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【摘要】目的了解我國當前關節外科醫師對全膝關節置換術（totalkneearthroplasty，TKA）規范技術的掌握情況，為進一步調整、提高我國全膝關節置換術繼續教育水平提供指導。方法以調查問卷的形式，對參加2017年TKA繼續教育課程的醫師進行調查，并對調查結果進行統計學分析。結果三甲以下級別醫院醫師在TKA術前與患者及家屬積極溝通和術前使用模板進行參數測量的人數比例低于三甲醫院醫師（P＜0.05）；參與調查者中有28.83%未開展TKA翻修手術；受調查者對本次繼續教育過程中的兩種新型教學方式認可率分別達到76.58%和82.88%，而對于之后將分級教學及增加助教的方式，接受醫師比率分別為77.48%及81.08%。結論（1）我國基層醫師TKA手術不規范現象仍然存在；（2）我國關節外科醫師對全膝關節翻修手術術前準備尚有不足；（3）現階段TKA繼續教育課程認可度高，但仍無法滿足不同級別醫院醫師的學習需求。
【關鍵詞】全膝關節置換術；繼續教育；調查問卷；不同級別醫院；全膝關節翻修手術；對策
關節置換術是醫療史上最成功的治療方法之一，其在解決關節疼痛，糾正關節畸形和改善關節活動度和穩定性方面發揮了至關重要的作用。其中，全膝關節置換術（totalkneearthroplasty，TKA）在引入我國的二十余年間，隨著科學技術的不斷發展，手術方法和假體設計已經得到了極大地改進。TKA能夠有效地緩解各類疾病引起的膝關節疼痛、變形，改善關節功能，恢復關節穩定性，已成為治療各種中晚期膝關節疾病的成熟手術之一。由于TKA技術成熟，假體生存率更高[1]，已在許多基層醫院開展，極大地改善了患者在大醫院集中就診的現狀，理論上緩解了上級醫院的醫療壓力。然而一方面，我國目前仍存在許多客觀現狀，例如醫療資源分配不均，醫學教育水平參差不齊，以及部分地區繼續醫學教育匱乏等，這些現狀對廣大基層醫院開展TKA手術產生了較大的阻力；另一方面，隨著早期膝關節假體壽命臨近終點，將會有大批的患者需要接受膝關節翻修手術，同時帶來的復雜病例也將不斷增多，給關節外科醫師帶來了巨大的困難和挑戰。為初步了解我國各級醫院TKA手術的開展情況，進一步提升TKA手術繼續教育質量，我們設計了相關調查問卷，對參加TKA繼續教育的醫師進行問卷調查。對問卷進行統計學分析后獲得相應的數據，為進一步提升關節外科繼續教育質量提供一定的參考。
1對象和方法
1.1對象
本次研究的對象為參加中國醫師協會骨科醫師分會2017年度TKA繼續教育培訓班的122位學員。
1.2方法
本次研究采用調查問卷形式對參加培訓班的122位學員進行調查，初步回收問卷共122份，剔除不符合統計要求的調查問卷11份（關鍵信息不全4份，答案缺失6份，字跡難以分辨1份），最終獲得有效問卷111份。其中47份來自三甲醫院醫師，22份來自三乙醫院醫師，18份來自二甲醫院醫師，24份來自二乙醫院醫師（見表1）。通過對有效問卷進行統計學處理，分析不同級別醫院醫師進行術前溝通及常規模板測量的比例、TKA翻修手術開展情況及主要面臨問題、繼續教育課程教學方式認可度及對新的教學方式需求等。
1.3統計學方法
本次研究使用SPSS22.0統計軟件進行數據分析處理，對四格非配對數據行χ2檢驗，P＜0.05為檢驗結果差異有統計學意義。
2結果
2.1不同級別醫院醫師TKA術前溝通及常規模板測量比例
有效問卷所對應的111位關節外科醫師中，有82位醫師以同患者及其家屬進行術前溝通的方式來了解患者功能狀態及生活方式，占總人數的73.87%。其中來自三甲、三乙、二甲、二乙醫院的醫師分別為47位、15位、9位、11位，分別占對應級別醫院醫師總人數的100.00%，68.18%，50.00%，45.83%。各組之間差異有統計學意義（見表1）。在全膝關節置換術前模板測量方面，有54位醫師選擇常規測量，占總人數的48.65%，其中來自三甲、三乙、二甲、二乙醫院的醫師分別為30位、8位、7位、9位，分別占對應級別醫院醫師總人數的63.83%，36.36%，38.89%，37.50%。下級醫院與三甲醫院相比差異有統計學意義（見表1）。
2.2不同級別醫院TKA翻修手術開展情況及主要面臨問題
在TKA翻修手術的相關問題的調查中，111份有效問卷所對應的醫師中有32位選擇了“尚未開展TKA翻修手術”，占總人數的28.83%，其中來自三乙、二甲、二乙醫院的醫師數量分別為4位，8位和20位；而在開展TKA翻修手術的醫師調查群體中，認為在開展手術時最擔心的問題是“手術操作困難”的醫師人數最多，達到了32位，此外有24位醫師認為“手術并發癥”是實施過程中的難點，另有23位醫師認為“術后效果不佳”是目前TKA翻修遇到的最大難題（見表2）。
2.3醫師對繼續教育課程教學方式認可度及對新的教學方式需求
