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醫療保險支付方式的優缺點范文1
關鍵詞:醫療機構;基本醫療保險;支付方式;模式;總額預付制;按人頭付費;按病種付費;按服務項目付費
我國目前醫療領域涌現出衛生費用和人均衛生總費用上漲過快［1］、醫保費入不敷出［2］等諸多問題，國家想從基本醫療保險支付方式的角度來控制醫療費用過度增長和醫保費不合理使用的問題，于是提出基本醫療保險支付方式的改革。2017年6月，國家了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(〔2017〕55號)，這是第一個針對基本醫療保險支付方式改革的文件，對推進改革工作做出新部署。從文獻資料來看，對于基本醫療保險支付方式的研究，主要集中在各種基本醫療保險支付方式的比較或某種基本醫療保險支付方式的探索和應用，很少針對各級醫療機構基本醫療保險支付模式選擇的研究。其實不同的基本醫療保險支付方式對患者和醫院產生的影響不同，基于提高醫療服務質量、合理控費、控制醫院管理成本及提高可操作性幾個方面的綜合考慮，不同基本醫療保險支付方式是有一定的適用機構的。國內外有很多典型案例，它們之間存在較大的差異性，但亦有共性存在，即某種基本醫療保險支付方式有其可適用的醫療衛生機構。對此，本研究將通過查找文獻了解國內外典型國家或地區的基本醫療保險支付方式的現狀，結合不同基本醫療保險支付方式的優缺點和適用范圍，探究我國不同級別醫療機構的基本醫療保險支付方式選擇模式。
1不同基本醫療保險支付方式的利弊分析
1.1醫療服務質量
在醫療服務質量方面，按服務項目付費可以較好地滿足參保者對醫療服務的需求，保證醫療服務質量，這應該也是這一傳統的醫療保險支付方式能得到廣泛應用的主要原因。但是按項目付費成本效益較低，它需要運用大量的衛生資源和資金來換取醫療服務質量［3］。按病種付費方式有明確的疾病診斷和治療標準，因而服務質量一般能得到保障。相比而言，其他幾種預付制方式可能會導致醫療機構在利益的驅使下不合理降低服務成本，減少必要的服務流程，造成醫療服務質量不同程度地下降。因此，對于控制醫療服務質量而言，按服務項目付費效果最佳。
1.2醫療費用控制
在醫療費用控制方面，按服務項目付費方式控制費用效果最差。按項目付費是典型的后付制，保險機構按實際發生的醫療服務價格和服務量對醫院進行補償，容易造成供方誘導服務和需方過度利用醫療資源，導致衛生資源浪費，醫療費用不合理上升，加重需方的疾病經濟負擔［4］。相對而言，預付制增強了醫療保險機構的話語權，在一定程度上改變其被動處境，使得醫院主動積極參與醫療成本控制。其中總額預付和按人頭付費是在醫療服務發生前，保險機構預付給醫院一筆固定的費用，預付的費用與患者實際發生的費用無關，超支不補，提高了衛生資源利用率和醫療保障水平。因此，在費用控制方面，預付制較后付制有較為明顯的優勢。
1.3醫院管理成本
在醫院管理成本方面，按病種付費方式的疾病測算系統很復雜，需要大量基礎工作支持，對技術和數據要求比較高，費用標準的制定和調整過程繁雜，所以管理成本很高［5］。按服務項目付費是在患者接受服務后再支付費用，需要衛生服務提供者審核繁雜的服務項目，工作量巨大，審計和監督費用增加，因而投入管理成本也比較高。按服務單元付費、總額預付制和按人頭付費都是預先確定支付標準，費用結算簡單方便，可以提高工作效率，降低監督成本和醫?；疬\行風險，管理成本低。故按服務單元付費、總額預付制和按人頭付費三種支付方式便于管理醫院成本，而按病種付費是醫院管理成本最高的一種支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服務項目付費按實際發生費用支付，按服務單元付費和按人頭付費的支付標準固定，可操作性都比較強［6］?？傤~預付制確定科學的預算額度比較困難，但若以往年總額為參照，此方法亦可操作。而按病種付費需要大量統計數據支持，這種方式在實施操作上有一定困難。
2國外典型國家基本醫療保險支付方式借鑒
1948年英國開始實行全民健康保險，對初級醫療衛生機構的全科醫生統一采取按人頭付費方式，后來為解決醫療服務過程中出現的各種問題，英國對初級衛生保健全科醫生的支付方式逐漸轉變為按人頭付費為主的復合型支付方式［7］。二級衛生服務機構采取的支付方式是總額預算制。而三級醫院多數按服務單元付費。對全科醫生實行按人頭付費的支付方式，能有效分擔二級、三級醫院的診療壓力，促進醫療資源合理配置。美國在1976年建立了疾病相關分類系統(DGRs－PPS)，即采用按病種付費方式［8］?，F美國模式是在DRGs－PPS的基礎上建立的復合式支付方式，對于此類相對合理的醫療費用管理支付方式卻因復雜的支付體系和高難度管理，而影響其實施效果。德國的門診服務主要采取總額預付下的按服務項目付費的方式，按人頭付費是門診服務的輔助支付方式。