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骨科的專有體征范文1
關鍵詞：骨創傷 急診 診斷 漏診
骨創傷依據創傷史、骨折及脫位專有體征、X線片多不難做出診斷［1］。但急診科醫生接診骨創傷患者常創傷重、病情復雜，患者就診時間短暫，加之工作量大，以及醫生臨床經驗不足、X線攝片不規范等諸多因素，都會造成急診漏診。骨創傷的漏診，除了會延誤患者的治療外，還常常導致醫療糾紛的發生。為了使急診科醫生對這些因素進一步充分認識和高度重視，以提高急診診治水平，減少醫患糾紛，筆者總結我院急診科2001年1月至2005年12月骨創傷漏診43例病例資料，將相關因素分析報告如下。
1臨床資料
本組43例，男37例，女6例；年齡12歲～62歲，平均34歲。漏診延誤診斷的時間1d～28d，平均5.5d。其中多發傷26例(60.5%)。按漏診骨創傷部位分類：顱骨骨折2例，肋骨骨折4例，脊柱骨折、脫位4例，骨盆骨折6例，肩部骨折、脫位3例，肘部骨折、脫位4例，腕部骨折、脫位5例，髖關節骨折、脫位3例，膝關節骨折、脫位5例，踝關節骨折、脫位3例，脛腓骨近端骨折2例，跟骨骨折2例。
2討論
2.1創傷傷情因素
交通事故，礦井塌方，擠壓傷及墜落傷，往往身體多處損傷，就診時傷情復雜，傷勢嚴重，為了搶救生命，有時往往來不及做全面、細致的檢查。合并昏迷、休克的患者不能敘述其病史、癥狀，沒有明確主訴。多發骨關節損傷中的主要損傷掩蓋了次要損傷。許多學者認為，在病情不穩定、意識改變、查體不合作和多發傷等情況下，造成一定數量的漏診是不可避免的［2］。以前的資料也表明，大多數漏診出現在四肢，因臨床醫師在進行評估時，常常把注意力集中在內臟器官或顱腦損傷，很少注意四肢損傷。所以對多發傷患者在急救治療中要不斷觀察，反復作可能的檢查，只要病情允許就應及時全面仔細的檢查，條件許可時即作必要的X線攝片檢查，以明確診斷。
2.2病史采集因素
急診患者大多病情急，時間緊迫，特別是在急診量大的時候，要求急診醫生全面詳細采集病史確實存在不少困難，骨創傷患者的體征一般比較明確，尤其是四肢骨折，肢體畸形往往十分明顯，診斷比較容易。因此醫生將詢問病史重點集中放在開放或疼痛嚴重、畸形顯要的部位，忽視對深在、疼痛較輕、畸形不明顯部位的詢問，以至遺漏合并傷，特別是比較隱蔽的損傷。另外監護人不在場，小兒和老年患者或其他不能合作患者，不能提供準確的受傷病史。
2.3體格檢查因素
臨床體格檢查是醫生診斷疾病的一項重要武器，骨創傷檢查所涉及范圍較廣，要求急診醫生有程序、有規范地進行，同時具備敏銳的觀察力和熟練的檢查技能。而在實際工作中，部分急診醫生并沒有重視此項工作，缺乏應有的責任心，檢查基本功不扎實，缺乏對體征的認識或認識局限、機械。如有時兒童青枝骨折、骨骺骨折，只有詳細查體，才能發現，如只根據X線照片，很容易漏診。還有些患者多發骨折，就診時患者說哪兒痛，醫生就檢查哪兒，忽略全身其他部位檢查，只針對骨折明顯處攝X線片，造成漏診
2.4醫生臨床經驗因素
急診科醫生并非專業的骨科醫生，對骨科疾病的診治經驗不足，對一些少見、罕見的骨創傷缺乏認識。在診治橈骨遠端骨折時，只想到Colles骨折或者Smith骨折，把掌側緣的Barton骨折誤診為Smith骨折，把背側緣的Barton骨折誤診為Colles骨折，本組出現3例此種情況。脛骨遠端螺旋骨折，常由間接暴力引起，多合并腓骨近端的骨折但由于經驗不足，加之X線片攝片不規范，易漏診，本組出現2例此種情況。孟氏骨折病例診斷為尺骨骨折，而遺漏了橈骨小頭脫位，本組出現3例此種情況。
2.5影像學檢查因素
