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醫療病案管理制度范文1
1 資料來源及結果
資料來源于我院病案室2007年至2010年出院病案統計登記及病案借閱登記本，資料來源完整、真實。
2 結果（見表）
3 資料分析
3.1 從表1可以看出，近四年來病案利用率成逐年上升趨勢，其中2010年比2007年調閱病案份數增加20095份，增幅達653%，平均發展速度為194.7%，增長速度為94.7%。社會保險增幅最大，從2007年的1310份到2010年的15305份。主要原因是近幾年隨著醫療保險制度的實施，病案資源逐漸成為患者、醫院和社會共同使用的資源。在醫療保險支出中，無論是險種的選擇、病種費用的核算還是社區保險的支出都必須要以病案資料為科學依據。
3.2 從表3中可以看出在醫療、科研、教學及司法工傷鑒定方面病案的利用也明顯呈上升趨勢，從2007年的1690份與164份到2010年的7024份與920份。近年來醫院加大了對科研的投入，醫務人員的進行科學研究的積極性明顯提高。醫院領導重視病案質量，不斷完善病案質量監控體系，重視影響病案質量因素，定期進行病案質量檢查及病案質量評比。而在司法工傷鑒定方面，近幾年隨著人們的法律意識增強，以及《醫療事故處理條例》正式頒布實施，醫療糾紛呈現上升趨勢，病案作為原始和真實的醫療憑證，在處理醫療糾紛中起著不可或缺的作用。
4 思考
隨著人們法律意識的增強，病案信息的價值已逐漸被人們所重視，特別是《醫療事故處條列》出臺后，病人、醫院及社會將會越來越多的利用病案資料來維護自身利益。因為病案是國家法律文書，具有提供醫學法律依據的法律功效。在當前醫療侵權訴訟中，開始實施的“舉證責任倒置”，無疑是對病案質量的考驗。那么怎樣使病案資料成為可靠的依據，有以下思考：
4.1 應嚴格執行衛生部的病歷書寫規范，強調病案記錄的真實、準確、完整，杜絕病案記錄不及時、不準確、不連貫的記錄和各項檢查單的缺頁漏項記錄，以及憑印象張冠李戴等。使其有章可循，有法可依。
4.2 強化法律意識，增強病案管理，加強法律知識的學習，強化病案管理人員的知法、懂法、用法，提高其對病案重要性認識，自覺保護病案的原始性和真實性，做好病案的管理和監督工作，提高病案信息的質量。
4.3 完善病案管理制度，提高病案管理人員的整體綜合素質:①病案管理是醫院管理的重要組成部分，病案作為重要的醫學信息資料它不僅可以為醫療、教學和科研提供寶貴的資料，而且在法律、保險、醫院管理、疾病防治等機構病歷規定》中的條例執行。②病案管理是一門邊緣科學，涉及的范圍廣，包括基礎醫學、臨床醫學、疾病分類、醫院管理、檔案管理、統計學及計算機應用等知識。因此病案人員應通過多種不同的途徑獲得新知識、新理論新技術，完善知識結構，在工作中提高自身業務素質和管理水品。
醫療病案管理制度范文2
關鍵詞：醫院；病案；檔案管理；現代管理
中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1673-8500（2013）07-0097-01
一、病案的概念
病案是在醫療活動過程中，醫務人員對病人的健康狀況、疾病的發生發展情況以及診療經過所做的、以不同載體形式記載并由醫療機構集中歸檔保管的診療記錄。病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、檢查、診斷、治療和轉歸等醫療活動過程的記錄，也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療檔案。
病歷：是指病人在診治過程中，還未經病案人員加工整理的醫療記錄；病案：是指經過病案人員整理過的醫療記錄，病案是醫藥衛生檔案，是國家檔案的重要組成部分?！夺t療機構病歷管理規定》：門診病案的保存期不得少于15年。住院病案的保存期不可少于30年。
病史：是對病人疾病發生發展史的描述，是病案記錄的重要組成部分；現代醫學對病人的診療記錄稱為：病案、病歷、病史。
二、病歷和病案管理
醫務人員在醫療活動過程中形成的醫療記錄一般稱為病歷。病歷和病案是有區別的。病案管理學涉及多個相關學科，包括組織管理學，心理學、流行病學等，但不包括行為管理學。病案管理學是一個實用性較強的邊緣學科。不屬于基礎學科、管理學科、檔案學科等。
病案檔案管理人員的職責與功能是滿足院內、外及社會需求，提供信息服務、提供各級各類信息和統計報表，參與醫院管理和貫徹執行國家有關法律法規及本單位病案管理的各項規章制度。但不具有審批申報病案表格，監控病案記錄內容、項目格式的設置，提出表格印刷、樣式的要求。病案檔案室保存有大量的病案，而且貯存量與日俱增，因此室內至少應有5年以上貯存常用病案的空間。病案檔案管理人員對病案保護工作的意義在于最大限度的保護病案的完整性，而不是方便性、適用性和耐用性。
