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醫療事故鑒定暫行辦法范文1
醫療損害鑒定是指，醫療機構及其醫務人員，因為在日常醫療行為中存在法定過錯并造成患者人身損害而導致的醫療損害民事訴訟中，人民法院對于醫療技術等專門問題對外委托的鑒定統一稱為醫療損害鑒定。
醫療過錯鑒定需要錢。
《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第十五條規定，衛生行政部門移交進行醫療事故技術鑒定的，由提出醫療事故爭議處理的當事人預先繳納鑒定費。經鑒定屬于醫療事故的，鑒定費由醫療機構支付；經鑒定不屬于醫療事故的，鑒定費由提出醫療事故爭議處理申請的當事人支付。
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醫療事故鑒定暫行辦法范文2
處理醫療糾紛的法律依據有《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》等。
【法律依據】
根據《侵權責任法》第五十四條，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。
（來源：文章屋網 ）
醫療事故鑒定暫行辦法范文3
究和統計分析，分析醫療過失、疾病對不良后果的參與度，確定責任程度大小。 結論在醫療事故鑒定過程中，需要特
別注意疾病因素對不良后果的影響，這對判定責任程度很重要。
【關鍵詞】 醫療事故；責任程度；法醫學鑒定；事故參與度；疾病參與度；
【中圖分類號j 13919．4；r05
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)03—0161—02
the degree of liabilities of medical malpractice—the analysis of 30 cases judged by legal—medical expert．chen li—ping，he
yong-feng，zhang qin—chu，et a1．medical school，xian jiaotong university 710061．
【abstractj objective to study how to judge duty degree in medical malpractice expertize． methods 30 cases associa—
t。ion with medical tangle were researched retrospectively and statistically，contributory of medical fault and disease were conse—
quential analyze to ascertain duty degree． conclusion it is necessary to pay more attention to the influence of disease factor to
the bad sequence in the medical malpractice expertise．this influence is important to make sure duty degree．
【key words】 medical malpractice；duty degree；forensic medicine expertise；fault contributory；disease contributory
材料、方法和結果 表3。
本組案例選自20__年4月～20__年10月西安交
通大學醫學院臨床法醫學教研室鑒定的案例，所有鑒定
均由法院委托，共30例。
一
、被鑒定人性別分布
30例醫療糾紛案件中，男性18例，女性12例，分
別占60％和40％ 。
二、被鑒定人年齡分布
30例醫療糾紛案件中，年齡最小的2歲1個月，最
大的81歲(表1)。
表1 30例醫療糾紛案件的年齡分布
年齡0～
例數 3 3 3 8 4 5 4 30
三、30例醫療糾紛案件的鑒定結果
30例醫療糾紛案件中，死亡6例，活體24例，分別
占20％ 和80％?；铙w中有7例同時要求鑒定傷殘等
級，依照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》，對這
7例進行了傷殘評定，結果，四級傷殘2例，五、六、七、
九、十級傷殘各1例。
四、30例醫療糾紛案件涉及臨床科室分布
30例醫療糾紛案件的科室分布見表2。
五、30例醫療糾紛案件鑒定結果
30例中，8例醫院無責任，22例鑒定為有責任，見
表2 30例醫療糾紛案件的科室分布
*包括2例個體行醫案例
表3 30例醫療糾紛案件鑒定結果
討 論
一
、責任程度分級
按《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第36條規定，把
醫療事故中醫療過失行為的責任程度劃分為4級：全部
責任、主要責任、次要責任和輕微責任。本組30例，有
22例鑒定為有責任，占73．3％ ；其中，完全責任5例
(16．7％)，主要責任6例(20％)，次要責任8例(26．
7％)，輕微責任3例(10％)。
1．完全責任，指醫療事故損害后果完全由醫療過失
行為造成。案例24，某2歲男童以“發熱2天，手足腫
脹半天”之主訴人住某省醫院，診斷為急性白血病、敗血
癥感染性休克、dic，人院當日用冰塊冷敷患兒手足，時
間長達4～5小時，致使患兒手指、足趾全部僵硬變黑，
最終壞死脫落。該事故的發生，完全是由醫療過失行為
· 162 ·
造成的，認定為完全責任o[1 j
2．主要責任，指醫療事故損害后果主要由醫療過失
行為造成，其他因素起次要作用。案例20，某女，59歲。
因蕁麻疹入住某市中心醫院皮膚科，給予治療量的地塞
米松靜脈點滴，5個月后，以雙髖痛，行走困難半月之主
訴入住該院康復科。期間，又使用了地塞米松靜脈點
滴，并曾兩次拍攝骨盆片，均報告股骨頭未見異常。該
女于當年底，即首次在皮膚科住院9個月后，在另一家
醫院拍片，報告雙股骨頭無菌性壞死，復習以前在康復
科所拍兩張x線片，兩張x線片都顯示股骨頭壞死已
很明顯。本例是一起明顯的誤診誤治，第一次使用地塞
米松就已經造成了骨質損害，但考慮到病人體質問題及
醫生無法預見等因素，醫生不應負責；但第二次使用激
素的情況則不同，此時x線片已經顯示骨質破壞，令人
不可思議的是放射科醫生竟然沒有發現，康復科的醫生
也未對x線片仔細檢查，繼續使用地塞米松，造成病人
雙股骨頭骨質嚴重破壞，理應負責。本例過失明顯，但
考慮到曾經兩次使用地塞米松，定為主要責任，本例二
審法院裁定參與度為80％。l2
3．次要責任，指醫療事故損害后果主要由其他因
素造成，醫療過失行為起次要作用。如案例27，某男，
14歲。因右股骨急性骨髓炎入住某市醫院(三甲醫
院)，診斷、手術、治療均順利，術后打右腿長腿石膏固
