o士臨床技能特色，使帶教成員間能力水平形成優勢互補。
1.2.2提高教材運用質量與效果
教材是依據課程標準編制的，系統反應學科內容的教學用書。在實習教學過程中，要充分考慮《護理解剖學》教材運用模式，注重解剖教學內容精準輔助護理技能資質認證標準、細則的制定，對“理論教學-解剖實驗-技能標準-拓展技能”都有一定指導作用，其中拓展技能的強弱就是資質認證劃分的界限。在靜脈穿刺術中，可延伸強化護生對不同水腫患者、老年患者臨床穿刺能力，以此判定其靜脈穿刺等級資質。教材的運用不僅傳授理論知識，而且讓護生了解臨床護理技能的運用過程、原理、標準以及知識拓展，所講授內容都是護士未來臨床護理崗位必備的知識和技能，讓護生在心理和認知上能適應未來工作環境和工作任務［3］。
1.2.3采用多樣化的教學方法
教法是以提高臨床核心穿刺技能為目標，對靜脈穿刺技能訓練應選定體驗式教學法、項目教學法。體驗教學法：在靜脈解剖實驗中，了解靜脈相關人體部位形態特征和靜脈分支分布規律，每次穿刺模擬人都應認真觀察神經、靜脈走行與毗鄰位置關系等，牢記穿刺部位的靜脈長度以及與相關神經、動脈之間的距離，準確把握進針位置、角度、深度等。同時，護生可模擬醫院場景與患者溝通，邊操作、邊口述，在口述安撫患者的基礎上，自我模擬講述如何降低患者血管損傷、如何減少患者局部組織性刺激與疼痛等，提高護生們解剖技術操作以及與患者溝通能力；項目教學法是將靜脈穿刺術的課程融入到具體項目中，以指導教師與護生雙主體開展項目實習，在實習過程中，指導教師起到輔助引導作用，激發護生主觀能動性，培養護生臨床分析能力與創新能力［4］。
1.2.4設立“1+X”證書等級資質認證
在等級資質認證上，實行定性與定量相統一，以定性標準為主，定量標準為輔，強化考核組成員的主觀評判，目的是將護生從不必要的碎片化的理論內容中解脫出來，將更多的時間與精力用于解剖實驗的運用和護理技能拓展上。在靜脈穿刺等級認證上，重點以穿刺不同患者的效果來認證臨床技能等級資質，靜脈穿刺標準要與國家靜脈采血標準相一致，我院設定4個等級資質認證：一級是金針穿刺資質認證；二級是銀針穿刺資質認證；三級是一般穿刺資質認證；四級無穿刺資質認證。現階段，實習護生還處于未畢業狀態，允許護生在實習初始階段達不到所要求的熟練等級，當然，金針穿刺資質能力只是對部分心智技能較成熟護生的延伸培養，延伸培養等級符合護生臨床技能成長規律。
1.2.5觀察指標
對2018級實習護生進行實習后的畢業考核，從靜脈穿刺基礎知識（占總分20%）、解剖實驗過程（占總分30%）、臨床穿刺水平（占總分50%）3個維度評估結果，并且與2017級實習護生畢業考核成績相比較，兩批護生年齡、性別、各項考核成績等，差異均無統計學意義（P>0.05）；并且對2018級實習護生進行“1+X”證書制度教學模式的滿意度調查。
1.3統計學分析
采用SPSS20.0統計學軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均值±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2018級實習護生的總考核成績明顯高于2017級護生（P<0.05）（表1）；對2018級104名實習護士培訓滿意度調查，發出104份調查問卷，全部收回，有效回收率為100%，滿意率為93.70%（表2）；在等級認證考核中，以自我推薦認證等級與考核組統籌相結合，在護理教師現場指導下，對老年患者、手臂水腫患者、呼吸衰竭患者進行靜脈穿刺，在保證穿刺成功率基礎上，達到快、準、患者無痛、穿刺無感染等標準。通過等級統計如下：12人通過金針穿刺資質認證；27人通過銀針穿刺資質認證；65人通過一般穿刺資質認證；無穿刺資質認證0人。
3討論
3.1指導教材是“1+X”證書制度實施的重要依據
教材是教育教學的有效載體。本研究結果表明：2018級實習護生總考核成績明顯高于2017級護生（P<0.05），觀察組課程整體教學評價調查滿意率約為93.70%（P<0.05），說明多數護生對“1+X”證書制度模式的認可度較高，培訓以提高護生核心技能為中心，極大地提高護生學習積極性、創造性。“1+X”證書制度教學模式成功實現更多依賴于教材運用的成功，也符合醫療機構靈活教學模式特點，不斷挖掘《護理解剖學》的潛力，從教材中提煉與細化影響資質認證的指標因素，即將《護理解剖學》各種注射、穿刺、插管、急救等操作標準、操作技術來確定護生臨床操作等級，明確臨床護理各項等級技能標準，對于提高實習期間教學質量具有重要意義［5］。
3.2“1+X”證書制度教學方法突出解剖實驗訓練
研究結果表明：2018級實習護生解剖實驗考核成績和臨床穿刺技能考核成績較高，說明實習階段增加解剖實驗訓練環節的必要性。實習護生在校期間都有過解剖學理論學習與實驗經驗，強化實行“1+X”證書制度，以靜脈穿刺等級資質認證為例，護生們能夠重新掌握皮膚組織解剖結構，從解剖實驗中學會觀察與理解血管深淺，感受不同的皮膚脆、韌、厚、薄以及血管走行，也就是說用解剖學的思維去提高臨床技能訓練水平，到臨床獨立穿刺會更加得心應手。另外，解剖實驗也是規范技術動作關鍵期，初次靜脈穿刺的護生在解剖實驗環節也要注重在模擬人穿刺上的一些小細節，比如：止血帶過松、進針速度慢、進針角度偏差等，這些都應該在解剖實驗環節中糾正，使其養成良好的操作習慣。
3.3“雙師”隊伍建設是“1+X”證書制度的重要保障
雙師型教師隊伍是“三教”改革的根本，沒有職業化教師、就理解不了職業化教材，便不能有職業化的教學方法。“1+X”證書制度教學模式成功實踐也與我院積極落實向雙師護士轉型政策有關，盛京醫院充分發揮大型醫療機構臨床實踐優勢，促進護理人員重構知識結構，不斷提高她們臨床技能空間，在護理科研與教學工作方面不斷攻堅克難，屢創佳績，以2020年發布的中國醫院科技量值排行榜位居第八名，連續4年穩居全國前十。雙師型教師隊伍不僅具有護理專業所需要較熟練的職業技能，還具有理論教學能力與臨床指導能力，為實習護生的“1+X”證書制度教學模式實施提供重要保障。
作者：杜特 單位：中國醫科大學附屬盛京醫院