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[摘要]基于敘事醫學與課程思政的視閾耦合，通過研究敘事醫學的內涵與價值，分析全科醫學教育中踐行敘事醫學的必要性以及在實施課程思政的優勢的基礎上，研究全科醫學生的醫患溝通力與人文勝任力的賦能路徑，旨在培養德才兼備的卓越全科醫學人才，進而將社區醫療服務“以人為本”的理念真正落到實處，建立健全社區衛生服務體系。
[關鍵詞]敘事醫學；課程思政；人文教育
后疫情時代下，維護全民健康，保障國家安全，關鍵在于高素質醫學人才隊伍的建設。而全科醫學人才作為我國居民健康的守門人，肩負著基層全民醫療保障的重任，其培養模式是醫學教育改革的重中之重。而《“健康中國2030”規劃綱要》中提出，要強化中國醫療服務的人文關懷，重塑和諧的醫患關系，全力推進健康中國的戰略[1]。這就要求在全科醫學生的醫學教育中，不僅要培養其精湛的醫學知識和嫻熟的臨床技能，還要注重對醫學人文勝任力和醫患溝通力的培育，強化醫德醫風教育，強調醫學職業的利他性和奉獻精神，培養其家國情懷和社會責任感。然而我國醫科院校普遍“重醫學專業知識、輕醫學人文素養”，大部分醫學院校尚未開設醫患溝通教育系列課程，醫學人文類課程開設比例更是偏低，從而造成了醫學與人文的疏離、醫學生的人文教育弱化和醫患溝通教育缺位的現狀，這些對于全科醫學人才綜合素質的建設以及和諧醫患關系的重塑都是不利因素。近年來，在國內外新興起的一種醫學教育理念———敘事醫學，它不僅是對醫學人文教育的進一步發展，而且對醫科生醫患溝通力的提升也有很強的針對性。因此，本文借鑒國外敘事醫學教育的發展，并與我國新時代特色的“課程思政”育人模式相耦合，實施協同聯動，全面提升全科醫學生的人文勝任力和醫患溝通能力，旨在為健全我國基層衛生服務體系、推動我國社區醫療衛生事業的可持續發展奠定堅實的基礎[2]。
一、敘事醫學的內涵與價值
（一）敘事醫學的內涵
2001年，哥倫比亞大學的醫學人文學博士麗塔•卡倫在美國醫學協會期刊上首次提出“敘事醫學”這一教育理念，將醫學敘事能力的培養放在醫學教育的顯著位置，意在將文學敘事與醫學相結合，探索文學敘事在醫學中的價值?？▊愓J為“敘事醫學是在醫學實踐中運用敘事能力來踐行醫學，對疾病的故事和困境進行認知、吸收、解釋感動并回應，這樣能夠彌合醫生和患者的距離，創造出和諧的醫患關系”。當下，敘事醫學已成為文學與醫學領域研究的新范式，敘事醫學教育在國外醫學院校蓬勃發展。據美國醫學協會在2009年的統計，被調查的125所美國醫學院校中，有106所開設了敘事醫學的相關醫學人文課程，并且至少有59所將敘事醫學相關課程列為必修課程[3]。
（二）敘事醫學的價值
敘事醫學將文學與醫學、人文與技術、患者與疾病、身體與心理、治療與慰藉等巧妙地結合起來，重新彰顯了醫學的價值和張力。第一，敘事醫學延展并深化了醫學人文研究。敘事醫學是跨學科研究，它在醫學的基礎上融合文學、美學、法學、溝通學、心理學等多門人文學科進行交叉學科研究，因此敘事醫學為醫學人文研究開辟了新的方向；敘事醫學通過敘事將文學和醫學整合在一起，在醫學中加注人文關懷，使人文精神重新落地醫學領域。敘事醫學研究的逐漸深入也將醫學人文研究推向全新的高度。第二，敘事醫學將現代醫學思維從生命建構轉向社會建構和文化建構。敘事醫學在肯定生物因素影響疾病的同時，更在開闊的文化境地中解析患者與疾病，全面考慮患者的生活境地、心理感受、情感體驗、思維方式、價值觀念以及倫理道德等[4],全面解構社會、文化、個人等因素對于疾病產生和發展的作用，以社會建構和文化建構的視域全面考量患者和疾病[5]。