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【摘要】隨著社會經濟的發展，社會對兒童口腔健康認識的深入，對兒童口腔醫生的需求也迅速提高。到知名?？圃盒＿M修學習是基層兒童口腔醫生或全科醫生的重要繼續教育方式。如何優化兒童口腔科繼續教育醫生的培養模式是目前面臨的挑戰。通過制定嚴謹的個性化教學方案，設置合理的教學內容，進行系統的臨床實際操作培訓，規范臨床診治技術及操作，可為基層和地方的綜合醫院或口腔?？漆t院培養更多合格的兒童口腔醫師，使進修醫生能夠迅速獨立開展兒童口腔常見病和多發病的診療工作，促進當地的兒童口腔健康管理。
【關鍵詞】兒童口腔醫學；繼續教育醫生培養；兒童口腔健康管理
兒童口腔醫學作為口腔醫學領域的一門新興學科，其學科范疇包括維持和增進從胚胎至成人這一生長發育過程中的口腔健康，預防和治療口腔疾患和發育異常，進行定期口腔健康管理以及研究口腔功能。隨著國家和社會對大眾口腔健康知識的宣教力度增加，父母對兒童口腔健康和疾病防治的認識也逐漸提高[1]。同時，隨著兒童口腔診治技術和設備的進步，兒童口腔醫學發展迅速，但專科兒童口腔醫生主要分布在各大院校，基層醫院以及偏遠地區的口腔醫生匱乏，更不能滿足對兒童口腔專業人才和專業技術的需求。非兒童口腔醫學專業的口腔臨床醫學生，雖然在本科教育實習階段也輪轉兒童口腔科，但未能系統學習兒童口腔科臨床行為管理及操作規范，畢業后很難獨立從事兒童口腔臨床工作?，F階段，進入兒童口腔科接受繼續教育的醫生多為長期接診成人患者的口腔內科和全科醫生，而兒童口腔科由于自身的特點，故在進修醫生帶教時也存在與其他口腔專業不同之處。例如，如何在3～6個月時間內讓進修醫生轉變思路，從成人診療到需要全面考慮兒童及青少年口腔頜面部生長發育而進行疾病診治和早期預防中來，掌握常用臨床操作技能的同時熟練應對兒童牙科行為管理，兒童口腔科特有的醫患溝通技巧，控制臨床風險，實施兒童口腔健康管理等，這些均是教學醫院兒童口腔科帶教醫生需要積極探討的問題[2]。筆者對2013～2016年于華西口腔醫院兒童口腔科帶教進修醫生的實踐總結，在兒童口腔科繼續教育醫生臨床培養模式上嘗試了一些創新和改革。
1強化師資力量，深化教學改革是科室培養進修醫生的基礎
優秀的師資團隊是教學方式和內容的載體，是學生牢固掌握專業知識的重要保障。兒童口腔科進修學習管理小組由科主任、護士長、高級職稱臨床醫生5人及以上組成。管理小組首先對帶教教師進行規范化培訓，保證臨床操作標準化。將既往以學科知識為基礎的進修醫生培養模式轉變為全面素質為基礎，專業技能為中心的培養模式[3]。在各個環節指導進修醫生，調動其積極性，及時糾正其在學習過程中出現的方向偏離。針對具體臨床問題，將“以教為主”轉變為“以學生學習為主”，并將PBL（problem-basedlearning）、TBL（team-basedlearning）、CBL（case-basedlearning）等研究性學習方法在教學中進行推廣。PBL、TBL是培養進修醫生自主學習解決問題的能力及團隊合作精神，CBL則是鍛煉臨床思維的有效方法[4]。同時，進修醫生對帶教老師填寫滿意度的問卷調查，作為對帶教老師考核的重要內容，做到教學相長。
2建立臨床進修準入考核制度
兒童口腔科進修醫生來自各基層單位的醫療機構，他們雖然有一定的臨床基礎，但學歷高低和臨床操作技能均參差不齊，缺乏規范化培訓。在接受進修計劃之前，有必要全面了解每位進修醫生的對兒童口腔醫學理論知識及臨床操作技能的掌握程度，便于在未來的進修階段予以針對性的培養。
2.1了解進修醫生基本信息
學位、學歷、臨床專業、臨床工作年限、工作單位、月接診患者量（成人/兒童）等。
2.2入科理論考核