定，出院。出院第二日晨起穿褲子時，右腿發生病理性
骨折。病人認為醫院打石膏不當，導致股骨骨折。鑒定
認為，石膏固定應該過兩個關節，否則起不到固定作用，
長腿石膏只固定了膝關節沒有過髖，因而起不到固定作
用，應當承擔相應責任，考慮到本例骨折發生在急性骨
髓炎術后，是屬病理性骨折，而急性骨髓炎術后發生病
理性骨折是很常見的，此例定為次要責任。
4．輕微責任，指醫療事故損害后果絕大部分由其
他因素造成，醫療過失行為起輕微作用。如案例19，某
男，55歲。因車禍在當地一衛生院救治，診斷為左第4、
5、6肋骨折，后因外傷性脾破裂并急性失血性休克轉入
縣醫院普外行脾切除術，術后靜滴10％低分子右旋糖
酐，約5分鐘出現異常情況，搶救無效死亡。經鑒定，該
患者死于右旋糖酐引起的過敏性休克，右旋糖酐引起過
敏性休克非常少見，此種情況難以預見，難以防范，應屬
難免并發癥，醫院本可以不承擔責任，但該例患者無使
用低分子右旋糖酐的指征，因此定為輕微責任。
二、確定責任大小的影響因素
《醫療事故處理條例》第49條列舉了影響醫療事故
賠償的3種因素，? 分別是醫療事故等級、醫療過失行
法律與醫學雜志20__年第ll卷(第3期)
為在醫療事故損害后果中的責任程度及醫療事故損害
后果與患者原有疾病狀況之間的關系。這3種影響因
素中，事故后果容易判斷，其影響是固定的。真正具有
可變性影響力的是后兩種。為簡便起見，我們把過失的
責任程度稱為過失參與度，把疾病對后果的影響稱為疾
病參與度，并對這兩種影響因素加以討論。以案例27
為例，該例之所以定為次要責任而不是主要責任，就是
考慮到疾病的參與，并且認為疾病是病理骨折的主要原
因，如果忽略了這一點，認為骨折完全是由于醫院石膏
固定不當造成的，就可能判為主要責任，而判為主要責
任顯然不當。這一點，還可以從賠償的角度加以分析，
若定為主要責任，醫院將要賠償病人住院所需費用的絕
大部分，不僅包括病理性骨折后的治療費用，也包括了
治療急性骨髓炎的費用，賠償骨折后的治療費用理所當
然，連治療急性骨髓炎的費用也要醫院賠償就不公平
了，如果這樣，病人是否有不當得利的嫌疑。而定為次
要責任，醫院只需賠償病人全部治療費用的一部分，相
當于骨折后的治療費用，這就比較合理。
三、用百分率表示事故參與度
事故參與度或稱過失參與度，一般以百分率表
示。-4 j全部責任，參與度表示為100％ 。主要責任，參與
度<100％ ，>50％ ，在51％ ～99％之間，有人以75％表
示之，是取其平均值的意思。如案例20，二審法院裁定
參與度為80％。次要責任，參與度<50％，>10％ ，或
以30％表示之，也是一個平均值。輕微責任，參與度
10％左右。上述4種責任程度，除全部責任外，其余3
種均有一個活動范圍，主要責任是51％ ～99％ ，次要責
任是49％以下，即使輕微責任，也應該有一個范圍，以
適應不同案件的不同情況。_3 j
法醫鑒定是否一定要給出參與度的百分比率，要視
情況而定，主要看法院有無此項要求，委托書要求給出
百分比的，應該給出一個具體數字，委托書沒有要求的，
可以不定。
參考文獻
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床醫生，20__，(2)
[2] 張秦初．一例誤診誤治引起的醫療訴訟．中國醫刊，20__，
(7)
[3] 甘建一．試析損傷參與度在法醫鑒定中的應用．海南醫學，
醫療事故鑒定暫行辦法范文4
嘉 賓:北京海淀區人民法院民法庭庭長 馬軍
北京北大人民醫院急診科主任 朱繼紅
北京華衛律師事務所 鄭雪倩
醫療事故資深鑒定專家 杜女士
依《規范》修改病歷 但常常沒做好
2002年衛生部和國家中醫藥管理局頒布實施的《病歷書寫基本規范(試行)》(以下簡稱《規范》)規定了病歷書寫及修改規范。嚴格按照《規范》修改病歷是所有醫務人員必須恪守的原則。
北京華衛律師事務所鄭雪倩律師說,根據《規范》的相關規定,病歷完全可以修改,并且上級醫生有審查修改下級醫生書寫病歷的責任。實際情況也證明,病歷修改在臨床中是不可避免的。需要提醒的是,這種修改必須符合一定的形式,問題在于臨床實踐中這種形式履行得并不好。
北京市海淀區人民法院民法庭庭長馬軍表示,在他們所受理的醫療糾紛案例中時常會發現,一些醫院的病歷記錄非?；靵y,甚至還出現過不簽署手術同意書就進行手術的案例。還有在患者清醒的情況下,醫院隨意找患者的某個家屬簽署知情同意書,患者本人根本不知情,這些都需要醫院加強管理。病歷的隨意書寫和修改會給患者造成非常不好的印象。醫方迫切需要提高法律意識,尤其是一些基本的事項必須做到,如保證病歷的完整性和禁止不規范涂改,都是十分必要的。
病歷的書寫規范是由行業制定的,如果操作過程中發現難以實施,或《規范》不合理,醫生可以向上級部門反映、建議,對《規范》進行修改。與此相對應,醫生在日常的診療過程中應該嚴格按照《規范》書寫和修改病歷,達到應有的標準。
北京大學人民醫院急診科主任朱繼紅認為,病歷的意義就在于它的真實性,因此無論怎樣書寫,都必須描述真實。修改病歷很正常,但必須按照《規范》修改,該劃道的就不能隨意涂改,該簽字的就要嚴格執行簽字規定。
不能因正常修改和筆誤全盤否定病歷真實性
《醫療事故技術鑒定暫行辦法》規定,如果提供的材料不真實,醫學會有權終止組織醫療事故鑒定。在實務中,病歷修改是否影響資料的真實性經常成為爭議的焦點,患方常以此為理由拒絕進行醫療事故鑒定。作為重要證據的病歷,其真實性無法認定,醫方常因此輸官司。
馬軍庭長表示,如果病歷上出現的細節差錯屬于技術層面的問題,如筆誤等,不可能導致醫院的賠償責任。即使病歷出現特別重大的修改,鑒定部門也應該對病歷能認定的部分予以認定,不能因此就全盤否定,對制度進行機械的理解。即使病歷或其他證據存在瑕疵,也應該看是否有其他證據可以證明事件的原因和認定修改部分的真實性。在醫療訴訟中,法官會同時保護醫患雙方的權益,醫院應提高法律意識,學會自我保護。
資深鑒定專家杜女士談到鑒定中遇到的一個病歷,鑒定過程中患方提供的病歷與醫方提供的病歷完全是兩個版本,院方給出的解釋是該病歷由實習生書寫,上級醫生對此進行了修改。但是這種修改是在患者出院后1個月,在患方復印病歷后進行的,并且進行了徹頭徹尾的“全面改造”,雖然內容大致相同,但已使病歷喪失應有的信服力,最終導致鑒定無法進行。
本刊上期刊登了《私自改病歷 縱使有理也無理》一文,文章刊登后,有關病歷修改的問題引起了廣泛熱議。病歷的正常修改在診療活動中是不可避免的,如何在規則下把握修改的“度”成了廣大醫務人員關心的問題。本期特邀請醫療、法律、鑒定界的人士,共同探討這個話題。
操作尺度難把握 爭議由來已
醫療事故鑒定暫行辦法范文5
關鍵詞：醫療事故技術鑒定法律
一、醫療事故技術鑒定概述
隨著我國改革開放的不斷深入,國家醫療體制進一步改革,社會福利性的醫療單位逐漸向營利性的經濟實體轉變,加上我國法制建設的不斷完善,公民的整體素質和法律意識的提高,人們的維權意識不斷增強,醫療糾紛不斷增多,且大幅度上升的趨勢。同時由于新聞媒體等社會輿論的誤導,醫患雙方的矛盾日益尖銳化、復雜化,并已成為當今社會的熱點、難點。原有的《醫療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）已經不適應當前糾紛處理的需要，在有的地方甚至已經成了一紙空文。為了妥善處理解決醫療糾紛,2002年月日國務院出臺了新的《醫療事故處理條例》（以下簡稱條例），依據條例衛生部了相應的配套規章。
