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護士職稱論文范文1
在路橋工程施工中的應用隨著社會經濟的不斷發展，路橋工程已經成為我國基礎建設中的一項重要建設項目，鋼板樁施工作為路橋工程基坑施工中的重要內容，其施工技術水平的高低直接關系著工程的整體質量。施工中應對鋼板樁施工技術的施工工藝加以重視，在提高施工技術的基礎上，規范施工流程，確保路橋工程的質量。
1工程案例
某橋梁總長度為0.718千米，起止樁號為DK273+685-DK274+403，連續梁只有一個，其主墩8#、9#承臺具有較大面積，及具有較深開挖深度，因其與公路距離較近，南鄰施工便道，常規放坡開挖條件不具備。通過多方分析比較，本工程承臺基坑開挖主要采取鋼板樁進行支護施工。
2方案擬定按照承臺的實際情況
確定鋼板樁圍堰的尺寸，并對承臺模板安裝工作人員操作的凈空需求進行滿足。以15米×11米作為承臺基坑開挖尺寸的標準，開挖深度則控制在3.6米。選用長度為8米的36a工字鋼作為鋼板樁，入土深度則控制在4米左右，并外露地表0.4米，進而避免基坑內落入雜物。
3施工準備
在路橋工程施工前期應對施工方案的編制依據、施工流程及技術指標等進行審查，并嚴格遵循設計圖紙、地質情況等對其內容的規范性進行核實，確保其符合施工相關規定。在路橋工程基坑施工中，應進行符合施工要求便道的修筑，進而確保機械設備的正常運行，并進行臨時施工用電的架設。對基坑位置進行粗放線施工，并進行鋼板樁放樣施工。施工前應對施工現場是否存在管線等情況進行詳細分析與確定，如影響到工程施工，應對有關管線加以保護或進行移位。同時做好雨季預防工作，如排水工作。
4鋼支撐的安設
鋼支撐、鋼腰梁等是鋼板樁支護體系的主要組成部分。在鋼腰梁上進行鋼支撐的設置，將三腳架安裝在腰梁上，并將角鋼固定在斜拉筋上面。緊固作業時主要選用M20膨脹螺栓。在鋼腰梁吊裝中，應與墻身緊靠，同時進行斜拉筋的安裝，并拉緊施工。鋼支撐組裝應嚴格遵循實測支撐長度進行，確保準確就位。在安設完成支撐后，應進行向外預加軸力的施加，這樣可以確保支護樁、腰梁及支撐之間的緊密度，并降低沉降量及減少支護樁向內位移量。
5鋼板樁進場及檢驗
檢驗、吊運及堆放等工作應在鋼板樁進場時同時進行。施工企業應選用專人在鋼板樁進入施工現場后，及時檢查與審核其數量、質檢報告等，尤其要重視其質量，避免質量不達標進入施工現場，確保符合施工要求后，才能進行施工。在鋼板樁檢驗中，主要檢驗內容包括表面缺陷、長度、寬度及平直度等。檢驗過程中，應割除影響鋼板樁打入的焊接件，補強制孔、斷面缺損等問題。在檢驗其材質時，主要檢驗內容包括鋼材的化學成分、構件的拉伸、彎曲試驗等。不同規格的鋼板樁則進行拉伸、彎曲試驗的次數也有所不同。
6鋼板樁吊運及堆放
一般選用兩點吊的方式進行鋼板樁裝卸，鋼板樁每次起吊的數量不能太多。堆放鋼板樁的位置必須設置在不因壓中出現較大沉降變形的平坦位置，這樣有利于打樁施工及材料的運送。堆放施工中應對型號、規格及長度加以重視，并確保鋼板樁堆放的合理性。如施工需要，則需要分層進行鋼板樁堆放，同時應將適量的枕木墊在各層中間位置，相鄰兩根枕木的距離則控制在2～3米之間。
7鋼板樁施打及圍囹
施工選用振動錘施打鋼板樁，工字鋼打設時遵循一順一丁布設以增加圍堰整體剛度。按照圍堰尺寸進行每邊鋼板樁數量與角樁位置的確定，這樣可以為鋼板樁順利合攏提供有利條件。完成鋼板樁施打合攏工作后，在樁頂標高及承臺設計標高測量后，進行圍囹標高的準確計算。如基坑開挖達到圍囹標高后，必須對圍囹進行及時施工，避免圍囹施工沒有進行的情況下向基坑底進行開挖作業。
8拔除鋼板樁完成承臺與墩身
施工后，應回填基坑到圍囹位置，圍囹與內支撐拆除作業應遵循由下到上的順序。選用振動錘進行鋼板樁拔除施工。其作業原理為通過振動錘產生的強迫振動，對土質進行擾動作業，進而對鋼板樁附近土的凝聚力產生破壞，并對拔樁阻力加以克服，同時依靠附加起吊力作用拔除鋼板樁。
二路橋工程施工中基坑鋼板樁支護技術
應用中的注意事項鋼板樁支護技術在路橋工程基坑施工中的應用，可以有效提升路橋工程的抗拉性能及承載能力，進而增強路橋工程的強度、使用壽命及降低工程施工的投資成本。隨著社會主義市場經濟發展水平的不斷提升，要求不斷提高鋼板樁施工的質量?；又ёo體系隨著開挖深度的不斷增加會出現側向變位的情況，這種情況在施工中無法避免，基于此，基坑支護監測的關鍵就在于側向變位的發展及控制。通常情況下，體系的破壞都具有相應的預兆性，在基坑支護監測中，施工單位必須做好現場指導工作，利用檢測等方式及時分析、了解支護體系的受力情況。在監測中不僅要做好整個基坑支護檢測工作，還要充分考慮其附近環境。