醫療事故處理范例

摘要:侵權責任法通過對醫患雙方的過錯責任的規定從而對其權力和利益進行劃分，從而能夠公平的保護醫患雙方。然而，因為關于現行醫療糾紛處理的法律制度的不完善，新的法律規則還不清晰，新的法律的建立必然會使得醫療糾紛的解決陷入兩難境地。所以，應該確立的醫療損害鑒定機制是以鑒別過錯方為中心，以司法鑒定為領導，在其同時用醫療糾紛人民調解制度作為輔助。

關鍵詞:侵權責任法;高校醫療糾紛;權益;規制

邁入21世紀以來，我國在醫療技術水平方面發展快速，公民的健康水平也直線上升。由于現在高校生源不斷增加，發生的醫療糾紛事件也層出不窮，如北醫大兇殺案、中山醫大兇殺案、復旦投毒案等。這對高校的教學、管理以及科研工作都帶來了不可逆的影響，尤其對學校和學生患者的權益造成了嚴重損害，影響了學校開展醫療工作。2010年我國開始施行的《侵權責任法》對這一問題的解決提供了依據，但仍有不足。本文就該法的適用性做了概述并提出幾點建議。

一、該法對醫患雙方的權益劃分

醫療糾紛是醫療活動中發生的民事糾紛，其含義在于民事賠償和責任認定?！肚謾嘭熑畏ā妨⒆阌谶@一含義，與此同時考慮到醫療糾紛本身特征，從而保護對醫患雙方權益。第一，采用過錯歸責原則，并結合具體情況判定過錯方?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨臈l(患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任)表明，《侵權責任法》在判定醫療機構負擔民事責任上，利用了過錯責任的原則。在舉證上，使用舉證責任由主張人承擔的原則［1］。通過以上措施，能夠有效防止原來舉證責任的缺點引起的診療不足和過度診療，既能夠問責侵權者，保護受害者的權益，又能夠維護醫療機構及其人員的權益。第二，合理的界定患者的知情同意權。醫生和患者盡管在法律上是平等的但是在醫療糾紛上卻存在某種不對等。一些法律規定患者在就診時，有知道自身疾病情況和相對應的治療措施的權利，在手術或檢查前，有知道該措施面臨的風險及應對措施的權利，并將風險告知其監護人。《侵權責任法》規定醫護工作人員沒有告知監護人相應的風險造成了患者受損，責任應當屬于醫院方面，這成為了保護患者利益受損的根據。但特殊情況應該特殊對待，不能夠生搬硬套，例如2007年北京市某醫院發生了的親屬拒絕在手術同意書上簽字造成患者及腹內胎兒死亡的案件，應當借鑒《侵權責任法》第五十六條的規定，在此緊急情況下，又未能得到患者及親屬的意見，由授權的負責人準許，能夠采取相應的手術措施［2］。這一規定能夠在緊急情況下挽救患者的生命，而醫療機構不承擔相應的責任。當然醫院也不能為了自身的利益對病人進行諸多沒有用的檢查項目，如廣州的一個女孩誤食彎針，醫院對其進行了上百項檢查，花了病人幾千元，這顯然是不必要的，在該法第六十三條就有相關規定，此時醫生在診療過程中采取相關措施時需要征得患者家屬的同意就顯得尤為重要。應當認清醫療行為的特殊性，不應當將所有的責任都歸咎于醫療機構。若是一概而論，醫療機構已經盡到相應的責任，但是患者親屬不應答或不配合治療造成的問題，不應該全部問咎醫院?！肚謾嘭熑畏ā返诹畻l的規定為此提供了法律依據［3］。第六十條規定醫務人員有義務保護患者的隱私權，若違反規定造成病人損害應當擔責。醫院經常會出現這樣的一幕，醫生在對患者檢查的過程中，后面跟著幾個實習醫生，醫生就會在這個過程中以病人為案例進行講解，對病人造成了極大的不尊重，而該法律的實行讓病人有權利拒絕醫生的這種做法。