（一）醫療事故技術鑒定的概念
衛生部制定的《醫療事故技術鑒定暫行辦法》對我國醫療事故技術鑒定制度作出了相應的規范，在實踐中得到了很好的應用。但是相應的法律法規并沒有對醫療事故鑒定的概念性質作出一個明確的界定。依照《醫療事故處理條例》和《醫療事故技術鑒定暫行辦法》，我們可以這樣介定醫療事故技術鑒定的概念：醫療事故技術鑒定,是由對發生的醫療事件,通過調查研究,收取物證(包括尸檢結果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據法定標準,判定事件性質,作出是否屬醫療事故及何類、何級、何等事故的科學鑒定結論的過程。本文所稱醫療事故技術鑒定指醫學會組織專家組依法（《條例》）進行的鑒定。
（二）醫療事故技術鑒定的機構
《條例》明確了由醫學會負責醫療事故技術鑒定工作?！稐l例》第21條規定了醫療事故技術鑒定的機構為醫學會，設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作，省、自治區、直轄市負責組織再次醫療事故技術鑒定工作。實行市、省二級醫療事故技術鑒定制度。省級鑒定為最終鑒定。醫學會建立醫療事故技術鑒定的專家庫，參加鑒定的專家由醫患雙方從專家庫中隨機抽取。
（三）醫療事故技術鑒定的程序
醫療事故技術鑒定的提起可以有以下三種：第一種，醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同書面委托負責首次醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定，醫學會對單方面委托的鑒定申請不受理。第二種，縣級以上衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，書面移交負責首次鑒定的醫學會組織鑒定。第三種，法院審理涉及醫療事故問題訴訟案件時，依職權或當事人申請移交委托負責首次鑒定的醫學會組織鑒定。
醫學會在進行醫療事故技術鑒定時，對發生的醫療事件,通過調查研究,收取物證(包括尸檢結果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據法定標準,判定事件性質,作出是否屬醫療事故及何類、何級、何等事故的科學鑒定結論。鑒定實行合議制度，過半數以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結論，專家鑒定組成員對鑒定結論的不同意見予以注明。醫療事故技術鑒定書根據鑒定結論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發。
衛生行政部門對鑒定結論的人員資格、專業內別、鑒定程序進行審核，不符規定的重新鑒定，符合規定的及時送達雙方當事人。
任何一方對首次鑒定結論不服均可以進行再次鑒定。
二、醫療事故技術鑒定的性質
研究醫療事故技術鑒定，首先必須研究其鑒定行為的法律屬性。
（一）醫療事故技術鑒定是具體行政行為
根據行政法理論，行政行為是指行政主體在實施行政管理活動行使行政職權中所作出的具有法律意義的行為。有一種意見認為,由醫療事故鑒定委員會作“醫療事故鑒定是一種行政行為,當事人對醫療鑒定結論不服,向法院的,法院應作為行政案件受理”。這種觀點是由原《辦法》中規定醫療事故的技術鑒定工作由省(自治區、直轄市)、地區(自治州、市)、縣(市、市轄區)三級醫療事故鑒定委員會負責，醫療事故鑒定委員會和衛生行政部門之間具隸屬關系所得出的。目前醫學會是醫療事故技術鑒定的受理機構，是獨立的學術性、公益性、非營利性法人社團，不是行政主體，所以鑒定行為也就算不上具體行政行為。
（二）醫療事故技術鑒定是一種特殊的法律行為
1．醫學會從事醫療事故技術鑒定的合法性、合理性分析
《條例》規定醫學會具有從事醫療事故技術鑒定的權利和義務。2003年2月21日《最高人民法院關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》（法[2003]20號）“二、人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療事故司法鑒定的，交由條例所規定的醫學會組織鑒定。因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。”醫學會由于行政法規《條例》的授權加上最高院的司法解釋，使醫學會成為組織醫療事故技術鑒定的唯一合法組織。其合法性不容質疑。
但是中華醫學會是一個具有行業利益色彩的社團性組織。新修改通過的《中華醫學會章程》增加了“本會依法維護醫學科學技術工作者的合法權益，為醫學科學技術工作者服務”等內容，這種行業保護傾向明顯的學會性組織，已不同于純粹的學術團體，具有維護自身利益的要求。在利益紛爭的一般場合，這種利益要求和傾向是合理的。但醫患糾紛中，這種行業性的利益要求應當受到合理的和公平的約束。不僅因為醫患糾紛的另一方是單獨的社會個體，而且因為這種社會地位的不對等，極易引發對患者合法權利的侵犯。
我們必須肯定醫療事故與否的判定只能由醫療領域的專家進行鑒定。對病人的疾病進行診療的時醫生，評判其診療過程是否造成人身損害，行為是否有過錯，行為過錯和后果是否有因果關系等一系列的專業技術問題只能由該領域的專家進行。由于醫學科學的復雜性，醫學科學的特點，對疾病的診治方式，醫療事故的發生往往涉及多個醫學專業，所以“醫療事故技術鑒定，由負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織專家鑒定組的方式進行”。
2．醫療事故技術鑒定、法醫鑒定、司法鑒定之比較
對醫療事故技術鑒定進行分析，我們先來分析醫療事故的構成要件，要構成醫療事故必須包含以下要件：違法的醫療行為、損害后果、醫療行為和損害后果之間有因果關系、醫療行為有過錯。因為醫療損害賠償糾紛，醫療事故技術鑒定最終解決的是民事賠償問題，最終解決途徑還是司法。目前我國醫療損害賠償糾紛的規則原則在審判中一般是按照過錯侵權行為來認定的。我們可以對照一下過錯侵權行為的構成要件。我國通說將其概括為：違法行為、損害事實、違法行為與損害事實之間的因果關系、行為人的過錯。其構成要件基本上是相同的，只是醫療事故的損害后果要達到一定的程度，而過錯侵權則無相關規定。侵權行為的損害事實所包含的范圍比較廣泛，醫療事故包括在內。但是就侵害生命健康權而言，醫療事故的成立和侵權行為的成立基本上是一致的。法庭委托醫療事故技術鑒定其目的也就在于認定醫療行為是否有過錯，違法的醫療行為和損害后果之間有因果關系。至于是否構成醫療事故并無太多實質性的意義。換句話說，法院委托的醫療事故鑒定實質上是醫療行為過錯鑒定，醫療行為違法鑒定，因果關系鑒定。醫療事故技術鑒定其名稱容易造成一定的誤解，擬改為“醫事鑒定”為好。