三、完善病歷管理措施
病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要作用。對病案的管理，建立從上至下的檔案管理制度制，及時解決管理環節中存在的問題，加強病案的收集、整理工作，有效地為臨床工作和廣大的病員服務。
一是規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量。各醫療機構嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局的《醫療機構病歷管理規定》對病案進行管理。住院病歷必須有取得執業醫師（助理執業醫師）的專業技術人員按照《病歷書寫基本規范——（2010年3月）衛生部》的住院病歷書寫標準及時書寫。各醫療機構均建立有病案室，并落實專人負責對病歷書寫質量進行審核，對病歷書寫質量較差的人員，給予處罰和通報。
二是嚴格登記，做好病歷的保管。病人出院后及時填好病歷首頁，寫好出院記錄，交相關人員及病案室，并做好登記建冊手續。相關人員及病案室將上交的病歷進行初始分類編號，按序號排列上架，妥善保管，不得丟失，確保住院病歷的完好率。同時做好病案室防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作，及時更換防蟲、防霉藥物。經常檢查庫房內各種安全措施，及時排除隱患，確保病案室安全。
三是嚴防病歷丟失，是病案管理的核心。患者在醫療機構住院期間，病歷由病區負責保管?；颊唠x院后，病案室負責全院病歷收集、整理和集中統一保管；除涉及患者疾病診治和護理的醫務人員及病歷質控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷；實行借閱登記制度，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，要求妥善保管和愛護借用病歷，不得涂改、轉借、拆散和丟失；醫保及上級行政部門借閱，需出具采集證據的法定證明及執行公務者的有效身份證明經醫院核實，方可借閱或復印病歷；醫院醫護人員因工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關借閱手續后，方可借閱相關病歷；對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫院醫務科批準后借閱；病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料；借閱病案應在三周內歸還；病歷復印嚴格按照衛生部《病歷復印管理規定》執行等。
四是病案計算機無紙化病歷是發展方向。如何安全有效地管理這些龐大的歷史病案資料并能滿足快速查詢的需求，建立一套完整的、自動化的、擴展性強的醫療病案信息管理系統十分必要。病案資料的收集是病案管理工作的第一步，對于住院病案工作流程應始于住院登記處，并不是掛號室、病案室和醫生工作站。按著資料的來源排列的病案稱為SOMR（資料來源定向病案），按病案的形成方式還有IMR（一體化病案）、POMR（問題定向病案）等。病案加工是將資料中的重要內容轉換為信息，一般采用索引形式。目前，電子化、自動化的醫療系統，是利用現有的網絡來實現對電子病案庫的訪問的，這樣可以更大限度地發揮電子影像系統的效益，另一方面也大大拓展了系統的功能，從而加快信息的流轉，提高工作效率。根據目前醫院已經建立起的OA網絡基礎，可以充分利用現有網絡實現對數據的跨部門、跨地區的資源共享及統一的管理。目前國家衛生部正在實施建設醫療信息網工程及中國醫院信息系統工程，用計算機管理病案，實現電子病案正是這些工程的基礎，是病案管理變革的必經之路。
參考文獻：
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醫療病案管理制度范文3
【摘要】本文以新醫改為背景，從檔案管理在醫院質量管理中的重要性出發，全面思考目前醫院檔案管理普遍存在的主要問題，尋求解決問題、適應新形勢的檔案管理新思路。
【關鍵詞】新醫改;檔案;管理;新思路
【中圖分類號】R724.13【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2011）09-0298-02
醫院檔案是為醫院服務的醫療文件材料和醫院建設發展的歷史資料，是醫院質量管理中的重要一環。目前我國新的醫療衛生體制改革，對醫院各項工作提出更高的要求，在新醫改背景下，逐步適應新形勢，全面思索當前醫院檔案管理工作存在主要問題、探尋新的發展思路，使醫院檔案管理工作與時俱進，更好地為醫院發展建設服務，是擺在每個檔案管理人員面前的新課題。
