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盡管皮損發生于肌表，大部分皮損形態、色澤、是否有脫屑都可以通過肉眼直接觀察，質地、浸潤程度可以簡單觸摸感受到，但對于剛剛接觸皮膚科的本科生、研究生，臨床所見皮膚病的表現，都是一些“大疙瘩”和“小疙瘩”，“起紅疹”和“掉白皮”。通過皮損的不同形態和分布規律來診斷、辨證治療皮膚病，在初學者看來往往艱澀難懂、難以把握。然而不管“大疙瘩”、“小疙瘩”，在分布、形態、顏色方面都有某些特性，通過象思維來理解這些特性，進行診斷、辨證，則可執簡馭繁。皮膚科常用組方用藥與內科常用方藥的差異讓學生在有限的時間內掌握難上加難。經典的皮膚科辨治思路往往是通過皮損形態和分布來決定選方用藥，運用象思維類推來則淺顯易懂，如以皮治皮、以形治形、以搔止搔、以色治色等都是通過藥物部位、顏色、形態和皮損部位、顏色、形態的對應來類推?？梢哉f皮膚科的象思維是諸多學科疾病中最直觀、最易被學生通過形象記憶感知并理解。運用象思維于中醫皮膚科教學實踐也存在諸多難點，如已知對象的選擇、如何將研究對象與已知對象建立聯系等。以往通過老師口頭講授和同學聯想理解，十分抽象和牽強，效果不佳。近年來隨著多媒體教學的開展，這種現象得到很大改進。多媒體教學是近十年來迅速發展起來的教學手段，其優點在于豐富的教學內容可以通過PPT、照片、視頻等的引入，直觀、簡潔的表達出來，引起學生的學習興趣，能大大增加課堂信息量。因此，在皮膚科教學實踐中，借助多媒體教學調動學生的積極性、主動性，運用中醫象思維解析皮膚病的病因、發病經過、皮損特點，引導學生掌握取象的方法，并將其引申應用至皮膚科的病、證、方、藥的認識中，更深刻理解中醫特色診療思路是中醫皮膚科教學工作中的重點。
2借助多媒體教學展示皮膚科象思維的具體應用
皮膚科中醫辨證特色在于皮損辨證。象思維可以從具體事物把握抽象病邪特征，從具體皮損特點取象所患病邪屬性。紅斑、水皰、糜爛、鱗屑等不同皮損形態象征著不同病邪性質。如：紅斑、紅色丘疹色紅質實，取自然界火紅的太陽、燃燒的火焰等“熱”象，提示血分有熱或氣分實熱，將火焰的動畫和紅斑、丘疹的圖片做對比，直觀生動。鱗屑可見于脂溢性皮炎、銀屑病、紅皮病等，但辨證則不一：脂溢性皮炎多見粘膩黃色鱗屑，濕性重濁粘滯，濕熱膠著，故鱗屑黃且油膩粘著，辨為濕熱蘊膚。而銀屑病以銀白色干燥鱗屑為主，層層脫落，將銀屑病鱗屑照片和秋天干燥落葉照片對比，可以直觀傳遞兩者干燥的共同點。紅皮病患者皮損彌漫，紅斑上覆有大量鱗屑，時有皸裂，中醫辨屬血熱傷陰，在設計多媒體教學時可借助干涸龜裂的大地照片和患者皮損類比，通過視覺沖擊傳達出兩者水津不足、失于濡潤的共性。皮膚病治療在中醫整體辨證基礎上，尚有象思維指導下自身特有的遣方用藥特色，如以皮達皮、以形治形、寓搔治搔等。這些特色治則往往可以借助一些具體的藥物特質揭示作用部位、方向等。如以皮治皮、以形治形，即在治療慢性蕁麻疹、結節性紅斑等病辨證時，加用茯苓皮、白蘚皮、冬瓜皮等植物的皮以指藥達皮，取材植物最末端根類（如苦參、栝樓根、茜草根）以根走根（人體下肢），植物最頂端的花類藥清輕上浮達于頭面。圓形的丘疹、結節、囊腫極似植物之果實、種子，故在治療以結節、囊腫為主要表現的皮膚病時，可選用中藥果實、種子以形治形，以解毒散結、破堅消腫之力。教學時可充分發揮皮膚科影像資源豐富的優勢，借助多媒體教學放映藥物取材部位對比患者皮損部位、形態，把枯燥的辨證思路形象化、具體化，如下肢銀屑病和瓜蔞根，酒渣鼻和雞冠花，聚合性痤瘡結節皮損和連翹的圖片等，從視覺對比使學生加深記憶，增加學生學習興趣。
3多媒體教學需注意的一些問題
多媒體教學可以形象直觀的體現中醫象思維，但同時也有不足。由于思維的抽象性，加上多媒體的顯示速度比板書快，其單位教學信息量比傳統教學信息量大，如果課堂信息的呈現速度超過了一般學生的接受速度，將會影響整體教學效果。要讓學生通過課件的演示理解象思維，并培養建立中醫皮膚科的象思維，要注意把握課堂節奏不宜過快，需要留給學生一定自身思考和感悟的時間，以對知識進行消化吸收，加強和學生的互動。多媒體教學不是簡單的書本搬家，僅用幻燈片羅列出皮膚病的特點、治療方法就可以了。利用多媒體教學方式講清楚皮膚科象思維，關鍵要有恰當取象類比的素材，這就要求教師掌握好迅速發展的數碼攝影技術，在平時注意積累典型病例、典型皮損照片，手機專家講座的音頻，特色外治操作的視頻，課堂上借助多媒體手段及立體-形象教學方式，讓學生如同身臨其境看到患者的實際狀況、各種治療操作和藥物特性，利于學生更好地理解和運用中醫皮科皮損辨證和遣方用藥思路，增強教學效果，讓學生舉一反三，“授之以魚不如授之以漁”。
作者：朱慧婷 張廣中 張蒼 曲劍華 李伯華 單位：首都醫科大學附屬北京中醫醫院