根據人民衛生出版社2002年1月王保潔主編的《法醫學》（第三版），法醫學研究范圍可以作如下劃分：法醫病理學、法醫物證學、臨床法醫學、法醫毒理學、法醫毒物分析學、法醫精神病學。與醫療聯系比較密切的就是法醫病理學（對象：尸體鑒定死亡原因、死亡性質、死亡時間、損傷時間等），臨床法醫學（對象：活體，鑒定損傷性質、損傷程度、勞動能力、其他生理病理狀態與損傷的關系）。法醫鑒定暫時無法律規定其鑒定的范圍，但是從其研究的范圍就可以看出，在醫療損害糾紛中只能從事死因鑒定和傷殘等級等損害后果鑒定，無權鑒定醫療行為的違法性，無權鑒定醫療行為的過錯性。缺乏臨床經驗的法醫，在臨床領域并不是專家，無法對診療措施的選擇，手術指征的掌握等醫療行為作出客觀的合理的評價。醫療損害侵權賠償（侵害生命健康權）訴訟中，所應該進行鑒定應該是醫療事故技術鑒定。法醫鑒定只能鑒定其損害后果的存在，傷殘等級的存在。所以法醫關于醫療行為過錯違法，行為和后果的因果關系鑒定是無效的，法院應該不予采信，只能采信醫療事故技術鑒定結論。在這種情況下也就不存在“重復鑒定，多頭鑒定”的情況了。
《人民法院司法鑒定工作暫行規定》第二條：“本規定所稱司法鑒定，是指在訴訟過程中，為查明案件事實，人民法院依據職權，或者應當事人及其他訴訟參與人的申請，指派或委托具有專門知識人，對專門性問題進行檢驗、鑒別和評定的活動?！边@里很清楚地表明司法鑒定也就是法院指派委托的鑒定。無論是何單位鑒定均具有司法鑒定的性質。法院委托的醫療事故技術鑒定同樣也是司法鑒定。目前存在很多“司法鑒定所”其當事人委托的鑒定結論稱為“司法鑒定”。這是值得探討的。同樣雙方當事人委托的醫療事故技術鑒定其性質不是司法鑒定。但是一般情況下，涉及醫療事故技術鑒定的鑒定機構（醫學會）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機構只能是醫學會。不同之處就在于是法院委托還是雙方當事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結論應該是唯一的共同的。無論是雙方委托醫學會還是法院委托醫學會，送檢材料，當事人陳述等等鑒定的依據是唯一的共同的，得出的鑒定結論也是共同的。且其鑒定機構合法性不容質疑，法院對待任何醫療事故技術鑒定的態度應該是共同的，無論是司法鑒定還是當事人委托。最高院應該出臺相應的司法解釋對醫療事故技術鑒定加以肯定，將其納入到司法鑒定的軌道。
3．醫療事故技術鑒定是一種訴訟輔助行為
醫療事故技術鑒定的過程是依據法律法規，診療護理常規等等，對病案資料以及各種報告進行審查，判定行為性質，是眾多醫療專家的思想結晶形成的過程，是對事實的一種說明和解釋的過程。鑒定的過程是對事實的一種評判。鑒定嚴格按照法律規定組織實施，由于委托人的不同可以分為司法鑒定和非司法鑒定。由法院委托的情況下，該鑒定即為司法鑒定，該鑒定行為即是一種訴訟活動。鑒定就成了整個案件訴訟活動的一部分。醫患雙方共同委托的鑒定實際上是醫患雙方尋找的第三方對事實進行客觀的評價，類似于仲裁，但并非仲裁。其法律屬性難以介定。目前我們可以這樣認可：鑒于醫學會鑒定的中介性和非司法性，其合法的鑒定行為我們可以認定為特殊的民事法律行為。但是鑒定不能解決賠償問題，賠償問題可以通過行政處理，雙方調解，民事訴訟這三種途徑來解決。民事訴訟是最終的解決途徑，問題的根本還是要走向訴訟，進行鑒定的最終走向就是民事訴訟。醫療事故技術鑒定最終還是要跟訴訟相結合。鑒定解決的是事實判定問題，有助于進入訴訟程序。訴訟中大部分案件還是要借助于鑒定來進行審理。醫療事故技術鑒定無論何時提起，何人委托，我們都可以看作為訴訟輔助行為，一種訴訟活動。（三）醫療事故技術鑒定的特點
醫療事故技術鑒定特點具有多重屬性，表現在以下幾個方面：
第一，醫療事故技術鑒定具有法律性。醫療事故技術鑒定具備法律依據——《條例》。鑒定結論具有相應的法律效力。鑒定必須遵守相應的規定。
第二，醫療事故技術鑒定具有專門性。鑒定人、涉及學科、鑒定機構等等均具有專門性。
第三，醫療事故技術鑒定具有主觀性。醫療事故技術鑒定主要的是專家組的主觀活動，根據事實，鑒定人提出自己的看法意見。
第四，醫療事故技術鑒定具有準司法性。醫療事故技術鑒定,是對事實的一種評判，是由對發生的醫療事件,通過調查研究,收取物證(包括尸檢結果)
查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據法定標準,判定事件性質。
三、醫療事故技術鑒定結論
我們研究醫療事故技術鑒定，最主要的就是研究醫療事故技術鑒定結論，包括其性質、特點和訴訟中證據效力。
（一）醫療事故技術鑒定結論的性質
我們來看看各國對鑒定結論的規定。英美國家的訴訟理論將鑒定結論稱為“專家證言”、“意見證據”，認為“意見是指從這些事實中推理得出的結論”。實際上并不是以鑒定結論的方式出現，而是以專家證人（expertwitness）的身份被通知出現在法庭上，鑒定人實際上也是證人,鑒定意見即為“專家證言”。大陸法系國家中，鑒定人是法官的幫手，他們在法庭上比一般證人享有某種特權，如有權查閱相關卷宗詢問當事人等。證人和鑒定人相區別，遵循古老的法諺“鑒定人是關于事實的法官”。在原蘇聯，鑒定結論是作為一種獨立的證據形式。鑒定人和證人相區別，鑒定人不是證人，因為他不是向法院說明他自己看見或聽到的什么事實，也就是說，他不是證明事實，而是對事實作出分析，從科學材料或者自己專門角度來說明事實。原蘇聯將鑒定分為法院鑒定（法院指派委托的鑒定）和非法院鑒定（非法院指派委托的鑒定隸屬于某一管理機關）。
《中華人民共和國民事訴訟法》第63條規定了七種證據：“書證、物證、視聽資料、證人證言、當事人陳述、鑒定結論和勘驗筆錄”。這里鑒定結論指的法律明文規定的法定鑒定部門作出的或者是由人民法院所認可、委托的鑒定部門作出的鑒定。很顯然，醫療事故技術鑒定的鑒定結論也包含在內，在訴訟中也是作為證據來使用的。
醫療事故技術鑒定結論是鑒定人對發生的醫療事件,通過調查研究,運用其專門知識和技術對案件的某些方面進行鑒定所得出的合乎科學的結論。鑒定結論并不是案件形成時或形成后留下的客觀事實而是根據其原有的一系列證據作出的結論。它是不僅對客觀事實的反映同時還有對客觀事實的一種推斷。正是這種反映和推斷產生了對客觀事實的認定，也就形成了鑒定結論。鑒定的過程是解釋和評斷的過程，鑒定結論是依據客觀事實進行科學解釋、評斷所得出的推斷結果，不是對客觀事實的直接反映，同時也不是客觀事實。醫療事故技術鑒定結論不是一種獨立的原始證據，也不是直接證據，而是一種衍生證據。無論是訴訟前的得出的醫療事故技術鑒定結論還是訴訟中得出的醫療事故技術鑒定結論，在訴訟中其本質都是證據。
二、醫療事故技術鑒定結論的特點
醫療事故技術鑒定結論是醫療事故技術鑒定的直接結果，鑒定結論的性質直接決定了其證據形式的特點：