這種監測方式可以掌握好基坑附近支護的穩定情況，在目前深基坑支護工程理論與相關技術支持下，施工實際情況往往存在或多或少的問題，根據本工程現場施工的具體情況，其地質環境較為復雜，可選用變形監測的方式進行基坑支護作業，這樣可以保證施工的安全性。在施工前，施工單位必須認真調查路橋施工現場的實際情況，主要選用拍照等形式對其現狀進行分析，隨后形成相應文字進行歸檔。對于較大危害部位，可以選用石膏膜設點的方式進行施工，盡可能降低對工程施工的影響，并定期進行跟蹤查看。分期分階段將監測情況記錄匯報有關各方。此類監測點的設置將在詳細調查現狀的基礎綜合確定，同時對在施工間出現的開裂，特別重視監測，將實際情況向相關單位及時上報。為確保正常進行圍護工作，避免較大位移情況出現在鋼板樁施工中，應隨時跟蹤觀測鋼板樁偏移情況，選擇較遠位置作為控制點?；油烈萍俺两涤^測是基坑穩定觀測的主要內容。施工中應對其進行全面觀測，施工前期將觀測點設置在基坑附近，樁頂位移情況應在挖土過程中進行觀察。每隔20米沿著基坑鋼板樁長度進行監測點的設置，每天2次進行觀察，完成挖土工作后，進行每天1次觀測。
三結語
護士職稱論文范文2
關鍵詞：巖土工程基坑支護工程設計支護設置中圖分類號：TV551.4文獻標識碼：A
一、引言
在城市工程施工建設中，往往會遇到基坑支護工程施工，但基坑支護工程往往會出現在既有建筑群、道路橋梁、地下管線、地鐵隧道工程等附近。石家莊是北方的重要城市，整個市區的建筑物密度較大，道路橋梁，地下管線，地鐵隧道等工程數量較多，在進行基坑支護施工的時候尤其需要注意處理與這些建筑物之間的關系。盡管基坑支護屬于臨時性工程，但是其技術較復雜，在施工中如果相應的處理工作不到位，不僅會影響基坑本身的安全，還會對周圍的建筑物帶來嚴重的不利影響，給整個工程建設帶來巨大的損失。因此，在進行基坑支護工程施工的時候，必須充分考慮支護設計方案，對建筑物可能帶來的影響，工程地質情況，水文條件，基坑深度和支護期限等等，并采取相應的措施預防施工質量事故的發生。既節省工程建設成本，又確保工程按時完成，提高整個工程建設質量。
二、基坑支護工程的特點
1、不確定性因素多。在整個基坑支護施工中，往往存在著很多的不確定性因素，例如，勘查工作不到位，數據不準確，土體內部結構差異，巖土性質差異，設計，監測等存在著不確定因素等等。另外，基坑支護施工的場地比較小，施工周期長，不僅要保證基坑的穩定性，還要對變形進行控制，施工要求高。
2、區域性強。施工中需要勘察巖土工程現場，由于基坑支護的區域性很強，應該對地質構造，地下水，水質進行勘察，全面做好勘察工作，并根據工程的具體情況采取相應的方案。
3、綜合性強?；又ёo工程是一項復雜的工程，涉及結構工程、巖土工程、施工技術等多學科知識，同時施工受到的影響因素多，是一門綜合性很強的工作。所以必須做好勘察、設計、施工等各項工作，提高基坑支護工程施工質量。
三、巖土工程中基坑支護工程存在的問題
1、基坑土體取樣不完整?；又ёo設計之前，設計人員需要對土層進行取樣分析，以獲取土體的物理力學指標。但由于受到施工人員、制度等的影響，土體取樣存在著隨機性和不完整性，影響取樣分析的結果，對施工也會帶來不利影響。
2、土體力學參數選擇不當?；又ёo的安全度與所承擔的土壓力有著密切的聯系，但由于基坑施工的地質情況復雜多變，土體的力學參數選擇存在著不恰當的情況，導致設計的結果不準確，影響基坑支護工程的施工。
3、支護結構受力與設計計算不符合。在工程建設中，基坑支護結構的設計往往會受到破壞，實際受力情況與設計計算存在著差異，未能全面考慮施工荷載力，荷載的取值不當，隨著施工的進行，土體逐漸松弛，容易引起支護結構變形。
四、巖土工程中基坑支護工程存在問題的對策
為了應對施工中存在的問題，提高基坑支護工程施工質量，根據施工中存在的問題，結合基坑支護施工的具體情況，筆者認為今后在施工中可以采取以下對策。
1、做好基坑支護工程的設計工作。做好設計是確?；又ёo工程質量的前提和基礎，為了促進施工的順利進行，在設計的時候需要注意以下問題。第一、加強支護結構的試驗研究。盡管試驗研究需要耗費一定的人力和物力，但是進行科學合理的試驗之后，得出相應的數據用來指導施工，能夠提高基坑支護工程的安全系數，降低安全事故發生的頻率，從長遠來看反而有利于節約工程施工成本。因此，對石家莊相應的基坑支護工程進行施工，在開展工程建設之前，應該結合工程的具體情況進行系統科學的試驗，以促進施工的順利進行。第二、做好新型支護結構的設計計算工作。為了確保支護工程的技術先進，工程安全，經濟合理，在支護結構模型計算的時候應該充分考慮相關的影響因素。另外，支護結構可以采取多種多樣的形式，在具體工程選擇的時候應該考慮結構受力、地形、環境等多方面因素，選擇最為恰當的支護結構形式。