住院服務則采用按病種付費模式，德國推出自己的G－DRG系統，醫療服務付費標準由費用支出權重、基礎支付標準和平均住院天數共同確定，達到合理控費的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等國直接引用美國的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等引進DRGs的病例組合技術，再根據本國情況制定自己的病例組合方案［10］?？v觀國外醫療保險支付方式，國外醫保支付方式大致有以下轉變。一是由后付制或預付制向混合制轉變，且混合程度和復雜程度越來越高，但基本模式是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。二是基層醫療衛生機構或門診服務主要采用按人頭付費和總額付費的方式為主，而針對二級、三級醫院，很多國家在探索按病種付費的模式，同時輔助多種支付方式。
3國內醫療衛生機構基本醫療保險支付方式的實證效果
3.1復合式結算
江蘇鎮江作為國內最早進行醫改試點的城市之一，在基本醫療保險支付方式改革上具備較為豐富的經驗。目前鎮江對醫保費用支付采取的是復合式結算方法，對醫務室和一級衛生機構采用總額控制的支付方式，對社區衛生服務機構采用以就診人頭為核心的總額預算管理和按單元付費的支付方式，對二級以上醫院實行總額預算、彈性結算和按病種付費相結合的復合結算方式［11］。此模式借鑒了英國的全面健康保險模式，結合鎮江實際情況，形成了較為完善的基本醫療保險支付模式。
3.2DRGs結算北京是國內最早學習和探索
DRGs支付方式的城市。首批試點選擇了6家三甲醫院實施按病種付費的支付方式，在此期間發現各試點醫院運行平穩，DRGs在三級醫院中的運用初見成效，DRGs促使醫院為獲得明確診斷和合理成本測算而開展標準化臨床路徑研究和信息化建設，有利于將成本、質量以及管理三者相結合，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的就醫困難。從北京市的醫保支付方式發展歷程來看，北京市亦是從后付制向預付制轉變，從單一付費模式向復合付費模式轉變［12］。
3.3總額預付
2002年，上海市開始試行醫?？傤~預算管理，逐步對全市的社區衛生服務中心實行醫?？傤~預付試點;2009年起，上海在全市的二級、三級醫院啟動醫?？傤~預付，2012年又探索醫療聯合體試點的“打包總額預付”［13，14］。在不斷的探索和實踐中，上海形成了以總額預算管理和三大機制為特色的基本醫療保險混合支付模式，此混合支付方式包括按項目付費、按床日付費和按病種付費。上海市總額預付管理適用于所有級別的醫療機構，是國內總額預算管理實施效果最好的城市，同時結合公開透明的協商談判機制和約束激勵復合機制，使上海市各級醫院必須在合理的預算范圍內控制醫療費用支出。三明市在2012年正式啟動醫改時，對基本醫療保險支付方式改革也做出一些探索:一是采用總額控制的方法控制公立醫院的醫藥費用年增長率;二是建立次均費用限額付費機制;三是在縣級以上公立醫院對住院費用采用按病種付費，三明模式中鼓勵二級、三級醫院探索按病種支付方式，對于所有醫院可考慮總額控制支付方式，同時混合其他支付方式［15］?？v觀國內各級醫療衛生機構對基本醫療保險支付方式的選擇，可以得出結論:基層醫療衛生機構可以考慮以總額預付制為主，輔助按人頭付費方式，而對于二級、三級醫療衛生機構，在總額預付制下的按服務項目付費、按病種付費等混合付費方式。
4不同基本醫療保險支付方式適用機構模式探究
4.1基層醫療衛生服務機構
基層醫療衛生服務機構的服務人數比較穩定，醫療次均費用較低，可采取按人頭付費為主的支付方式。在實施按人頭付費制時，應根據社區衛生機構的服務人數，結合藥品、年齡、性別和地區實際情況等因素確定并適時調整支付標準［16］。其次，可采用總額控制管理，控制醫療費用的過度增長。按服務單元付費主要是針對基層醫療機構的住院服務，按照服務機構的實際年度參保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日費用等進行結算;按床日付費的支付方式可以用于社區衛生服務中的老年醫療護理和家庭病床。因此，根據基層醫療衛生服務機構的實際情況可輔之以按病種、按單元等基本醫療保險支付方式。因按病種定額支付會增加醫療機構的管理成本及具備不易操作性等缺點，所以并不鼓勵在基層醫療衛生機構使用，但可嘗試先從諸如高血壓和糖尿病等常見病、多發病入手。因此，建議基層醫療衛生服務機構采用以總額控制下的按人頭付費為主，輔之按病種定額付費、按服務單元付費和按床日付費等復合支付模式。
4.2二級、三級綜合醫院
二級、三級綜合醫院因門診和住院服務功能健全，涉及醫療服務內容較多，建議采用多種基本醫療保險混合支付方式?？梢钥傤~預付制為基礎，在年初根據醫?；鸹I資總額確定對各定點機構的預算指標，以避免基本醫療保險基金收不抵支。對于醫院門診服務，采用按人頭付費的基本醫療保險支付方式。對于住院和門診大病醫療費用的支付，主要實行按病種付費為主的基本醫療保險支付方式［17］。亦可視具體情況采用按項目付費、按床日付費等支付方式。因此，二級、三級醫院可以采用以總額預付制為基礎，重點推行按病種付費，結合按人頭付費、按服務項目付費和按床日付費等的多元化支付模式。4.3?？漆t院?？漆t院是在某一個或幾個醫學分科比較突出的醫院，基本醫療保險支付方式有別于綜合醫院。為約束其醫?；鸬氖褂?，對?？漆t院可采取總額預付制。其次，?？漆t院患者的疾病診斷大多為比較明確和診療技術成熟的疾病，所以按病種付費制可適用于?？漆t院。而對于專科醫院中精神病等住院床日費用穩定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付費。因此，?？菩葬t院，可選擇總額控制下按病種付費和按床日付費相結合的支付模式。
