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零售藥店醫保信息管理制度范文1
各位領導，各位醫保專管同志：
大家好！我叫李**，是**市中醫院醫保辦專管員。感謝醫保中心領導和醫保專管的同志們給我這次發言的機會。作為一名定點醫療機構的代表，很高興在這里與大家見面，并與各位同仁一起探討分享在醫保工作中的經驗。
1998年12月，國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。這也標志著我國城鎮社會醫療保險制度的改革開始進入到了一個全面的制度創新階段，原有的公費醫療制度逐漸淡出醫保領域。時至今日，城鎮職工醫保制度已在全國全面鋪開，目前農村基本醫療保險制度的改革也開始實施。我市自2001年開始實行醫保制度以來，經過6年的努力，在全市各醫保相關單位的思想高度統一，全面落實措施制度下，使得醫保覆蓋面不斷擴大，參保率逐年增加。截至目前，商丘市城鎮職工參保人數已達到36.3萬多人，相關醫保定點醫療機構達到了67家，醫保定點零售藥店達到了82家，給廣大人民群眾提供了安全、方便、及時、有效、低廉的醫療服務。基本醫療保險制度對于保障職工身體健康、促進經濟發展和維護社會安定發揮了重要而積極的作用。
經過幾年來的努力，市醫保中心與各醫保定點機構建立了一套較完善的職工醫保基金管理制度和業務操作流程，又專門開發了醫療保險計算機信息管理系統，使得我們的工作進入了科學、健康、有序的發展軌道上來。
作為一線的醫保工作人員，在對參保人的保險金征繳、個人賬戶資金收入、核算、支付、結存等方面，我們需要大量而實際工作，同時在面對參保人也有了更多的耐心和細心。所有這些通過單位反映給參保人，給每一位參保人提供了一個明白賬，增強了工作的透明度。在征繳保險金方面，我們積極、及時、足額的按時交納，遇到有疑問的群眾我們能夠耐心細致的進行疏導和解釋，確保了醫?；鸬淖泐~征繳，也確保了廣大群眾得到基本的醫療服務。
醫保專管人員嚴格按照參保規程做好參保人員增減手續，認真填寫好各類報表，保證數據的完整性和正確性，并及時將數據上傳至醫保中心，改變了過去的工作方式，提高了工作效率，我們認真核查參保人員身份，杜絕住院病人冒名頂替，避免醫療浪費，控制醫療費用支出。切實保障了參保人員的就醫吃藥及參保人員的合法權益等。
所有這些成績的取得來之不易，得益于我們全市上下各級醫保定點醫院和醫保定點藥店的共同努力，取決于勞動和社會保障部門的辛勤勞動。
醫保工作要堅持以人為本、發展為民的科學理念，醫保政策的不斷完善，為參保群眾減輕了負擔；醫保擴面征繳成績顯著，基金管理更加規范；醫療監管強力有效，宣傳服務得到加強，有力推進了我市醫療保險事業健康持續發展，為促進我市經濟發展、社會和諧穩定作出了積極貢獻。
同志們，朋友們，現在已經是春暖花開，人間四月天了，2008年的醫保各項工作時間緊、任務重，讓我們與醫保部門加強合作，團結互助，扎實工作，開拓進取，努力把這件關系千家萬戶的好事、實事，做實、做好！謝謝大家！
零售藥店醫保信息管理制度范文2
關鍵詞：醫療保險計算機信息系統；管理；規范；效率；內控
中圖分類號：TP311文獻標識碼：A文章編號：1009-3044(2012)17-4057-04
醫療保險計算機管理信息系統是利用計算機、網絡等各種硬件設備、軟件工具及科學方法，對醫療信息、醫保信息、基金等各種信息進行獲取、傳輸、存儲、加工、使用、分析與決策的技術之和。應用過程中，可以根據業務需要先個別完善應用，然后進行綜合，最終達到綜合管理，產生更高層次的管理信息，最終為管理決策服務。
