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摘要：基于經濟學、心理學、哲學、法學的不同層面的需求研究，文章提出的需求理論以需求層次性和需求流動性為兩大主干體系，并繪制了不同層次需求相互流動的圖譜，其基本發展脈絡是個人高層次需求—個人低層次需求—社會需求—社會供給—供給黏性，成為研究醫療需求問題的指導思想。文章還將需求理論直接引入醫療問題中，建立起系統的醫療需求結構及其流動性分析框架。為實現社會不同條件下的醫療需求，筆者在與首倡者湖北省委的胡立強同志溝通的基礎上,首次系統地完善了“萬有需求論”,并提出了相應的對策與思路。
關鍵詞：醫療需求；萬有需求論；法經濟學分析
“需求”一詞的漢語內涵為“需要、要求、索取”，但是，除了一般的日常語境外，需求一詞更具備豐富的學術意蘊，需求理論正是建立在這些內容之上。在經濟學層面對需求理論的研究主要揭示出一個結論，即市場通常是資源配置的有效方式。在大多數的自由競爭市場體系下，商品供給的過?；蚨倘倍紩驗閮r格機制的自發調整而僅在短時間內發揮作用，價格最終要變動到其均衡狀態之下，從而實現資源的優化配置。在心理學層面的需求理論，最為知名的莫過于馬斯洛的需求層次理論。馬斯洛把人的需求劃分為五個層次，即生理需求、安全需求、感情需求、尊重需求和自我實現的需求。馬斯洛認為，在非例外的情況下人的五個層次需求像階梯一樣從低到高排列，在前一層次的需求得以滿足后，后一層次的需求才開始產生或增多；如果前一層次的需求未能得到滿足，則對后續層次的需求來說，前一層次的需求便會構成“迫切需求”，進而成為人在行動時的主要心理控制因素。馬克思主義哲學層面的需求理論衍生出了個人需求與社會需求的辯證統一：個人需求構成了對社會穩定、社會和諧的深層次驅動，這種驅動主要是通過社會公共需求的衍生和滿足來實現的。在經濟不夠發達的原始社會，由于個人需求僅停留在溫飽、安全、血緣繁衍等低層次階段（類似于馬斯洛需求理論的前三層次），社會需求僅是無數個個人需求的簡單加總。但伴隨著社會發展，個人需求開始得以深層次發展，私益的擴張開始有了有害社會公共利益的可能，私人利益與公共利益發生了劇烈的矛盾沖突，“公共利益才以國家的姿態、即以‘虛幻共同體’的形式調節兩者矛盾，防止矛盾沖突……國家在多大程度上認知并實現社會的‘公共需要’、‘公共利益’，決定并影響著一個社會穩定、和諧的程度。”在法學層面，并不存在一個嚴謹的需求概念，但這并不意味著對需求問題的研究淡出法學家視野。私法與公法的二元化劃分是法學研究的代表性思維，按照這種邏輯，人的需求也可以做出類似于哲學層面“個人需求”和“社會需求”層面的劃分。私法層面的需求通常指代私益性需求，其哲學基礎為自由主義；而公法層面的需求則通常意味著社會集體的公益性需求，其哲學基礎為家長主義。為了滿足集體和公眾利益，必須訴諸于必要的規制。
一、中國醫療衛生供給體制存在的問題和成因
我國目前醫療衛生供給體制存在的核心問題是，未能真正促進我國醫療服務供給的高效率和公平性，進而使我國的醫療資源配置法律制度呈現出一種較低水平的狀態，有礙公眾醫療需求的滿足。我國當前在醫療需求滿足上的不充分，直接影響了社會公眾的“健康公平”問題，它是“所有社會成員均有機會獲得盡可能高的健康水平，這是人類的基本權利”。對于此問題，早有學者進行過研究，其從縱向角度將我國目前的衛生供給體制各環節進行研究，認為目前的衛生供給體制同時存在事前階段的“衛生服務籌資不公平”、事中階段的“衛生服務提供不公平”和事后階段的“衛生服務利用不公平”。而筆者更傾向于從橫向角度研究此問題，即偏重于關注我國目前衛生供給體制的空間供給不均衡問題。這主要體現在兩個方面：一是為由于經濟發展程度所導致的東、中、西部之間的衛生供給條件和水平存在的差距。早在2003年，中國科學院李日邦等人即已做過除港澳臺地區以外中國31個省級行政單位的健康相關指標研究。根據該次研究的成果，全國平均公民健康指數為36.08，但各地區發展極不均衡，可以被劃為五個不同的等區，其中最好的是北京，健康指數為60.15；最差的是西藏，健康指數僅為10.44，大城市和東南沿海經濟發達地區和西部經濟欠發達地區居民的健康水平存在較大區域差異。二是由勞動社會保障體制的城鄉二元化導致的衛生供給條件和水平的城鄉不均衡。醫療供給體制本身是一國社會保障體制的重要一環，成熟的社會保障法律制度通常由社會保險、社會救助、社會福利和社會優撫四類法律制度構成，而醫療服務供給通常是社會保險法律制度中最重要的一環。目前，這種差距體現得尤為明顯：對城市醫療供給服務來說，其由勞動和社會保障部統一管理，社?；鹩善浣y一運作，支出比例較高；而對農村醫療供給服務來說，則分散在多個部門進行分別管理，基金的管理和運作也多統籌自地方政府，支出比例也較低。
