慢性病培訓范例

1對象與方法

1.1對象

2012年3月—2013年6月杭州市上城區隨機抽取2個社區進行病人健康問卷抑郁量表調查，各社區分別篩查出84例抑郁患者。納入標準:(1)本地居民;(2)年齡≥60歲;(3)溝通無障礙;(4)病人健康問卷抑郁量表(PHQ－9)≥5。排除標準:(1)患急性嚴重威脅生命的軀體疾病;(2)有嚴重精神障礙者且有自殺風險。

1.2方法

1.2.1問卷調查

自行設計調查問卷，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住條件、慢性病情況和慢性病管理評級等情況。慢性病管理評級是社區醫生依據慢性病控制情況以及伴隨的危險因素、靶器官損害來進行分級管理。

1.2.2病人健康問卷(Patienthealthquestionnaire，簡稱PHQ－9)抑郁量表

為進一步推動我市慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性?。┚C合防治工作，倡導健康生活方式，提高慢性病規范化管理水平，促進城鄉居民基本公共衛生服務均等化，市政府決定創建省級慢性病綜合防治示范市，并制定本實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真實施慢性病危險因素預防與干預策略，落實健康促進和綜合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群眾身體健康，維護社會和諧穩定。

二、創建目標

（一）總體目標。通過開展創建省級慢性病綜合防治示范市工作，將慢性病綜合防治與基層衛生服務、健康•全民健康生活方式行動、省減鹽防控高血壓等有機結合，探索以鄉鎮衛生院和街道社區衛生服務中心為實施主體，社區衛生服務站和村衛生室為服務單元，以健康教育和健康促進為主要手段，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤為重點的慢性病綜合防治模式，建立符合我市實際的慢性病綜合防控工作機制，切實提高慢性病防治水平，確保完成各項創建工作要求，力爭年內順利通過省衛生廳評審驗收。

（二）工作目標

1、建立政府主導、多部門協作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。

[摘要]基層醫療衛生機構的主要職能是向區域范圍內居民提供基本公共服務，在慢性病防治過程中發揮“守門人”的角色。本文運用案例分析法，研究基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措，發現存在基層醫務人員數量緊缺、信息平臺建設不平衡、健康教育力度不足、慢性病管理體系不健全等問題，建議加強人才隊伍建設、加快慢性病管理信息平臺建設、開展個性化健康干預、推進分級診療、完善家庭醫生配套保障政策，逐步提升基層醫療衛生機構的慢性病防治能力。

[關鍵詞]基層醫療衛生機構；慢性病管理；案例分析

2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%，面對如此嚴峻的慢性病防控形勢，黨中央、國務院高度重視，將實施慢性病綜合防控戰略納入《“健康中國2030”規劃綱要》[1]。2021年2月，國家衛生健康委在回復十三屆人大會議提出的《關于加強基層公共衛生工作的建議》中提到：“慢性病管理要在基層逐步形成以全科醫生為主體、全科專科有效聯動、醫防有機融合的家庭醫生簽約服務模式，為群眾提供基本醫療、公共衛生、健康管理相融合的服務。”基層醫療衛生機構作為基本醫療和公共衛生的承擔者，在慢性病管理中發揮著重要的“依托和網底”作用[2]。本文采用單案例和多案例相結合的案例分析法，分析我國典型城市基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措，提煉、歸納其中的經驗和問題，為基層醫療衛生機構加強慢性病管理提供參考。

1資料來源與方法

通過查閱國家衛生健康委、中國慢性非傳染性疾病預防控制中心網站，結合文獻研究，以基層醫療衛生機構資源配置、公共衛生服務開展情況、慢性病管理規范度為指標，選擇4個直轄市為樣本區域。然后根據慢性病管理的創新性和可行性、患者滿意度，通過市政府門戶網站、微信公眾號等途徑，最終選擇北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心、上海市黃浦區打浦橋社區衛生服務中心、重慶市沙坪壩區渝碚路社區衛生服務中心和天津市河西區陳塘莊街社區衛生服務中心作為樣本機構，具有較好的代表性。