醫療保險支付方式的優缺點范文2
關鍵詞：總額預付費 地市級公立醫院 應對 可持續發展
2015年5月，國務院辦公廳了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，明確深化醫保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。2015年醫保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院，并逐步覆蓋所有醫療服務。本文站在地市級公立醫院的角度，結合筆者所在醫院的一些做法，探討在按人頭總額預付費方式下，如何做到精細化管理，走內涵建設之路，轉模式、調結構、降成本、提質量、升效率，做到可持續發展。
一、醫保支付方式改革的方向
醫?，F行付費方式主要有按醫療服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、按病種付費和按疾病診斷相關組（DRGs）付費等方式。長期以來，按醫療服務項目付費的支付方式占據著主導地位，其最大的不足是沒有提高效率和降低支出的激勵機制，導致醫療費用過快增長，增加了醫保基金的運行風險，同時也加劇了“看病貴、看病難”的社會問題。目前支付方式的改革主要是由后付制向預付制改革，由單一的付費方式向復合型付費方式轉變，即由傳統的單一的按項目付費方式向按人頭付費、總額預付、DRGS和混合型付費方式轉變。
二、按人頭總額預付費方式對地市級公立醫院的影響
目前，基本醫療保險參保率超過了95%，基本上達到了全民醫保。地市級公立醫院必須承擔本轄區的醫療保障和需求，因而服務對象主要為參保人員。所以，隨著醫保支付方式的改革，勢必給地市級公立醫院帶來前所未有的沖擊和考驗。在總額預付費方式下，醫院當年墊付的醫保統籌費用超出了醫保統籌包干費用，超支部分由醫院負擔。這就意味著醫院提供的醫療服務越多，有可能會超過總額預付費用而導致醫保費用超支。
第一，醫?；鸬挠邢薰┙o和患者醫療保障需求的快迅提升的壓力全部轉嫁到了醫院身上，醫院的收入增長和利潤空間被壓縮，加上醫保統籌費用的超支，增加了醫院的財務風險和壓力。
第二，醫院提供醫療優質服務的主動性和積極性受到挫傷，為患者提供的服務容易被打折扣，降低了服務質量，參保人員的利益得不到有效保障。
第三，約束了醫院追求醫療新技術、新項目的動力，造成醫院醫療技術和水平停滯不前，影響醫院向高、尖、精的醫療技術項目發展。
三、應對措施
在按人頭總額預付費方式下，醫院要可持續發展，必須要積極應對醫保支付方式的變革，做到精細化管理，走內涵建設之路，調結構、降成本、提質量、升效率。
1.轉變管理理念，改變經營模式。在總額付費方式下，統籌超支部分是由醫院承擔，這就給醫院原有的觀念、模式提出了新的考驗，以往慣性的、粗放式的管理理念和方法已不適用。因此，醫院必須轉變管理理念，變“被動”管理為“主動”管理，加強醫保費用預算管理，加大日常監管力度，將費用管控做到精細化，以最有效的方式和最低的成本為患者提供醫療服務。逐步轉變經營模式，從關注收入增長向有效地控制醫療服務成本轉變，從硬件設備投入向學科建設投入轉變，從規模擴張型向質量效益型轉變。
2.實施全成本管理，降低運行成本。長期以來，醫院缺乏嚴格的內部經濟核算，普遍存在醫療資源浪費嚴重的現象。隨著付費方式的變革，降低運行成本顯的尤為迫切。必須在全院上下樹立成本觀念和意識，加強成本管控，實施全面成本管理，做到全員、全過程、全方位成本管理，降低醫院的運行成本，將醫院的預算管理、效益管理、戰略管理和成本控制融合起來，爭取高質量、低消耗、高效益的良性發展。
3.縮短平均住院天數，降低患者住院費用。通過優化醫療服務流程，縮短檢查、治療等候時間，實施臨床路徑、開展單病種管理和日間手術等方式，有效地提高醫療質量，縮短平均住院日，降低次均住院費用，減少醫療支出成本。
4.調整收入結構，嚴控藥占比和醫用耗材占比。嚴格控制藥品和醫用耗材的使用，將科室的藥占比和醫用耗材占比納入績效考核，促使科室增加診療占比，努力降低整體醫療服務成本。通過對臨床科室設置合理的藥占比和醫用耗材占比，降低進口耗材使用率，在醫用耗材招標采購環節進行二次議價等措施，把藥占比和醫用耗材占比控制在合理的范圍。