如何提高醫療保險的質量，做到規范化、信息化、專業化，為參保個人記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生，控制不合理的醫藥費用增長，提高醫保基金效率，減少資源浪費，減輕城鄉居民的實際醫療費用負擔等方面發揮積極作用，是醫療保險計算機信息系統的一個重要課題。近年來計算機信息技術的高速發展，硬件價格大幅下降，小型機以其運算速度快、計算精度高、能邏輯判斷、高度自動化及通用性強得到廣泛使用，存貯技術的發展及海量存貯能力，網絡的無限延伸，數據庫技術推廣，以及隨著計算機的普及，員工及工作人員計算機素質的提高，都為醫療保險的信息化提供了最佳時機。結合十年醫療保險計算機管理信息系統開發管理經驗，系統最終要實現：數據要及時準確可靠地收集、快速傳遞、存儲量大存儲安全、檢索快速查找方便、保密性好、保存時間長，為決策提供依據，實現對醫療保險有效監測、檢查、分析評價和控制?，F在核心平臺三的指導下，就醫療保險計算機信息系統地方化做一些探討。
流程圖如圖1。
1庫表設計-規范
信息系統的開發，首先要設計庫表，他直接關系到系統的應用與開發，也影響到以后的擴展。按在信息系統中的影響，庫表可以分為：基本表，臨時表，分析表三類，三類中重點在基本表。庫表設計除了考慮技術因素之外，要以社保基金管理為主線，結合業務開展，將社會保障的民生政策轉化為實用便于操作的應用系統。社會保險管理信息系統核心平臺（三版），標準化規范化了社會保險管理信息系統核心的庫表，規范參保人員、參保單位基本信息庫，便于在保障系統或更大范圍內共享人員基本信息；統一了二定點、三個目錄、個人費用明細、個人就醫信息，為實現異地結算提供方便，提高統籌層次做了準備。統一的基礎信息庫，可以數據向上集中，服務向下延伸，也便于對數據進行加工分析，提高數據的利用價值，有利于實現多險種數據共享。同時，充分考慮到醫保信息系統是社會保障系統的一個子系統，考慮到“金保工程”和“五險合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社會保障功能，實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、大病救助以及將來的農村合作醫療等的整合。對征繳基數、結算方式、費率等進行參數設計，便于操作，也便于查詢調用。但在醫療保險單病種結算、總額預算等多種結算方式，對部分特殊病種藥品目錄、項目目錄及用量方面有所欠缺?？偟膩碇v，系統設計以為參保人記錄一生服務一生為目標，以基金流為業務流程，最終實現業務財務緊密銜接，財務接口自動生成憑證。
以個人檔案信息為業務起點，個人信息關聯到個人繳費、個人帳戶、個人結算，以此為基礎，展開系統基金流，系統開發。基金征收、入帳是基金收入，個人零星報銷、醫院（藥店）結算是基金支出。個人費用明細是基金支出的原始憑證，也是參保人員的健康數據。這樣，規范了業務加強了基金管理，也可以對參保人員構成、對就診人群、發病病種、藥品費用及構成進行分析，為醫保決策提供重要依據。
在表設計中，考慮到退休人員社會化管理，城鎮職工個人綜合指標中，要有所在社區、社會保障卡、開戶銀行及銀行帳號。建立參保人員健康檔案表，用于管理參保人員的健康信息和參保人員違規情況等。建立特殊病種人員選擇定點醫療機構表，用于參保人員在定點醫療機構就醫實時結算。構建特殊病種人員特殊用藥表，由病種信息表KA06疾病編碼、藥品目錄信息表KA02藥品編碼、診療項目信息表KA03診療項目編碼。
圖1
為提高參保人員待遇，往往費用分段計算報銷，如區分為基本醫療保險和大病醫療救助，對個人負擔較重的實行二次補償，設立門診特殊病種、門診慢性病并進行相應的統籌報銷，以及正在探索的總額預算、單病種結算等費用結算方式，都要體現在費用結算的庫表中，所以對(基本醫療保險結算費用信息表KC24)表進行適當調整，便于系統開發和應用以及費用分析。以基本醫療保險個人應繳實繳明細信息表( KC03)基本醫療保險結算費用信息表KC24為基數，按財務要求建立財務收支明細表，基金、摘要、金額的財務模式。
2應用系統-效率
