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普外科護理知識點范文1
【關鍵詞】 PBL教學法； SP教學法； CP教學法； LBL教學法； EMB教學法
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.12.090 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）12-0162-03
【Abstract】 Teaching method must be innovating in face of the development of science and technology.According to conditions，teachers shall be smart to choose appropriate teaching methods，comprehensive consideration in order to achieve the best teaching effect.This article has carried on the induction and analysis of multi-teaching methods.
【Key words】 PBL teaching mode； SP teaching mode； CP teaching mode； LBL teaching mode； EMB teaching mode
First-author’s address：Xinqiao Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing 400037，China
進入21世紀后，隨著科技的迅猛發展，現代醫學模式也隨之轉變。這對醫學教育也提出了新的挑戰和要求。只有不斷更新的教育理念與方法，方能適應醫學模式的轉變，培養出符合當代醫學模式所需的醫學人才。2012年教育部聯合衛生部頒發了《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》，提出通過不斷創新的醫學教育改革，進一步提升醫學教學水平，使新時期醫學生能更好的服務于祖國醫藥衛生事業發展[1-2]。作為軍醫大學附屬醫院，筆者所在醫院積極引入國際先進醫學教學方法，不斷探索符合我國國情的醫學教學模式，已在多學科、多層次開展試點教學，并取得了階段性成績。筆者結合多年教學經驗，對目前筆者所在醫院以及兄弟單位采用過的各種教學方法在普外科臨床教學中的應用情況進行分析總結，便于及早發現新教學方法存在的問題，優化出適于推廣使用的教學方法。
1 以問題為基礎的教學法
以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）是一種以學生為中心的教育方式，強調將學習與實際問題掛鉤，使學生投入一個真實問題中[3-4]。該方法通過設置問題，讓學生從問題的背景知識出發，以小組的形式通過集體分工學習，形成解決問題的方案和技能，最終達到培養學生自主學習的能力。這與傳統的教學方法有著根本性的差異[5-7]。傳統的教學方法，老師是整個課堂的核心，從頭到尾按大綱教學，而學生則處于被動的知識接受者。在PBL教學中，倡導學生才是整個學習過程的主宰，是問題的探索者也是講述者。而過程中，教僅僅扮演啟發者和輔助者的角色。從2012年起，筆者所在科對臨床醫學五年制、八年制多個班次實施PBL教學。在取得成功的同時，也在實踐中暴露出一些問題。（1）學生從小已適應應試教育模式，對教師講重點、學生記重點具有一定依賴性，缺乏自主學習及解決問題的積極性和能力。這就要求將考核與PBL討論有機結合，讓PBL討論時的表現反映到最后的考核成績中。當然，在PBL教學中，一個好的PBL問題可以激發學生興趣，調動學生就問題去學習的主動性。（2）學生對知識掌握的系統性不如傳統教學方法。在PBL教學中，學生就問題進行講解和討論，對知識點的覆蓋就不再可能面面俱到。更多的時候是以點帶面，更重要的是讓學生掌握學習的方法和思路。學生需具備一定自學能力和熟練使用信息檢索能力，強調自覺性和上進心。（3）教師角色定位不夠準確。PBL作為一種開放式的教學模式，對教師自身知識儲備以及課堂駕馭能力都提出了更高的要求。部分教師認為PBL教學是在傳統理論授課的基礎上，再抽出部分課堂時間進行病案討論就是PBL教學。當學生討論偏離教學內容時，教師就會介入討論，并將自己準備的授課幻燈拿出來開始傳統講授。這都是對PBL教學模式認識不夠充分。PBL教學模式應該體現在任何一個環節。在剛進入PBL課堂討論時，教師是整個課堂討論的引導者。將學生引導入臨床討論后，適時地對學生提出的問題以及解決問題的思路進行一定總結；隨著活動的進行教師則變為聆聽者，對學生的大膽創新進行鼓勵、激發和培養，并引導學生對身邊同學的創新思維或解決問題的方法進行借鑒和思考。
2 標準化病人教學法
