前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的輸尿管損傷婦產科論文，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
1資料與方法
1.1資料來源
選取1980年10月～2012年9月本院診治的5800例婦產科手術導致的58例輸尿管損傷患者為研究對象，年齡20～58歲，平均39歲。輸尿管損傷均為中下段，包括輸尿管下段、盆腔入口段及膀胱入口段。損傷方式包括輸尿管結扎、部分結扎后牽拉成角及梗阻19例(32.76%)、輸尿管離斷19例(32.76%)及輸尿管穿孔20例(34.48%)。術中及術后72h內診斷30例(51.72%)，表現為術中發現管腔的條索狀結構被剪斷或輸尿管走行區有滲液、輸尿管蠕動增強等;術后2～3周延遲診斷26例(44.83%)，表現為發熱、腰部疼痛、腹膜刺激癥狀及胃腸道刺激癥狀，血尿、無尿、梗阻癥狀，腎區脹痛、叩擊痛等;術后持續6周確診2例(3.45%)。
1.2方法
1.2.1檢查方法
包括常規檢查、生化檢查、超聲、靜脈腎盂造影(IVP)及磁共振尿路水成像(MRU)等。
1.2.2處理方法
術中確認輸尿管損傷23例，其中14例輸尿管被鉗夾或縫扎，立即解除，其中3例蠕動良好無需特殊處理;3例蠕動緩慢，放置雙“J”導管，術后2～3周通過膀胱鏡取出;8例蠕動不能自然恢復，為避免發生輸尿管壞死將壓挫部分切除，行輸尿管端端吻合術或輸尿管膀胱吻合術，壓挫長度大于4cm行膀胱瓣輸尿管吻合術。其余9例為輸尿管切斷損傷，其中4例輸尿管損傷在輸尿管膀胱連接處5cm以上者施行輸尿管端端吻合術，5例在連接處5cm以下者施行輸尿管膀胱吻合術。術后72h確定診斷7例，均為輸尿管管腔部分損傷，此時局部充血不明顯，立即修補輸尿管－陰道瘺及膀胱鏡下置輸尿管支架，手術均成功。術后2～3周延遲明確診斷26例，此時因尿液所致的炎癥反應，導致局部組織水腫、組織糟脆，故未強行修補輸尿管，而行暫時性尿路改道，3個月后手術瘢痕形成期過后，粘連薄膜化，易于解剖瘺及輸尿管吻合修補，行開腹修補，均I期愈合。2例術后持續6周確診，其中1例為腹腔鏡下子宮切除術中雙極電凝引發一側輸尿管瘺，行輸尿管端－膀胱吻合術;另1例為腎積水，輸尿管下端梗阻，行輸尿管端端吻合術。
2結果
58例輸尿管損傷在術后6個月經靜脈腎盂造影復查，50例尿路通暢，無腎積水，8例輕度積水，無需特殊處理。58例輸尿管損傷均為Ⅰ期愈合。
3討論
3.1輸尿管損傷的解剖學基礎
輸尿管位于腹膜后，由于解剖關系，意外損傷極為少見。但輸尿管與生殖系統解剖位置臨近，組織疾病改變可導致輸尿管炎癥、粘連或移位等，困難復雜的婦產科手術常發生輸尿管損傷，婦產科手術輸尿管損傷發生率為1%，我國輸尿管損傷最多見的是早期宮頸癌時行廣泛子宮切除術，其發生率為0.2%～1.9%或更高。本研究中輸尿管損傷發生率為1.00%，根治性全子宮切除輸尿管損傷占全部輸尿管損傷的比例最大，均與文獻報道相符。
3.2輸尿管損傷的部位和原因
輸尿管損傷盆腔段多位于:子宮頸峽部、子宮動脈跨越輸尿管處、子宮骶韌帶處、子宮主韌帶輸尿管膀胱入口處。損傷原因包括:①熱損傷:如腹腔鏡手術采用的電凝和電刀的方法，熱傳導的范圍和程度與單極電凝、電切時間長短、功率大小及手術范圍有關，單極電凝熱效應可傳導至周圍2cm的范圍，若電凝時間過長、功率或電凝范圍過大易造成輸尿管損傷。②解剖關系復雜或術野暴露不清，如盆腔粘連嚴重廣泛、腫瘤浸潤及擠壓、術中大出血盲目鉗夾或縫扎，易致輸尿管損傷。③操作失誤:腹腔鏡手術是器械依賴性手術，手術操作技巧要求更高，手術操作不當，手術粗暴，盲目求快，鏡下操作不熟練或盆腔解剖不熟悉，易損傷誤扎輸尿管。④輸尿管缺血、壞死形成輸尿管瘺;或手術剝離時損傷輸尿管神經，使輸尿管蠕動無力，管腔擴張，內壓增加，導致缺血而形成瘺。⑤惡性腫瘤放射治療，如宮頸癌的放射治療過程中，不可避免損傷腫瘤周邊的正常組織，而輸尿管的解剖位置決定輸尿管損傷也不可避免。⑥生殖道畸形合并泌尿道畸形，術前沒有充分評估可損傷輸尿管。
3.3輸尿管損傷的診斷