第一，醫療事故技術鑒定結論具有主客觀雙重性。醫療事故技術鑒定結論是鑒定活動的結果，醫療事故技術鑒定的主觀性質必然帶來其結論的主觀性，但并不是否定鑒定對醫療行為的認定，否定鑒定結論的客觀性。醫療事故技術鑒定是依據相關法律法規對醫療行為作出一個客觀的評判，既具有客觀性，也具有主觀性。而且其主觀性更濃一些，因為鑒定主要就在于評判部分。
第二，真實和失真的雙重傾向性。鑒定的科學性，如專家合議等決定和保證了其鑒定結論具備更大的真實性，但是由于醫學是一門復雜的特殊的科學，人類對疾病的認識還沒有達到很高的水平，鑒定的主觀性決定了其必然存在失真的可能性。
第三，鑒定結論客觀真實性的嚴格條件性?！稐l例》和《醫療事故技術鑒定辦法》對鑒定作了一系列的嚴格規范，特別是程序性規范等，只有鑒定行為、程序、鑒定人等等均合法，鑒定按照嚴格的條件進行，才能保證鑒定結論的客觀真實性。如鑒定人的回避等等。
（三）醫療事故技術鑒定結論在民事訴訟中的證據效力
鑒定結論是衛生行政部門對發生醫療事故的醫療機構和醫務人員進行行政處理的依據（《醫療事故技術鑒定辦法》41條），也是雙方當事人進行協商的依據，在這兩種行為中鑒定結論的作用本文不作探討。這里主要探討的是鑒定結論在民事訴訟中的相關問題。包括訴訟中移交醫學會進行鑒定作出的鑒定結論，還包括訴前已經作出的醫療事故技術鑒定結論，在訴訟中的證據效力問題。
筆者認為無論訴訟前或訴訟中的醫療事故技術鑒定結論具有同等的效力。訴訟前的醫療事故技術鑒定結論不能視為書證，也應該視為鑒定結論。一般情況下，涉及醫療事故技術鑒定的鑒定機構（醫學會）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機構只能是醫學會。不同之處就在于是法院委托還是雙方當事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結論應該是唯一的共同的。
前面已述及醫療事故技術鑒定結論是法定證據的一種。任何一種證據都必須依法定程序經司法人員審查或當事人提供經法庭質證后才可以作為判案的依據。醫療事故技術鑒定結論同樣如此。只有當其真實性、合法性、關聯性被充分證實后才能被法官采信。而且，醫療事故技術鑒定結論具有主觀性、失真傾向性、客觀真實性的嚴格條件性等特點，更要求我們做好鑒定結論的審查和質證。但是我國現行法缺乏對其采信應有的審查、質證等有效的程序性規定，應該盡快加以有效地規范。1．法院對醫療事故技術鑒定結論的審查
《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》[法釋{2001}33號]（下稱《證據規定》）71條“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力?！?9條規定了法院對鑒定書的格式進行審查?？梢?，法院對法院委托的鑒定得出的醫療事故技術鑒定書的結論持絕對之肯定態度，法院無須對鑒定結論進行實質性的審查。雙方當事人委托的則未作規定?！蹲C據規定》77條已經明文規定鑒定結論的證明力要大于一般書證。法院為公正公平地判案，必然要求正確對待鑒定結論，應該對鑒定結論進行程序性審查和實質性審查。鑒定結論既然作為證據，法院就應該有查明的義務來認定其證據能力。法官可以根據自己的經驗、法理和良知，對醫療事故鑒定人員、醫療事故鑒定組織、鑒定程序、鑒定依據、鑒定結論、鑒定書的格式等進行合法性審查。在上述幾點的合法性都得以確認之后，才可以于以采信。以確保鑒定結論的合法性、真實性、關聯性，正確認定案件。對于不合法的鑒定結論應當不于采信，要求醫學會另行組織專家組進行從新鑒定。新條例并未規定法院對鑒定的審查權、否定權，這是應然的。鑒于《條例》的行政法規的性質，無權對司法程序、法院職權作出規定。最高院在法[2003]20號通知中已經作出了一定的確認：“人民法院對司法鑒定的申請和司法鑒定結論的審查按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的有關規定處理。”按照法理，法院有權對相關證據進行審查的，對鑒定結論也應該積極進行審查，無論是訴訟前的還是訴訟中的鑒定結論應該一視同仁地進行審查。由于醫療事故技術鑒定的專業性，法院對審查有困難時可以考慮引進專家輔助人，作為對鑒定結論提出質疑、幫助法庭審查的專門人員，其費用可以由敗訴方承擔。否則，對醫療事故技術鑒定結論的審查最終還是流于形式。
2．雙方當事人對醫療事故技術鑒定結論的質證
《中華人民共和國民事訴訟法》66條“證據應當在法庭上出示，并由當事人互相質證?！薄蹲C據規定》47條“證據應當在法庭上出示由當事人質證。未經質證的證據，不能作為認定案件事實的依據”根據直接言詞原則，雙方當事人應該對案件的證據進行質證，排除合理疑點，才能說明其證據效力，才能被法院采信。鑒定結論作為證據的一種同樣要由雙方進行質證?！蹲C據規定》61條使欠缺醫學專門知識的當事人借助訴訟（專家）輔助人對鑒定結論提出有抗辯力的質疑，有助于法庭的對抗，有助于法官理性判斷鑒定結論，確保公正公平與正義?！蹲C據規定》59條“鑒定人應當接受當事人質詢?！边@必然要求鑒定人必須出庭接受當事人的質詢，回答對方問題，解釋說明鑒定問題，解釋說明鑒定過程，特別是鑒定結論中的疑點，論證其結論的科學依據。但是目前鑒定人出庭率底、庭審質證流于形式。江蘇省高級人民法院調查的100例案件中，只有一件案件在審理過程中，法醫出庭就鑒定結論回答當事人的提問。由于法官缺乏專門知識，受害人缺乏專門知識，而鑒定人又不出庭對鑒定結論進行論證，造成的直接后果是鑒定結論的庭審質證流于形式。
鑒定人出庭是質證的必然要求。這也就涉及到鑒定人作為訴訟參與人的在訴訟中的法律地位權利義務問題，目前我國法律未作出明確規定。醫療事故技術鑒定的鑒定人是醫學會臨時召集的專家鑒定組，鑒定結論采用的是少數服從多數的合議制。專家鑒定組成員均應該是鑒定人。他們均參加了鑒定活動，提出了自己的見解。但是鑒定結論是這“臨時集體”的共同結論，鑒定人中可能有人持有不同意見。這種情況下，鑒定人參加庭審，出庭參與質證就成了一個問題。如果規定所有鑒定人都有出庭的義務，那么強加給持不同意見的鑒定人一個難以做到的任務，這是講不通的。醫療事故技術鑒定的鑒定人的出庭問題是醫療事故技術鑒定制度與現代訴訟制度接軌中面臨的一個重要問題。
目前，我們可以這樣規定，作出簽發鑒定書的專家鑒定組組長即可看作是主鑒定人。鑒定作出之后由主鑒定人承擔下列義務：按時出庭；在法庭上依法陳述鑒定報告；接受雙方當時人的質詢。特殊情況下，經過法庭許可也可以不出庭參加質證，但是必須接受“書面質證”。法官或當事人對鑒定書書面提出疑點，書面文件交給組織鑒定的醫學會，由原專家鑒定組給予書面答復。答復意見由鑒定組組長簽字，加蓋醫學會醫療事故技術鑒定專用章。
經法院審核和庭審質證，該鑒定結論無足夠合理疑點，當事人或者法官無足夠證據據以反駁，鑒定結論的證據效力即被法院認可，應當作為判案的依據。法院或當事人對鑒定結論持有異議，應當陳述其理由，鑒定結論法院采信與否都應當在判決書中說明理由。
四、醫療事故技術鑒定的監督機制