2、合理選擇基坑支護設計方案。在方案選擇的時候，技術人員需要綜合考慮多方面的因素，以選擇最優方案。具體包括地質水文條件，基坑開挖過程中會不會對地下管線造成破壞，基坑承擔的荷載，排水條件，施工技術設備要求，安全等級，支護結構的使用期限，經濟合理性等等。同時還要對比不同的設計方案，以選擇最優的設計方案，促進施工的順利進行。
3、嚴格按照規定進行施工。施工的時候必須嚴格遵循施工規范，按照設計要求進行施工，并加強施工管理，提高工程質量。要確?；訃o體系的安全，保證基坑周圍邊坡穩定。要加強控制和管理工作，確?；优R近的建筑物、地下管線完好，避免對其造成破壞。開挖基坑的過程中，如果遇到地下水，應該采取相應的降水，排水措施，以方便開挖，穩定邊坡，避免基坑土出現開裂現象，確保整個基坑支護工程質量。
4、恰當進行基坑支護設置。在支護設置的時候，要考慮基坑的周邊環境條件，恰當選擇結構方案，注重不能妨礙正常的施工，加強周邊的環境保護工作。支護設置的時候要結合工程實際情況，盡量采用熟練的技術。確?；又ёo的穩定，防止出現變形現象，確保基坑本身和周邊建筑物的穩定，防止施工事故的發生。
5、采取措施妥善處理應急情況。在施工過程中，對于出現的應急情況，應該立即采取相應的措施對其進行處理。第一、支護墻出現滲水現象的對策。支護墻滲水漏水是基坑施工中容易出現的問題，不僅影響支護結構的外觀，還會影響支護結構的耐久性。如果水量較小的話，可以用砂漿或者混凝土將滲水的地方堵住。如果水量較大，可將支護墻背開挖至漏水位置范圍500mm—1000mm處，并用混凝土將其堵住。支護施工中不同的施工環節應該密切相連，不能出現斷漿現象，控制好混凝土制作時間，最好是現做現用，防止出現離析現象。提高漿液質量，嚴格遵循相應的順利進行注漿施工，做好注漿工作，提高支護結構承載力。施工中要做好排水工作，確保場地干燥，促進施工順利進行。第二、斷樁及漏樁現象的對策。開挖基坑之前應該采取相應的止水措施，避免對周圍環境帶來破壞。如果基坑開挖中出現漏水現象，可以采用注水泥漿的方法防治。如果出現斷樁現象，則需要清除該部位的泥漿和不嚴實的混凝土，再重新灌注混凝土。如果基坑底面以下出現斷樁，則需要采取補樁措施，在原樁前后進行補樁，對原樁進行補強或者加固。補樁的時候需要注意，樁長應該和原樁長一致，樁徑應該比原樁小。另外，如果施工前沒有出現斷樁或者漏樁，而施工中出現這種情況，應該立即采取相應的措施進行處理，及時止水，并用混凝土補澆，使其變得嚴實，提高施工質量。
五、結束語
總之，由于基坑支護工程施工具有自己的特點，施工較為復雜，并存在著一定的風險，針對這種情況，今后我們在施工中需要全面考慮這些因素，認識施工中存在的問題，并采取相應的對策，科學合理設計施工方案，嚴格按照規定進行施工，并對可能出現的事故采取措施進行應急處理。此外，還應該加強施工管理，提高施工人員的素質，注重施工經驗的總結，從多個方面入手，提高巖土工程中基坑支護工程質量。
參考文獻：
[1]杜曰武.基坑支護技術若干問題的思考[J].山西建筑,2011(1)
護士職稱論文范文3
安全設施是公路交通工程當中的重要組成部分，要想提升交通工程安全設施的整體質量，就要深刻意識到安全設施的重要性。道路通行者的安全主要是取決與安全設施的設計是不是科學合理，假如設計不合理，將會導致非常嚴重的后果。限速與護欄以及標志牌等道路安全設施，能夠在很大程度上保護了道路使用者的安全。與此同時，提升道路使用者的安全意識也是至關重要。完善的交通設施可以在第一時間通知道路使用者的路況信息，讓道路使用者能夠提前做好相應的準備，提升了道路交通整體的安全性。
1、公路交通工程安全設施的作用
1.1引導車輛行駛
交通信號與標志以及實現誘導標志等交通設施能夠很好的指導車輛的行駛位置，為車輛在誅仙與匝道以及交叉口如何行駛提供有效的指引。只有不斷的向使用者提供道路的相關信息，車輛才能咋道路上安全與正確的行駛。
1.2提高行車速度
要想在高速公路上發揮車輛的性能，快速且安全行駛，需要完善交通管理，讓道路指示標志提供道路信息。確保公路有良好的幾何線性，合理設置點、線、面控制中心。通過對國內數據進行對比分析可以發現，交通設施如果管理到位，道路使用者的車輛在高速公路行駛時，速度提高30%是完全可能的，同時也將節約20%～25%的行車時間。
1.3保障行車安全
高速公路上的行車速度是非?？欤皇且晃兜闹匾暤缆繁旧淼男螤钆c線路的完整度是遠遠不夠的，就必須要建立健全且完善的安全設施。只有建立健全的交通控制系統與完善的交通設施以及較好的交通環境，這樣才能從根本上來保護行車與行人的安全。
2、公路交通工程安全設施的特點及發展歷程
2.1公路交通工程安全設施的特點