X線攝片不規范，尺寸不夠大或鄰近關節未包括在內，從而造成漏診。不熟悉各部位損傷顯示所要求的特殊影像種類、位置等，只根據一個位置X線片，即排除有無骨折、脫位。有些部位的骨折在常規正側位投照位置上是不能發現的，需進行特殊投照方法，如有些顱骨的凹陷骨折易于在病變部位切線位照片上顯示；有些髕骨輕度縱形裂縫骨折須拍髕骨軸位照片才能顯示，而臨床疑有腕舟骨有骨折時，必須攝手向尺側偏斜的后前斜位片［3］。所以必須根據外傷部位和傷情，選擇正確的投照位置。雖然X線片可以發現極大數的骨折，但仍有不少骨折因部位比較特殊或骨折征象不明顯(如不完全性骨折或斷端無移位等)而漏診，當臨床上骨折癥狀比較明顯而X線片上無明顯骨折征象時，必須注意短期復查的重要性。某些骨折因斷端無移位或投照位置關系等原因，骨折當時骨折線難以顯示，骨折7d～14d后因斷端骨質吸收或斷端錯位而易于顯示骨折線，尤其對于局部疼痛等癥狀不消失者必須復查。
2.6患者方面因素
患者因害怕疼痛或射線損傷，而拒絕搬動檢查或不能配合提供顯示骨折良好。有些患者因某種情況，如酗酒、精神疾患、年齡較小又無陪同人或當時受經濟條件限制，不聽從醫生的勸告，不配合診治，當時未行X線檢查。患者為提高傷殘等級，為了住院治療，為了使用貴重藥物和特殊檢查，患者或家屬編造病情，把醫生的注意力和判斷力引導到錯誤的方向?；颊吲路?、怕打針、怕檢查、怕手術、怕影響工作，有意把嚴重病情說得很輕，易使醫生喪失警惕。在急診醫療工作中，由于以上各種主客觀原因，對于一些骨創傷發生漏診是難以避免的。但是一個好的急診醫生，應該經常歸納總結這方面的經驗教訓，避免再次犯同樣的錯誤。相信只要急診醫生具有豐富的基礎理論知識和臨床經驗，并加強責任心，對傷者做出詳細、全面、必要的和動態的檢查，就可以大大降低骨創傷漏診的發生率。
參考文獻：
骨科的專有體征范文2
關鍵詞：《外科護理》課程；教學改革；問卷調查表；課程開發與專業改革
中圖分類號：G712 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2012）09-0195-02
隨著社會的進步，人民對健康的要求不斷提高，醫學模式發生了轉變，護理工作從以疾病為中心轉變為以病人的需要為中心，工作內涵進一步深入、工作范疇進一步擴展。因而對我國護理人才的培養提出了更新、更高的要求。本著加強理論，應用于臨床，提高教學效果的理念，我們設計了一份外科護理課程教學改革調查表，請那些在臨床一線工作的護理同仁及護理管理者進行座談及填寫。大家各抒己見，暢所欲言，以本學科的基礎理論、基本知識、基本技能為重點，圍繞培養目標，并根據就業和執業資格考試的實際需要，對外科護理的職業崗位能力提出了寶貴的意見。以下是我們的調研結果。
一、調研的范圍及結果
我們這次的調研分布到了武漢市第一醫院、武漢市第二醫院、武鋼二醫院、武漢紅橋腦科醫院、深圳市寶安區觀瀾醫院、孝感市中心醫院、湖北航天醫院、孝感市第一醫院、孝感市第三醫院、孝感市中醫院、孝昌縣第一人民醫院、安陸市人民醫院、應城市人民醫院、云夢縣人民醫院、大悟縣人民醫院、大悟縣中醫醫院、大悟縣大新中心衛生院等17家醫院，收到那些在臨床一線工作的護理同仁及護理管理者填寫的問卷調查表126份，其中有效問卷124份。結果分析如下：
1.認為高職護理專業應該開設《外科護理》課程：A.很有必要的有70份，占56.45%。B.必要的有54份，占43.55%。
2.認為高職護理專業強調對外科護理職業能力的培養：A.非常重要的有57份，占45.97%。B.重要的有65份，占52.42%。C.一般重要的有2份，占1.61%。