1 目前檔案管理工作存在的主要問題
1.1 對檔案資源的認識不足，利用率不高。我國對檔案工作重要性和必要性的宣傳力度不夠，大眾對檔案的認知度普遍較低，認為檔案工作是可有可無、無關緊要的附屬品。醫院更是專注與醫療工作，所有管理工作都是為臨床一線服務的。有些領導沒有意識到檔案工作和醫院發展相輔相成的關系，在實際工作中不重視檔案管理，檔案管理工作很容易受到冷遇，因此難以調動檔案管理人員的積極性。檔案管理處于相對落后的狀態，與醫院技術的迅猛發展不相適應，沒有有效地提高檔案開發利用能力，更談不上充分挖掘檔案潛在價值
1.2 檔案管理體系和制度不健全，職責不明。醫院檔案管理一般由設在院辦的檔案室負責，主要負責管理一般的文書檔案和部分實物檔案。醫療病歷檔案由隸屬醫務科的病案室管理，而醫學專業方面的檔案如微生物檢驗報告、各種檢查影像圖文檔案等由業務科室自己管理，在一個單位內形成多個部門管理檔案的格局。并且各科室沒有專職檔案員，缺乏檔案管理業務知識，檔案整理不規范，缺少一套科學的檔案管理制度和標準，從而使日常很多重要的檔案材料流失。
1.3 硬件設施建設不足，缺乏規劃。大多醫院檔案室離標準要求相差甚遠，醫院由于各種原因的限制，檔案庫房不符合檔案保管條件，達不到檔案管理辦公、閱覽、庫房三分開要求。很多醫院的檔案室是由普通辦公室隔開的，根本不符合檔案保管要求。一般醫院對規模、醫療項目、醫療設備、技術水平、人員結構等有著長遠的規劃，但是對檔案管理、檔案設備投入等考慮較少或完全未納入規劃中，造成檔案管理水平不能于醫療業務同步發展。而檔案管理水平的滯后，并將影響醫院管理水平的提高，影響業務技術的發展。
1.4 檔案管理人員數量不足，專業化程度低。目前我國檔案專業人員科班出身的并不多，檔案管理人員在專業素質、理論水平、文化程度等方面參差不齊，不能很好的適應現代化檔案管理。醫院非常重視醫療技術人員人才引進和繼續教育，而對檔案管理人員的素質提高和繼續教育沒有納入計劃和要求，許多檔案管理人員的思想觀念、管理水平跟不上時代的發展，缺乏創新和活力，不適用新形勢下檔案事業發展。
2 新的發展思路
2.1 加大檔案管理的宣傳力度，普及檔案管理的重要性和必要性。提高檔案管理者檔案意識，增強各級管理部門對檔案管理工作的認識。加強醫院管理者對檔案的重視，將醫院檔案管理納入工作日程，爭取在人力、物力、財力等方面給予大力支持。檔案管理雖然不能直接產生經濟效益，卻能形成無形的社會效益，檔案是信息的重要載體，是主要的信息源，管好用好檔案，對資源開發起著重要作用，醫院檔案管理是協助醫院有序、高效運行的有效保證。醫院要注重檔案資源開發利用，做好檔案信息的加工、提煉和編輯工作，擴大檔案文化宣傳效應。
2.2 建立健全檔案制度，明確職責。建立科學的檔案管理體系，健全檔案管理制度，通過建立檔案管理部門，明確職能，針對以往檔案散步于各職能部門的現狀，加快檔案標準化管理，將醫院各個門類、不同載體的檔案統一管理、統一考核，使檔案管理與醫療管理齊抓共管，同步發展。要進一步規范檔案借閱登記、利用效果登記制度，提高檔案借閱的方便程度和利用率，使檔案進一步貼近醫院中心工作和發展大局，進一步走向社會和民眾，讓更多的寶貴資源實現全民共享。
2.3 重視檔案管理長遠發展規劃，加強軟硬件建設。醫院檔案管理作為醫院管理的重要組成部分，在醫院建設和發展中的作用是不可替代的，醫院領導層應從醫院管理的整體格局和綜合效益出發，在制度中長期規劃中，充分考慮檔案管理的設計和建設，根據醫院發展規模和需要，不斷增加資金投入，使檔案用房條件、設備配置、人員配備、業務培訓、管理水平等綜合實力與醫院業務發展相適應。
2.4 加強檔案專業人員的培養，提高檔案人員素質。檔案管理人員的素質直接影響檔案管理水平，要將檔案人才培養納入醫院人才培養計劃中，通過繼續教育、專業培訓、進修學習等手段不斷提高檔案人員素質，通過強化檔案人員專業化隊伍建設，推動檔案管理水平的發展。
總之，醫院檔案管理面臨深刻變革，醫院必須正視現實，調整管理思路，改進檔案管理的方法，以應對新形勢的發展需要。
參考文獻
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醫療病案管理制度范文4
為加強對醫療機構和醫療保險工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長，相關科室負責人為成員的工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。加強自律管理、自我管理。
一、強化機制管理，樹立規范醫療行為意識
我院積極完善和健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫療質量、護理、院感等安全管理方案，健全完善了各項醫療管理制度職責。定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。