公路交通工程安全設施是公路交通工程設施的重要組成部分，其主要作用是，使車輛充分發揮自身性能，并將效益最大化。從這方面來說，公路交通工程安全設施也是公路智能化與現代化的重要標志。路面標示、公路護欄、交通標志等構成了公路交通工程的安全設施，整個交通工程質量取決于交通安全設施的完善與否。為了提前給駕駛員提供公路的路況信息，人們建立了交通安全設施，以此來提升車輛行駛的舒適性，降低事故的發生概率。交通工程管理制度能否順利執行的關鍵因素在于公路交通工程安全設施是否得到科學合理地建設。
2.2公路交通工程安全設施的發展歷程
公路交通工程安全設施是國家重點研究的科技項目之一，從二十世紀八十年代開始，我國就已經開始了系統的研究，經過多年的研究與開發，公路交通工程安全設施建設日漸完善。機電交通設施和安全交通設施迅速發展，同時，快速提升設施設計和施工技術是當前大多數公路安全設施的發展方向。例如，加強車輛檢測與修理等。此外，公路交通工程安全設施的覆蓋面廣，涉及到電子工程、道路工程以及光學、電學等知識。這就意味著從業人員不僅僅要熟練掌握各學科知識，還要有一定的動手能力和專業技能，為公路交通工程安全設施的發展奠定基礎。
3、公路交通工程安全設施建設的內容
3.1護欄
根據護欄在公路中擺放的位置，可以將其分為路側護欄和中央分隔帶護欄，其主要作用是防止車輛失控，避免碰撞道路兩側構造物。根據護欄的結構分類，可以分為混凝土護欄、波形梁護欄和纜索護欄。波形梁護欄主要用于路側護欄和中央分隔帶護欄，其防撞性能良好，養護成本較低，并且比較美觀，可以用作道路裝飾。
3.2交通標線
施工單位在建設交通標線時，為保持其流暢度，應該盡可能地讓標志線貼合道路線性。同時還要使用較為鮮明的顏色，保持其醒目度，以此來保證標志線在任何情況下都可以引導車輛行駛。
3.3路側發光標志
在雨雪、清晨以及黃昏等光線昏暗不足的條件下，可視度較低，利用熒光材料和反光膜結合的發光標志可以解決這一問題。我國交通工程中也廣泛應用發光標志，車輛及行人很容易看到發光標志，能夠對接下來道路的方向準確地進行辨認，有利于提高行車的安全性。
4、公路交通工程安全設施建設的質量控制對策
4.1原材料的質量控制
原材料質量好壞對安全設施的影響非常大。因此，需要對原材料進行嚴格的質量檢測與監督，提高安全設施的有效性。要對材料供應商的生產資質及原材料檢測報告等進行檢查與監督，防止生產廠家提供的原材料質量不合格，避免安全設施不達標的情況發生。還要對生產材料進行抽樣檢測，隨機不定期檢測，保證原材料達到工程施工的技術標準。
4.2對專業人員加強管理
需要提升公路交通工程安全設施施工人員的專業素質。在個人資質和技術水平方面。對施工專業人員進行考核，并開展相應的培訓工作。只有當施工人員對建設目標和質量要求有足夠的了解，對施工進行嚴格操作，才能在一定程度上提升工程建設質量。
4.3建立科學的質量管理體系
只有建立科學完善的質量管理體系，工程建設過程才會有據可依，有章可循，也讓工程施工有制度保障。根據公路交通的特點與要求，因地制宜，制定嚴格的施工技術標準。安排專業人員對工程施工進行監督與指導，對施工建設中發現的問題耐心指導工人采取措施解決。只有這樣，才能提高公路交通安全設施的施工效益，促進其作用的有效發揮。
護士職稱論文范文4
一、測量控制點的布局
以下圖為例，測量控制點的布局主要注意以下三個方面：
1、本工程總占地面積約3.36萬平方米，工程基坑南北寬126m，東西長238m，基坑深度11.650m，承臺和集水坑、電梯井位置開挖深度在12.35～16.10m。整個工程共5座塔樓及裙樓。
2、本工程甲方給定的水準點位于南海路與宏達街交叉口，高程4.162米。在發達街上給定兩個基準點，詳見附圖1。
3、根據實際情況，本工程引測水準點6個，基準點16個。
二、測量控制點的保護
1、甲方給定的基準點附近，禁止堆放材料，并派專人看管，定期對基準點進行復核。
2、引測的控制樁必須用混凝土保護，需要時用鋼管進行圍護，并用紅油漆作好測量標記。
3、嚴禁在甲方給定的基準點附近加工、倒運鋼筋及進行其他施工活動，防止磕碰、刮、擦破壞基準點。
護士職稱論文范文5
【關鍵詞】 光子嫩膚 強脈沖光 醫學美容 護理 職稱論文
光子嫩膚治療是時下較為時髦的醫學美容技術，它是在激光技術的基礎上衍生出來的一項新技術，發射的是寬光譜強脈沖光。這種光譜是在治療時具有選擇性，光子嫩膚治療把“選擇性光熱效應”原理應用在面部毛細血管擴張、色素斑、皮膚老化、淺表皺紋、毛孔粗大、酒渣鼻等皮膚問題上，即讓特定波長的光子穿過表皮直接作用于病變組織，產生熱效應，選擇性破壞病變組織，同時通過“生物刺激作用”，使深部的膠原纖維和彈性纖維重新排列，并恢復彈性，達到令人滿意的美容效果。它可以治療所有由日光性損傷和光老化引起的面部限次、毛孔粗大、膚色暗淡等癥狀。光子嫩膚技術改善表面和深層皮膚，使皮膚嫩化并為深層肌膚帶來有益的生物刺激效應，在數次治療后，面部的色斑明顯減少，在治療處出現光滑的新生皮膚［1］。我院自2003年9月開展光子嫩膚美容項目，現將護理體會報告如下：