二、該法影響著對醫患糾紛解決

第一，該法的實施，將使醫療糾紛法律的適用更加統一，讓醫療糾紛的解決更加公正合法。在此前法律法規與司法解釋之間不統一，致使過去許多時候存在兩個不統一:即是醫療過錯和事故不一致、賠償準則不一致，前者賠償標準高，而后者低［4］。這就使得那些不是醫療事故的一般損害的賠償比醫療事故的賠償高，從而使得在實際生活中，大多數病人不再提倡醫療事故，相反，醫院將醫療事故作為辯護理由來申請醫療事故鑒定，很明顯，這種不一致的體制是不可取的。該法的實施是建立一個系統的醫療損害責任制度，改善從前制度對病人和醫院適用不一致的情況，能夠保護醫療機構的利益和平衡所有病人的利益，對于保護和促進社會和諧發展意義重大。應該從法律的整體來理解法律的細小條目:該法第七章詳細規定了醫療損害賠償責任，體現了過錯責任這一原則，但沒有對損害賠償的事項和標準作詳細規定。在第二章中，責任的組成和方式也反映了由過錯方擔責和擔責的具體方式，醫療損害賠償的責任是侵權賠償(死亡賠償、醫療費用和誤工賠償)。因此，總章的原則適用于“醫療損害責任”。我們可以預料在此后這種案件的處理中，醫療事故的認定將會被淘汰，而過錯認定成為另一準則。如2011年李某的案例，在11月15日李某起床后感到全身不適，行動困難，其家屬立即撥打120送往醫院，醫院?？茖ζ溥M行了緊急的救治，但最后仍然救治無效死亡，在最后鑒定中是醫院未對病人病情做出合理的判斷，沒有意識到病情的嚴重性造成了這一悲劇的發生，所以醫院很明顯成為了過錯方。醫療事故解決中的賠償細則和衡量標準將會被侵權責任法有關條例所替代。對于通常認為的屬于服務合同糾紛的醫療糾紛，受害人或許會讓相應的醫療機構擔責的看法，只需比較侵權責任舉證責任和違約責任的舉證責任、當事人、事實鑒定和哪些需要賠償，就可以確定為什么選擇醫療侵權，這對被侵害患者的權利進行賠償，在司法鑒定中認定責任屬向有非常大的幫助。第二:由于《醫療事故處理條例》部分方面和該法矛盾，將前者應用于實踐將很難開展。從三個方面說明這一矛盾:一，就賠償責任組成而言。在《醫療事故處理條例》中，醫療事故承擔賠償責任是賠償責任的主要組成，只有屬于醫療事故才給予賠償，不屬于則不賠償。而該法第五十四條則與其相悖，只要機構診治了病人，有這種關系，而病人在在診治過程中有侵害，而醫療機構存在錯誤，此時機構就應該賠償。二，就損害認定而言。在《醫療事故處理條例》中，通過醫療機構的事故技術鑒定來判定醫療事故，進而判定機構是否擔責。而在實際應用過程中鑒定是由專家秘密進行的，缺少公開性與透明性，所以常常被人們所指責。而侵權法的責任判定就不是以醫療事故為依據的，本就沒有醫療事故技術鑒定這一項，更不存在人們的指責，如湖北不分左右的例子就明顯不需要鑒定。梁慧星認為:《侵權責任法》實施以來，《醫療事故處理條例》將不再有效用，醫療事故鑒定也會被時間所淹沒。三，就哪些需要賠償和賠償額而言。在《條例》中，死亡賠償不僅不包括在賠償中，而且規定的賠償范圍相對狹窄，賠償額度相對較低。在實際生活中就造成了醫療事故高于非醫療事故，盡管病人受到的損害較重，但拿到的賠償金卻不高，這明顯是不公平的。責任法第十六條對死亡賠償作了相應規定，在賠償額度及范圍大小都比前者更為公平，被更多的人所接受。

標準化的目標是獲得最佳秩序和社會效益。對于醫療事故技術鑒定，有必要從管理體制、實體運行和保障體系方面，探討統一的標準化建設路徑，實現全面分析、識別、評估和預警，從而強化鑒定機構風險管理能力，提高鑒定人員風險意識，降低整體法律風險水平，為優質安全的醫療鑒定活動保駕護航。