第三，敘事醫學有助于醫患共同體的形成，為重塑和諧的醫患關系開辟了新路徑。首先，敘事醫學為醫務人員進行科學嚴密的診斷提供更豐富詳盡的信息。醫務人員在傾聽和書寫患者疾病故事時，能夠挖掘利于診斷病情的隱匿線索，提高臨床診斷的準確性[5]。其次，敘事醫學通過平行病例、敘事寫作等方式培養醫務人員的理解、解釋及反饋的敘事能力，提升對患者的理解力、共情力及對自我醫療行為的反思力，實現醫患間的信任、配合和包容。最后，敘事醫學在醫務人員完成醫學敘事時，有助于醫務人員宣泄自身的消極情緒并保持積極心態；而患者在敘事疾病的同時，能夠疏導心理、緩解病痛和對疾病的恐懼，建立戰勝疾病的自信[5]。
二、在全科醫學教育中踐行敘事醫學的必要性以及實施課程思政的優勢
（一）在全科醫學教育中踐行敘事醫學的必要性
1.促進全科醫學“以人為本”理念的落實相比于?？漆t學，全科醫學所強調“以人為本”的特定理念，以及全科醫學所服務的對象、內容、模式、目的和醫患關系的特點，都決定了全科醫學教育更應強化醫患溝通力和人文勝任力的培育。全科醫生的職責不只是治療疾病，更應從“全人”的視角去理解居民的健康需求[2]；全科醫生不僅要熟悉疾病的發生和發展，更要了解患者的生活習慣、家庭背景及疾病所帶來的痛苦和困境。唯有如此，全科醫生才能真正走近患者，全方位了解其健康問題，并為其制定適宜的個性化醫療服務方案。而將敘事醫學的教育理念融入全科醫學教育中，恰好有助于實現這一目標。在全科醫學教育階段習得敘事醫學能力的全科醫學生，在將來社區醫療服務階段的診療過程中會更加關注病患的身心需求和主觀感受，并為其提供人性化的服務，將“以人為本”的理念落到實處。
2.有助于構建長期穩定的醫患關系
全科醫學倡導全科醫生要為社區居民提供便捷有效、全方位、全周期的健康維護，因此應構建一種長期穩定的醫患關系。全科醫生走進社區和家庭，通過健康管理、門診治療、信息推送、慢病隨訪等方式為社區家庭提供精準的健康服務。具備敘事醫學能力的全科醫生在服務過程中，能夠認真傾聽并吸取病患話語中利于診斷疾病的隱匿內容從而進行科學嚴密的診斷；在與病患溝通交流過程中會使用通俗易懂的日常敘事語言，盡量避免艱澀難懂的醫學專業術語；利用醫學敘事技巧與病患產生共情，走進患者的內心，切實感知患者的痛苦和掙扎并做出相應的反饋，這無疑會彌合醫患間的距離，贏得患者的信任，增強患者的依從性，最終構建長期穩定的醫患關系。
3.減輕未來職業的倦怠感
全科醫學生邁進工作崗位之后，將長期在社區和基層服務，相比在大醫院工作所帶來的挑戰，全科醫生的工作繁復而平淡，久而久之，不免會產生職業的倦怠感。而將敘事醫學融入全科醫學中，醫生傾聽各種患者的疾病故事，反思疾痛給患者帶來的苦難，并和不同的患者產生共情，毫無疑問會給全科醫生平淡無奇的工作增添一定的新鮮感，能夠減輕職業的倦怠感。
（二）在全科醫學教育中實施課程思政的優勢
全科醫學強調“以人為本”的理念，而這也是課程思政的立足點，兩者共同的價值導向為其相互融合貫通提供了可能性。課程思政融入全科醫學教育具備得天獨厚的優勢。第一，課程思政強調全課程參與，整合了各門課程豐富的教育資源，且與全科醫學人文教育存在很多的交叉點，可共享豐富的資源庫，避免教育資源的重復建設；第二，課程思政強調全員參與，集中各方力量，參與的教育主體廣泛多元，相互協作，形成合力；第三，課程思政突破傳統課堂的限制，其教育場域更具有空間延展性，可利用校內校外、線上線下、課上課下等各種教育場域[6]，教育的過程更具有持續性和動態性；第四，課程思政不再局限于政治理論課，所有醫學課程都應滲透醫德醫風、愛國情懷、社會責任感、醫患溝通等醫學人文元素，網絡媒體使課程思政的教育內容和形式更加豐富多樣；第五，課程思政能夠挖掘隱形的醫學人文教育功能，可利用語言課和醫學實踐活動，隱潛地培育全科醫學生的醫學人文思政素養。