1 臨床資料
本組240例，全部為女性，年齡25—50歲，每次治療20分鐘，治療間隔4周，其中235例患者皮膚有明顯改善，僅有5為患者出現色素沉著斑，但3個月后均自行吸收。
我院采用武漢奇志公司生產的光子嫩膚儀，光源為強脈沖光源；標準治療頭是560—1200nm；能量密度為最大10—50j/cm2；光斑尺寸為8×34mm；脈沖數為1—3個；子脈寬是2—7ms；脈沖間隔是50ms內任意可調；電源為AV220V/50Hz。
2操作配合 患者取仰臥位，在待治療部位涂抹冷凝膠。帶上遮光的深色眼鏡以保護眼睛免受強烈光線照射。遵醫囑調整治療參數，義務人員均佩戴好護目鏡后，將光子嫩膚儀的治療頭濾光晶體離開皮膚表面1—2mm（對于敏感部分應抬高約3mm左右，例如下眼瞼，唇周等），對于濾光晶體與皮膚的間距要特別注意。開始釋放脈沖光。在耳旁區域3~4個臨近測試光斑的照射后立即進行皮膚即刻反應的觀察，照射后即刻至1、2分鐘內皮膚會出現輕微發紅，色素斑處可出現輕微的變黑。周期性的擦去冷卻膠并對已治療部位進行仔細檢查。觀察皮膚的反應，并與未進行的區域進行比較。治療完畢，清理冷凝膠，取下患者的眼鏡，用消毒冰袋冷敷30分鐘。囑患者面部皮膚1周，避免日光暴曬［2］。
3 護理
3.1 術前準備
3.1.1 適應癥的選擇
光子嫩膚治療適應人群比較廣泛，除小孩以外，各個年齡段基本都可以治療。但有一定的禁忌： 1．近期（一個月）接受過或有可能在治療后（一個月）受陽光暴曬的情況應該避免做光子嫩膚．2．懷孕期間絕對禁忌．3．癲癇患者、糖尿病患者，有出血傾向的患者 4.嚴重的心臟病、高血壓患者一定要慎重，否則會產生嚴重的影響。5.瘢痕體質和治療部位皮膚有感染的患者，可能會發生局部瘢痕或者感染擴散。6.光敏性皮膚及使用過光敏性藥物的人群應該避免做光子美容，7. 一旦懷疑有皮膚癌的可能，禁止做光子嫩膚，以為做光子美容會加快癌細胞的擴散速度［3］。
3.1.2 心理護理：現代女性越來越關注自己的皮膚狀況，特別是前來咨詢光子嫩膚的患者更是對自己的皮膚狀況有著更高的要求，她們渴望皮膚保持年輕光滑，祛除色斑及減少皺紋的生成，往往對光子嫩膚寄予厚望，期望值過高。因此，必要的心理護理指導是保證治療及減少法律糾紛的一個重要因素。治療前護士主動與患者溝通，了解患者的文化程度，職業，接受接受新知識的程度以及心理狀態，耐心向患者講解光子嫩膚的治療原理和療效，指導患者學會用正確的方法進行皮膚護理。護士亦可通過這些情感性溝通行為，使患者感受到護士始終在關注陪伴支持著他們，從而體現護患間的親密，友好理解和關心，從而取得病人的積極配合。 3.1.3 儀器準備：治療前10分鐘打開儀器預熱，并確定各項輸出功能均處于完好狀態。用75%的酒精棉球擦拭光子嫩膚儀的治療頭導光晶體，遵醫囑將脈沖光輸出能量調至治療量。
3.1.4 常規準備：術前常規照相，填術同意書。對于膚色較黑或黃褐斑患者，治療前外用漂白霜（氫醌霜、Retina—A等）2~6周。
3.1.5 患者的準備：患者取平臥位，清潔毛巾包頭，用中性洗面奶及溫水徹底清潔皮膚后，為患者佩戴好遮光眼鏡，在治療部位涂滿約1cm厚的冷凝膠，準備接受治療。
3.2 治療中的護理
3.2.1 疼痛：病人接受光子嫩膚治療時，在開始釋放脈沖光時，可能會有一些疼痛，類似于皮筋輕彈于皮膚的感覺，在治療前與病人溝通好，一般均能耐受。但于第3---5次治療時主訴疼痛加劇，并伴皮膚紅斑反應加重，能量耐受性降低。這可能與表皮隨治療次數增多而變薄有關［4］。對于疼痛較敏感的患者可使用5%利多卡因表面麻醉劑（術前1小時使用）。
3.2.2 皮膚燒灼感：因光子嫩膚儀在治療過程中放出脈沖光，病變組織內的色素團含量遠遠多于正常皮膚組織，其在吸收光之后產生的升溫也高于正常皮膚，故病人有皮膚燒灼感。在治療時涂抹的冷凝膠應存放于冰箱的冷藏箱中保存，涂抹在病人治療部位是要足夠厚，至少1cm。
3.3 治療后護理
3.3.1 冰敷：治療結束后迅速清理患者治療部位的冷凝膠，并用冷水清洗干凈。用 冰袋冰敷至少30分鐘，以降低皮膚表面溫度。1小時皮膚溫度逐漸恢復正常。
3.3.2 防曬：光子照射后，皮膚對日光的敏感度增加，當患者皮膚長時間暴露于陽光之下時，皮膚會有灼痛感或出現日曬斑。護士應指導患者外出時避免陽光暴曬。
3.3.2.1 光子嫩膚后外出要涂抹防曬指數SPF 20---25的防曬霜，戴遮陽帽.
3.3.2.2 治療期囑患者避免日光浴及其他光介療法.
3.3.2.3 治療期間禁食感光性食物(如芹菜\香菜\韭菜等)和感光性藥品.