2基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措

2.1北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心

【摘要】目的探討慢性病自我管理計劃應用于慢性腎臟病患者護理中的效果。方法68例慢性腎臟病患者隨機分為兩組各34例，對照組采用常規護理，觀察組在常規護理基礎上采用慢性病自我管理計劃，比較兩組護理前后的自我管理能力評分及腎功能。結果護理后6個月，觀察組的自我管理能力評分顯著高于對照組，Scr、BUN、PRO水平均顯著低于對照組，Ccr水平顯著高于對照組（P＜0．05）。結論慢性病自我管理計劃應用于慢性腎臟病患者的護理中，可以提高患者的自我管理能力，改善其腎功能。

【關鍵詞】慢性腎臟?。宦圆∽晕夜芾碛媱?；自我管理能力；腎功能

慢性腎臟病是指患者由于各種原因導致腎臟結構及功能發生變化或存在障礙，若患者病情得不到有效控制，會引發終末期腎臟疾病等嚴重并發癥［1］。除了臨床治療外，慢性腎臟病患者若想有效控制癥狀、改善腎功能，需要持之以恒地通過自我管理應對疾病的進展，但是多數患者一旦離開醫護人員，疾病便得不到有效的控制［2］。本研究探討慢性病自我管理計劃應用于慢性腎臟病患者護理中的效果，現報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料。經醫院倫理委員會批準，選擇我院2017年3月至2018年6月期間收治的68例慢性腎臟病患者為研究對象。納入標準：符合WHO制定的慢性腎臟病診斷標準；患者及家屬均同意參與研究；患者的溝通、認知等能力正常；患者不存在嚴重并發癥。排除標準：惡性腫瘤者；心腦肝肺等器官有嚴重疾病者；免疫力極度低下者；嚴重感染者；精神疾病者。通過抽簽的方式將入選患者隨機分為對照組（n＝34，白簽）和觀察組（n＝34，紅簽）。對照組男20例，女14例；年齡41～76歲，平均（56．43±4．53）歲。觀察組男19例，女15例；年齡42～78歲，平均（56．87±4．37）歲。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2護理方法。對照組患者采用常規護理，如用藥指導、密切監測生命體征等。觀察組在對照組基礎上采用慢性病自我管理計劃，具體措施如下：（A）制定自我管理手冊?？剖裔t護人員根據慢性腎臟病的特點，結合國內外優秀經驗，為患者制定自我管理手冊，設計自我管理記錄表及行動計劃表，對患者進行為期7d的慢性腎臟病自我管理項目培訓。（B）自我管理培訓內容：①疾病管理。護士教會患者監測血壓、采集尿液，并指導患者掌握觀察尿液顏色、性質的方法，讓其學會閱讀腎功能檢驗報告。②用藥管理。囑咐患者嚴格按照醫囑用藥，禁止服用對腎臟有損害的藥物，若患者存在局部感染，不要注射、口服抗生素，應該選擇局部用藥［3］。③情緒管理。護士教會患者感知自身情緒，調節、控制負面情緒，告知其排解壓力的方法，比如適當運動、聽音樂、向親朋傾訴等。④飲食管理。護士向患者宣教健康合理飲食的重要性，根據患者實際需要、喜好等制定飲食計劃［4］，指導患者嚴格控制水分、鹽分的攝入量，以低脂、低糖、低磷、低鹽、高纖維素、優質蛋白、清淡的食物為主。⑤一般生活管理。告知患者禁煙、限酒，指導其根據自身水腫、血壓等情況確定營養物質的攝入量，室內需要保持干凈、整潔，每天定時通風。⑥休息與活動指導?；颊咝瓒嘈菹ⅲ灰^度勞累，可以進行適當的運動提高身體素質，如散步、太極拳、瑜伽等，但是不應劇烈運動。⑦出院指導。護士對患者出院后可能出現的問題進行評估，與患者一同制定院外護理計劃，讓其根據計劃進行自我護理，囑咐定期回院復查尿常規及腎功能；若是患者出院后有尿路感染等情況，需要回院就醫。