加強了醫療服務質量和醫療安全教育，使醫務人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫療質量安全”等培訓，對全員進行質量安全教育，加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。
二、嚴抓制度落實，規范一線臨床醫療行為
1、嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，每周組織護士長及護理人員學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。每周組織護士學習相關業務知識，努力提高護理技能。
2、嚴格執行國家《醫院感染管理辦法》，認真組織醫院醫務人員學習各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業務培訓，認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫療廢棄物公司簽訂協議，定期回收，禁止重復使用和回流市場。
3、加強藥品管理，嚴禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應商資質手續嚴格把關。加強臨床醫務人員合理用藥知識培訓與教育，促進臨床合理用藥。定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓、考核，并將考核結果納入醫院績效考核。抗菌藥品使用嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，使用率符合要求。
4、、加強基礎業務再教育培訓，規范合理使用各項輔助檢查，科學管理，避免不必要重復檢查、過度檢查。根據患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其他同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查。
三、加強自律管理，嚴格執行醫保政策法規
為加強對醫療保障工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。
嚴格按照我院與醫保局簽定的《城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務，并制定《xxx醫院基本醫療保險基金管理制度及考核辦法》，加強內部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫?；疬`規現象的發生，保證醫保基金的安全運行。
1、嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。
2、醫護人員應“以病人為中心，以質量為核心”的，不斷優化就醫流程，掌握基本醫療保險報銷相關政策、規定，盡到告知義務，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療服務。
3、參保病人就診時，首診醫務人員應認真核對身份、信息，層層把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫保基金支付范圍的就醫病人，管床醫生要嚴格審查，并在病歷上按規定如實記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認可。
5、嚴格按《省基本醫療保險藥品目》及《服務協議》有關備藥率的要求，根據醫院實際配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。
6、臨床用藥應與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。
7、嚴格執行物價收費標準，嚴禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂收費，收費清單與醫囑、記錄、處方等相符。不得將超指標內容分解收費名目或轉嫁成自費項目；嚴禁將報銷范圍外的藥品、診療項目竄改名目收費套取國家醫?；?。
四、自查中存在的問題：
(一)部分醫療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術治療病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫囑記錄不及時，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費項目向患者解釋不夠清楚。