計算機信息管理是對傳統業務中那些基于手工方式的規范和科學處理，是一個人機合一的系統，管理人員既是系統的使用者，又是系統的重要組成部分，系統開發必然要重視信息系統的實用性和可操作性。在管理信息系統開發過程中，正確設定工作人員和計算機在系統中的地位和作用，充分發揮人和計算機各自的長處，使系統操作方便性能最優。開發中要融進現代管理思想和方法，將計算機科學與技術、應用數學、管理學、決策論、運籌學等相關學科的思想有機結合。針對業務，按《社會保險服務總則》、《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》和《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》要求，以基金流為主線，以數學模型為藍圖，將手工操作交由系統運算，有針對性的開發出適應業務流程的應用系統。
系統組成三大模塊：一是醫療保險中心管理信息系統、二是定點醫療機構(藥店)收費管理系統社區信息管理系統，三是醫保中心局域網與定點醫療機構(藥店)社區進行數據交換系統(接口)及網絡管理。
2.1醫療保險中心管理信息系統
1）基本檔案管理
基本檔案在整個系統中處于基礎地位，主要是對參保單位檔案和參保個人檔案進行記錄。本模塊要有系統錄入和從外部獲取數據兩種數據獲取方式，有效地提高工作效率，對上報的各種數據要進行加工、檢查，形成標準、規范、安全、一致的數據源，保證數據的質量。
本模塊對數據錄入要求高，關健指標對數據質量影響大，要求規范準確。在個人基本信息表AC01中個人編號、公民身份號碼要唯一，個人身份、用工形式、特殊工種標識、基本養老保險視同繳費月數要準確，聯系電話、地址便于社會化管理。單位基本信息表AB01中單位編號、社會保險登記證編碼、組織機構代碼、單位名稱、單位電話、地址是對參保單位管理的需要，單位類型、經濟類型、隸屬關系、行業代碼、主管部門或總機構繳費是費用分析所用，開戶銀行代碼、繳費開戶戶名、繳費開戶基本帳號、稅號、繳費方式是基金征收所需要的信息?；緳n案管理的信息是五險共同的信息，信息一定要全面規范，多數字段要采用國家標準的代碼。
系統要實現與公安、工商、藥監等部門信息共享。參保人員信息有批量變更功能，信息變更同時實現基金征繳變動。對變更的有歷史記錄，便于歷史追溯。對靈活就業人員操作要講效率，充分利用讀卡設備采集個人銀行帳號信息，用指紋識別來進行參保人員身份認證。為提高工作效率，方便參保人員，本模塊采用柜員制。主要有單位信息及變更，個人信息及變更，數據導出及導入(單位人員信息變更)，單位人員調動。
2）醫?；鸸芾?/p>
本模塊主要針對單位和個人基金征收表，是整個基金收入部分，所有計算交系統后成，同時生成個人帳戶和待遇(基本醫療保險個人應繳實繳明細信息表KC03，基本醫療保險個人帳戶信息表KC04)。對人員及單位變更產生的基金征繳變化要進行有效的處理，對基金征繳情況要實時掌握并有預警功能，對單位個人欠繳情況進行實時分析，有效地提高基金的征繳費率。對以靈活就業人員參保的，通過銀行代收費，簡化業務程序，提高經辦效率。本模塊產生征收數據，讓參保人員待遇享受。主要有單位申報，單位到帳及待遇享受，個人申報，個人銀行代收申報，個人申報入帳及待遇，個人票據打印，銀行數據接收及待遇享受。
3）審核結算管理
本模塊是對定點醫療機構按實上傳的參保人員就診醫療數據進行真實性可行性審核，以確定定點醫療機構及參保人員的醫療費用是否合理，醫?；鹗欠窨梢灾Ц?。主要功能有基金對帳，費用分類功能，基金結算，費用統計。
4）零星結算管理
本模塊是參保人員長居外地及轉外就醫、門診特殊病種、特殊情況零星報銷，是內控點。在參保人員正常享受待遇的前提下，根據參保人員提交的就醫材料，生成報銷數據。要求按參保人員就診明細錄入費用，按“三目錄”自動生成個人自費、個人自付部分，再按“二定點”生成最終結算數據。主要有：費用錄入功能，費用審核功能，費用結算功能。
5）醫療管理