5.完善內部績效考核機制，提高運行效率。醫護人員是公立醫院開源節支的具體實施者，好的激勵機制能有效地激勵醫護人員自發地加強內部成本控制和節約管理。要不斷完善績效分配制度，通過采取平衡記分卡、綜合目標考核的方法，從單一的經濟指標考核向綜合目標考核，引導科室以醫療服務質量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標為核心，同時加大平均住院日、藥占比、醫用耗材占比、人均費用、自費藥品比等指標的考核力度。
四、思考
醫保付費方式的變革仍在探索過程中，目前沒有一種付費方式是完美的，每種付費方式都有自身的優缺點，科學、合理的醫保支付方式能提高醫療服務質量、控制醫療費用增長和改善醫院的經營績效。醫?；鸬倪\行原則是“以收定支，收支平衡”，所以醫保管理機構主要考慮的是保持醫?；鸬氖罩胶?，而患者考慮的是自身醫療保障的滿足，因此醫保基金的有限供給和患者對醫療服務需求的不斷提升的矛盾始終存在。特別是近年來基本醫療保險用藥目錄、診療項目、服務設施項目范圍不斷擴大，使醫院承擔了更多的風險和壓力。為此，在醫院加強自身改革的同時，需要政府加大對醫院的投入力度，包括對公立醫院的基本建設、大型設備購置、重點學科發展、離退休人員經費給予補助，彌補醫院的資金不足。
參考文獻
[1]鄭振紓汪雪蓮，瞿書銘.支付制度改革助推公立醫院改革的再思考[J].中國醫療保險，2015（4）：15-17
醫療保險支付方式的優缺點范文3
1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家。目前，德國醫療保險結算，門診采用總額預算下的點數法，本質上屬于總額預算下的按項目付費的一種特殊形式。點數實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務項目的點數由聯邦醫?；饏f會與醫師協會協商談判確定。目前采取總額預算下的混合支付辦法，包括按服務項目付費、按人頭付費和特殊服務項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預算的風險分擔辦法，超出15％的醫師必須接受專門審核并負賠償責任，超出25％的醫師將自動承擔賠償責任，甚至被取消醫保醫師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優缺點，關鍵是針對不同的醫療服務項目尋求相適應的支付方式，實現多元化組合，并根據實際不斷調整完善，不斷提高醫療資源利用效率。
2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院。這一體系為467診斷相關組設立城市醫院與農村醫院兩個不同的預付率。如果醫院的成本高于政府支付的固定費率，醫院則營利，否則就虧損。為此，各醫院采取各種措施防止虧損，如加強內部會計預算管理，提高醫護人員費用意識，促使醫生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關，導致醫療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫療保險，應汲取其教訓。
二、主要付費方式簡介
1.按項目結算。是一種最古老的醫療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫療服務時，按服務項目的價格計算費用，然后由醫保經辦機構向病人或醫院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數額取決于各服務項目的單價及實際服務量。其優點是符合市場常規，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調動醫生積極性，有利于醫學科技進步；鼓勵提供全面優質服務，容易令參保人員滿意；經辦機構易于獲得大量醫療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。
2.按病種結算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫療機構對每個病人提供的醫療服務過程作為一個產出，對疾病診斷下的整體產出確定一個統一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優點是鼓勵醫療機構加強醫療服務質量，提高診療水平；促進醫院加強成本核算；促進醫保經辦機構和醫療機構的標準化建設。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。
3.按人頭結算。指醫保經辦機構同定點醫療機構或醫生協商并簽訂合同，按照在一定時期內確定的額度及其服務的參保人員數量支付費用，定點醫療機構或醫生負責向服務人群提供合同規定范圍內的醫療服務。適用于基層衛生社區健全和服務對象明確的地區。優點是可刺激醫療機構通過降低成本擴大收益，促進疾病預防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務不足、服務質量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫療機構來減少負面影響。