1理論概述

《中華人民共和國標準化法》指出，標準是指農業、工業、服務業以及社會事業等領域需要統一的技術要求。標準化工作的任務是制定標準、組織實施標準以及對標準的制定、實施進行監督。在國家著力推動實施標準化戰略、加快完善標準化體系的背景下，醫療事故技術鑒定作為一種特殊的法律行為，《醫療事故處理條例》賦予了醫學會這項法定職能。尤其《醫療糾紛預防和處理條例》實施后，醫療事故技術鑒定作為確保行政處理落實到位的法定依據，以及醫學鑒定體制建設的重要組成部分，更有必要形成有標可循、有標可保、有標引領、有標支撐的新局面。

2現狀與問題

2002年，《醫療事故處理條例》指出“衛生行政部門、醫患雙方對于醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，可以委托醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。”《醫療事故技術鑒定暫行辦法》《醫療事故分級標準(試行)》確定了鑒定的原則、方法、程序及醫療事故分級標準。2010年，《中華人民共和國侵權責任法》實施后，我國醫療事故爭議案件訴諸司法程序的侵權案件，形成了醫療事故賠償糾紛和醫療損害責任糾紛兩種形式并存的“二元化”鑒定模式。此后，隨著我國一系列文件和措施出臺，醫療糾紛的調解、專家咨詢、醫學鑒定模式逐步明確，并與訴訟做了銜接。2018年，《醫療糾紛預防和處理條例》更是統一規范了訴訟前的醫療損害鑒定活動，為化解醫療糾紛、維護醫療秩序起到了積極作用。相較而言，醫療損害鑒定是醫療事故技術鑒定拓展和延伸，兩者既密切相關，又有諸多不同。但無論過去的“二元化”鑒定模式，還是目前體制機制下，醫療事故技術鑒定仍不可或缺，繼續在行政處理中發揮著法定職能。2002年起，吉林市醫學會受理醫療事故技術鑒定1512例，完成鑒定862例(事故率69%)，占57%;中止300例，占20%;退案346例，占23%;終止4例，占0．2%。完成鑒定的案例中，衛生行政部門委托占67%;醫患共同委托占17%;法院委托占16%;公安部門、刑警大隊、檢察院、部隊委托占0．5%。多年開展的醫療鑒定對妥善化解醫患矛盾，維護醫患雙方合法權益發揮了重要作用，但也不可忽視其中的問題。一是“二元化”鑒定格局下，由于鑒定機構不同、標準不一、賠償差距很大，各鑒定機構又無級別之分，使醫療糾紛的鑒定制度紊亂，拖延了解決時間，浪費了社會資源，更激化了矛盾。二是鑒定中，時有當事方不提交病歷、醫學影像片，或隱匿、偽造、篡改甚至銷毀醫學資料等行為，造成舉證不能導致退案、中止等情形。三是《醫療事故處理條例》《醫療事故技術鑒定暫行辦法》賦予了醫學會調查取證權，調查取證可以為公正、公平開展醫療事故技術鑒定提供至關重要的證據。實際工作中，仍存在對調查取證的證據不予認可的情形。四是鑒定中，專家往往不考慮地區醫療水平差異，同樣的情況無論發生在三級醫院還是基層醫院，甚至村衛生室，往往一刀切，導致異議很大。五是不同鑒定專家對疾病的認識不統一，即使同一地區不同專家認識也很難達成一致，鑒定過程中尤其對醫療意外、并發癥等問題更易出現偏差。六是專家對專業知識非常嫻熟，但法律知識相對薄弱，容易做出與法律精神不一致的鑒定結論，在鑒定書中討論學術界本身就有爭議的問題，甚至為平息矛盾沖突寫下含糊其辭的鑒定意見，降低了鑒定本身的采信度，也給醫療糾紛處理帶來不利影響。七是鑒定程序嚴格而復雜，耗費時間長，若當事方不服鑒定意見進入再次鑒定程序，使得專家把本該治病救人時間和精力被迫耗費在醫療鑒定上，當事方也要耗費大量經費、精力和時間在這種馬拉松式程序中。

