慢性病健康評估范例

[摘要]基層醫療衛生機構的主要職能是向區域范圍內居民提供基本公共服務，在慢性病防治過程中發揮“守門人”的角色。本文運用案例分析法，研究基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措，發現存在基層醫務人員數量緊缺、信息平臺建設不平衡、健康教育力度不足、慢性病管理體系不健全等問題，建議加強人才隊伍建設、加快慢性病管理信息平臺建設、開展個性化健康干預、推進分級診療、完善家庭醫生配套保障政策，逐步提升基層醫療衛生機構的慢性病防治能力。

[關鍵詞]基層醫療衛生機構；慢性病管理；案例分析

2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%，面對如此嚴峻的慢性病防控形勢，黨中央、國務院高度重視，將實施慢性病綜合防控戰略納入《“健康中國2030”規劃綱要》[1]。2021年2月，國家衛生健康委在回復十三屆人大會議提出的《關于加強基層公共衛生工作的建議》中提到：“慢性病管理要在基層逐步形成以全科醫生為主體、全科專科有效聯動、醫防有機融合的家庭醫生簽約服務模式，為群眾提供基本醫療、公共衛生、健康管理相融合的服務。”基層醫療衛生機構作為基本醫療和公共衛生的承擔者，在慢性病管理中發揮著重要的“依托和網底”作用[2]。本文采用單案例和多案例相結合的案例分析法，分析我國典型城市基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措，提煉、歸納其中的經驗和問題，為基層醫療衛生機構加強慢性病管理提供參考。

1資料來源與方法

通過查閱國家衛生健康委、中國慢性非傳染性疾病預防控制中心網站，結合文獻研究，以基層醫療衛生機構資源配置、公共衛生服務開展情況、慢性病管理規范度為指標，選擇4個直轄市為樣本區域。然后根據慢性病管理的創新性和可行性、患者滿意度，通過市政府門戶網站、微信公眾號等途徑，最終選擇北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心、上海市黃浦區打浦橋社區衛生服務中心、重慶市沙坪壩區渝碚路社區衛生服務中心和天津市河西區陳塘莊街社區衛生服務中心作為樣本機構，具有較好的代表性。

2基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措

2.1北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心

為進一步推動我市慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性?。┚C合防治工作，倡導健康生活方式，提高慢性病規范化管理水平，促進城鄉居民基本公共衛生服務均等化，市政府決定創建省級慢性病綜合防治示范市，并制定本實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真實施慢性病危險因素預防與干預策略，落實健康促進和綜合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群眾身體健康，維護社會和諧穩定。

二、創建目標

（一）總體目標。通過開展創建省級慢性病綜合防治示范市工作，將慢性病綜合防治與基層衛生服務、健康•全民健康生活方式行動、省減鹽防控高血壓等有機結合，探索以鄉鎮衛生院和街道社區衛生服務中心為實施主體，社區衛生服務站和村衛生室為服務單元，以健康教育和健康促進為主要手段，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤為重點的慢性病綜合防治模式，建立符合我市實際的慢性病綜合防控工作機制，切實提高慢性病防治水平，確保完成各項創建工作要求，力爭年內順利通過省衛生廳評審驗收。

（二）工作目標

1、建立政府主導、多部門協作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。

摘要：本文采用文獻研究的方式，閱讀大量有關慢性病病人健康素養狀況、對慢性病病人的健康飲食指導的文獻，并就文獻進行分析。

關鍵詞：健康素養;健康飲食;慢性病人

我國擁有著悠久的飲食文化，許多疾病是飲食不當所致，所以良好的飲食習慣對預防和控制慢性病有著積極的作用。[1]有研究報道[2]，低健康素養在慢性病患者中非常常見。因此，改變慢性病患者的飲食認知程度對慢性病病人的病情和預后有著重要的影響。健康素養是指個人在進行與醫療衛生服務、預防疾病、促進健康等相關的日?；顒訒r，獲取和運用這些健康信息以維護和促進自身健康的能力。[3]如何提高慢性病患者促進自身健康的能力，能否在慢性病患者藥物治療的同時，給予良好的飲食管理，改變其不良飲食習慣，是當今社會的熱門話題。

一、健康素養研究現狀

（一）研究結果

上世紀70年代，在一篇題為《將健康教育視為社會政策》的文章[4]中首次出現了“健康素養”一詞。研究表明[5]人群健康狀況可以用健康素養來預測，與社會經濟、年齡等預測因子相比，健康素養這一預測因子更強。而健康素養的高低可以影響人群的健康狀況，健康素養低的個體，無法運用正確的健康信息，不了解生活方式對健康的影響。而高健康素養的人群，會有意識控制自己的不良行為習慣，根據自己的實際情況來調整自己的飲食，使身體保持健康狀態，從而提高群體的健康水平。