1．3觀察指標。①使用《慢性腎病自我管理研究測量表》［5］對兩組患者護理前及護理后6個月的自我管理能力進行評分，包括癥狀管理、情緒管理、自我效能，共51題，均為1～5級評分法，總分為255分，分數越高表示自我管理能力越強。②在護理前及護理后6個月檢查兩組患者的腎功能指標，包括血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、尿蛋白（PRO）、血肌酐清除率（Ccr）。

【摘要】目的：探究在老年高血壓管理中使用社區慢性病管理的臨床作用。方法：選取同一社區內的100例老年高血壓患者，采取隨機方式分為對照組和觀察組，分別使用常規管理方法和社區慢性病管理方法，比較兩組患者的舒張壓、收縮壓改善狀況和管理滿意度。結果：觀察組舒張壓、收縮壓改善狀況優于對照組，觀察組管理滿意度高于對照組(P<0.05)。結論：在老年高血壓疾病管理中，使用社區慢性病管理方式的臨床效果極佳，有利于患者改善自身血壓狀況，提高管理滿意度。

【關鍵詞】社區慢性病管理；老年高血壓

高血壓疾病是一種臨床常見疾病，主要特征為舒張壓、收縮壓增高[1]。本文選取100例老年高血壓患者，使用社區慢性病管理方法與常規管理方法進行對比，探究社區慢性病管理方法在老年高血壓管理中的臨床效果，具體研究如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取同一社區內的100例老年高血壓患者，均經過臨床診斷后確診為老年高血壓疾病，符合《中國高血壓防治指南》評判標準。對照組50例，高血壓病史1～3年，平均病史(1.5±0.2)年。其中男29例，年齡66～72歲，平均年齡(68.4±0.5)歲；女21例，年齡65～73歲，平均年齡(69.1±0.9)歲。觀察組50例，高血壓病史1～3年，平均病史(1.6±0.1)年。其中男28例，年齡66～71歲，平均年齡(68.1±0.6)歲；女22例，年齡65～73歲，平均年齡(69.3±0.8)歲。兩組患者在年齡、男女比例、病史方面對比無較大差異(P>0.05)，具有良好的可比性。

1.2方法

[摘要]了解新一線城市中小企業（smallandmediumsizedenterprises，SMEs）工人生命質量（QualityofLife，QOL）現狀并分析其影響因素，為提高工人的QOL、制定衛生保健相關政策提供參考依據，為新一線城市開展SMEs工人的健康促進工作提供建議。以新一線城市SMEs工人為研究對象，由受過培訓的調查人員統一發放和回收調查問卷。調查工具包括：自編一般情況調查問卷和中文版SF-36（TheShortForm-36HealthSurvey，SF-36）健康調查量表。使用Epidata3.0軟件建立數據庫并整理數據，使用統計軟件SPSS19.0對資料進行量表信度評價、統計描述、獨立樣本t檢驗、單因素方差分析和多元回歸分析。多元回歸分析結果顯示：影響新一線城市SMEs生命質量的因素主要有年齡、是否與家人同住、是否患慢性病、是否吸煙。新一線城市SMEs的工人生命質量存在問題，工人的生命質量應該成為社會關注的重點。

[關鍵詞]生命質量；新一線城市；中小企業；影響因素

社會經濟發展、現代健康觀念的轉變以及“健康中國2030”規劃綱要的提出,生命質量（QualityofLife,QOL）成為社會關注的焦點。QOL是評估健康的重要指標及衡量國家經濟發展水平、社會文明程度的重要標志。