3實現路徑的思考

3．1整體架構設計

一、我國現行醫療侵權損害賠償案件處理的雙軌制及其弊端

在侵權責任法出臺之前，醫療侵權損害賠償案件在實際處理過程中存在著法律適用二元化的現象，我國現行的醫療損害責任制度事由三個“雙軌制”構成的二元化結構。首先，關于責任范圍實行雙軌制：一是醫療事故責任，二是醫療過錯責任，兩種醫療損害責任并存?！夺t療事故處理條例》第2條規定，醫療事故是“醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故”，但是，在診療活動中可能存在其他原因所致的患者人身損害情形，即醫療機構及其醫務人員并未違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。而該條例僅對醫療事故的賠償進行了規定，同時該條例第49條第2款規定，“不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”。我國《民法通則》第106條第2款規定，“公民、法人由于過錯侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任。”《民法通則》作為規范民事關系的基本法，這一規定亦為我國法律對侵權行為造成損害予以救濟的一般規定。最高人民法院2003年《關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案由的通知》中指出：“條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規定辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定。”這樣，關于醫療糾紛的責任范圍，實踐中就出現醫療事故和非醫療事故的二元現象。其次，醫療賠償標準實行雙軌制：一是醫療事故責任依照《醫療事故處理條例》規定的賠償標準進行賠償，其標準很低，賠償數額不足；二是醫療過錯責任依照《民法通則》以及《人身損害賠償司法解釋》規定的標準賠償，賠償數額較高。最后，醫療損害責任鑒定實行雙軌制：一是醫學會組織醫療事故鑒定組進行醫療事故鑒定，二是其他法律鑒定機構如司法鑒定所進行醫療過錯鑒定。“醫療侵權損害賠償領域法律適用雙軌制的存在，損害了我國法制的嚴肅性和統一性，影響了司法公正，加劇了醫患矛盾，社會各界也一直呼吁盡早消除醫療損害責任雙軌制的局面。”“《侵權責任法》以專章規定了醫療損害賠償責任，且其法律位階高于《醫療事故處理條例》和司法解釋，因此，《侵權責任法》實施之后，便成為解決醫療損害責任的統一法律依據。”

二、醫療損害責任的構成

我國《侵權責任法》第54條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫療人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”由此可見，醫療損害責任的構成要件四個，“即診療行為、患者損害、醫療機構和醫務人員的過錯、損害與過錯的因果關系，”[4]具體而言如下所述：一是醫療機構和醫務人員的診療行為。醫療機構，是指依法取得醫療機構執業許可證的各類機構，具體適用可依據衛生部頒發的《醫療機構管理條例實施細則》第3條的規定。醫務人員，不僅包括醫生、護士、藥劑人員、檢驗化驗人員，還包括后勤服務人員和從事醫療管理的人員。診療活動，是指醫療機構及其醫務人員借助其醫學知識、專業技術、儀器設備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、保健、護理、治療、診斷、體檢、醫療美容以及為此服務的醫療行為、醫療管理行為以及后勤等維護患者生命健康所必須的活動的總和。二是患者的損害?；颊卟痪窒抻谥尾〉娜耍S著醫學技術的發展以及人們醫療意識的增強，很多人并非因治療疾病二前往醫療機構就醫，他們去醫療機構去接受某種醫療服務，服務的內容主要包括四個方面：首先是針對疾病的診斷、治療行為；其次是疾病預防行為，包括接種疫苗、體檢等；再次是以計劃生育為目的各種醫學措施；最后是醫療美容。因此，以上去醫療結構接受服務的人都應當界定為患者。三是醫療機構和醫務人員的過錯。根據《侵權責任法》第57條的規定，醫務人員對患者在診療活動中所遭受的損害是否存在過錯，是以“盡到與當時的醫療水平相應的診療”作為判斷標準的，這是統一的國家標準，不區分醫院、醫生、地區差別。這樣考慮時代整體醫學水平的因素，不考慮醫學人員個人的因素，不會成為學醫不精醫生的推卸責任的借口。同時，基于醫療行為具有未知性、特異性和專業性等特點，不能僅憑事后證明錯誤這一點來認定醫務人員存在診療過錯，關鍵要看其他的醫務人員在同樣情形下是不是一般都不會犯這種錯誤。因此，此條規定的診療義務可以理解為一般情況下醫務人員可以盡到的，通過謹慎的作為或者不作為避免患者受到損害的義務。四是診療行為和損害后果之間的因果關系。至于多大程度的因果關系，在審判實踐中的靈活性比較大，直接的因果關系、間接的因果關系、一定程度的英國關系、微小的因果關系，都被司法實踐認定過為存在因果關系。綜上，也就是說，在診療活動中，如患者遭受損害，如無特別規定，須舉證證明醫療機構及義務人員有過錯及其損害與該過錯行為之間存在因果關系，才由醫療機構承擔賠償責任。