本模塊所涉及到的都是基礎庫表，是整個醫療保險費用支出的結算依據。是對“二定點”“三目錄”等基本表的管理。主要有定點醫療機構(藥店)管理，藥品目錄管理，特殊病種人員管理及特殊病種用藥管理，病種管理，醫保醫生管理，項目(服務設施)目錄管理，定點醫療機構(藥店)三個目錄對照管理，是內控的重點。
6）IC卡(社會保障卡)管理
本模塊是對IC卡管理，以保證參保人員個人待遇享受，是實現“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防靜電、抗破壞力強，數據存儲安全性能高，為每個參保人員制作一張IC卡用于存放參保人員基本信息，在使用時進行身份確認。功能有制卡、掛失、解掛和補辦，個人IC卡加密。
7）決策報表系統
本模塊所涉及的表都是從基礎表中所生成的決策分析數據。主要分析參保人員構成，基金征收，基金支付，藥品構成等。
8）財務管理
本模塊是基金流。首先從基金征收表生成財務收入，從個人帳戶支出、定點醫療機構(藥店)支出-個人明細、個人報銷支出、個人帳戶利息等生成基金支出。
9）系統維護
本模塊在整個系統中有著重要的地位。負責政策法規的調整及及相關政策參數的維護，系統管理權限的分配。系統的安全性部分，設置操作員的權限級別，以及各級別所具有的具體權限，可以根據需要增刪更改操作員；對系統的運行進行隨時監控，防止用戶的不當操作，而導致系統數據丟失。另外，系統用戶的口令可以實時修改，以防非法用戶盜用密令，而破壞系統數據的安全。系統日志可對每位登入系統的操作員進行工作監督。主要有操作員權限，參數管理(征繳基數，比例參數，利率)。
10）公共服務
公眾查詢子系統是對外開放的查詢系統，可以有多種查詢方式，營業廳查詢：可以查詢辦事流程，醫保政策文件查詢，組織機構查詢，定點醫療機構、定點零售藥店查詢，單位查詢（已繳費、欠費、滯納金等），個人查詢（個人賬戶），三個目錄查詢。
2.2定點醫療機構(藥店)收費管理系統社區信息管理系統
定點醫院收費管理子系統在定點醫療機構、藥店、社區與醫保中心機房之間建立通信，對在此定點醫療機構就診的參保病人醫療費用、個人帳戶、統籌基金進行管理，實時將醫保人員就診信息上傳中心，保證參保人員及時享受到醫保待遇。該子系統包括門診管理、住院管理、醫院信息查詢、系統數據維護、系統管理、與醫保中心進行數據通信等幾個模塊。定點藥店收費管理子系統對在定點(刷卡)藥店購藥的參保病人提供醫保待遇享受，以及在藥店與醫保中心之間建立通信，使參保人員可以實時使用個人帳戶。分為醫保藥品收費管理、統計查詢、藥品信息管理、系統設置管理、系統通信管理等幾個功能模塊。本模塊生成參保人員費用支出明細及定點醫療機構(藥店)結算費用明細，并及時上傳至醫保中心機房。
社區系統有居民參保檔案登記，居民參保審核，居民繳費，居民繳費審核，居民住院。
2.3醫保中心局域網與定點醫療機構(藥店)社區進行數據交換系統(接口)及網絡管理
C/S/S三層結構，TCP/IP通訊協議；小型機雙機集群和大容量磁盤陣列作為醫保中心的資源數據庫服務器；遠程磁帶備份庫實現災難備份；應用服務器連接各定點醫療機構、藥店、社區和銀行、稅務；防火墻隔離內部和外部網絡。所有重要設備均建議采用雙備份，以確保系統24小時不間斷運行；配置網絡管理軟件加強網絡管理；接口軟件必須達到醫療消費數據真實性唯一性、醫保系統的安全性、高效快捷的性能。
3加強管理-內控
計算機信息管理對業務中那些手工方式進行大膽的規范和科學化處理，對工作人員來講，就是一次思想解放。系統開發設計要規范業務流程，強化內控建設。社會保險信息系統開發，要體現對社會保險基金管理與監督，防范和化解社會保險基金風險，規范社會保險管理服務工作，全面提升社會保險經辦管理服務水平，促進社會保險事業健康發展，確保社會保險基金安全的思想。利用信息系統的流程，合理的權限設置，結合業務、財務、安全和風險管理規章制度，最終實現醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、個人待遇、基金結算支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準化。