考查進修醫生對兒童口腔醫學理論知識的了解和掌握。試題從兒童口腔醫學教研室題庫中抽取，試卷包括：70%的低難度的基礎理論知識概念，臨床診療原則類題型；20%的中等難度臨床操作步驟類題型；10%的高難度臨床綜合病例分析類題型。
2.3臨床技能考核
由三位臨床帶教老師現場打分，取平均分（表1）。
3制定個性化進修培養計劃
兒童口腔科進修醫生的培養目標是掌握兒童口腔科常見病多發病的診治，了解咬合發育管理的范疇，制作間隙維持器和功能性的活動矯治器，對疑難病例診治有初步了解。
3.1三級教學目標
掌握：不同年齡段兒童的牙科行為管理；病史采集、口腔檢查、病歷書寫；醫患溝通；齲風險評估；建立兒童口腔健康管理的理念；無痛麻醉技術；乳牙和年輕恒牙的齲病、牙髓根尖周病的診治特點和治療規范；兒童各型牙外傷的診斷及臨床處置原則。熟悉：兒童牙齒發育異常的診療原則；多生牙的拔除適應證及拔除術。了解：兒童咬合誘導的臨床意義和基本方法；兒童牙周、黏膜病的診療原則。
3.2教學內容
門診病歷書寫培訓；兒童口腔醫學基礎理論知識學習；兒童口腔健康管理理念與具體實施；臨床技術實踐操作；四手操作。
3.3制定個性化進修量化考核表
根據入科的理論和臨床操作考核成績，進修生管理小組與每位進修醫生討論、修訂其個人進修考核量表（表2），因人施教，針對薄弱環節，在教學內容的重點及培養時間有所側重。
4強化臨床綜合能力的培養
4.1系統的臨床前培訓，一體化教學理念
在進入臨床前由護士長統一進行崗前培訓，學習科室感控制度、醫療安全制度及考勤制度。進修生管理小組不定期開展醫德醫風教育講座，努力提高個人修養、素質，促進進修醫生的醫生職業責任感和神圣感；舉辦提高醫患溝通能力、人際交往能力的講座，幫助進修醫生提高自信心和接診能力；舉辦醫療相關法律講座，樹立醫療法律意識，提高醫護人員自我保護能力。引入一體化教學的理念，即促進理論教學與實踐教學的緊密結合，形成理論教學、臨床前訓練、臨床實習環環相扣的特色教學鏈[5]。理論教學包括：選修《兒童口腔醫學》專業理論課，觀摩實驗課；學習《華西口腔醫院兒童口腔科臨床規范》；參加科室疑難病例討論，前沿學術論文學習，研究生、規培生、進修醫生自選題材匯報等讀書報告。實踐教學：一對一帶教，每位進修醫生分配一位資深臨床醫生帶教，進修初期椅旁見習及參加四手操作；臨床實習中，帶教老師對初診患兒全面篩選，根據患兒病情和進修醫生接診能力進行分診，由易至難，循序漸進，逐步提高進修醫生的臨床技能；互相協助進行臨床四手操作。
4.2培養進修醫生兒童口腔健康管理的理念
兒童口腔健康是兒童頜面部及全身生長發育、全身健康的保障，是培養孩子建立良好飲食習慣的基礎。兒童口腔醫生的臨床工作不僅需要治療兒童各種常見牙病，更重要的是對兒童牙齒、牙列完整性的維持，積極預防和治療兒童常見牙病，還應對生長發育期的兒童進行咬合發育管理，使其從第一顆乳牙萌出開始，順利建立健康乳牙列、混合牙列，直至建立正常的年輕恒牙列。兒童時期乳牙齲壞、牙髓根尖周疾病、牙外傷、不良口腔習慣等均可引起咬合紊亂與錯合畸形。廣義地說，兒童口腔臨床所實施的全部治療：齲病防治、乳牙預成冠修復、兒童牙髓根尖周病治療、乳牙早失的間隙保持、外傷牙和牙齒發育異常的處置等，都屬于兒童口腔健康管理范疇[1]。兒童口腔健康管理是以口腔預防醫學中預防大于治療的理念為基礎，即從1歲開始到兒童牙醫處建立口腔健康檔案，評估口腔軟硬組織的發育情況及患齲風險，并對父母或看護者進行口腔健康宣教，使孩子從小培養良好的口腔衛生習慣及飲食習慣。之后，每3～6個月定期進行口腔健康檢查，及時發現口腔健康問題，適時予以干預，為使兒童生長發育成為無齲、健康牙合及具有良好口腔保健行為的成人而努力[6]。
4.3掌握兒童牙科行為管理是實施兒童口腔臨床工作的基礎