三、醫療損害責任的歸責原則

在我國，諸多學者認為，“醫療損害責任，究其根本，仍為一般侵權行為，其歸責原則也不應具有特殊性，即使在醫療訴訟中采取舉證責任倒置。世界各國也大都按照過錯責任原則處理醫療糾紛案件，如德國、法國、日本、美國?！肚謾嘭熑畏ā穼τ卺t療損害責任應采取過錯責任原則。”改變了現行的“二元化”現象，有利于司法的統一適用，平衡醫患雙方之間的權利義務關系。在醫療損害責任中采用過錯責任原則，這就意味著如受害人主張醫療機構對其在診療活動中遭受的損害承擔侵權責任，應就醫務人員或醫療機構在這一活動中存在過錯負擔舉證責任，如無法舉證，醫療機構不應承擔侵權責任。根據我國的具體國情，我國《侵權責任法》中“醫療損害責任”所形成的多重歸責體系，過錯責任原則是基本的規則原則，輔之以過錯推定、無過錯責任原則。

（一）對醫療技術損害適用過錯責任原則具體分析

護理臨床實習是銜接在校教育與實際護理工作、促進護生角色轉化的過程。［1］醫療風險指醫療服務過程中的一切不良結果。不安全事件發生的可能性及現實存在的可能會導致不安全事件的狀態。［2］風險認知指個體對存在于環境中的風險的感受、認識和主觀估計。［3－4］護理安全在于護士對醫療風險的認知，而護生則是醫療風險發生的高危人群。為了解不同層次護生對醫療風險的認知，筆者進行了以下調查。   1對象與方法   1．1對象   采用分層、整群抽樣的方法，對在四川省南充市兩所三級甲等醫院實習的不同教育層次護生447人進行調查，其中男生19人，女生428人，年齡(21．27±1．99)歲。本科護生192人，?？谱o生106人，中專護生149人。各層次護生均在內科、外科、婦產科、兒科、麻醉科、重癥監護室、急診科等主要科室輪轉。   1．2方法   采用自編問卷調查表對實習護生進行調查，以書面形式進行資料收集，問卷內容包括對法律知識、醫療事故處理條例、護理相關規章制度、自我防護知識的認知四個方面的評價，包括知道、部分知道、不知道，均采用2、1、0三級評分，共30個條目。該調查表在參考《醫療事故處理條例》、《醫療風險防范》、《護士管理辦法》、《護士條例》等基礎上結合實習護生醫療風險認知現狀及干預研究，［5］經6位專家測評，量表內部一致性信度Cronbach’sα系數為0．72;經8位護理教育專家評定，內容效度系數為0．75，這表明該問卷具有較好的信效度。調查時間定在護生實習的第三個月;問卷由研究者親自發放并指導答卷，實習護生現場答卷，20分鐘后收回。共發放問卷447份，回收有效問卷447份，回收有效率為100%。   1．3統計學方法   所有資料均輸入SPSS17．0軟件，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用F檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。   2結果   2．1不同層次實習護生對風險認知的得分情況   不同教育層次實習護生得分相比較，學歷越高，得分越高，三組得分差異有統計學意義(P＜0．05)(見表1)。   2．2不同層次實習護生對法律知識的認知情況   兩兩比較可見，本科護生對護理工作中的法律問題知曉率較高，達64．58%;而專科護生與中專護生知曉率較低(見表2)。   2．3不同層次實習護生對醫療事故處理條例的認知情況   兩兩比較可見，實習護生對醫療事故處理條例的知曉率本科護生和?？谱o生差異性不明顯(見表3)。   2．4不同層次實習護生對護理相關規章制度的認知情況   兩兩比較可見，本科護生對護理相關規章制度知曉率高，達94．27%;?？谱o生次之，占71．70%;而中專護生知曉率較低，占57．05%(見表4)。   2．5不同層次實習護生對自我防護知識的認知情況   兩兩比較可見，本科護生和?？