二、中國醫療供給體制改進的制度規劃與策略
對中國當前醫療供給體制的分析，折射出一個不可否認的現實問題：中國醫療供給體制并不適應我國醫療需求的滿足，有必要從醫療供給體制改進的角度做出制度規劃，進一步提高醫療需求的滿足能力。
（一）中國醫療供給體制改進的目標定位：提高醫療需求滿足能力
整體來說，對于發達國家和地區，尤其是歐洲等建立了“從搖籃到墳墓”的高福利社會的國家，現階段應當主要防范醫療供給水平過高所產生的財政性壓力。而對我國來說，當前衛生供給體制和藥品供給體制所折射出的問題均主要反應了我國在醫療供給上存在的水平不夠高、平等性不夠強、效率不夠大的問題，這主要是醫療需求滿足水平不夠的問題，而非水平過高的問題。因此，在可以預見的較長一段歷史時期，應當把提高醫療需求滿足能力作為中國醫療供給體制改進的整體指導目標。
（二）中國衛生供給體制改進的制度規劃與策略
1.改進財政預算法律制度，消弭衛生供給中的地區性差異。我國衛生供給體制中的地區性差異是由我國改革開放以來經濟發展的不均衡造成的，與中部和西部地區相比，東部地區先天的在經濟發展上占據地利和政策優勢，由此更好地帶動了當地的衛生供給水平。但是，為了確保政府在醫療健康公平上的責任，理應通過財政預算法律制度的形式對這種地區的不均等性進行改進。這主要包括兩個方面：一是在衛生供給預算編制方法上進行改進，向中西部地區有所傾斜；二是發揮財政轉移支付法律制度的作用，有效地消弭衛生供給中的地區性差異。在預算編制方面，過去我國的預算編制一直保持著增量預算的基本方式，即預算要綜合參考上一年預算執行情況和本年度的收支預測進行編制。這種預算編制方式的優點在于，由于每一年度預算之編制系在參考上一年預算執行情況的前提上制定的，因此預算的編制將有一個基本的框架和標準，預算的編制成本將大為降低。但是，這種編制方式的卻會進一步加劇地區間的不平等：增量預算的編制方式則會擴大政府的道德風險，政府上一年貫徹于預算中的不恰當利益訴求得以以“基數”的方式繼續于下一年得以落實，長此以往則導致惡性循環，不恰當的私人利益訴求會越滾越大，最終導致預算的編制近乎完全無法反應實質財政需求。衛生供給方面財政保障的區域差異會加大。在財政轉移支付方面，目前我國的制度設計也不利于保證衛生供給的區域均衡。目前我國財政轉移支付主要由中央政府對地方政府的稅收返還；中央政府對地方的專項補助；體制性的轉移支付；財力性轉移支付四部分組成。目前的制度設計主要存在的問題是：占據財政轉移支付重要比例的稅收返還采用不科學的基數法，導致富者愈富、窮者愈窮，這加劇了地方之間的苦樂不均，另外，我國目前的財政轉移支付整體規模偏小，無法在解決衛生供給資源區域不均衡問題上發揮有效的宏觀調控作用。未來應當出臺一部科學的《財政轉移支付法》，以科學的計算公式和轉移支付標準實現對區域資源不均衡問題的回應，為中西部地區公共衛生供給的發展提供財力支持。2.建立城鄉一體化的醫療福利供給體制，消弭衛生供給中的城鄉差異。我國的社會保障制度目前存在巨大的城鄉分野現象，城市和農村并未配置對等的社會保障，導致衛生供給在農村領域存在巨大缺陷和不足。之所以產生這一現象，是因為與城市醫療福利主要通過一個健全的社會保障法律制度供給相比，農村卻主要依靠土地制度作為其社會保障的經濟性支撐。改革開放以來，自家庭聯產承包責任制確定以后，土地越來越承擔有社會保障的職能，農民被牢牢束縛在土地上。為防止農民因失地而失去基本的社會保障，土地產權之權能受到極大限制，如轉讓須符合極為嚴厲的條件、禁止設定抵押，等等。盡管此種制度設計可以防止農民因失地而失去基本保障，但卻從根本上抑制了土地的財產功能，而有侵犯農民消極自由之嫌。這種以土地為支撐的社會保障制度實際上是在轉嫁在農村醫療供給方面的政府責任，以限制土地轉讓的形式攤平農民在獲取醫療服務上資本能力的欠缺。因此，解決問題的關鍵即在于破除農地的社會保障功能，建立起完全脫離農地的、城鄉一體的社會保障體系。
三、小結
當前我國在城市社會保障制度和農村社會保障制度的差距正是衛生供給體制城鄉不均衡的體制性原因。在社會保障制度的“管理體制”一欄中，這種差距體現得尤為明顯：對城市醫療供給服務來說，其由勞動和社會保障部統一管理，社?；鹩善浣y一運作，支出比例較高；而對農村醫療供給服務來說，則分散在多個部門進行分別管理，基金的管理和運作也多統籌自地方政府，支出比例也較低。因此，必須從財政體制上根本改變這種城鄉嚴重不均衡的醫療福利供給體制，將農村目前以土地為主的不健全的社會保障體系改變為與城市相同的高標準、高統籌的社會保障體系，農村的醫療福利供給水平才有可能發生質的改變。
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作者:余華 余麗 黎樺 單位:中國地質大學經濟管理學院 湖北經濟學院