3.3.3 保溫:治療后因為皮膚的吸收能力增強，新陳代謝加快，部分患者可能出現皮膚干燥缺水的情況.治療后為保持患者皮膚的濕潤舒適，指導患者選用不含酒精成分的水質潤膚露來緩解皮膚的干燥.
3.3.4 皮膚護理:
3.3.4.1 24小時內吧要使用刺激性的護膚化妝品，建議使用清水潔面.
3，3，4.2 口服維生素E、維生素C或葡萄籽等抗氧化劑一個月。
3.3.4.3 敏感性皮膚禁食會引起皮膚過敏的食品。
3.3.4.4 嚴禁使用阿司匹林和酒精（包括含酒精的化妝品）
3.3.4.5 切不可擠、壓、碰和摩擦治療部位。
4小結
光子嫩膚技術的治療原理是強脈沖光作用于皮膚后產生的光化學作用，使皮膚真皮層的膠原纖維和彈力纖維內部產生分子結構的化學變化，恢復原有彈性。另外，其產生的光熱作用可增強血管功能，使循環改善，從而達到消除皺紋，縮小毛孔的治療效果。另一種協同效應就是由于病變組織內的色素團含量遠遠多于正常皮膚組織，其在吸收光之后產生升溫也高于正常皮膚，利用它們的溫差使病變的血管封閉，色素破裂分解，而不損傷正常組織[5].
在光子治療中，護士應與醫生密切配合，積極制定護理方案，了解光子嫩膚的適應癥與禁忌癥，多于患者溝通，規范操作，避免意外，最終保證光子嫩膚治療的順利進行。（本文曾得到太原市醫學美容學會主任委員劉小蓉主任醫師的指導幫助，僅此致謝?。?/p>
參考文獻
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護士職稱論文范文6
本論文由摘要:臨床醫學不僅是經驗科學,更是思維和決策的科學,養成科學的臨床思維方式是每位醫生的首要目標。本文介紹科學臨床思維的理論基礎和訓練方法,進一步闡述科學臨床決策的實施步驟,以提高醫生的臨床思維能力,使其思維真實與病人的客觀真實相統一,以便更好地為病人服務。
關鍵詞:臨床醫學,思維,科學,決策
Abstract:Clinicmedicineisnotonlyascienceofexperiencebutalsoascienceofthinkinganddecision.Havingascientificclinic2thinkingmanneristhemostimportantobjectiveforeachphysician.Inthistext,weintroducedthebasictheoryofscientificclinicthinkinganditspracticaltrainingmethods.Inadditionproceduresofascientificclinicdecisionwereillustrated.Thus,thephysician’sthinkingcanreflecthispatient’struthandheiscapabletoservehispatientbest.
KeyWords:clinicmedicine,thinking,science,decision
臨床醫學發展迅速,從一門古老的經驗科學發展成為現代的思維和決策科學。每一個疾病的病因、發展、臨床表現和轉歸,都是無數經驗的總結,也是科學思維的結晶。疾病診斷和治療的過程,是經驗思維和理論思維不斷結合的過程,也是思維和決策不斷演進的過程。臨床上,慘痛的教訓時有發生:心絞痛的病人被誤診為頸椎病而死在去做頸椎X線照片途中、宮外孕的病人被誤診為盆腔炎而死于失血性休克、卵巢和輸卵管被誤認為闌尾而被切除等等。美國雖然醫療技術先進,但每年仍有4400名～9800名住院病人死于醫療失誤。誤診在條件和技術水平有限的情況下在所難免,但是若一位醫生具有科學的臨床思維,那么誤診和失誤的幾率就會顯著降低。醫生不能以病人的生命、血淚和金錢作為成長的代價,而應以前人的經驗教訓為基墊,逐步成長?？茖W的臨床思維不同于臨床經驗,臨床經驗需日積月累、循序漸進的培養,其中大多需要反復更新,吸取教訓,而思維方式則必須在醫生進入臨床時就開始正確培養,一旦開始時就養成不正確的思維方式,不僅會導致類似以上的慘痛教訓,而且再想改變如同愚公移山和精衛填海,難度大,效率低。因此,擁有科學的臨床思維方式是每一個臨床工作者的首要目標。
1科學臨床思維的理論依據
“科學思維”有兩個角度的含義:一是指科學領域的思維;二是指正確思維和高效思維,本文指后者。盡管新的方法層出不窮,思維仍是人類認識世界最有力的工具。思維是思維主體(人)借助思維工具和手段對思維客體(人、物、信息、感性材料等)的反映,是人腦的意識活動。人頭腦中呈現出的無數念頭,是一種瞬息即逝的思維真實。由于人的意識具有自主性和獨立性,顯然,要使思維系統中無窮的思維真實與經過自然選擇的有限的自然真實之間實現同一或同構(在哲學上也稱之主體與客體的同一),必須有一定的條件。在自然結構的演化中,最低自由能是自然結構演化一種極有效的“選擇子”。馬赫的思維經濟原則指出:如果思維模式的選擇也能按最低自由能選擇法則運作,則思維真實與現實真實將最有可能表現同構,我們也就最有可能發現大自然中隱藏的真理(或科學規律)。馬赫的思維經濟原則大體上正確反映了思維的選擇機制。它表明大自然的“真”與思維模式的“美”在一定程度上是統一的?？