谱o生對自我防護知識了解較多，對自身防護比較重視，分別為69．79%和68．87%;而中專護生則對自我防護的知識了解較少，為34．23%(見表5)。   3討論   3．1醫療風險認知教育是護理教育的責任，強化中專護生的認知勢在必行   調查發現，本科護生和專科護生對風險的認知程度整體高于中專護生，特別是在法律知識、護理相關規章制度及自我防護知識等方面。原因可能為:一方面本科護生和專科護生年齡相對較大，對事物的理解較為深入;另一方面本科護生和專科護生經過三年的高中學習，文化知識水平較高，知識面廣，風險意識較強;而中專護生大多數為初中畢業的學生，年齡較小，文化水平相對較低，在風險認知方面意識相對薄弱。另外，本科護生和專科護生在大學學習的部分課程中均有涉及《醫療事故處理條例》的相關內容，如《護理管理學》。［6］而中專較少開設這些課程，對醫療風險知識的教育僅在《基礎護理學》有所涉及，導致中專護生在風險認知方面較為薄弱;加之護生由于社會閱歷較淺，不能充分認識護理人員所承擔的責任和風險，對醫療事故處理條例的認知率均較低。因此，強化中專護生的風險認知勢在必行。   3．2注重理論與臨床實踐結合，將醫療風險教育貫穿于護生學習的各個環節   實習護生在風險認知方面還需加強。醫療風險意識的形成是一個循序漸進的過程，需要進行長期的教育，才能促使實習護生形成一種自覺主動的思想意識。［7］因此，應通過教學計劃將風險教育實施到課堂教學和實際操作中，通過嚴格的教育訓練，使護生在走向臨床工作崗位前具備基本的醫療法律知識和醫療風險意識。［8］在學校，教師應將理論知識與臨床實踐相結合，在護生學習的初期就引導其認識到自我防護對護理人員的重要性。實習前期，應對實習護生進行崗前培訓。臨床教學中，應隨時組織護生討論護患糾紛發生的原因與防范措施，用現實生活中的鮮活案例明確交接班、查對、消毒隔離等各種工作制度的重要性。應讓護生吸取以往經驗教訓，明確實習生的權利和義務，督促其恪守職業道德，提高自身職業道德修養。   3．3學校教育與臨床相結合，重視護生護理倫理道德的認知教育   醫德培養的終極目的是增進全社會和每個人的健康水平，［9］正確的護理倫理道德觀念的形成是長期的教育過程，需要在臨床實踐中反復強化。［10］因此，學校教育應重視對護生倫理道德的培養，向護生提示和強調醫療行為的重要性，在培養護生技能的同時，還應特別強調對護生的行為教育，以及對護生與患者及其家屬之間、與團隊之間處理好人際關系的教育。在護生進入臨床實習前，實習醫院應對護生進行崗前教育，預防為主，將護理不安全事件的消極處理轉變為發生前的積極預防。［11］加強對護生防護措施和知識的教育，引導護生學會盡最大可能保護自己，免受職業損害。應將理論和實踐有機結合，提高護生的認知能力和臨床決策能力。［12］還要注重教學質量控制，加強環節質量控制是預防醫療風險的有效措施，［13］將醫療風險教育貫穿于護生實習的各個環節，從多角度、全方位提高實習護生對醫療風險的認知，保障醫療安全，提高醫療質量。#p#分頁標題#e#

〔摘要〕

目的了解醫療糾紛流行病學分布情況，分析醫療糾紛發生的主要原因，探討醫療事故鑒定在醫療糾紛賠償中的作用及影響醫療糾紛賠償額度的因素。方法采用回顧性調查研究設計方法，主要項目包括患者的基本信息、醫療機構基本情況、醫療爭議的基本情況、醫療糾紛及事故處理情況四部分。使用SPSS13．0進行統計學分析。結果440例醫療糾紛案件中，286例經過鑒定的案例中，鑒定為醫療事故的132例，占30%;非醫療過失或過錯的平均每例賠償20776．60元，醫療過失或過錯的平均每例賠償56196．40元，經統計學分析，P＜0．05，具有差異。結論年齡在21～60歲之間的人群是醫療糾紛的高發人群;醫療糾紛更容易發生在骨科、普外科和門診;醫療過失或者過錯產生的經濟賠償額度更高。