(四)個別醫務人員的醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。
(五)專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
(六)科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題時有發生。
五、整改措施：
(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《病歷書寫規范》、《十八項核心制度》等規定，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
醫療病案管理制度范文5
一、目前基層醫院檔案管理存在的主要問題
作為基層醫院管理的重要組成部分，醫院的檔案管理工作還不能與日益發展的醫療、科研、教學工作相適應，存在的主要問題如下：
（一）缺乏對檔案管理工作的重視，疏于其管理制度建設
由于基層醫院的財力和人力等方面的制約，加之檔案工作無法如醫療科研、教學研究等能夠直接產生社會效益和經濟效益的特點，導致一些醫院對檔案管理的重視不夠，具體表現在：（1）檔案管理并未與醫療業務的發展同步。目前整體來看，我國的醫療事業還處于快速上升的階段，很多先進的、新型的醫療手段和醫療器械都在不斷涌現，這就要求醫院的檔案管理工作也相應地跟上發展的需求。但是很多基層的醫院，僅僅重視醫院的規模的擴大、醫療設備的引進等，對檔案設備的投人等嚴重不足，有的甚至不能納入到醫院的計劃范疇，這直接延緩了檔案管理工作能力的提高。（2）缺乏較為完善的檔案管理制度，導致很多需要歸檔的文件仍然存留在各職能科室或是主管院領導那里，而且檔案的借閱制度也存在管理漏洞，很容易出現借而不還的現象。
（二）對醫院檔案內容界定不清，檔案管理方法落后
目前基層醫院檔案管理存在著一定程度的管理不規范問題，比如管理職能不明確，主要表現在：很多基層醫院在檔案管理的機構設置和管理職能上存在管理漏洞，比如醫院的文書檔案、科技檔案、會計檔案和音像檔案等通常是由綜合檔案室主要負責，醫療病歷資料通常由病案室管理負責，這樣就形成了多個部門來管理的基本格局，缺少一個專門獨立的部門來負責管理，不利于檔案資源的利用和共享。此外，由于檔案的管理不當，導致檔案的利用率偏低。一些基層醫院缺乏有效的信息檢索系統，開放程度較低，存在“管大于用”的現象。
（三）醫院檔案管理未全面納入信息化建設
實現數字化管理已經成為諸多醫院進行現代化管理的目標和重要舉措。當前信息化技術在一些醫院行政管理、醫療管理等方面得到了具體應用，但是檔案管理的信息化建設卻非常滯后，具體表現在：（1）一些基層醫院的檔案管理工作還停留在人工手動的管理階段，比如一些文書檔案、醫療器械登記、人事檔案等，這些都制約了醫院數字化和信息化管理的發展。（2）在大多數的基層醫院，檔案的保存主要依賴紙質和照片這兩種形式，很容易受通風、溫度以及防火等因素的影響，從而給醫院的檔案管理庫房帶來潛在的風險。
二、提高基層醫院檔案管理能力的建議和思考
基于前文的分析，本文將從四個角度提出相應的解決對策，具體如下：
（一）加強對檔案管理的重視，不斷完善檔案管理制度建設
（1）在工作理念上，需要加強對檔案管理工作的重視和檔案法等內容的宣傳，這樣讓醫院的領導和各科室職工都能充分認識到實施檔案管理工作的必要性和重要性。（2）不斷完善檔案的收集、利用和歸檔制度。一方面，需要將檔案管理的相關工作納入醫院的績效考核制度中，另一方面還需要建立檔案管理的責任制，將責任劃分到相關的管理部分、職能科室和個人，大力提高他們的責任意識，從而為檔案管理工作的開展提供一定的保障。（3）強調檔案管理的服務特色。這就要求檔案管理工作不能“閉門造車”，需要逐步改變被動服務的現象，建立檔案機構的聯網系統，從而拓展服務的范圍和層次。
（二）利用先進的管理辦法，科學梳理檔案管理的工作流程
基于基層醫院目前存在的主要問題，本文建議：（1）實現檔案的集中統一管理。具體包括：進行質量控制，即運用科學的管理方法，進行檔案的收集、歸納、編號和登記等，從而從源頭上直接控制檔案的質量；進行全過程控制，即成立檔案形成的過程監控小組（部門），選派專業的檔案管理人員對檔案的形成和整理過程進行指導和必要的監控，從而將檔案涉及的各個業務工作內容進行統一設計，達到醫院資源合理配置的管理目標。（2）將檔案管理方法實現標準化和規范化。比如建議采用數據庫的方式對醫學影像等資料進行歸檔和管理。
醫療病案管理制度范文6
1病歷檔案數據庫的特點