茖W思維就是思維真實與現實真實達到完美和諧的統一狀態。我們認為,科學的臨床思維就是醫生在診治疾病時,其思維真實與病人客觀真實完美和諧統一的狀態。二者要達到這種狀態必須有一定的條件。首先,必須在復雜的機體中挖掘存在的病癥即自然真實(客觀事實);其次,主體運用邏輯思維在頭腦中形成概念和推理即思維真實,在歸納和總結的基礎上運用因果分析方法,由疾病的表現去尋找病因;最后,采用觀察、試驗、實驗等方法驗證,在眾多思維真實中篩選和確定與自然真實同一的思維真實。常言道:謬論有千種,真理只有一條。人腦思維活動產生出無數夢幻般的思維真實,其中許多思維真實是虛假的,有的是荒謬的。這些眾多的思維真實,只有與自然真實同一的思維真實才能發揮巨大的促進作用,其他的則是延緩甚至阻礙自然的發展。同樣,醫生的思維真實只有與病人的病情(自然真實)同一時,才會采取正確的處理措施,促進病人的康復;否則,極可能做出錯誤的判斷,延誤診治時機,甚至危及生命。
2科學臨床思維的特點
2.1以客觀真實為依據
臨床上醫生的思維必須以病人的客觀真實情況為出發點和依據,所采集的數據和資料要確保真實客觀。因此,醫生必須做到以下幾點:(1)詢問病史要全面。有時一點小的線索卻是診斷的重要依據,譬如多發肉病病人的家族史資料。有時一些病史采集不完善會導致嚴重后果,例如忽視病人的藥物過敏史而應用其過敏的藥物會使病人面臨生命危險。(2)體格檢查要仔細。視、觸、叩、聽等基本技術方法要掌握,在檢查的過程中要注意與病人交流使其放松,檢查觸痛時要密切觀察病人的表情,小孩易緊張且痛覺敏感,老年人和農民痛閾較高,因此在檢查壓痛有無時要注意鑒別。(3)以客觀資料為主,主觀資料為輔。實驗室的檢查結果、臨床輔助檢查報告、問診和體檢中發現的客觀真實情況等等屬于客觀資料,在分析和診斷時應以這些客觀資料為主。切勿主觀臆測和先入為主,只注意合乎自己主觀要求的資料,而對具體事實任意取舍。這種主觀、片面和不準確的資料是導致錯誤診斷的常見原因。例如,病人的感覺、病人陳述的或回憶的資料,這些不確實的資料,不能作為確診依據,在分析和診斷時僅有參考價值。
2.2具有動態發展的視角
病人的病情不可能一成不變,因此醫生的思維必須緊密圍繞不斷變化的病情。在這動態變化的過程中,每一個時刻就是一個靜止的點,這些靜止點上的客觀真實是病情發展變化的線索。病人自己和家屬應該主動告知醫生新的情況即靜止點的客觀情況,醫生和護士應該通過一切檢查手段、監護措施和診斷性治療措施密切關注病人每一個靜止點的客觀真實,分析病情的進展。供靜與動相結合,由靜預測動,由動分析靜,辯證地思考和分析病情,不斷達到思維真實與病人病情的客觀真實的統一。例如外科闌尾炎的病人主訴腹痛,這是一個靜止的點的病癥,醫生需仔細詢問腹痛的性質和特點:腹痛持續性、部位由全腹逐漸轉移至右下腹,從而將靜止點的病癥與動態變化的病癥相結合,得出闌尾炎的合理診斷。
2.3具有系統性和整體性
身體某處疾病常常會引起所屬系統乃至整個機體的紊亂,例如,膽總管結石會引起膽總管梗阻,繼之膽汁淤積、肝功能受損、全身皮膚黃染、發熱等等一系列的臨床表現。因此,臨床思維應從宏觀上把握疾病的整個演變過程,從整體上把握疾病變化規律,從疾病的整體效應中分析各個局部病變。但僅從片面局部的角度思維,往往會造成一葉蔽目,以偏概全。譬如右肩背部疼痛的病人,醫生若從局部角度思維,往往會初步診斷為肩周炎,但是若從機體整體角度思維,就要考慮到膽囊炎的可能,因為膽囊炎可能會引起右肩背部神經牽涉性疼痛。從病人的整體出發,才能作出全面而正確的診斷。依據詳細可靠的病史資料,結合全面系統的體格檢查,是診斷疾病的最基本的方法,其關鍵在于調查要實事求是,要全面。
3科學的臨床思維的訓練方法
3.1智力激蕩法
智力激蕩法由現代創造學奠基人美國的奧斯本提出,是一種創造性思維的集體訓練法,又稱頭腦風暴法,是世界公認的應用極為廣泛的創新思維能力訓練方法之一,這種方法將創造過程中的隨機性、靈活性、多樣性和自發性綜合利用起來,通過系統循環機制,使創造過程成為一個典型的系統自組織過程。全體成員組織在一起,不受約束,在寬松和諧的環境中,自由思考,各抒己見,相互啟發,增加聯想,產生共鳴,形成良性互動的循環過程,誘發出更多的思維火花和創造成果。其中思維主體的各種觀點在超循環綜合力的作用下,自覺地對劣勢進行淘汰,對優勢進行綜合,系統中各部分彼此協同,將存在著差異、相互矛盾的部分聯合成為一種優勢兼容的創新思想,各種觀點在循環中得到升華。根據智力激蕩法原理,在臨床工作中,疑難病例的討論是行之有效的方法。其優點在于:第一,可以激起參與者的思維活動。根據討論組織者會前提供的臨床資料,與會者紛紛開動腦筋思考,把自己的經驗思維與理論思維相結合,提出各自的診斷和診治方案;第二,可以匯集各家之長,從不同的角度去思考問題,開拓了與會者的視野;第三,最后組織者將病例的診斷和治療經過和臨床結局公布,使與會者看到自己的不足,學習借鑒他人的思維方式。
3.2典型病例法