三、敘事醫學與課程思政視域耦合下全科醫學生的醫患溝通力與人文勝任力的賦能路徑研究
全科醫學生的醫患溝通力與人文勝任力培育任重而道遠，需要不斷創新思路，優化路徑，本文基于敘事醫學與課程思政視域的耦合，探尋出一條切實有效的賦能路徑。具體的路徑實施如下。
（一）強化頂層設計，統籌協調
首先，醫學院校的專家學者和研究小組要切實發揮咨詢、研究和指導作用，加強宏觀指導和微觀把控，根據實際情況適時調整，從全局的角度做好頂層設計[7]。其次，成立本校的人文素質教育指導委員會，逐步完善相關的規章制度，確定職責分工和工作內容[7]，突破障礙，助力醫學生醫患溝通力和人文勝任力的培育。再次，借鑒國外開展敘事醫學教育的相關經驗，將敘事醫學教育、思政德育、醫患溝通教育融入到全科醫學教育體系的教學、管理、服務、科研、實踐等各個環節中，協調好理論教學和實踐學習、選修課和必修課、第一課堂與第二課堂的關系[7]，統籌安排，使各個環節、各項內容之間相互促進，全面貫徹落實全科醫學生醫患溝通力和人文勝任力的培育。
（二）打通學科壁壘，優化醫學人文教學師資團隊
目前醫學院校人文課程的師資配備不足，個體差異較大，且不同的醫學人文課程學科之間缺乏聯系。因此，要打通學科壁壘，優化醫學人文教學師資團隊，切實發揮好教師隊伍的主力軍作用，建設一支能夠滿足現代醫學教育發展需求的師資隊伍。第一，不僅要提高教師專業教學的能力，更要切實提高教師實施醫學敘事和課程思政的能力，強化教師的師德師風建設，提高教師的醫學人文素養；第二，各學院的教師應加強與思政課教師的全方位長效合作，發揮思政課的理論優勢，推動師資聯動與課程融合；第三，打造課程思政的示范樣板，選拔課程思政的優秀教師，推選課程思政的優秀教材和作品，組織課程思政公開課，全方位調動醫學專業教師踐行課程思政的積極性[8]，將課程思政化為教書育人的自覺行為，終身培養自身的人文和思政素質。
（三）轉變教育理念，整合課程資源
首先，醫學院校應該轉變“重理輕文”的教育理念，從思想上認識到醫患溝通力和人文勝任力是全科醫學生的核心能力，將其作為一個系統工程去培育。其次，將全科醫學生的醫患溝通力和人文勝任力培育貫穿于敘事醫學教育、思政教育和專業教育之中，整合各類課程資源，協同聯動，形成教育合力。挖掘每門課程的隱性醫學人文教育功能，將人文勝任力和醫患溝通力的培育滲透進全科醫學所有的醫學專業和人文課程之中，從課程設置、教學安排和見習實習等環節著手，相互協作，全員全課程全過程參與，逐步完善全科醫學人文教育體系。
（四）深化課程和教學改革，創新教育手段，豐富教育載體