〔關鍵詞〕

醫療糾紛;醫療事故;回顧性調查

近年來，隨著社會改革的深入和國民經濟的發展，尤其是《侵權責任法》頒布實施所帶來的民事訴訟法律環境的改變，人們對醫療衛生服務的需求日益提高，就醫過程中自我保護意識不斷加強，但國家財政對醫療衛生資源的投入趨緩，患者自費就醫的經濟負擔比重不斷加大，醫患矛盾不斷加劇，醫療糾紛呈現陡增之勢。近幾年來，惡性傷醫案件頻發，加之媒體的不恰當報道，醫患矛盾突出，嚴重影響了醫療工作的健康發展。如何從既往的案件中汲取經驗教訓，改善醫患關系?如何更加行之有效地預防、處理醫療糾紛?這是衛生行政部門和醫療機構共同面臨的重要問題。本研究采集了440例醫療糾紛案件，從醫療糾紛的科室分布、糾紛產生的原因、技術鑒定及賠償情況進行了統計學分析，試圖為醫療糾紛的防范提供科學的依據。

1對象與方法

1．1調查對象

作者：張維莉 張金榜 單位：河北省涿州市醫院護理部

發生醫療護理糾紛時，要頭腦冷靜，謹言慎行，勿采取過激行為;當被起訴時，可進行法律咨詢，聘請律師，有查閱記錄的權利，同時可以拒絕回答與本案無關的問題［2］。常分析:定每月第4周的周五為不良事件分析會，把各科室上報的不良事件及發生的護理糾紛做成多媒體課件，讓大家暢所欲言，探討發生機制及如何防范。做到及時發現問題，及時解決問題，消除隱患，防患于未然。

嚴規范:目前我國尚無完整的護理法規，因此我院在三甲檢查的契機下重新修改崗位責任制，增加了為患者做心理護理的內容和要求。如:根據患者享有的知情同意權，我們要求護士在為患者做各項護理操作時，必須向患者解釋操作的目的和意義，以取得患者的同意和合作。我院還從法律的角度規范了執行醫囑、護理記錄、交接班、翻身、擺藥等各項操作規程。如:過去認為患者神志不清不必遮擋，現在規定護士為昏迷患者翻身時必須遮擋患者，以保護患者的隱私權;同時予床檔保護其安全;觀察皮膚有無壓瘡危險，做好高危因素評估。規定護士在執行醫囑時，必須經過仔細核查，確信無誤后方可執行。夜班雙人制，方便兩人核對醫囑。如對醫囑有疑問，應向醫師提出質疑和申辯。若知道該醫囑可能給患者造成損害，釀成嚴重后果仍照舊執行，護理人員將與醫師共同承擔所引起的法律責任［3］。如護士向家屬交談病情時，應客觀、實事求是，禁止應用“沒事”、“挺好的”等語句，防止患者病情突然變化，引起家屬誤會產生醫療糾紛。對于患者易摔倒及有不安全因素的公共場所，如樓道和開水房等處設有警示表示;患者擅自外出前簽訂自愿書，護士及時打電話尋蹤，返回銷假等。

嚴處罰:對主動上報的投訴事件不處罰，只進行討論，剖析其根源，提高認識。對于應避免而未加注意引發的糾紛等，各科護士長加強管理和督查力度，對違反法律法規的行為要嚴肅處理，投訴一經查實，給予通報批評，嚴重者調離崗位，作待崗處理。在每次的法律培訓后及時考核，分數與護士的績效考核掛鉤，不及格者扣當月績效分數2分。

調查方法采用自設問卷的方法進行調查，調查內容以《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》為核心，共10題。包括護士的權利和義務，醫療事故分級，故意用錯藥屬于事故否，病例是否允許患者復印，患者的知情同意等。系統培訓后進行理論試卷考核。