醫療事故技術鑒定對是醫療行為事實的判定，直接影響到雙方協商和訴訟結果。其活動過程必須依法受到監督。目前已經存在相關的監督，比如：程序合法性監督，由衛生行政部門審查其鑒定程序。目前的監督機制不夠完善，我們應該加快完善監督機制，以保證鑒定的客觀公正。前面已提及法院加強審查，庭審專家質證。在這里主要分析責任承擔問題，應該盡快建立錯鑒追究制度。
（一）錯鑒責任追究制度
錯鑒責任追究制度，是指對于鑒定人主觀上故意或過失作出錯誤的或虛假的醫療事故鑒定，造成被鑒定人經濟損失或其他嚴重損害后果的，依法追究鑒定人行政、民事和其他法律責任的制度。
目前的醫療事故技術鑒定制度很大程度上借鑒了審判制度，如合議制，二次鑒定制。二次鑒定賦予了當事人再次鑒定的權利以防止錯鑒的發生，防止錯鑒給當事人帶來不必要的損失。
目前的現狀是二次鑒定制度，對于錯鑒不承擔任何責任。建立錯鑒追究制度可以讓鑒定組更加客觀公正地進行醫療事故技術鑒定。但是我們也要看到，目前的鑒定已經賦予了專家們過多的負擔，再加上錯鑒追究制度是否會讓眾多的專家們如履薄冰，加重鑒定專家的心靈負擔呢？我們就要掌握一個度的問提。
我們可以考慮設立這樣一個錯案追究制度：首次鑒定，已經賦予當事人再次鑒定的救濟途徑，鑒定人不承擔錯鑒責任。由中華醫學會設立全國性的專家鑒定組每月定期從各地省級鑒定的鑒定中抽查，對整個鑒定進行檢查，是否存在錯鑒情況。存在錯鑒的原則上不于糾正，除非應法院要求從新鑒定，但是追究主鑒定人（專家組長）和醫學會的責任?？梢钥紤]給專家組長小數額的罰款、和小范圍內通報。給當事人造成嚴重損失的由醫學會承擔責任。但是對于錯鑒法院已經結案的不予糾正，以維護鑒定，以及法律的公正。
（二）關于醫療事故技術鑒定結論的可訴性
筆者認為，目前的醫療事故技術鑒定結論不存在，也不應該存在可訴性。醫療事故技術鑒定是一種訴訟輔助行為。醫學會出具的相當與咨詢結論，法院是否采納，是審判范圍的事，醫療事故技術鑒定的鑒定結論不存在可訴性。
五、結束語
目前的醫療事故技術鑒定由《條例》的頒布進行了重大的改革，這使鑒定的組織機構、人員資格選擇、鑒定程序公開透明，體現了民主作風，對于保障鑒定結論的公正，具有積極的意義?？梢哉f在目前的情況下對于醫療事故技術鑒定能夠規定到這種程度是難能可貴的。但是目前的鑒定制度仍然存在一定的缺陷，特別是在于訴訟制度的接軌的過程中存在一些問題。我們應該明確：醫學會是從事醫療鑒定（包括醫療事故技術鑒定，醫療行為過錯鑒定，行為過錯和損害后果的因果關系鑒定）的唯一合法組織，鑒定結論是一種證據，法院和當事人應當加以審查和質證，鑒定人應該出庭接受質證，同時應該完善相應的監督機制。最高院應該盡快出臺相關的司法解釋，使醫療事故技術鑒定制度和訴訟制度良好地接軌，確保鑒定的公正和權威，以更好地解決醫療損害賠償糾紛。
【注釋】
羅豪才.行政法學[M].北京大學出版社(P73)
龔賽紅.醫療損害賠償立法研究[M].北京:法律出版社,2001(P410)
沈達明.英美證據法[M].中信出版社（P93）
江蘇省高級人民法院民一庭.關于醫療損害賠償糾紛的調查報告.人民司法[J].
醫療事故鑒定暫行辦法范文6
關鍵詞：病歷審查；主體；規制；醫療事故技術鑒定
中圖分類號：DF795.4文獻標志碼：A 文章編號：16720539（2012）0107105
病歷審查主體，是指在醫療事故技術鑒定中，由具有法律、醫學臨床及相關輔助專業知識的鑒定人組成的、對病歷資料的證據能力和證明力進行判斷，并對病歷審查的結果承擔法律責任的法人或其他組織。《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）第三十條規定，“專家鑒定組應認真審查雙方當事人提交的材料，聽取雙方當事人的陳述及答辯并進行核實。”可見，在醫療事故技術鑒定中，專家鑒定組是病歷審查的具體實施者。但這并不表明專家組就是病歷審查的主體。因為專家鑒定組是醫患雙方在醫學會主持下，從專家庫中隨機抽取的醫學專家組成的臨時機構。因此，醫學會是病歷審查的主體，對病歷審查的結果承擔法律責任。但在實踐中，存在大量病歷審查主體不清的現象，因此本文就對目前我國醫患糾紛處理中的病歷審查主體的現狀及規制問題作一分析。
一、目前我國病歷審查主體的現狀
（一）病歷審查義務的“轉移”
1.醫患雙方成為“病歷審查的主體”
在衛生行政機關委托或醫患雙方當事人共同協商委托的醫療事故技術鑒定中，醫學會往往以《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》（以下簡稱《證據規定》）四十七條“當事人在證據交換中認可，并記錄在卷的證據……可以作為認定案件事實的依據”的規定，進行所謂的“證據自認”。即將病歷資料審查義務“轉移”給爭議的醫患雙方，要求雙方當事人交換材料并進行質證（1），如果雙方均認可資料真實，則進行抽取專家及以后的程序，如果任何一方提出異議，則以《條例》第三十條第二款“當事人應當按照本條例的規定，……并積極配合調查。當事人任何一方不予配合，由不予配合的一方承擔責任” 的規定為由，中止病歷審查。
對患者來講，缺乏醫學判斷能力的客觀限制將導致其“病歷審查的不能”。即使醫患雙方共同成為“病歷審查主體”，但雙方的“病歷審查能力”表現得相當不平衡。而且，審查義務“轉移”表現在主客觀病歷（2）上反映的問題尤其嚴重。根據《醫療事故處理條例》規定（3），在醫療事故技術鑒定過程中，患方只能復印客觀病歷，主觀病歷則由醫療機構將其提交給專家鑒定組。病歷資料是醫務人員對患方診療過程的一個真實記錄，主觀病歷是醫務人員在醫療活動過程中，對患者病情發展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診療意見等而記錄的資料，多反映醫務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識。主觀病歷可與客觀病歷相互印證，是病歷資料真實性審查的重要方面。對于患者而言，不能復印主觀性病歷資料，則剝奪了其對醫務人員醫療行為的知情權，使病歷審查更加困難。
2.法官成為“病歷審查的主體”
在法院委托的醫療事故技術鑒定中，醫學會往往依據《民事訴訟法》“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。人民法院應當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據。人民法院對有關單位和個人提出的證明文書，應當辨別真偽，審查確定其效力?！保?）的規定，將病歷審查義務轉移給法官。但實踐中法官往往向患者施加壓力，提出如果患者不認可醫方提交的資料，將承擔鑒定不能的后果?；颊呙銖娡夂?，法官又將病歷資料轉交給醫學會[1]。病歷審查義務于是成了燙手的山芋，在法院與醫學會手中拋來拋去[1]。
針對這種情況，一些省、市的高級人民法院做出了相關規定（5）。如《北京市高級人民法院關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》第八條規定，“當事人對病歷資料及其他進行醫療鑒定所需的材料的真實性、完整性有異議的，應當由人民法院先行組織雙方當事人舉證、質證。人民法院應根據舉證、質證的具體情況進行審查，確有必要的，應告知當事人申請文件檢驗。經文件檢驗確認后，人民法院方可委托進行醫療鑒定?！?第九條第二款規定，“病歷確有涂改但當事人主張該涂改并不影響病歷實質內容的，應對涂改不影響病歷實質內容承擔舉證責任。人民法院也可以通過采取咨詢專家等方法加以認定?！盵2]表面看來，在法院委托的醫療事故技術鑒定中，法官成為“病歷審查的主體”，但事實上卻并非如此。