4.總額預付。指由醫保經辦機構單方面或通過與醫療機構協商，來確定醫療機構在一定時期內醫療服務費用的總額預算，醫療機構向參保人員提供規定的醫療服務，并相對自主地確定預算款的使用。這種付費方式需要醫保經辦機構對醫療機構提供的服務量有高度的控制權。優點是基金支付可控，防止基金風險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術，可能誘導醫療機構不合理減少醫療服務，弱化市場作用，影響醫療機構運行效率。短期內，醫療機構可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫療機構又會有所收斂，以期獲得下一年度的預付額度。
5.按服務單元結算。指將醫療機構提供一系列醫療服務按一個特定的參數劃分為若干服務單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據預算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務單元的費用支付標準，按照醫療機構提供服務單元數量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預算額度確定參保人員的醫療保險待遇標準，在規定時間按照簽約人數一次性支付給定點醫療機構或參保個人，定額包干使用。
7.其他付費方式。如DRGs付費等。
三、總額控制下的費用結算
1.建立基金預算管理制度。完善醫?；鹗罩ьA算管理制度，在編制醫保收入預算的基礎上強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合。
2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以醫保年度基金預算為基礎，在扣除一次性預繳、異地就醫、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標。
3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫療機構提供服務情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將年度總額控制目標按照定點醫療機構的級別、類別、服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用細化落實到各定點醫療機構。指標要向基層傾斜，以適應分級醫療服務體系建設和基層與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。
4.費用撥付、結算與指標調整。醫保經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留10％左右的質量保證金和適當年終清算調劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務協議約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對未超過總額控制指標的醫療費用，醫保經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫保經辦機構可以按總額控制指標設定資金，按協議約定向定點醫療機構預付，以緩解其資金運轉壓力。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，經辦機構可根據實際，在年中對定點醫療機構總額控制指標進行調整，做到科學管理。
5.注重溝通與協商。經辦機構要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫保經辦機構和定點醫療機構之間有效溝通協商的機制，在分解總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構和參保人員代表的意見。
6.建立激勵約束機制。按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，合理確定醫?；鸷投c醫療機構對于結余資金與超支費用的分擔比例，以充分調動定點醫療機構對控制醫療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫療機構合理分擔，結余資金主要用于合理獎勵定點醫療機構的機制。對超過總額的醫療機構，應分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫保經辦機構可視基金預算執行情況，對定點醫療機構合理超支部分給予補償。
7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。
四、當前形勢下的定點醫院監管
（一）建立完善管理機制