（二）研究工具

【摘要】目的：探討基于4CH8理論的兒童慢性病健康管理的應用效果。方法：選取120例慢性病患兒，根據入院先后順序分為干預組和對照組，每組60例。對照組采用傳統慢性病管理方案，干預組在對照組基礎上采用4CH8健康管理模式。比較兩組患兒干預前后疾病認知評分以及連續性指標達標率、并發癥發生率及干預組規范管理率。結果：干預后，干預組疾病認知度評分明顯高于對照組（P＜0．05）。干預組連續性指標達標率為98．33％（59／60），明顯高于對照組的88．33％（53／50）；干預組規范管理率為95．00％（57／60）；明顯高于對照組的75．00％（45／60）；干預組并發癥發生率為1．67％（1／60），明顯低于對照組的11．67％（7／60），差異均有統計學意義（P＜0．05）。結論：對患有慢性病的兒童采取基于4CH8理論的健康管理模式，可有效提升患兒對疾病的認知度、連續性指標達標率及規范管理率，降低并發癥發生率。

【關鍵詞】兒童慢性?。?CH8理論；健康管理

兒童在生長發育過程中會出現多種慢性病，如濕疹、腹瀉、維生素D缺乏癥、上呼吸道感染、營養不良、牛奶蛋白過敏癥、貧血等，部分慢性病可長期存在，嚴重影響患兒的心理、生理功能，降低其生活質量［1］。本文探討4CH8理論在兒童慢性病健康管理中的應用效果，現報道如下。

1臨床資料

1．1一般資料。選取2017年1月至2020年3月惠州市中心人民醫院博羅分院收治的120例慢性病患兒，根據入院先后順序分為干預組和對照組。每組60例。對照組男35例，女25例；上呼吸道感染20例，維生素D缺乏癥25例，牛奶蛋白過敏癥10例，營養不良5例；年齡1～6歲，平均（2．26±0．14）歲。干預組男36例，女24例；上呼吸道感染30例，維生素D缺乏癥20例，牛奶蛋白過敏癥5例，營養不良5例；年齡1～7歲，平均（2．29±0．16）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。本研究方案經醫院倫理委員會審核批準（批號：20160909221）。

1．2納入標準。慢性病病歷資料完整；符合患兒家長簽署知情同意書。1．3排除標準有心肝腎等器官功能嚴重疾病者；患有其他惡性疾病或家族遺傳疾病的患者。

2干預方法

[摘要]目前全國肺炎疫情防控進入常態化，老年人是疫情防控和健康管理的重點人群，應聚焦其多維度健康影響因素，將醫療服務與公共衛生服務相結合，推動單純慢性病防控模式向慢性病和疫病并重防控模式轉變?；诖耍岢龀B化疫情防控下的老年人健康管理策略：從科學體檢入手，建立良好的生活方式；利用信息化手段，推進“智慧養老”、社區養老服務。

[關鍵詞]常態化疫情防控；老年人；健康管理；慢性病管理

當前，我國進入了肺炎疫情常態化防控階段，但境外輸入病例時有發生，仍不能放松警惕。對此，老年人健康維護應以健康管理為主，慢性病和疫病防控并重，普及健康知識，提高健康素養，促進健康老齡化的實現。

1老年人是常態化疫情防控和健康管理重點人群

健康老齡化是指發展和維持使老年人保持健康的身體功能，包括內在能力（即身體和心理能力的組合）、生活環境（包括實體、社會和政策環境）及其之間的互動[1]。隨著人口老齡化、高齡化程度的加深，老年人對健康服務的需求劇增，推進健康老齡化是應對老齡化高速發展態勢的必由之路?！?020年世界衛生統計》數據顯示，中國人均預期壽命由2000年的72歲提高到2019年的77.3歲，但人均健康預期壽命僅68.7歲，老年人帶病帶殘存活率較高。2018年底，我國2.49億老年人中患慢性病的有1.5億人，失能老人數量也快速增加，預計2050年將達到1.075億人[2]，對社會和家庭產生了沉重的壓力。人群普遍易感，但老年人和慢性病患者的重癥和死亡風險較高[3]。鐘南山團隊研究顯示，合并基礎疾病的老年男性更容易感染；且死亡病例中，大多數為60歲及以上患者，合并慢性病的肺炎患者死亡率遠高于無合并癥者[4]。

2常態化疫情防控下，應推進慢性病和疫病并重的健康管理模式

合并慢性病的老年患者是肺炎疫情的高危人群，而科學的健康管理可能是老年人抵御傳染風險的重要因素[5]。但目前我國對慢性病老年患者的健康管理缺乏連貫性，主要表現在：一是基層醫療衛生機構人員不足與能力不夠問題并存，患者有充分的就醫選擇自主權，社區首診無法強制落實，分級診療無法有效推進； 二是基層醫療衛生機構與各級醫院之間溝通協作不充分；三是慢性病患者的健康意識不足，自我健康管理能力較差。常態化疫情防控下，健康管理應實行慢性病和疫病防控并重，以社區為平臺，強化早期篩查；開展健康教育和風險評估，宣傳正確的慢性病管理理念、知識和技能；對慢性病患者的膳食、行為生活方式、心理狀態、社會環境等方面開展健康干預。