(1)病歷檔案數據庫實現了對醫療診治過程以及相關數據的記錄和共享，可以完整地保存病例資料，為以后的查詢工作提供方便;提高了病例檔案的安全性，需要通過驗證才可以對病例進行查詢;有效提升了病歷檔案的利用率，方便查詢，有電腦的地方就可以進行查找，提升了醫院病歷檔案的質量以及病歷檔案管理工作的效率。(2)患者的全部診療過程的規劃、評價及診治情況都記錄到數據庫中，這就給醫生提供了可靠的數據信息支持。通過病歷數據庫，醫生可以盡可能地挖掘其中典型病案病例的價值，對于當前患者的治療可以借鑒以往患者的臨床經驗，根據實現情況來制定出更有效的個性化治療方案，為醫學的發展提供了有效的保障。(3)醫院各科室以及各部門管理者是病歷檔案數據庫的服務對象，使各部門都能夠對醫療全過程進行監督、規范、控制和統計等工作。其不單單包含對病歷檔案的數字化管理，還包括對財務、人員和物資的管理，從而有效地提高了醫院各資源的調配和合理使用，并有利于統一管理醫院的財務、醫療和臨床工作。
2數據庫質量控制意義
醫院整個信息系統的質量受病例檔案數據庫質量好壞的直接影響，有效的質量控制是數據庫系統正常運行的基本保證，有了穩定的數據庫系統才能為人們提供高質量的服務。數據庫質量控制是指從數據的產生開始就進行質量控制，需要對數據進行有效的監督，來降低數據的丟失、錯誤、重復等有關數據問題的發生率。數據庫質量控制可以實現對數據庫系統的優化，通過對系統程序的不斷升級和更新來提高數據庫的工作效率，從而使數據的處理向規范化和有序化的方向發展。數據的完整性、準確性和規范性需要數據庫質量控制工作來提供有效保證。一個完善的數據庫質量控制方案可以為決策者的決策提供正確的指引，使決策擁有明確、清晰的信息支持，使決策者能夠正確地說不清背景，了解內容，最終做出正確的選擇。數據庫的質量控制還有利于充分地挖掘數據價值。有效的數據庫質量控制可以實現對系統內部數據信息的分析，為決策者和研究者的決策需求提供有效的數據支持。
3控制醫院病歷檔案數據質量的必要性
數據庫質量控制是一個備受各行業人們關注的焦點問題。尤其對于醫療數據的使用除了具有記錄和保存功能，還添加了支持決策和分析功能，而這些功能都與醫療數據質量息息相關。數據質量會直接導致數據的不規范、不準確和丟失，有關部門、衛生醫療機構以及個人已經非常關注數據質量問題。目前醫療行業數字化發展需要病歷檔案數據庫質量控制體系的構建，并且是必然的發展趨勢，其是保障人們生活、健康的基礎，能夠有效地提升病歷檔案管理的質量，從而有效地提升了醫院的服務水平。國家醫療保障體系的構建為數據庫質量控制提供了有力保障。醫療保障體系的發展有效地改善了鄉村和城市的醫療求助體系，使人們能夠享受到更好的醫療服務，從而有效地失去了醫療行業的發展。對于醫療保障制度建設以及病歷檔案數據庫資源建設已經受到了國家相關部門的高度重視，醫療病歷檔案的標準化、規范化發展，為全民的身體健康起到積極的促進作用。目前我國對醫療病歷檔案數據庫質量控制方面的研究還有所欠缺，需要相關人員在借鑒現有經驗成果的基礎上結合實際的臨床病歷制定出有效的病歷檔案數據質量控制方案，以更好地引導其規范化、制度化和標準化發展。
4病歷檔案數據庫數據質量要求
數據是組成數據庫的基本單位，其質量的好壞直接影響數據庫的質量，如果數據的質量得不到保證，數據庫就不能充分地發揮其作用和價值。在醫療工作中對數據傳輸時效性的要求很高，任何一項數據問題都會造成診療工作的失誤，前期數據信息傳送的不及時是導致后續工作混亂和延誤的主要原因。病歷檔案數據庫中的數據貫穿了數據使用、流通和管理的全過程，其中包括數據的產生、交換、存儲和管理，數據記錄的準確性和及時性直接關系到醫生的診治結果和效率，任何一點兒誤差都會引發數據質量問題。數據質量問題影響因素主要包括數據字典定義混淆、數據錄入質量不高、數據管理機制不健全以及數據復制中數據描述的不準確等。醫院的護士、醫生、收費人員以及醫療技術人員都是醫療數據的采集者，由于其涉及的部門較多，受工作者安全意識、工作態度和管理水平等各方面的限制，很容易造成數據錄入錯誤;雖然醫院已經開發了相關的信息系統，但對于數據質量控制方面的管理措施考慮不夠，管理人員沒有及時處理由用戶操作不當引起的對原有數據的破壞問題，使數據出現錯誤;另外，在為患者填寫病例時，由于護士或醫生的不認真，導致患者的病歷不能準確、真實地反映患者的病情和生命體征，一些細節數據的遺漏很容易造成描述性的錯誤。所以，為了確保數據質量，科研工作者要結合醫院的需求以及各部門病情的實際情況來分析數據質量問題的發生原因，來制定有效的管理制度，增強病例檔案數據庫質量，這也是提高病歷檔案數據庫質量的核心。
作者:劉宇峰 單位:吉林省殘疾人康復中心
參考文獻:
［1］王倩．病歷檔案數據庫質量控制研究［D］．鄭州:鄭州大學碩士學位論文，2013．
［2］區雨齊．病歷檔案數字化［D］．鄭州:鄭州大學碩士學位論文，2010．