1.細化定點服務協議，突出協議的效能。要將總額控制管理內容納入定點服務協議，并根據總額控制管理要求調整完善協議內容。要針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協議考核指標體系，并加強管理。
2.建立有效查房制度。要配備專業技術人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節假日堅持稽查。稽查時要做到“三看”“五問”“三對照”?！叭础奔纯床T、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫療服務，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別。稽查結束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據，也作為年終考核的重要依據。
3.建立定點醫院分級管理制度。對違規少、配合好的醫院，提高預付資金比例和標準，解決醫院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數量，簡化費用審核程序。
4.建立定點醫院退出制度。對反復出現嚴重違規或騙取醫療保險基金支出的定點醫院，根據《社會保險法》的規定，可取消其定點資格，若干年內不得重新申請，情節嚴重的，移交司法部門處理。
5.建立醫療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向專家請教，提高管理的科學性，避免與醫療機構發生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫保經辦機構作為“第三方付費”的主體，要發揮好制約監督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫院治療，價格馬上大幅下降。公務員健康體檢通過團購談判，500元的常規體檢價格降為150元。
（二）明確醫療監管重點
1.嚴格部門入院標準。按照國家衛生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人，違規者視情節核減住院人次。
2.合理計算住院人次。住院24小時以內者，不計入住院人次；醫療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。
3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構偽造醫療文書的行為。分解住院是指人為將應一次連續住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。
4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導住院。誘導住院是指擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的行為。違規者視情節核減住院人次。
6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應經審批；符合程序的外購藥品由統籌基金按規定支付，納入該院統籌應支付總額。
7.嚴格執行轉診轉院制度。轉診率不得超過正常就診人次數的比率，被醫療保險專家委員會認定為違規轉院者，按規定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。
8.充分發揮信息網絡系統的作用。要學會利用先進網絡信息系統，實時監測醫療動態，及時對重要指標進行縱向、橫向統計分析，做到精確管理，并對領導決策提供科學依據。
9.進行滿意度調查。經常性對病人進行醫院服務質量調查，掌握定點醫療機構服務水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權益。調查結果作為年度考核的重要依據之一。
（三）注意用具體數據進行管理要每月統計各醫院各科室醫療費用情況，還要了解全國全省的統計數據。對各醫院進行縱向比較，對同級同類醫院進行橫向比較，從比較中發現問題，從而指導管理和協商談判。根據醫院人均費用執行情況和不同醫院相同科室人均醫療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫院實行病歷免審、少審，并減少查房次數。對管理差的醫院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結算后，對管理好、不超過協議定額及人均費用顯著下降的醫院，在進行年度考核和返還質量保證金時予以傾斜，并實行總額預付，幫助醫院解決資金周轉問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫院及時通報提醒；對連續居高不下的醫院，召集院長、主管院長、醫保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。