一、對象和方法

（一）對象

對象為年齡≥18周歲、對本研究知情同意的新一線城市SMEs工人。

（二）調查方法

摘要：慢性病健康管理服務的實施，有利于提高患者對健康常識的知曉率以及自我管理能力，降低疾病發生率，能夠幫助患者有效改善生活質量，構建更為良好和諧的護患關系，提升患者滿意度，對患者的病情康復具有尤為重要的意義。

慢性病屬于一種可對患者正常生活構成嚴重影響的頑固性惡疾，是慢性非傳染性疾病的統稱，如常見的高血壓、糖尿病、冠心病等。病發初期對患者的影響相對較小，因此部分患者對此不夠重視。但隨著病程的不斷發展，將可能對患者的心、腎等重要器官造成損害，致使患者逐漸喪失勞動能力，長期的治療干預還會使得患者的心理狀態變差，嚴重影響著患者的生活質量。因此，采取合理的方式來幫助患者提高自我管理能力，降低疾病發生率，進而改善其生活質量，具有尤為重要的意義。基于此，為探究慢性病健康管理服務對患者生活質量的影響，本文對慢性病患者展開了相關研究。將 80 例慢性病患者分為常規組和對照組各 40 例，兩組患者性別比例、年齡分布、病程范圍等一般基礎資料對比無明顯差異，具有可比性。

所有入選患者均滿足下列條件：無重大全身性身體疾病；具有可參考的相關病歷資料；患者本人及家屬表示自愿參與本次分析；精神狀態正常，配合度高；此前未進行過相關健康管理服務；未伴有傳染性疾病，軀體活動正常。予以對照組所納入患者常規護理干預，包括疾病觀測、用藥指導、飲食運動指導干預等。觀察組所納入患者則在此基礎上，進一步實施慢性病健康管理服務干預，具體如下。組建健康管理小組：由專業的護士、護士長及醫生共同組成此次管理小組，定期參加學習培訓，提高專業水平，以更好地為患者提供高質量的管理服務。患者健康風險評估：結合患者的基本信息，對其展開相應的健康風險評估，并出具評估報告。報告內容應包括飲食習慣、體力活動能力、生活方式、疾病風險等級等。并結合評估報告內容對患者進行詳細講解，使其能及時了解自己的病情狀況。同時，結合患者的個體化差異制訂具有針對性的健康管理方案，以提高患者的依從性。心理干預：密切關注患者的心理狀態，多與其進行溝通交流，幫助患者及時疏導不良情緒，引導患者有意識地提醒自己保持較為積極樂觀的心態，面對疾病和生活。

健康管理事項：借助便捷的互聯網平臺，對負責健康管理的相關人員展開相應的培訓和學習，使其能夠熟練地用軟件發送電子郵件、手機短信、微信等。做好患者的健康檔案管理，并結合其實際情況及時進行相應的修改。對經健康風險評估篩查出的高血壓、糖尿病等典型慢性病患者群體，在為其制訂健康管理方案時應著重從其飲食習慣、運動習慣等方面入手，同時，還應加強患者的自我用藥監督。向患者發放血壓、血糖等相關監測表，囑咐患者在日常生活中進行自我測量統計，以通過具體日期的相關指標記錄數據，更好地掌握患者的病情。另外，還應做好對每日服藥情況的統計，包括用藥種類、服藥劑量、服藥次數等。定期將所統計的相關量表交由醫生進行反饋，以便結合實際情況進行健康管理方案的合理調整。健康報告管理：主檢醫生應及時將患者的體檢和后續自測指標更新至患者的個人健康報告中，并將報告數據中記錄于健康管理系統中，以實現數據的同步更新，方便后期必要時的數據調取。健康管理注意事項提醒：管理人員可通過健康管理平臺定期向患者發送疾病相關知識、日常生活中的注意事項等。在患者即將進行返院復查時，提前向患者發送具體時間及注意事項，并對復檢時間進行確認，以保證患者能順利入院復查。若醫院條件允許，還可開通相關的線上平臺，以幫助患者及時答疑解惑，講解保健知識等。由專門的統計人員將此次分析中所涉及的患者生活質量評分、健康常識知曉率、自我管理能力、護理滿意度以及慢性病發病率等相關評測結果，準確錄入相關的統計學軟件中進行分析處理。兩組患者生活質量評分對比：經護理干預后，兩組患者的生活質量均有一定改善，觀察組患者的改善幅度更為明顯。觀察組的心理狀態評分、社會功能評分、軀體功能評分均顯著高于對照組，數據差異明顯，具有統計學意義。兩組患者健康常識知曉率比較：護理干預前，兩組患者對健康常識的知曉率結果不具有統計學差異；護理后均有一定提高，并且觀察組明顯高于對照組，分別為 90.00%、72.50%，差異明顯。