加強內控，一是從規范業務辦理流程，合理分配人員崗位及職責，二是對關健崗位，關健數據進行控制，確立審核復核制度，如參保人員零星報銷部分、三個目錄管理。在部分崗位，采用柜員制，將業務流程公式化，數據計算后臺化，如基礎檔案、基金征收、費用結算。
強化醫療保險數據的分析利用。系統中設置藥品分析模塊，一是分析定點醫療機構藥品費用，二是分析參保人員費用，三是對整個醫?；鹬С鲋兴幤贩治觥Ｒ訌娙藛T待遇控制，保證基金征繳率，提供的數據要準確及時，便于醫療保險基金預算和監督，所有的信息要實時準確，各定點醫療機構(藥店)、社區同中心聯網。強化特殊病種人員管理，通過特殊病種人員定點，特殊用藥使用量的計算，有效管理醫?；鹬С觥?/p>
基金征繳環節，一是復核繳費基數，二復核人員變動，三復核繳費到帳率。醫療費用審核是內控點，強調規范，專人將費用按實進入系統，再有另一人復核審核質量。
人員崗位設置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、適應性、持續性的原則。各項業務管理行為都有相應的制度規定和監督制約，確保各崗位權責分明、相互制約，通過相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。重點的基金財務、稽核內審、信息技術系統維護等工作責權應分設在不同崗位。著重規范參保登記、繳費申報與核定、賬戶管理、醫療費用結算、基金財務、稽核監督等環節的操作流程。建立業務審核制度，嚴格審核相關報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。建立合理的責任分離制度，資金收支審批與具體業務辦理相分離，信息數據處理與業務辦理及會計處理相分離。完善醫療保險基金賬務核對制度，按醫療保險會計電算化制度的規定進行會計核算，建立賬務處理程序控制，保證業務活動記錄的及時、完整、準確。
醫療保險機構應充分利用計算機技術手段規范業務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現內部控制自動化。建立數據錄入、修改、訪問、使用、保密、維護的權限管理制度，業務系統應設置業務操作、系統維護的記錄可檢查功能。定期或不定期地對內部控制體系的運行情況進行檢查。
4推廣使用
管理信息系統的生命力三分開發，七分應用。由于管理應用軟件不同于工程軟件，其開發測試成功后，還要業務工作人員應用于工作實踐中。醫療保險計算機應用系統受人為干擾因素較多：如個人使用習慣，個人愛好，等等。其中的人員操作權限，柜員制，計算機后臺化等。管理應用系統是對工作人員職責的調整，是對傳統“權力”的調整與削弱，甚至是剝奪，必然會影響到推廣和使用。要讓系統實實在在地發揮作用，首先要加強政策宣傳，加強管理信息系統功能宣傳。其次，強化培訓，做一份完整的系統培訓教材，讓工作人員實際操作并熟練掌握。三是行政強力推動，將系統應用及操作質量作為個人考核內容。四是對比，主要從方便性與工作效率上做比較。這樣，才能及時將應用系統投入到工作實踐中，一是發揮系統的價值，二是對其不斷完善，三是思想觀念的改變，管理水平的提升。十年經驗告訴我們，應用系統的開發最終是為社會保障工作服務，要提高應用系統的可操作性，加強工作人員的系統操作業務培訓，改變工作人員的工作習慣，讓工作人員在掌握政策的前提下，熟練操作系統，最終接收并使用管理信息系統。只有這樣才能體現信息系統的高效便捷規范的優勢，信息系統才有生命力。
參考文獻：
[1]勞動和社會保險管理信息系統信息結構通則（LB001—2000）.
[2]人力資源和社會保障信息化建設“十二五”規劃.
[3]關于印發人力資源和社會保障事業發展“十二五”規劃綱要的通知--人社部發〔2011〕71號.
[4]社會保險管理信息系統指標體系—業務部分（LB101-2000）.