（四）善于用法律法規進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規進行管理，有法必依，執法必嚴，讓違法違規行為受到應有的處罰。還要學會運用衛生部門的行業規范來進行監管。例如《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》規定，醫療機構臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20％，冠心病介入治療患者植入支架數超過3個，須經本機構心臟外科醫師會診同意后方可實施。我們經辦機構完全可以以此為依據進行病歷審核，要求醫院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.醫院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預付制解決了醫院資金周轉困難的問題，也充分尊重醫務人員的技術勞動，引導收入與服務掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫院的支持，南陽市九家三級醫院和部分二級醫院與醫保中心簽訂了“定額預付管理協議”。
2.調動了醫院自我管理的積極性。參加支付方式試點改革的醫院都在積極制定切合本院實際的管理辦法，對實施預付制后可能對參保人員減少服務而出現紕漏從制度上做出預防，對醫務人員減少的個人收入從制度上給予獎勵補償，此舉調動了大部分醫務人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點醫院人均費用控制在6708元，較去年同期6675元僅增長了0.5％，較好地抑制了醫療費用過快增長的勢頭。
醫療保險支付方式的優缺點范文4
美國：市場主導 費用過高
就醫療體制而言，美國是發達國家陣營中的“另類”，它是發達國家中唯一沒有提供某種程度的全民醫療保險的國家。和經濟制度一樣，美國醫療體制也是以高度市場化為主要特征，最突出的問題就是費用過高。
從整體看，美國醫療體制以私營為主，醫療消費以個人為主。例如，醫院以私立醫院、私人診所為主要形式，醫生以家庭醫生為主，病人不管出現何種病癥，首先需要到自己的家庭醫生那兒看病，再由家庭醫生決定是否轉到?？漆t生那里。大多數65歲以下的美國人，依靠的是私人醫療保險，這其中包括團險――公司為員工集體購買的保險，參加家庭保險，或是直接購買個人醫療保險。
美國聯邦政府在整個醫療體制中的作用只是提供部分醫療保障機制和資金，以公立形式為老年、病殘、窮困和失業人口提供醫療保障，另外也以立法和管理的形式，規范高度市場化的醫療體制。
費用高已成社會難題
醫療費用過高已經成為美國社會的一大難題，國民的醫療開支不論是絕對值還是占國內生產總值的比例都居各國之首。由此造成美國的醫療保險費用也貴得令人咋舌，最便宜的醫療保險每人每個月至少也要花費大約200美元。比較好一點的保險計劃每年動輒上萬。正常情況下，高額的保險開支主要由雇主支付，雇員本人也要擔負比較少的一部分費用。表面看上去，這是公司的一項優厚福利，但羊毛最終出在羊身上,醫療保險費用上漲快，成為近年來美國雇員工資停滯不前的主要原因之一。
而且，巨額的醫療保險開支，也成為壓在美國企業身上的一座大山。那些排名靠前的大型公司，有半數以上的CEO會提到他們的苦惱是給員工買保險。比如在通用汽車公司，每生產一輛汽車，就得付出1500美元的員工醫療費用，這從一定程度上削弱了美國企業的競爭力。
上述這些雇主和政府的保險計劃大約能覆蓋約2.5億的美國人，但還有幾千萬人不在其列，比如那些小公司的雇員和自由職業者，一些公司和政府部門的合同或臨時工,享受不到正常雇員的保險福利。這一部分人中大多數買不起昂貴的保險，有的買了非常便宜的保險，等到生病時發現根本不頂用。
在醫療保險為前提的就醫體系下，就診后的醫療費用由醫療保險組織向醫療服務機構支付。在這一過程中，醫療費用的支付方式以及對醫療服務的管理極大程度上左右著醫療體系的效率。由于缺乏統一協調管理，這種體制造成了極大的資源浪費和嚴重的公平缺失。
管理式醫療開始興起
為了減少和解決這些問題，美國從上世紀70年代開始興起管理式醫療，由醫療保險組織為病人指定醫生和醫院。病人按規定程序找指定的醫療服務提供者治病時，可享受優惠。醫療保險組織將對醫生的行醫過程進行復查，醫生在做一些重大手術或為病人提供額外服務之前需要得到保險組織的批準。同時，每個病人每次看病的費用設有上限，病人獲得的額外服務將從有限的額度中扣除。
美國普林斯頓大學公共政策專家萊因哈特認為，在美國缺乏統一的全國性醫療計劃的情況下，管理式醫療也許是使全體國民都看得起病、都能獲得優質服務的最大希望。
由于關系到每個人的切身利益，醫療改革也是美國社會生活中的關鍵詞，尤其每次聯邦選舉，醫療保險改革都是討論最為激烈的議題之一，兩黨都大張旗鼓地提出某種方案，但隨之就會招來各方面的反對，胎死腹中。一方面是世界上最先進的醫學技術和最昂貴的醫療費用，一方面是數千萬看不起病的窮人，美國醫療體系面臨著提高效率、縮小貧富鴻溝等一系列的問題。(張忠霞)
英國：政府主導 看病免費