3.認為高職護理專業學生掌握哪些外科護理技能較重要：A.無菌技術的有124份，占100%。B.手術區皮膚準備技術的有101份，占81.45%。C.胸腔閉式引流的護理的有121份，占97.58%。D.病情評估及病情觀察的有124份，占100%。E.常用敷料的準備與消毒的有105份，占84.68%。F.清創術的有87份，占70.16%。G.傷口換藥技術的有99份，占79.84%。H.更換各種引流袋、引流瓶或負壓盒的方法的有118份，占95.16%。I.石膏固定及牽引病人的護理的有95份，占76.61%。J.手術病人的接收及護理的有122份，占98.39%。
二、我們關于課程開發與專業改革的建議
為了使課程設計更加合理，在這次的調研的基礎上我們還聘請了武漢大學中南醫院、武漢大學大學人民醫院、孝感市中心醫院等醫院的護理部主任、外科護士長參與本課程標準的制定。課程組與行業專家合作，基于外科護理崗位任務分析，根據崗位工作任務的教育性質，遵循必須、夠用的原則整合《外科護理》課程內容，將《外科護理》整合為6大項目。6大項目是：外科護理基本技術、普外科護理技術、腦外科護理技術、胸外科護理技術、泌尿外科護理技術、骨外科護理技術。教學緊密貼近臨床，通過床邊教學、案例教學、情境教學、角色扮演等教學方法使學生獲得關于手術前病人的護理、手術后病人的護理、外科感染病人的護理、損傷病人的護理、胸部疾病病人的護理、骨與關節疾病病人的護理等典型任務的知識和能力；使學生具備運用外科護理技術中的基本理論和技能來解決外科護理崗位中常見病、多發病的護理問題等完成崗位工作任務的核心能力，為今后從事外科護理工作奠定堅實的基礎。各個學習情境相互銜接，力求簡潔、內容循序漸進、重點突出，符合國家和行業的規定，適當反映現代醫學理論和技術發展狀況及其新成果、新技術，達到“必需”和“夠用”的原則。并對下面五個方面提出了具體的崗位能力要求：
1.普外科護理。對普外科的病人進行護理評估，提出護理診斷/問題，制定護理計劃，實施護理措施，評價。①知道損傷、感染、頸部疾病、疾病、腹部疾病病人的臨床表現，能進行病情觀察；會進行換藥操作、胃腸減壓操作、T管引流護理；能對上述普外科疾病病人實施正確的術前、術中、術后護理。②能說出損傷、感染、頸部疾病、疾病、腹部疾病的病因及病理生理變化、主要輔助檢查、治療原則與效果。③操作規范，護理中表現出對病人的同情、尊重與關愛。
2.腦外科護理。對腦外科的病人進行護理評估，提出護理診斷/問題，制定護理計劃，實施護理措施，評價。①知道顱內壓增高、顱底骨折和腦損傷病人的臨床表現、病情觀察、腦室引流管的護理要點；能對顱內壓增高、顱底骨折和腦損傷病人實施正確的術前、術中、術后護理。②能說出顱內壓增高、顱底骨折和腦損傷分類及病理生理變化；能說出顱內壓增高、顱底骨折和腦損傷的治療原則與效果。③護理中表現出對病人的同情、尊重與關愛。
3.胸外科護理。對胸外科的病人進行護理評估，提出護理診斷/問題，制定護理計劃，實施護理措施，評價。①知道連枷胸、開放性氣胸、張力性氣胸的現場急救措施和胸腔閉式引流的護理；理解不同氣胸的表現特點；理解所實施護理措施的作用并能對胸部損傷病人實施正確的術前、術中、術后護理。②能說出胸部損傷的分類、臨床表現及病理生理變化；能說出胸部損傷的治療與效果。③急救現場表現出良好的應急能力并在護理中表現出對病人的同情、尊重與關愛。
4.泌尿外科護理。對泌尿外科的病人進行護理評估，提出護理診斷/問題，制定護理計劃，實施護理措施，評價。①能正確分析腎、膀胱、尿道損傷、泌尿系統結石的臨床表現及護理措施、護理診斷。②會說出腎、膀胱、尿道損傷、泌尿系統結石的病因、病理及治療要點。③在工作中表現出愛傷意識，關心體貼病人，尊重病人保護隱私。