零售藥店醫保信息管理制度范文3
第二條本辦法所稱定點門診醫療機構，是指已取得衛生部門認定的醫療執業資質，經市勞動保障行政部門審查確定定點資格，與市醫療保險基金結算中心（以下簡稱醫保中心）簽訂醫療保險定點醫療服務協議，為本市參保人員和離休干部（以下統稱參保人員）提供門診醫療服務的定點社區衛生服務機構、門診部、診所和單位醫務室等門診醫療機構。
第三條定點門診醫療機構必須具備以下條件：
（一）遵守并執行國家和省、市相關行政部門有關醫療保險、醫療服務和藥品價格的政策、法規。
（二）獲得醫療執業資格并正式(搬遷)開業1年以上（社區衛生服務機構可適當放寬），且在受理定點前1年內未受過衛生、食品藥品監督、物價等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區衛生服務機構可適當放寬）。
（三）持有《醫療機構執業許可證》，且申請定點的地址、診療科目等內容與所持證照相一致。
（四）對社會服務的定點門診醫療機構應持有《收費許可證》，執行政府藥品和醫用耗材集中招標采購中標的價格并采用就低原則。藥品及醫用耗材必須有“進、銷、存”臺帳，并按要求進行電腦管理。
（五）符合醫療保險定點醫療機構區域設置規劃和定點需要。
（六）建立完善的內部管理制度，配備必要的管理人員和計算機信息管理系統；會計賬簿及財務報表符合國家相關規定。
（七）從業醫務人員具有符合規定的執業或上崗資格，在職在崗。單位醫務室至少有1名執業醫師、1名注冊護士。
（八）參加社會保險，本單位職工應保盡保并按時足額繳納社會保險費。
第四條具備以上條件，愿意承擔為參保人員（單位醫務室服務對象為內部職工）提供醫療服務，可書面向市勞動保障行政部門提出定點申請，并提供以下材料：
（一）執業許可證副本及復印件。
（二）收費許可證副本及復印件。
（三）醫療儀器設備清單。
（四）醫務人員資格證書及執業證書。
（五）醫務人員有效期內的健康體檢證明；
（六）社會保險登記證復印件并附參保人員名單及個人編號。
（七）衛生行政部門和物價管理部門檢查合格的證明材料。
（八）醫療保險工作分管領導和專職管理人員名單。
（九）計算機及網絡設備清單，負責計算機硬、軟件維護的人員名單。
（十）本機構所處地理位置的方位圖。
第五條定點門診醫療機構如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門不予受理其定點申請。
（一）不符合定點醫療機構區域設置規劃的。
（二）不符合申請定點資格必備條件的。
（三）未按要求時間和內容申報相關資料的。
第六條市勞動保障行政部門制定醫療保險定點規劃，定期或不定期集中受理本市范圍內門診醫療機構的定點申請。依據條件標準，按照合理布局、方便群眾、擇優選擇的原則進行篩選，并在此基礎上進行現場檢查。經征求市衛生等相關部門意見后確定初步定點名單，再經社會公示后認定定點資格。由市勞動保障行政部門發放定點醫療機構資格證書和全省統一制做的定點醫療機構標牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應予以收回。
第七條醫療保險管理部門負責定點門診醫療機構醫保軟件的操作培訓、醫保軟件安裝、診療及藥品庫對照的驗收工作。市醫保中心對定點門診醫療機構實行協議管理，制定的社會醫療保險服務協議應明確雙方的責任、權利和義務，根據協議約定各自承擔違約責任。簽訂協議有效期一般為2年。協議到期定點單位應及時與市醫保中心續簽協議，逾期2個月仍未續簽的，將暫停定點單位結算服務。
第八條市經辦機構與定點門診醫療機構實行計算機實時聯網管理，取得定點資格的門診醫療機構必須按要求配備計算機和網絡系統，配備與社會醫療保險業務相適應的計算機管理人員和經培訓合格、持證上崗的計算機操作人員。定點門診醫療機構安裝規定的醫保軟件，為確保醫保網絡的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒，與市經辦機構連接的服務器不能與互聯網（INTERNET）相連。服務器IP地址經市經辦機構設定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數據庫的對照工作。
第九條定點門診醫療機構應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常就醫，及時、準確地向市醫保中心提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。市經辦機構發現定點單位有病毒侵入或惡意攻擊醫保網絡的行為時，應當立即切斷該定點單位的網絡連接，并可結合考核予以處罰。情況嚴重的應及時報警，由公安部門進行處理。
第十條定點門診醫療機構應健全內部醫療保險管理制度，配備專（兼）職醫療保險管理人員，加強醫療保險政策的學習和宣傳并設置宣傳欄。面向社區參保人員，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費用。公示定點醫療機構資格證書（正本）、常用藥品及收費項目價格及優質服務便民措施，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。
第十一條定點門診醫療機構在為參保人員提供醫療服務和藥品配售時，應認真核驗就診人員的醫療保險（離休干部）病歷、勞動保障卡。為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱其前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療或用藥等情況應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，應由被委托人在病歷上簽字，費用較大的還要記錄代配人身份號碼備查。