歐美發達國家多年前已實施“標準病人”、機器人教具等典型病例法來訓練醫學生的思維。臨床工作中,醫生多采集典型病例,分析診斷和治療過程中的每一個思維方式和決策依據,通過與病人互動中訓練邏輯推理和整合能力,磨練溝通技巧,提高理論聯系實際的能力,提高思維和決策能力。譬如,在各種急腹痛的病征中挖掘出“轉移性右下腹痛”的客觀真實病癥,從而建立“急性闌尾炎”的診斷,然后經過手術治療來檢驗思維的真實性。這種典型病例法可以訓練醫生尋找思維真實與病人客觀真實的統一條件和結合點,使其意識到書本理論知識的重要性和指導作用,體會到臨床病癥的多變性和臨床經驗的重要性,并認識到臨床每個病人都是二者的結合即共性與個性的統一。臨床思維典范化的精髓即理性認識指導感性認識,感性認識歸納出理性認識,簡言之,運用已學的概念化、模式化或近似公理的知識分析患者的臨床資料,在復雜的臨床資料中尋找共性和個性的方面。臨床思維典范化遵循了循序漸進、由淺入深的認識過程,增強醫生發現問題、分析問題的能力,達到深入分析、融會貫通的效果,提高常見病、多發病的診治能力,為臨床醫生提供一把開啟疾病診斷和治療大門的智慧鑰匙。
3.3基于問題的學習法
基于問題的學習法(problembasedlearning,PBL)最早在美國的醫學教育中使用,組織者在具體的病例中提煉出典型的問題,訓練者通過研究這些問題,提出自己的推理思路,給出最終的診治方案。這種思維培訓方法在構建主義理論和加德納多元智力理論的推動下,日益受到重視。其優點在于:第一,調動訓練者學習興趣,促使其閱讀書籍和收集資料,成為自主的學習者;第二,能夠使訓練者認識到理論知識與現實生活的聯系,能夠學以致用,提高其分析問題、發現問題和解決問題的能力;第三,提高訓練者多角度思考問題的能力,啟迪智慧、促進交流,共同提高,有效合作。例如,有關預防性抗生素和抗生素合理應用的問題,可以選擇某個胃大部分切除術后第二天的病例,讓訓練者討論并制訂下一步抗生素實施方案。組織者讓訓練者分別扮演醫生、護士、醫院管理者、病人、病人家屬、抗生素供應商、社區管理者等不同的問題解決者角色,使其領會角色任務后各自收集整理資料尋求解決問題的方案,然后討論并確定問題解決方案;最后通過追蹤臨床變化,驗證方案的效果。在臨床醫學實踐中,醫生們選擇那些能引發思維沖突的動態問題進行思維訓練,可以培養換角度思維能力和發散思維能力。
4科學的臨床決策
科學的臨床思維就是思維真實與自然真實完美、和諧的統一,這是一個理想而完美的境界?，F實中,由于臨床醫學是證據科學和經驗科學,醫生對臨床疾病的診斷和治療很難完全達到這種“真”與“美”的境界,對疾病的認識是隨著科學的發展和研究的深入而不斷進步和完善,逐步達到客觀世界的“真”與“美”。例如人們對痔的認識,肛墊下移學說取代靜脈曲張學說,帶來痔外科治療的革命性進展。目前醫學信息資源發展迅速,臨床重要研究、越來越強有力的證據、新的更好的方法層出不窮,世界每天有25000種生物醫學期刊在發行,每天出版的醫學文章有約8000篇,大量名不副實的證據使好的信息資源的效用大打折扣,醫生如何從這些眾多醫學資源中選擇和獲取當前最佳證據離不開科學的思維方式和決策步驟。對于剛剛進入臨床的年輕醫生,缺乏臨床經驗,掌握科學的思維方式和決策步驟去尋找最佳證據尤為重要。
科學的臨床決策步驟概括起來稱為“5A程序”即提出問題(ask)、尋找問題證據(acquire)、評價證據(ap2praise)、應用證據(apply)和評價結果(assess)。第一步是從臨床工作中提出問題。那些習以為常的治療措施、那些無法克服的難題、那些每天重復的工作等等都可以成為問題被提出。許多人每天都在做的同樣的事本論文由整理提供
情可能并不完全正確,一個錯誤的概念不會因為被許多人很長時間接受而變成正確的概念。第二步,尋找證據。課本和書籍是人們常用的尋找答案和證據的途徑,然而這些知識常常是過時的,目前流行的4S信息服務系統可以幫助人們迅速通過Intnet找到最新的證據。4S信息服務系統即研究(studies)、綜合(syntheses)、摘要(synopses)和系統(systems),證據的強度依次逐步增強。系統證據強度最高,系統整合并簡要總結所有與某一臨床問題相關的和重要的研究證據,并通過電子病案和病人的具體情況自動鏈接相關信息,常用的系統有臨床證據系統、最新證據系統和美國醫學科學網。當沒有循證信息系統來解決臨床問題時,單個研究的摘要和綜述就成為次好的資源。常用的摘要網站是。如果需要更詳盡的證據或身邊沒有摘要型證據,那么就可以利用系統評價數據庫,比如著名的有CochraneLibrary、AriesKnowledgeFinder和Ovid’sEBMR服務。如果以上各S都無法解決問題,就該轉向原始研究,這級證據強度最低,常用的醫學網站是PubmedMedline。第三步,評價證據。評價證據可以采用VIP系統,即可信度(validity)、重要性(importance)和實用性(practiceapplication),前瞻性隨機雙盲對照研究可信度最高。第四步,應用證據。將全面獲得的目前最新的最佳證據應用于臨床工作中。第五步,評價結果。對最佳證據應用于臨床后的結果進行評價。以上5個步驟不斷循環,從而促進科學臨床思維的形成與發展,以便做出科學的臨床決策,最終提高臨床診治水平和能力。
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