在基礎課程學習階段，全科醫學生課業負擔繁重，人文課程教學時數有限，且多以選修課形式為主，難以保證教學質量；并且傳統的人文課程的考核評價方式也無法很好地考察學生的人文勝任力和醫患溝通力。因此，從教材、課程、教學、考核等方面進行深化改革，創新教育手段。第一，深化課程和教學改革。首先，在不增加學生專業課的基礎上，在中低年級全科醫學生必修的思政和人文類課程中搭載敘事醫學模塊，增設醫患溝通訪談教學實踐，從敘事醫學的理論學習、敘事文本的解讀教學，到敘事能力與醫患溝通力的訓練和培養，逐步完善人文課程考核評價體系；在臨床實習階段進行敘事醫學和醫患溝通兩大核心技能的培訓。其次，豐富醫學倫理學、醫學文學、醫學心理學、衛生法學、衛生管理學、醫患溝通學等課程內容，設置必修課和選修課，根據不同年級學生和課程的特點，實行進階式教育，將人文勝任力和醫患溝通力的培育貫穿全科醫學教育的始末。第二，創新思政和人文教育手段，豐富教育載體。將全科醫學生的社會主義核心價值觀的塑造、醫德醫風的培育、職業理想的樹立與醫學人文素養的培育相結合，以學生為本，創新教育手段，構建多層次、立體化的培育體系，多管齊下，提升思政和人文教育效果。豐富課堂、課下、網絡、社團等教育載體，搭建第一課堂與第二課堂的學習平臺，實施“課堂—實踐—網絡—教材”四位一體的課程建設模式，建立有效的激勵、引導、監督機制。
（五）開展多樣的實踐活動，納入學分體系和考核評價體系
第一，開展豐富多樣的實踐活動。將全科醫學生的醫患溝通力和人文勝任力的培育與全科醫學教育的見習、實習、寒暑假的社會實踐、各類志愿服務等實踐環節相結合，避免純理論的生硬灌輸，綜合制定全科醫學生的醫患溝通力和人文勝任力的訓練和培育方案，增強該模式的可行性和實操性。第二，將各類實踐納入課程的學分體系和考核評價體系之中，督促和引導全科醫學生在思想上重視實踐活動，并在行動上積極參與，加強醫學人文素質和醫患溝通教育的力度，使學生能夠將醫學人文和醫患溝通的理論知識切實轉化為醫患溝通力和人文勝任力，為以后走上職業崗位奠定堅實的基礎。
（六）加快新媒體智慧教育的應用
新媒體時代，通過網絡進行學習和交流已成為當下醫學生的潮流；并且網絡媒體上充斥著有關醫療行業的各種碎片化信息，對全科醫學生的心理承受力、職業認同和思想觀念都有著不容忽視的影響。應利用現代網絡技術，發揮微信、微博、抖音、快手、QQ、飛信等新媒體工具的作用，搭建有關醫患溝通和醫學人文的微信公眾號、微博、論壇及網站，推送豐富的醫學人文資源，展現醫學人文活動的成果[6]，強化網絡交流互動，及時進行信息交流和反饋，實時了解醫學生的思想狀況，普適無縫地將醫患溝通教育和思政人文教育貫穿于全科醫學生的日常學習和生活之中。實現對醫學生知識傳授和德育引領的統一，有效提升全科醫學生的醫學人文和思政素養。
（七）加強校園文化建設，營造濃厚的醫學人文環境
優良的醫學校園文化、濃厚的醫學人文環境都是對醫學課堂的有益的延伸和補充。因此在醫學院校，要加強校園醫學文化建設，營造濃厚的醫學人文環境，從校園建筑、校園標語的布置到醫學人文景觀的修建，從人文講座、學術報告、校園活動到校園文化品牌的打造，打造“德術合一”的校園醫學文化環境，潛移默化、潤物無聲地對醫學生進行醫德浸潤，價值引領，修身養性[6]。第一，在學校建筑的樓道、林蔭大道上展示醫學人文名家名言名句；在教學樓的大廳展板上宣傳中英版面的醫學生誓言誓詞；利用學校電臺廣播對“德技雙馨”的醫生進行事跡宣傳。第二，醫科院校應多組織和開展豐富多彩、健康向上的人文教育活動，如：組織舉辦醫學人文社團、醫學敘事培訓、醫學人文演講賽、醫學人文沙龍、醫學人文專題講座和知識競答等活動；舉辦“把災難當教材，與祖國共成長”的主題教育活動；開展“同心抗疫，青春綻放”的心理抗壓挑戰賽；開展“醫者仁心、最美逆行”的微黨課；評選“最美醫學生”，邀請在肺炎疫情肆虐期間曾經奮戰在武漢抗疫一線的郝鶯歌等我校優秀醫學生做講座等。
作者：馬斐 單位：新鄉醫學院三全學院