第十二條定點門診醫療機構必須使用規范的處方和收費票據，嚴格遵守藥品《處方管理辦法》的規定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天，但醫師應當注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫保處方到定點零售藥店購藥。
市醫保中心責成定點門診醫療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，建議行政部門取消其處方權。
第十三條定點門診醫療機構應嚴格執行《*市基本醫療保險診療服務項目實施意見》、《*市社會醫療保險用藥范圍手冊》、《*市社會醫療保險醫療服務項目結付手冊》等醫療保險政策規定，尊重參保人員對就醫費用的知情權，在使用自費或部分自費的藥品、診療服務項目時，應事先書面征得本人或家屬的同意。
第十四條定點門診醫療機構應加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現計算機動態管理，健全藥品進銷存臺帳，加強對藥品質量的監控，確保參保人員的用藥安全。
第十五條定點門診醫療機構必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點單位的名義進行任何媒體和店面的商業及醫療廣告宣傳；不得以現金、禮券及商品等進行醫療和藥品消費的促銷活動或收取商業賄賂。
第十六條市醫保中心對定點門診醫療機構的相關工作人員實行醫保誠信的備案制度，對醫保服務誠信工作實行跟蹤監控。對有嚴重違反醫療保險有關規定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點門診醫療機構工作人員，將取消其為參保人員提供醫保服務的資格，并通報市勞動保障部門及衛生等管理部門。
第十七條市醫保中心負責對定點門診醫療機構醫療費用的日常監控和檢查工作，定點門診醫療機構應積極配合，對不符合規定的門診醫療費用，醫療保險基金不予結付。
第十八條市勞動保障行政部門對定點門診醫療機構的定點資格實行年度審核制度；定點門診醫療機構變更機構名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內容時，應在其行政主管部門審核同意并批復后，于10個工作日內報市勞動保障行政部門備案。其中自主變更機構名稱、法定代表人或地址等，必須按照規定的定點審批程序和時間重新進行申請辦理。定點單位變更事項事先未經行政主管部門審核同意和未辦理變更手續的，暫不核（換）發該定點單位資格證書，并暫停其定點服務資格。
第十九條定點門診醫療機構有下列行為之一的，其管理規定從《*市社會基本醫療保險管理辦法》第十章第六十一條。
（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥的。
（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。
（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。
（四）超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。
（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。
（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。
（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。
（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。
（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。
（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。
（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。
（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。
（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第二十條實行定點單位誠信備案制度。
（一）定點門診醫療機構應將其法定代表人、出資人、管理負責人、醫護人員等相關人員的花名冊及變動情況及時報市勞動保障行政部門、市醫保中心備案。
（二）市醫保中心應及時將檢查中發現的定點門診醫療機構違規違紀違法的有關情況報市勞動保障行政部門備案。
（三）市勞動保障行政部門、市醫保中心及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理。
（四）聘用被取消定點門診醫療機構資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫藥護理人員參與經營管理的醫療機構，不列為新定點單位。
第二十一條市醫保中心要加強對定點門診醫療機構醫療保險業務工作的指導，并對醫療服務情況進行定期費用審核和日常檢查監督，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關證據資料。門診定點醫療機構有義務提供與費用審核、檢查監督等有關的資料、財務帳目及藥品“進、銷、存”臺帳清單等，拒不配合調查者將按違規證據事實予以處理。