摘要：慢性病健康管理服務的實施，有利于提高患者對健康常識的知曉率以及自我管理能力，降低疾病發生率，能夠幫助患者有效改善生活質量，構建更為良好和諧的護患關系，提升患者滿意度，對患者的病情康復具有尤為重要的意義。

慢性病屬于一種可對患者正常生活構成嚴重影響的頑固性惡疾，是慢性非傳染性疾病的統稱，如常見的高血壓、糖尿病、冠心病等。病發初期對患者的影響相對較小，因此部分患者對此不夠重視。但隨著病程的不斷發展，將可能對患者的心、腎等重要器官造成損害，致使患者逐漸喪失勞動能力，長期的治療干預還會使得患者的心理狀態變差，嚴重影響著患者的生活質量。因此，采取合理的方式來幫助患者提高自我管理能力，降低疾病發生率，進而改善其生活質量，具有尤為重要的意義?；诖耍瑸樘骄柯圆〗】倒芾矸諏颊呱钯|量的影響，本文對慢性病患者展開了相關研究。將 80 例慢性病患者分為常規組和對照組各 40 例，兩組患者性別比例、年齡分布、病程范圍等一般基礎資料對比無明顯差異，具有可比性。

所有入選患者均滿足下列條件：無重大全身性身體疾?。痪哂锌蓞⒖嫉南嚓P病歷資料；患者本人及家屬表示自愿參與本次分析；精神狀態正常，配合度高；此前未進行過相關健康管理服務；未伴有傳染性疾病，軀體活動正常。予以對照組所納入患者常規護理干預，包括疾病觀測、用藥指導、飲食運動指導干預等。觀察組所納入患者則在此基礎上，進一步實施慢性病健康管理服務干預，具體如下。組建健康管理小組：由專業的護士、護士長及醫生共同組成此次管理小組，定期參加學習培訓，提高專業水平，以更好地為患者提供高質量的管理服務?；颊呓】碉L險評估：結合患者的基本信息，對其展開相應的健康風險評估，并出具評估報告。報告內容應包括飲食習慣、體力活動能力、生活方式、疾病風險等級等。并結合評估報告內容對患者進行詳細講解，使其能及時了解自己的病情狀況。同時，結合患者的個體化差異制訂具有針對性的健康管理方案，以提高患者的依從性。心理干預：密切關注患者的心理狀態，多與其進行溝通交流，幫助患者及時疏導不良情緒，引導患者有意識地提醒自己保持較為積極樂觀的心態，面對疾病和生活。

健康管理事項：借助便捷的互聯網平臺，對負責健康管理的相關人員展開相應的培訓和學習，使其能夠熟練地用軟件發送電子郵件、手機短信、微信等。做好患者的健康檔案管理，并結合其實際情況及時進行相應的修改。對經健康風險評估篩查出的高血壓、糖尿病等典型慢性病患者群體，在為其制訂健康管理方案時應著重從其飲食習慣、運動習慣等方面入手，同時，還應加強患者的自我用藥監督。向患者發放血壓、血糖等相關監測表，囑咐患者在日常生活中進行自我測量統計，以通過具體日期的相關指標記錄數據，更好地掌握患者的病情。另外，還應做好對每日服藥情況的統計，包括用藥種類、服藥劑量、服藥次數等。定期將所統計的相關量表交由醫生進行反饋，以便結合實際情況進行健康管理方案的合理調整。健康報告管理：主檢醫生應及時將患者的體檢和后續自測指標更新至患者的個人健康報告中，并將報告數據中記錄于健康管理系統中，以實現數據的同步更新，方便后期必要時的數據調取。健康管理注意事項提醒：管理人員可通過健康管理平臺定期向患者發送疾病相關知識、日常生活中的注意事項等。在患者即將進行返院復查時，提前向患者發送具體時間及注意事項，并對復檢時間進行確認，以保證患者能順利入院復查。若醫院條件允許，還可開通相關的線上平臺，以幫助患者及時答疑解惑，講解保健知識等。由專門的統計人員將此次分析中所涉及的患者生活質量評分、健康常識知曉率、自我管理能力、護理滿意度以及慢性病發病率等相關評測結果，準確錄入相關的統計學軟件中進行分析處理。兩組患者生活質量評分對比：經護理干預后，兩組患者的生活質量均有一定改善，觀察組患者的改善幅度更為明顯。觀察組的心理狀態評分、社會功能評分、軀體功能評分均顯著高于對照組，數據差異明顯，具有統計學意義。兩組患者健康常識知曉率比較：護理干預前，兩組患者對健康常識的知曉率結果不具有統計學差異；護理后均有一定提高，并且觀察組明顯高于對照組，分別為 90.00%、72.50%，差異明顯。