輸尿管損傷的早期診斷是決定預后的關鍵。及時發現輸尿管損傷、查明輸尿管損傷的原因，早期修復，保護受傷側腎臟功能，是減少術后并發癥的關鍵。輸尿管的損傷較隱匿，對輸尿管損傷的診斷在于提高警惕性。術中若發現有管腔的條索狀物結構被剪斷或輸尿管走形區有滲液應警惕輸尿管損傷，在解剖沒有變異的部位找到輸尿管，再繼續向下追蹤即可確診;注意輸尿管的蠕動情況，扭轉和斷裂后的輸尿管蠕動會增強，雙側輸尿管損傷可立即無尿，一旦術中出現血尿，應高度懷疑輸尿管損傷，可經膀胱插輸尿管導管，也可靜脈注射胭靛脂觀察術野有無藍色液體出現確診。本研究中3例通過膀胱輸尿管導管插管確診;尿液外滲常發生于腹膜外，除發熱外，體征并不明顯。若損傷在術中沒有及時發現，注意術后相關癥狀，術后發現傷口漏尿、腹腔積尿或陰道漏尿，繼而表現為發熱、腰部疼痛、腹膜刺激癥狀、胃腸道刺激癥狀、血尿、無尿、梗阻癥狀及腎區叩擊痛等癥狀，高度懷疑輸尿管損傷，通過相關檢查得以確診，如行B超檢查，發現腎積水，進一步行IVP檢查，可明確輸尿管損傷的部位及腎功能受損情況，IVP不顯影者，行MRU檢查，陰道內漏尿者行膀胱尿道造影或注入美藍可排除輸尿管損傷。通過上述方法本研究中58例輸尿管損傷均得到確診。
3.4治療
醫源性輸尿管損傷的處理原則是保護腎功能和恢復尿路的連續性。存在尿液外滲時應徹底引流，避免繼發性感染;輕度輸尿管粘膜損傷時可應用止血藥及抗菌藥物治療，并密切觀察癥狀變化;較小穿孔如能插入并保留合適的輸尿管內支架管則可自行愈合;術中發現立即修復成功率較高，術后3日內延遲確診的輸尿管應積極手術，因此時的組織水腫輕，術野清晰，修復成功率較高;術后2～3周延遲診斷的輸尿管因尿液所致的嚴重反應，導致局部組織水腫、組織糟脆，采取暫時性的尿路改道，待手術瘢痕形成期過后3個月，粘連薄膜化，易于解剖瘺和吻合修補，采取開腹修補。本研究證實:輸尿管損傷盡早診斷盡早修復，保證通暢，保護腎臟功能，最大限度減少并發癥的發生率。
3.5預防
生殖系統與輸尿管的解剖關系非常密切。輸尿管損傷最好的治療方法是預防。預防輸尿管損傷應著重視下面幾點:①詳細詢問病史，熟悉掌握盆腔的解剖關系，若腫瘤較大，有盆腔炎癥史、盆腔手術史、盆腔放療史等，應術前行IVP了解輸尿管形態及結構，來斷定雙腎功能及無輸尿管畸形，必要時進行輸尿管插管，QluinlanDJ等報道:術前輸尿管插管，便于術中辨認輸尿管及診斷輸尿管損傷的發生。子宮內膜異位癥、生殖器結核及較大囊性腫物常致盆壁與輸尿管粘連或腫塊壁粘連，此時應恢復子宮及雙側附件的解剖位置再進一步手術，避免輸尿管損傷。②腹腔鏡手術時，特別注意電效應引發的繼發性損傷，避免過度電凝止血，特別是離輸尿管較近的主韌帶、骶韌帶部位;輸尿管漿膜層或鄰近組織滲血需電凝止血時，最好選用雙極電凝，避免解剖不清找不到出血部位時反復電凝并擴大電凝范圍。③行復雜的附件切除術時，應掌握好手術途徑，打開圓韌帶，沿卵巢血管打開闊韌帶，找到輸尿管，直視下切除附件，避免損傷輸尿管。④子宮切除時，大部分損傷在輸尿管骨盆入口處、宮骶韌帶邊緣、子宮動脈附近及輸尿管隧道處。腹腔鏡下子宮切除，利用杯狀舉宮器舉宮，使子宮下段與輸尿管距離增加，凝切子宮血管時減少輸尿管損傷的機會，舉宮器使子宮骶韌帶與宮頸關系清晰，避免過多處理骶韌帶，減少輸尿管損傷的機會。原因其一，輸尿管產生的熱損傷很難第一時間發現，術后一段時間發生尿外滲引起一系列并發癥，插管可易于辨認輸尿管，減少熱損傷;其二，輸尿管插管也可減少術中、術后梗阻;術中盡量保留輸尿管周圍血運，避免過度剝脫，反復牽拉破壞輸尿管血運導致輸尿管缺血壞死，同時保護好輸尿管周圍神經避免術后尿潴留及輸尿管梗阻、致瘺;開通輸尿管隧道入口選擇輸尿管內側，凝切主韌帶和陰道旁組織，在切除陰道壁前止血要徹底，否則標本取出后，原解剖改變，造成止血困難易誤傷輸尿管。闊韌帶肌瘤或宮頸處較大的肌瘤行肌瘤子宮切除時，必須弄清解剖關系，因常致輸尿管走形及解剖關系發生改變，解剖不清，加之盲目縫扎、切剪，即可造成輸尿管損傷;⑤手術結束前詳細檢查輸尿管的完整性、觀察輸尿管的蠕動情況;為明確輸尿管瘺部位，可用膀胱鏡觀察輸尿管的噴尿情況，也可置管預防輸尿管瘺。⑥婦科手術后應多關注泌尿系情況，必要時行泌尿系檢查，爭取盡早發現輸尿管損傷，避免造成嚴重后果。
4結語
總之，輸尿管損傷是婦科醫生面臨的問題，增強防范輸尿管損傷的意識，積極了解并發癥發生的原因，加強操作水平，及時發現和處理損傷是減少并發癥的關鍵。
作者：韓崢 單位：遼寧省朝陽市中心醫院婦產科