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中醫治療骨科的優缺點范文1
[關鍵詞] 腰椎滑脫與不穩癥，治療，進展
腰椎滑脫與不穩癥是引起腰痛、畸形、椎管狹窄及相應馬尾、神經根癥的常見原因之一[1]，亦是骨科的常見病、多發病之一，其臨床表現復雜、治療方法多樣，若治療方法選擇不當易造成嚴重并發癥，給患者及家庭帶來巨大痛苦和沉重的經濟負擔[2]。目前國內外腰椎滑脫與不穩癥的治療進展論述如下：
1 分型與分級
目前常用 Wiltse 分型對腰椎滑脫與不穩癥分為5 型，即發育不良型、峽部裂型、退變型、創傷型和病理型，其中以退變型和峽部裂型最為常見。
Meyerding將腰椎滑脫分為 5 級：
Ⅰ級：上位椎體向前滑動不超過下位椎體中部矢狀徑的 25%；
Ⅱ級：上位椎體向前滑動相對于下位椎體中部矢狀徑超過 25%，但不超過 50%；
Ⅲ級：上位椎體向前滑動相對于下位椎體中部矢狀徑超過 50%，但不超過 75%；Ⅳ級：上位椎體向前滑動相對于下位椎體中部矢狀徑超過 75%，但未完全脫出；
Ⅴ級：腰椎脫垂。
2 治療
很多單純腰椎滑脫癥患者無腰痛等臨床表現，大多是在體檢時偶然發現。據研究統計，僅10%的腰椎滑脫患者需手術治療[3]。因此本病臨床治療上首選非手術治療，無癥狀的腰椎滑脫與不穩癥一般無需手術治療；即使有腰痛等不適癥狀，多數應先行非手術治療。若經保守治療無效或腰椎滑脫嚴重、合并下肢神經癥狀、馬尾壓迫綜合征及進行性滑脫者需行手術治療。
2.1 保守治療
2.1.1治療機理
本病臨床治療機理[4]主要為：
① 解決病變根源：直接或間接作用于椎體，使滑脫的椎體復位或部分復位；
②緩解疼痛：緩解無菌性炎性反應，減輕神經末梢的疼痛刺激；
③減輕神經壓迫：松解痙攣的肌肉組織，減少黃韌帶折疊、粘連。
2.1.2 西醫治療
常用的西醫非手術治療方法主要有：制動、休息、理療、戴腰圍或支具、腹肌和腰背肌鍛煉、減輕體重、有氧運動及硬膜外或選擇性神經根注射等。若能早期診治，大部分可通過制動自愈。
2.1.3 中醫治療
中醫學者以手法治療為主，配合牽引、針灸、中藥熏蒸、中藥口服[5]等治療本病，取得滿意的臨床療效。金尚武[6]采用中醫熏蒸療法治療腰椎椎體滑脫，結果11周內軟組織的軟化與脹痛修復率為89.47%，顯著高于非中醫熏蒸組的26.32%，提示中藥熏蒸能促進軟組織血液循環，明顯縮短軟組織軟化與脹痛修復時間，具有顯著臨床療效。朱立國[7]等用正骨推拿手法治療腰椎滑脫總有效率為81.36%，顯著高于對照組的66.67%且無不良反應發生。
2.2 手術治療
2.2.1 神經減壓術
神經減壓術可緩解有神經癥狀的中重度患者的神經根性疼痛、間歇性跛行，鞍區麻木，大小便失禁等癥狀。方法主要包括全椎板切除、半椎板切除以及節段性開窗。早期研究提示經單純神經減壓治療大量患者獲得了較滿意的臨床療效。但行單純椎板切除減壓術后患者的滿意度較差，Johnsson[8]等研究結果提示，行全椎板切除而沒有融合的患者術后65%出現滑脫加重，而用微創手術減壓的僅有0～32%。因此大多數學者認為通過單側或雙側椎板開窗足以充分減壓神經根；若不可避免椎板切除，則須加用脊柱融合術；若由腰椎不穩而無椎管狹窄引起腰椎滑脫，只需行腰椎融合固定而不必椎管減壓[9]。
2.2.2融合手術
融合手術方法很多，根據融合方式和植骨部位不同可將其分為椎體間融合、原位融合、后外側融合（ posterior lateral fusion，PLF） 和椎體環周 360°融合等。而椎體間融合又可按手術入路不同分為前路椎體間融合（ anterior lumbar interbody fusion，ALIF） 、后路椎體間融合 （ posterior lumbar interbody fusion，PLIF） 、經椎間孔椎體間融合（ transforminal lumbar interbody fusion，TLIF） 等。ALIF手術切口小、暴露時間短、術中出血少、術后疼痛發生率低等[10]，且術后并發癥及假關節發生率也較低，但是此種手速方式需經腹或腹膜入路，可能會出現逆向、損傷大血管等并發癥[11]。PLIF單一入路即可完成神經減壓、滑脫椎體的復位與內固定及各種角度的植骨[12]，能避免ALIF血管和生殖系統并發癥風險[13]，但常伴有神經損傷、硬脊膜撕裂、椎間植入骨移位等并發癥[14]。TLIF能避免PLIF 引起的雙側瘢痕，且并發癥的發生率較PLIF低，對脊柱穩定的影響較小，對神經根的牽拉較小，降低了神經根和硬脊膜的損傷率[15]。
2.2.3滑脫復位術
本術式的相對指征是：改善滑脫椎體的外形即美觀要求；絕對指征為：1）椎板減壓后高的假關節發生率與進行性滑脫； 2） Ⅲ級或Ⅳ級重度滑脫[16]。由于復位固定可致使神經性損傷，操作應仔細。腰椎滑脫手術過程中滑脫椎體是否需復位、是否需解剖復位存在較多爭議。侯樹勛[17]認為33%的滑脫應盡量爭取復位。但由于長期形成的腰椎滑脫，其周圍結構具有對抗牽拉、維持滑脫的固有應力，不主張強行完全解剖復位，防止破壞已適應的解剖關系，導致術后神經根緊張、神經牽拉損傷等并發癥。
2.2.4微創手術
隨著脊柱外科技術和醫療設備的不斷更新，脊柱微創技術亦取得了迅速地普及和發展。目前常用的術式有微創后路腰椎滑脫手術、腹腔鏡前路腰椎滑脫術、微創經皮前路腰骶椎間軸向融合術等[18]。Tsutsumimoto [19]等發現微創PLIF 與開放手術的臨床療效及融合率差異無統計學意義，但微創手術對椎旁肌的損傷更小。Wu [20]等研究結果提示，開放與微創TLIF兩種手術的植骨融合率均在 90% 以上，但微創組的并發癥發生率稍低。各類微創手術的近期療效滿意，但其遠期療效有待進一步隨訪。
3 小結
隨著社會的發展進步，人口老齡化的到來，腰椎滑脫與不穩癥有逐年增長趨勢，如何快速、有效、簡便的治療腰椎滑脫與不穩癥是目前迫切需要克服的難題。而新技術、新觀念和新器材的出現為腰椎滑脫與不穩癥的治療開辟了好的前景。我們在臨床選擇治療方案時應以人為本，尊重患者及家屬的價值取向和愿望，應用最佳的臨床實踐證據提出最佳的診治決策，以期取得滿意的臨床療效。而在今后的研究工作中仍需多中心、大樣本的前瞻性對照觀察為臨床醫師選擇治療方法及評估療效提供有力的支持。相信在不遠的將來，腰椎滑脫與不穩癥的治療將進入一個嶄新的階段。
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