兩組患者護理干預前后的自我管理能力對比：干預前，兩組患者的自我管理能力評分結果不具有統計學差異；干預后兩組均有一定改善，且觀察組所得分值明顯高于對照組，差異明顯。兩組患者護理滿意度比較：通過對兩組患者的護理滿意度結果展開調查統計，所得結果顯示，觀察組總滿意度為 95.00%，對照組總滿意度為75.00%。相較對照組，觀察組明顯呈更高顯示，差異明顯。兩組患者慢性病發病率比較：護理干預后，觀察組患者中的心腦血管疾病、糖尿病、高血壓等病癥的發生率均較對照組更低，差異明顯。慢性病不同于其他疾病，治療過程更長，疾病的發生、發展也會對患者的身心健康產生程度更深的影響。因此，需要選擇合適的管理方式，以幫助患者有效提高自我管理能力，進而達到降低疾病復發率、改善患者生活質量的目的。慢性病健康管理服務是近年來運用較為廣泛的一種綜合化管理模式，其管理核心是以患者為中心，對患者開展健康風險評估報告，根據報告內容為患者提供飲食、運動、生活習慣、用藥等全方面、多角度的指導干預，以幫助患者及時糾正過往不良習慣。通過對慢性病患者實施慢性病健康管理服務，可使患者提高自我管理能力，加強對疾病的相關認知，走出慢性病認知誤區。通過糾正不良生活習慣，培養良好的生活習慣，可從根源上避免疾病致病因素，從而達到改善患者生活質量的目的。從本次分析結果中可以看出：生活質量方面，觀察組高于對照組；健康常識知曉率方面，觀察組高于對照組；自我管理能力方面，觀察組所得分值也明顯高于對照組；此外，觀察組患者對護理服務的滿意度亦明顯高于對照組患者。由此可見，實施慢性病健康管理服務對患者的生活質量具有明顯改善作用，利于患者病情的康復，同本次分析結果一致。

作者：胡瑤 陳英 單位：重慶醫科大學附屬第二醫院

1資料與方法

1．1一般資料：

選取我院內科房收治的老年慢性病患者200例，其中男123例，女77例，患者的年齡在80～95歲之間，200例患者中有61例為糖尿病患者，51例原發性高血壓患者，43例冠心病患者，18例腦卒中患者，15例惡性腫瘤患者，其他12例。

1．2方法：

老年患者是一類非常特殊的患者人群，因此，在老年慢性病患者的護理過程中，針對不同患者的心理狀態，注意與患者之間的溝通交流方式和語言藝術的運用。

2結果

本院收治的200例老年慢性病患者的護理過程中，護理人員注重與患者的溝通方式和語言藝術的應用，有193例患者有明顯的情緒好轉和態度的轉變，語言藝術引用的有效率為96．5％，其中有2例患者在長期疾病的折磨下放棄治療，在護理人員與其溝通后，患者重新獲得治療的信心，并積極配合醫護人員的治療，直至出院。另外7例老年慢性病患者因診斷為晚期腫瘤，未能成功轉變心理狀態。