英國國家醫療服務體系（NHS）建立于1948年，經歷半個多世紀的發展與完善，已經成為英國福利制度中的一項特色工程。
英國國家醫療服務體系，旨在為英國的全體國民提供免費醫療服務。在英國，不論是億萬富翁還是身無分文的流浪者，只要有需要醫療支持的，都能得到相關服務。在整個國家醫療服務體系中，衛生部是最高決策和管理部門，負責統籌規劃英國的整體醫療發展藍圖，負責醫療服務戰略制定和管理。
體系完善
國家醫療服務體系由英國各級公立醫院、各類診所、社區醫療中心和養老院等醫療機構組成。這些醫療機構是英國醫療體系的基本組成單位，常被稱為聯合體。在英國，大多數城市和大型市鎮都有自己的醫院聯合體。這些醫療單位能夠提供國民日常所需的醫療服務，能夠滿足大多數患者的需要。有些聯合體醫院還起到了?？茣\中心的作用，也有一些聯合體醫院是大學的附屬醫院，承擔醫護人員的培訓工作。聯合體通過健康中心和門診部提供服務，有時還會到患者家中進行診療。這些預約和治療都是免費的。
英國國家醫療服務體系覆蓋面非常廣泛，集醫學科研、食品安全、全民醫療保健、兒童保護以及對老年和殘障人群的關懷為一體。支持國家醫療服務體系的資金82%由政府財政撥款，12.2%出自國民保險稅，其余部分來自社會及慈善機構的捐款和少量的非免費醫療收入。
英國實行的是醫藥分離制，除牙科收取少量治療費外，國家醫療服務體系下的醫院門診基本上不收費，約85%的處方藥免費。兒童、孕婦、一年期的哺乳婦女、60歲以上的老人、低收入者和欠發達農村地區人群一律享受免費醫療。
國家醫療服務體系大致可分三級。第一級：基本護理機構。是國家醫療服務體系的最大組成部分，約占其總預算的75%。基本護理機構是包括醫療保健和社會關懷在內的綜合服務機構。一般常見病患者就醫必須先到基本護理機構看醫生，然后根據病情的需要轉到相應的上一級醫院治療。第二級：地區醫院。地區醫院通常就是這個地區的醫療中心，而地區醫院有的是好幾家，由同一套管理層管理。地區醫院接待醫治從第一級機構轉診來的患者。第三級：教學醫院。教學醫院以緊急救治和重大疑難病醫院為主。一級醫療機構在轉診的時候，如果認定病情復雜可以直接轉給三級，而二級醫療機構也可以轉診給三級。
問題不少
英國國家醫療服務體系雖然被世界衛生組織認為是歐洲最大的公費醫療機構和世界最好的醫療服務體系之一，但還是存在一些問題，主要表現在：
一、轉診看病等待時間長。不少患者為了及時得到治療只好選擇私立醫院，近13% 的公民購買個人醫療保險。
二、非正常開支過高。近年來，向國家醫療服務體系提出各類醫療事故索賠的案件不斷增加，2003年理賠金額高達40多億英鎊，且以每年12.5%的速度增加。
三、醫療改革方向問題受到質疑。2003年11月，議會通過了頗具爭議的“基礎醫院法案”。根據該法案，對基礎醫院的管理監督權下放到由選舉產生的各社區代表委員會，基礎醫院可向私營者融資、保留公積金、出售包括土地在內的財產、投資、借貸以及高薪引進優秀醫護人員。人們擔心“基礎醫院法案”會使存在半個多世紀的國家醫療服務體系制度縮水甚至最終私有化。 (葛秋芳)
德國：社會共濟 效率不高
德國是世界上最早實施社會保障制度的國家，擁有相對發達和完善的醫療保險體系。但是由于德國經濟近些年來發展緩慢以及人口老齡化問題日益嚴重，德國的醫療保險體制也暴露出很多弊端。
醫保體制發達完善
德國現行醫療保險體制以法定醫療保險為主、私人醫療保險為輔兩大系統組成。根據法律規定，收入在一定界線以下的人有強制性義務，在250個法定醫療保險公司中選擇一家參加保險；而收入超過該標準的人可以自由選擇加入法定醫療保險或私人醫療保險。
德國法定醫療保險體系的中心原則是團結互助、社會共濟。參加法定醫療保險者保險費由雇員和雇主各付一半，按照一定百分比從工資中扣除。繳費基數設有封頂線和保底線，即超過封頂線的部分不再征繳，工資收入在保底線以下的可免除繳費義務。兒童原則上跟隨父母名下，不需要繳納保險金。政府每年根據情況對封頂線和保底線的標準進行調整。保險費取決于投保人的經濟收入，收入多者多繳，少者少繳，無收入者不繳，但投保人享受的醫療服務沒有不同。
德國法定醫療保險服務的范圍、覆蓋的項目和內容非常廣泛。法定醫療保險提供的服務主要包括：各種預防保健服務、各種醫療服務、各種藥品及輔助用品費用、各種康復等等。保險公司還承擔療養的全部或部分費用，支付最長78周的病休補貼，以及就醫部分交通費用等。
弊端暴露改革不易
德國的醫療保險體制曾經被德國人引以為驕傲，并為許多國家所效仿。但這套行之有效的保險體制發展到現在卻漏洞百出，其中最大的問題是過分追求團結互助的宗旨，健康保險如同吃大鍋飯，投保人、醫院、藥房、保險公司任何一方都沒有降低醫療費用的意識，結果是醫療費用年年增長，保險費率也年年增加。收繳保險費的增長速度趕不上醫療保險費用支出的增長速度，法定醫療保險公司赤字嚴重。
施羅德政府從2004年開始實施《法定醫療保險現代化法》，對醫療保險體系的主要支柱――法定醫療保險制度進行大規模革新。醫改的原則是在繼續堅持團結互助、社會共濟的基礎之上，增強國民對醫療健康的“自我責任”：一方面鼓勵投保人積極參與疾病預防和及早診治計劃，另一方面要求投保人個人承擔部分醫療費用。