統計學方法計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

發放問卷402份，回收384份(有產假和事假18人)，有效率為95．5%。

1高職護理學生法制教育的必要性

1.1高職護理學生缺乏醫療法制意識

高職衛生職業學院的學生大都是獨生子女,她們雖然能體會學醫及從醫的艱苦,但往往會忽略行醫的高度責任性和高風險性。她們普遍缺乏足夠的醫療法制意識,甚至有的學生對所學醫學知識一知半解,埋下了“醫療事故和醫療糾紛”的隱患。而且由于課時有限,醫療工作繁忙,臨床教師有心加強法制教育又無暇顧及,醫學生只有等進入臨床實習工作后,才或多或少地接受一些醫療法制教育。但醫院普遍注重對實習生專業知識和技能的培養,缺乏醫德規范、法律觀念及醫療風險意識教育。

1.2培養優秀護理人才的需要

護理學是一門科學性及實踐性都很強的學科。作為護理人員,不僅要有較高的醫療護理水平,還要有法律意識。培養護理學生的法律意識,為她們今后進入臨床打下堅實的基礎。

1.3醫學高職學院法制教育內容和形式不符合醫療法制教育的要求

目前醫學院校雖有專職法律教師,但上課內容與醫療實際聯系不多,無法讓學生對醫療風險和依法行醫有深刻的認識。與醫學生密切相關的法律法規,如《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》和《護士管理辦法》等都應體現在法制教育中。我們采用基于護患情景模擬的法制教育讓醫學生充分體會臨床,既能掌握法律基礎知識,又掌握醫學專業知識。既能維護患者權益,又能維護自身權益,這是法治時代賦予高職醫學院校的歷史使命,也是醫學生素質教育的必然要求。

1目前醫患關系不和諧的表現

1.1醫患雙方缺乏足夠的尊重與信任

醫患雙方在同病魔斗爭中本來應該是同一戰壕的戰友，要并肩作戰通過共同努力戰勝病魔，應該相互信任相互配合才能取得最好效果，但近年來人們對醫療機構的不信任感逐漸上升。首都經濟貿易大學一個課題組，在2007年對北京市民進行隨機抽樣調查的730份有效問卷顯示：僅36.58%患者對醫生完全信任，9.32%患者對醫生完全不信任，超過一半的患者對醫生半信半疑。南京醫科大學對30所醫院醫務人員調查結果醫務人員認為醫患雙方互相信任的比例為15.9%，而且這種不信任正在演變成集體不信任。部分患者就診前首先是找熟人、托關系。就診時首先想的是：這個醫生是不是為了獎金開了不必要的檢查單；診斷是不是錯誤；治療用藥是不是為了回扣開了不必要的藥物。醫生接診患者時首先想到的是這個患者會不會鬧事；檢查不全面會不會遺漏了疾病的診斷，會不會因此來找麻煩；藥物治療效果不佳患者會不會來鬧事；怎樣才能確保自己安全。目前所發生的“八毛門”、“錄音門”之類事件反映出患者對醫療機構和醫務人員的不信任。醫患糾紛、醫院惡性暴力事件的增多加劇醫務人員對患者的不信任，部分醫務人員為了自我保護使過度檢查、過度治療時有發生，這進一步加劇了醫患的不信任。

1.2醫患糾紛逐年增多，惡性暴力事件頻發

近年來，由于患者維護權利的意識提高，患者對醫務人員、醫療機構不信任因素的增加加劇了醫療糾紛數量的上升，同時醫療索賠數額也越來越高。據相關調查顯示，近年醫療糾紛以每年11%的速度遞增。據原衛生部統計資料顯示，2006年全國醫療暴力事件共發生10248件，到2010年陡增至17243件。96%的受訪醫生表示其所在醫院發生過醫療暴力事件，認為醫院正常工作受到嚴重干擾，正常診療活動也受影響。近年來社會上出現了一些職業“醫鬧”。這些人往往是無業人員、社會閑散人員，甚至是“黑幫老大”或具有黑社會背景的人。這些人可能是患者家屬，也可能與患者及家屬素不相識，平時就在醫院游蕩一旦發現有醫患糾紛立即以患者或患者家屬名義參與鬧事，事后拿取高額報酬。這些醫鬧的介入使醫患糾紛向惡性事件發展，甚至釀成暴力事件。

2醫患關系不和諧的原因

2.1體制機制的因素