兒童口腔健康管理理念是從孩子1歲時建立口腔健康檔案，持續到18歲。如何與不同年齡段的兒童及青少年進行有效的溝通，使其配合完成口腔治療是兒童口腔?？漆t師的必備技能，也是進修醫生需要首先學習的內容[7]。帶教老師應該言傳身教，耐心講解接診的基本流程及技巧。進修醫生要先學習分析不同年齡段、個體特質、不同家庭和環境的兒童及青少年的心理活動及行為特點，以相應年齡段的語言及思維方式，首先對兒童進行非藥物行為管理。對于幼小兒童，將口腔檢查器械及操作方式應采用形象化的語言，譬如手機比喻為灑水車，去腐比喻給牙齒洗澡等[8]。在對孩子進行行為管理之前，還應與家長進行良好溝通，了解家長的教養方式，取得家長的信任和配合，請家長參與到牙科行為管理中來，這樣可以提高醫生對患兒行為管理的效果[9]?？剖铱膳e辦兒童心理健康及行為管理的講座，進修醫生可以閱讀兒童心理及教育題材的書籍，在臨床實習中不斷完善，逐步建立兒童口腔科醫護人員—監護人—患兒三者穩定而相互信任三角關系。
4.4掌握扎實的兒童口腔醫學理論知識及臨床技能
兒童口腔醫學是一門集合了兒童齲病、牙髓根尖周病、兒童牙周粘膜病、兒童外科、預防性矯治等的綜合學科。治療理念有別于成人，所有的治療應從兒童生長發育的角度出發，健康管理的過程中要貫徹預防大于治療的理念。帶教老師在臨床帶教中，多采用啟發式、討論式、互動式的教學方法，重視病例分析，提高進修醫生的臨床綜合診治能力，對每位進修醫生完成病例的整個過程進行點評，加深理解與記憶[10]。培養進修醫生疾病整體觀念。兒童口腔科是一個“小全科”，進修醫生初學時常局限于基本診療技術，常常“只見患牙，不見全口”，并對一些全身疾病的口腔表征常“只見口腔，不見全身”。帶教老師應常提醒引導進修醫生的全局觀念，強調口腔疾病與全身疾病的聯系，鞏固和拓寬進修醫生的臨床綜合醫學知識。四手操作培養是進修醫生必不可少的學習內容。兒童口腔科面對的多數患兒年齡幼小，其心智發育尚不成熟，醫護人員的密切配合和四手操作技能可有效促進兒童口腔臨床工作的順利開展，控制醫療風險，保證醫療安全，提高醫療質量。
4.5制定客觀、科學的評價體系
進修醫生在完成進修時由科室進修管理小組進行考核，制定以綜合素質考查為基礎，專業技術為中心，理論考試與操作考試相結合的客觀評價體系（滿分100分，100%）：考勤（10%，10分）；結業理論考核（20%）；臨床技能結業考核（20%，表1）；實習量化考核表（30%，表2）；結業答辯（20%），即完整臨床病例展示或臨床應用研究匯報，科室全體醫生、研究生及進修醫生參加，無記名評分。
5小結
兒童口腔醫學是一門集多學科交叉性、操作性、實踐性的臨床醫學綜合學科。入科考核了解進修醫生的對本學科的掌握程度，因材施教，有的放矢的在日后的教學中給予相應的指導。在進修學習管理中，以貫徹口腔健康管理理念為基礎，學習兒童口腔科重點、難點內容，在臨床技能操作中融入理論知識，采用多種教學方式，理論和實踐相結合。采用客觀、科學、多樣化考核體系，加強學員的主動性，探索性，讓進修醫生在探索中學習，在學習中應用，在應用中思考，在思考中提高自己。加強對基層口腔醫生的兒童口腔健康管理理念的培養任重而道遠，其培養模式仍需不斷改進和創新，構建與社會發展和時代需求相匹配的兒童口腔科繼續教育醫生培養模式，將有助于培養具備兒童口腔專科臨床綜合診治能力的口腔醫生，從而推動基層和地方兒童口腔醫學的發展和進步，促進全面兒童口腔健康。
參考文獻
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作者:張瓊 張凌琳 鄭巧 鄒靜 單位:四川大學華西口腔醫學院兒童口腔醫學教研室 四川大學華西口腔醫院兒童口腔科 四川大學華西口腔醫學院實驗教學示范中心