對法官來講，其病歷審查義務的行使有相當困難。法官對病歷資料的審查往往流于形式，常常一帶而過或根本不審查。雖然一些地區的高級法院就法官的病歷審查權做出規定，但卻是站在司法程序角度對醫療糾紛訴訟案件的證據進行審查，而不是代替醫學會行使其醫療事故技術鑒定中的病歷審查權。
（二）病歷真實性的不審查
《醫療事故處理條例釋義》（以下簡稱《釋義》）規定，“審查是指專家鑒定組對醫患雙方當事人提供的材料進行真實性、完整性、關聯性、合法性檢查與核對。”但實踐中，地方醫學會卻往往依據中華醫學會2004年第3期《醫療工作通訊規定關于做好組織醫鑒工作的建議（一）》（以下簡稱《工作通訊》）中“對醫患雙方對鑒定材料有真偽爭議的委托申請，醫學會可以要求委托部門對鑒定材料先予質證并書面確認其真實性后再受理。醫鑒辦和專家鑒定組不對鑒定材料的真實性進行甄別”的規定，認為醫患雙方提交的病歷資料是站在鑒定角度上的真實資料，醫學會不對病歷資料的真實性予以審查。
我們知道，“鑒定材料的真實性（主要是指病歷資料的真實性）”有廣義和狹義之分。廣義的真實性，是指病歷資料符合證據法所要求的形式上和內容上的事實性。即病歷資料本身是真實的，并且病歷資料所反映的醫療行為是客觀真實的。狹義的真實性，是指病歷資料的形式上的真實性，即病歷資料作為證據載體是真實的，其不存在違法的涂改等現象。中華醫學會的《工作通訊》是一內部文件，不能與《條例》、《釋義》等上位法相違背，因此《工作通訊》中的“真實性”應當做狹義解釋，即醫學會不必對病歷資料的違法涂改進行審查，因為對違法涂改的審查，應當由負責文件檢驗的司法鑒定機構進行。但不可否認，《工作通訊》對“病歷資料真實性”的界定十分模糊，很容易讓人理解為醫學會對病歷資料的形式和實質的真實性均不需審查。
（三）文件檢驗的“全盤接受”
當病歷資料存在偽造、涂改、添加等情況時，醫學會往往告知醫患雙方申請文件檢驗。然而，在司法鑒定部門對偽造的病歷資料進行筆跡和墨跡等文件檢驗后，醫學會的專家鑒定組便對其真實性予以全盤認可。我們知道，如果病歷在相隔3個月（6）以內偽造、涂改、添加等，即使通過氣相色譜法，文件檢驗都無法進行。
另外，司法鑒定機構的文檢鑒定只是對病歷資料的原始性、真實性審查，并不對其完整性、合法性做出審查，如會診應當有會診記錄、手術應當有術前討論記錄、疑難病例和死亡病例應當有討論記錄、病程記錄與醫囑的對應、病程記錄與護理記錄的對應、特護記錄與醫囑的對應、醫囑與檢查報告單的對應、診斷與治療的對應，等等。如果醫學會“全盤接受”不經完整性、合法性審查的病歷資料，醫療事故鑒定程序的合法性便頗值懷疑。
二、病歷審查主體的規制
（一）證據能力的審查
證據能力是指一定的事實材料成為訴訟證據的法律基礎，從形式上考察其證據資格的有無。《釋義》規定，“審查是指專家鑒定組對醫患雙方當事人提供的材料進行真實性、完整性、關聯性、合法性檢查與核對?！?/p>
1.完整性審查
完整性審查，是指鑒定人對病歷資料是否完整的審查。如會診是否有會診記錄、手術是否有術前討論記錄、疑難病例和死亡病例是否有相關討論記錄以及病程記錄與醫囑是否對應、病程記錄與護理記錄是否對應、特護記錄與醫囑是否對應、醫囑與檢查報告單是否對應、診斷與治療是否對應，等等。
根據《條例》第八條“醫療機構應當按照國務院衛生行政部門的規定，書寫并妥善保管病歷資料。”的規定，醫療機構有保管病歷資料（包括封存的主觀病歷資料）的義務，所以醫療機構應當保證病歷資料的完整性。就主觀病歷資料的完整性而言，《醫療事故鑒定暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）第二十五條規定：“專家鑒定組成員確定后，在雙方當事人共同在場的情況下，由醫學會對封存的病歷資料啟封。” 因此，如果醫療機構提供的病歷資料被認為是不完整的，根據《條例》第二十四條第四款“醫患雙方應當依照本條例的規定提交相關材料，導致醫療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任?！钡囊幎ǎt療機構應當承擔相應的不利后果。
2.原始性審查
原始性審查，是指鑒定人對病歷資料是否為原件的審查?！稐l例》第二十八條第二款規定，進行醫療事故技術鑒定必需提供病歷資料的原件。但《條例》第十六條規定，“封存的病歷資料可以是復印件”，這與《條例》第二十八條矛盾，使原始性審查埋下隱患：如病歷被涂改，則復印件很可能難以反映出來。對此，鑒定人員應當依據《證據規定》“對于無法與原件核對的復印件，只有在雙方當事人對其均予以認可或者有其他證據作證的情況下才能作為認定事實的依據?！?的規定，在對病歷資料復印件進行審查時，只有經醫患雙方當事人共同認可，且確實不存在影響審查過程及結果的情況下，才可對病歷資料復印件予以認可。如果出現某種原因（排除患者方面的因素），醫療機構只能提供病歷資料復印件，而患者對該復印件不予認可，由于審查缺乏真實可靠的鑒定材料導致鑒定工作無法繼續進行的，則由醫療機構承擔不利后果[3]。
3.真實性審查
真實性審查，是指鑒定人對病歷資料的形式和內容是否真實的審查。真實性可分為形式上的真實性和內容上的真實性。形式上的真實性是指病歷資料作為證據載體是真實的，并非事后涂改、添加。根據《書寫規范》的規定，病歷的涂改可分為正常修改和違規涂改。如果屬正常修改的，則患方應當配合進行醫療事故鑒定。如果經證明是醫療機構違規涂改的，并且涂改導致鑒定無法進行時，則由醫療機構承擔舉證不能的后果；如果該涂改行為并不影響鑒定，患方仍有義務配合鑒定，否則將承擔鑒定不能的消極后果。內容上的真實性是指病歷資料的內容真實地反映整個醫療診治過程?！恫v書寫基本規范（試行）》（以下簡稱《書寫規范》）第三條規定，“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整?！比绻环疆斒氯瞬蝗鐚嵦峤徊v資料，根據《條例》第三十條第二款“雙方當事人應當按照本條例的規定如實提交進行醫療事故技術鑒定所需要的材料，并積極配合調查。當事人任何一方不予配合，影響醫療事故技術鑒定的，由不予配合的一方承擔責任?！?的規定，應當承擔相關責任。
4.病歷資料的合法性審查
合法性審查，是指鑒定人對病歷資料是否符合《條例》、《書寫規范》等衛生法律法規和訴訟法法律規范的審查。一般來講，合法性審查適用非法證據排除規則。
審查標準包括三個方面：一是書寫病歷的主體應當具備行醫主體資格的人；二是病歷資料提交的主體應當符合《條例》的規定；三是病歷資料的提交程序應當符合《條例》的規定；四是病歷資料的證據形式應當符合《民事訴訟法》、《證據規定》等法律規范的規定。
5.關聯性審查
關聯性審查，是指鑒定人對病歷資料在形式和內容上是否關聯的審查。關聯性分形式上的關聯性和內容上的關聯性。