兩組患者護理干預前后的自我管理能力對比：干預前，兩組患者的自我管理能力評分結果不具有統計學差異；干預后兩組均有一定改善，且觀察組所得分值明顯高于對照組，差異明顯。兩組患者護理滿意度比較：通過對兩組患者的護理滿意度結果展開調查統計，所得結果顯示，觀察組總滿意度為 95.00%，對照組總滿意度為75.00%。相較對照組，觀察組明顯呈更高顯示，差異明顯。兩組患者慢性病發病率比較：護理干預后，觀察組患者中的心腦血管疾病、糖尿病、高血壓等病癥的發生率均較對照組更低，差異明顯。慢性病不同于其他疾病，治療過程更長，疾病的發生、發展也會對患者的身心健康產生程度更深的影響。因此，需要選擇合適的管理方式，以幫助患者有效提高自我管理能力，進而達到降低疾病復發率、改善患者生活質量的目的。慢性病健康管理服務是近年來運用較為廣泛的一種綜合化管理模式，其管理核心是以患者為中心，對患者開展健康風險評估報告，根據報告內容為患者提供飲食、運動、生活習慣、用藥等全方面、多角度的指導干預，以幫助患者及時糾正過往不良習慣。通過對慢性病患者實施慢性病健康管理服務，可使患者提高自我管理能力，加強對疾病的相關認知，走出慢性病認知誤區。通過糾正不良生活習慣，培養良好的生活習慣，可從根源上避免疾病致病因素，從而達到改善患者生活質量的目的。從本次分析結果中可以看出：生活質量方面，觀察組高于對照組；健康常識知曉率方面，觀察組高于對照組；自我管理能力方面，觀察組所得分值也明顯高于對照組；此外，觀察組患者對護理服務的滿意度亦明顯高于對照組患者。由此可見，實施慢性病健康管理服務對患者的生活質量具有明顯改善作用，利于患者病情的康復，同本次分析結果一致。

作者：胡瑤 陳英 單位：重慶醫科大學附屬第二醫院

摘要：文章對社區衛生服務中心門診的老年慢性病患者進行護理干預，發現門診護理干預可以提高老年慢性病患者對疾病相關知識的知曉水平，同時提升患者的用藥依從性和護理滿意度。

關鍵詞：門診護理；慢性?。焕夏?；用藥依從性；滿意度

隨著年齡的增長，機體各項生理功能不斷下降，發生慢性病的概率逐漸增加［1－2］。老年慢性病具有病程長、病情遷延不愈及相關并發癥多等特點［3］，一般需要長期服藥治療。老年慢性病患者普遍存在自我護理能力減弱、日常活動量少等問題［4］，往往用藥依從性差［5］，生活質量下降。本研究探討門診護理干預對老年慢性病患者用藥依從性和滿意度的影響。

1資料與方法

1．1臨床資料

將2015年3月—2017年12月我中心收治的老年慢性病患者106例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各53例。納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）合并疾病均處于臨床緩解期；（3）無嚴重心肺功能衰竭；（4）無語言溝通障礙。觀察組中男32例，女21例，年齡65～82歲，平均73.2±10.5歲；疾病類型：高血壓21例，冠心病15例，糖尿病13例，慢性呼吸系統疾病4例；病程5～13年，平均9.7±2.3年。對照組男33例，女20例，年齡65～81歲，平均72.6±9.2歲；疾病類型：高血壓20例，冠心病16例，糖尿病12例，消化系統疾病5例；病程5～13年，平均9.6±2.1年。兩組上述一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組接受常規護理，觀察組在常規護理干預基礎上給予門診護理干預。

1.2常規護理

1對象與方法

1.1對象

2012年3月—2013年6月杭州市上城區隨機抽取2個社區進行病人健康問卷抑郁量表調查，各社區分別篩查出84例抑郁患者。納入標準:(1)本地居民;(2)年齡≥60歲;(3)溝通無障礙;(4)病人健康問卷抑郁量表(PHQ－9)≥5。排除標準:(1)患急性嚴重威脅生命的軀體疾病;(2)有嚴重精神障礙者且有自殺風險。

1.2方法

1.2.1問卷調查

自行設計調查問卷，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住條件、慢性病情況和慢性病管理評級等情況。慢性病管理評級是社區醫生依據慢性病控制情況以及伴隨的危險因素、靶器官損害來進行分級管理。

1.2.2病人健康問卷(Patienthealthquestionnaire，簡稱PHQ－9)抑郁量表