在關于繼續教育方式的相關問題上，有85位醫師認為“模具操作”對學習有很大幫助，占總人數的76.58%；在另外一項調查問題中，有92位醫師認為手術示范對TKA的學習理解很有必要，占總人數的82.88%；在關于繼續教育方式的調查中，86位醫師認為應該將繼續教育培訓課程采取分級教學的方式，占總人數的77.48%；在“是否需要安排助教陪同學員及協助交流”問題上，同樣有90位醫師選擇“需要”，占總人數的81.08%（見表3）。
3討論
TKA是諸多膝關節病變中晚期的有效治療手段。在美國，每年大約有60萬例TKA手術開展。我國關節學科起步較國外晚，在經歷了近20年的飛速發展后，每年大約有20萬例左右的TKA手術開展。不斷進步的假體設計技術、骨水泥技術以及手術技術不斷促進關節外科學的發展。伴隨著大數據時代的到來[2]，我國于2012正式推出了人工關節注冊登記系統和《人工髖膝關節管理技術規范》。但是，因為關節外科在我國起步晚，早期缺少配套的人工關節注冊登記系統，所以早期手術案例只有很少一部分可以隨訪到，雖然一些研究中心進行了中期隨訪，證實了TKA良好的術后結果[3-4]，但大多研究中心術后效果隨訪結果研究資料仍然缺乏；現如今，我國經濟飛速發展，醫療衛生政策逐漸完善，TKA手術已經或即將在眾多基層醫院廣泛開展，如何保證這一部分病例取得良好的手術效果，對關節外科的發展有著至關重要的意義。本次繼續醫學教育調研分析了我國TKA手術開展的現狀并發現了一些比較突出的問題。（1）各級醫院醫療水平有差距，這使得基層醫院TKA手術有許多不規范現象。TKA術前醫患溝通的調查顯示，為了解患者的生活方式和功能狀態，73.87%的醫師會與患者及其家屬進行術前溝通，其中全部的三甲醫院醫師都會做到積極溝通，而隨著醫院等級下降，該比例逐漸降低，至二乙級別的醫院，能做到術前溝通的醫師僅占45.83%。充分的術前溝通不僅可以緩解術前焦慮、協助手術的實施，還可以提高關節置換患者的滿意率[5-6]，更對緩解目前緊張的醫患關系有重要意義[7]；盡管本次的調查數據與我們之前的研究相比已有明顯改善[8]，但在二級醫院，仍有超過半數的醫師對此沒有足夠的重視。在關于術前模板測量的調查中，僅有48.65%的受調查者常規進行術前模板測量，三甲醫院有63.83%的醫師進行術前測量，在各級醫院中比例最高。隨著關節外科“精準”“微創”理念的不斷推廣，術前測量對于關節力線恢復、術中假體規范放置及術后康復都有重要意義[9]。不規范的TKA施行流程可能導致手術的失敗，如何提升TKA的術前規劃、術中操作以及術后管理的規范化仍然是TKA繼續教育的重點之一。（2）無進行TKA翻修手術的準備。隨著我國各級醫院TKA手術的廣泛開展，早期手術的患者假體達到使用年限，翻修手術的需求逐年增加。在我國關節醫師奮力追趕國際同行的十余年中，我國大部分一線城市三甲醫院醫師翻修水平已達到國際前列，但在廣大中西部地區的下級醫院，仍然很難廣泛開展TKA翻修手術。在本次調查中，所在醫院尚未開展TKA翻修手術的受調查者所占比例為28.83%，而且他們主要來自三甲以下醫院。有79名醫師表示其所在醫院已開展TKA翻修手術，他們中40.51%的醫師認為TKA翻修手術開展困難的主要原因為手術操作難度大，其余醫師則認為最大困難在于手術并發癥及術后效果不佳。這些調查結果提示我們在以后的TKA繼續教育中應逐漸提高TKA翻修的教學比重，以使更多的醫師能夠有能力應對已經和即將到來的大量TKA翻修病例。（3）目前所采取的TKA繼續教育方式多樣，但仍無法滿足醫師學習需求。醫生這個職業的特殊性要求廣大的醫師要“活到老，學到老”。繼續醫學教育自然而然成為醫學教育中的重要一環，對醫療衛生事業的發展，醫療資源不平衡的改善有重要意義[10]。我們在TKA繼續教育的相關課程中采用了多種方式教學相結合的方式，研究后發現這樣的教學模式得到了醫師群體的普遍認可。其中有76.58%及82.88%的醫師認為模板教學和手術示范教學的作用最大，它更加便于醫師理解和掌握相關技能技巧。而在幾種新的教學方式的調查中，有77.48%的醫師認為應將教學方式設置不同的分級，如將學習班分為初級、中極、高級，對不同級別的學習班采取不同的教學方式以及考核方法，使其具有更高的針對性以便對不同級別的醫師群體因材施教；在納入調查的111位醫師中，有90位醫師認為在教學過程中應當適當安排助教答疑。從結果上來看，當前醫師繼續教育學習的現狀是TKA繼續教育難以滿足醫師日益增長的學習需求，這促使我們將以更個體化、更以人為本的教育方式來安排課程[11]，以此普及TKA手術，提高教學質量。二十余年來我國TKA手術發展迅速，許多中心城市的大醫院已具有領先于國際水平的手術技術，初次TKA已不再是手術的重心；相比而言經濟欠發達地區的醫師就有一大部分沒有掌握最基本的手術規范操作[12]。如何滿足不同醫師群體的學習需求，是TKA繼續教育要解決的主要問題。我們希望通過本次研究，能夠更加清楚地認識到目前TKA繼續醫學教育存在的問題與不足，為今后的繼續教育提供參考，使TKA的繼續教育工作的開展質量更高，目的性更強，使得廣大基層醫院的初次TKA手術水平得到提高。同時也能夠使得高級別醫院醫師應對復雜翻修TKA的能力得到提升，降低醫療事故發生率，緩解醫患緊張關系，為促進我國TKA繼續教育健康、可持續發展做出一定的貢獻。
作者:田潤 王坤正 楊佩 單位:西安交通大學第二附屬醫院骨科