形式上的關聯性，是指病歷資料與經審查核實的其他證據的關聯性。病歷資料在醫療事故技術鑒定中是證明醫療行為是否構成醫療事故的主要事實的主要證據，但不是唯一證明爭議事實的證據，病歷資料是完整證據鏈條中的一個環節，如不能與經聽證調查核實的其他證據環相互印證，則該證據鏈條出現中斷，病歷資料的證據能力則會大打折扣[4]。
內容上的關聯性包括：（1）醫療行為與損害后果因果關系的關聯性，是事實層面上醫療機構的醫療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關系。因此， 鑒定人應當對整個醫療行為進行嚴格的考量和驗證，要求醫療機構的醫療行為與患者的人身損害后果之間存在必然的直接的因果關系，從而證明標準達到了極高的科學驗證標準。（2）不當醫療行為所致損害后果與原有疾病之間的關系及參與度。一般來說，不當醫療行為所造成的后果有的是直接的，有一些則是以擴大原有疾病的傷害程度或者是以疾病的后遺癥、并發癥的形式表現的。通過關聯性的審查，可以為醫療機構確定合理的賠償標準提供依據[4]。（3）后遺癥、并發癥發生的必然性與蓋然性。事實上，有一些后遺癥與并發癥是疾病轉歸的必然結果，有些則是可以避免的。一些患者有時會將疾病轉歸必然發生的后遺癥或者并發癥視為醫療行為的不當所致。因此，通過關聯性審查，可以避免無謂的爭論，有效地防范醫療糾紛的擴大化[4]。
（二）證明力的審查
證明力是指證據證明案件事實的作用力，從實質內容上判斷證據證明價值的大小、強弱。鑒定人對病歷資料證明力的認證活動是自由心證的運用。自由心證，就是法律對證據證明力及其取舍不作規定，而由鑒定人根據自己的醫學素質、法律意識和道德良知來自由判斷取舍的制度。自由心證強調鑒定人良好的素質，包括高尚的道德良知與深厚的醫學、法律修養，道德良知決定程序公正，醫學、法律修養決定審查結論正確。
自由心證的重要特點，就是運用理性和良知對證據進行審查。而鑒定人的理性來源于其資深的專業素質和臨床經驗。隨著科學技術的進步，新技術、新方法的發展，特別是一些新方法的臨床應用本身就帶有探討性、實驗性，對于這些尚未規范的醫療行為，審查時鑒定人應當依據臨床經驗，參照類似治療，進行合理推斷。因此，在法律規定未能窮盡的事由面前，要靠鑒定人的法律、特別是醫學知識與良知，去完成審查活動[4]。
鑒定人對病歷資料的證明力的認證活動具有純主觀的特性，這種主觀活動的認證活動本身，法律賦予它絕對自由。但是，自由心證不是讓鑒定人按個人情感濫用心證自由權利。現代自由心證既強調鑒定人獨立判斷病歷資料證明力的自由，也強調法律規則特別是證據規則對鑒定人自由心證的制約，即心證必須符合證明力判斷的客觀規律以及心證過程與結果的公開[4]。
（三）提高病歷審查主體的法律素質
對于一直從事臨床醫療的專家來說，需要定期進行法律知識的培訓。我們看到，中華醫學會和各地醫學會為適應醫療事故鑒定工作的需要，對鑒定人就法律、法規、鑒定技巧、違規行為的判定等法律方面的知識進行了有針對性的培訓工作，著重培養鑒定人的證據意識，使其能站在鑒定證據的角度進行相關鑒定。醫學會對鑒定人的法律素質培訓為完成病歷審查打下了良好的基礎，“彌補了事實裁判者在法律專業性問題上知識能力的不足”。[5]
醫學會的專家庫引入法律人和技術助理。法律人可發揮其法律專業優勢完成對病歷資料的證據審查自不必說，而技術助理具有醫學和法學的雙重專業知識，兼有溝通醫學專家和法律人、溝通醫學專業問題和法律專業問題的作用。技術助理的法律指導，彌補了醫學專家在法律專業知識上的不足和法律人在醫學專業所學知識上的不足，使病歷審查插上了醫學與法律的翅膀，做到了法律和醫學的結合，最終完成病歷資料的客觀、公正、科學性審查。[6]
三、結語
公平、客觀、公正，是醫療事故技術鑒定的法律基石。在鑒定程序的病歷審查環節，醫學會應當切實履行其病歷審查義務，即按照法定程序，依照訴訟證據法律規范和衛生管理法律規范的規定，根據證據法的基本原則、醫學科學的基本原理和臨床醫療的實踐經驗，對病歷資料的證據能力和證明力進行判斷，這樣才能符合鑒定的客觀公正性。有效維護醫患雙方在鑒定中的合法權利，真正實現醫療事故技術鑒定的“醫學法庭”的作用。
注釋：
（1）具體表現為：在醫療事故技術鑒定聽證會上，醫學會將沒有封存的病歷資料及醫方提交的的其它客觀材料 （不包括答辯等輔助材料），提供給患方，以便其確認醫方是否存在偽造、涂改等情況（主要指形式要件）；將患方掌握的病歷（主要是就醫的門診病歷）資料（不包括陳述材料）提供給醫方，確認其真實性。
（2）根據《醫療事故處理條例》第10條的規定，病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料?？陀^性病歷資料，是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料，還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交待情況、患者基金親屬簽字的醫學文書資料。文書資料包括：門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。主觀病歷資料，是指醫療活動過程中醫務人員通過對患者病情發展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診療意見等而記錄的資料，多反映醫務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識。包括：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
（3）《醫療事故處理條例》第10條規定，“患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料?！?/p>
（4）根據《中華人民共和國民事訴訟法》第64條、65條的規定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。人民法院應當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據。人民法院對有關單位和個人提出的證明文書，應當辨別真偽，審查確定其效力。
（5）如北京、陜西等省、市的高級人民法院對法院委托的病歷審查主體做出了規定。詳細請見《北京市高級人民法院關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》《陜西省高級人民法院關于審理醫療損害賠償糾紛案件的指導意見（試行）》。
（6）一般的文件檢驗通過分光分度法的可檢驗期是六個月，即六個月以內無法檢出被檢材料是否存在涂改偽造等問題。目前最先進的文件檢驗，既氣相色譜法文件檢驗的可檢驗期是三個月。
參考文獻：
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[4]王其林.論醫療糾紛中司法鑒定結論之審查[J].中國衛生事業管理，學會，2007，（1）：760.