標準化病人（standard patient，SP）又稱模擬病人，指經過標準化、系統化訓練，逼真地模擬臨床情況，同時可作為學生操作的評判者和指導者的患者或正常人。在當前醫療模式轉變期，我國醫療法規不夠完善以及媒體輿論的不實渲染使得醫患關系緊張的大背景下，典型而配合的患者越來越少，從而使SP在臨床教學中的優勢開始凸顯[8-10]。真正的SP應該扮演好雙重角色?；颊撸簽閷W生提供典型病例，讓學生進行查體以及病史采集，同時可模擬復雜、困難的臨床情況，從社會、心理、文化、經濟等多方面培養學生處理醫患關系的能力，形成良好執業道德和行為；評估者：SP通過醫學生對自己整個臨床診療過程的體驗，結合評分標準為學生評分。與普通患者不同的是，SP須全面掌握評分標準，同時保證為每一名醫學生打分的可靠性、客觀性。對具有醫學背景的SP，可以同時對學生在操作過程中所存在問題進行反饋性指導。普外科是一門涉及多器官系統，涉及疾病種類多，患者構成復雜的三級學科。將SP引入普外科臨床教學為學生實習前提供一個訓練平臺，很好地解決了我國臨床醫學教育中理論學習和臨床實踐脫節的問題[11]。但由于經費、師資等因素制約，筆者所在科SP數據庫尚未建立，僅由科室部分主治醫師在受訓后扮演SP，在闌尾炎等少數課程中試點開展SP教學。在教學過程中筆者發現：（1）對SP的培訓主要是基于典型病例，學生很容易就掌握問診、操作、治療的規律，這與變化多端的臨床情況具有一定差異。學生回到了背“重點”就能獲得高分的情況。（2）SP主要是模仿病史或部分腹部體征，所扮演的病種比較有限，難以大規模推廣到所有病種的教學。（3）標準的SP須專人招募培訓，需要大量的人力和時間配合，這在一定程度上限制了該教育模式的推廣和應用。由此可見，SP教學在提高學生積極性，培養醫患溝通能力，有效規避醫學考試中涉及道德倫理等方面具有很大優勢。但要將其推廣，還有很長的路要走。在實踐過程中筆者發現，可以將在筆者所在科室住院，具有一定文化水平且依從性較好的患者經過本人同意后，招募為SP。同時，也要明確SP僅是一種教學媒介，還應與其他教學手段有機結合，相互補充。相信隨著SP教學方法在廣大醫學院校的大量嘗試，定會總結出一套適合在中國醫學院校運用的SP管理及教學體系，到時候SP教學法必將發揮更大作用。
3 臨床路徑教學法
臨床路徑（clinical pathway，CP）首先被使用是在波士頓新英格蘭醫療中心，運用于醫療管理。CP的使用顯著的降低患者的醫療費用。CP開始為人們所關注，筆者所在醫院也于2010年將包括普外科在內的多個病種納入CP進行管理。CP指醫務人員針對某一種疾病進行專門地護理、檢測、治療和康復，共同制定的一個診療計劃，能夠為臨床工作者提供科學、規范、標準、完整的診斷與治療方式。Steven等首次將CP與教學計劃結合，形成以CP為平臺的CP教學法[12]。筆者所在科從2014年開始，對CP教學法進行了大膽嘗試。按現有的普外科常見病的CP，利用筆者所在科原有的帶教制，引入CP進行見習帶教。由教師統一安排，按照CP對每個病種進行規范化教學[13]。對普外科常見疾病，按照CP逐步規范化提出診療方案，進行規范化操作處理。讓教師進行標準化帶教，讓學生進行標準化學習[14-15]。筆者發現，CP教學法可以使學生完全、系統的了解和掌握某單一病種的診斷與治療。但在開展的過程中，筆者也發現以下不足。（1）CP教學法易僵化學生思維。在臨床教學過程中，學生過分依賴現成CP，從而限制了學生創新能力的培養；（2）由于存在現成CP，學生主動發現問題、提出問題及最后自行解決問題的積極性受到影響。因此，筆者考慮在下一步的教學中，學生在接觸CP前可自行擬定CP，再與現行CP進行比較性學習，發現自身知識體系的缺陷，并從兩者差異中發現和解決問題。綜上所述，CP教學可以為學生提供標準的學習流程，建立科學的臨床思維，提高學生臨床操作的安全性[16]。但在啟發學生創新能力等方面，CP教學法仍難以得到理想效果。隨著普外科CP教學法的不斷建立和發展，如何更好地引入CP教學模式需要進一步探索。
4 以授課為基礎的學習教學法
傳統醫學教育模式即“以授課為基礎的學習（lecture-based learning，LBL）”。LBL教學法是臨床教學中重要的教學方法，目前是醫學生掌握基本理論、基本知識的主要途[17-18]。通過對基礎理論知識的系統化、重難點講解，LBL教學法能夠導向性地針對學生所學的章節內容進行深度解析，使得每門課程都能兼具相當的深度、廣度，極大地提高學生精準接受知識的效率[19]。以往開展LBL教學的經驗是結合教科書及教學大綱，采用多媒體課件，從疾病的概念、發病機制、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療等方面進行系統講解。這種教學方式要求授課教員有較豐富的臨床經驗和一定的授課技巧，對知識點的講授主次分明，對課堂時間分配合理。在基礎理論學習階段，LBL教學法有高效全面的優勢，利于學生快速掌握大量的基礎理論、基本知識。而在臨床課程及見習階段，LBL亦有利于在較短時間內集中學習，促進知識獲取與實踐，擴大知識面。然而，教師與學生之間缺乏高效的互動交流，形成教師單方面灌輸、學生被動接收的局面，極易導致學生學習以及思維惰性。針對一項醫學生的調查顯示，94.3%的學生認為當前醫學課堂教學方式主要是LBL教學法。但其中71.7%的學生認為此教學方式效果一般[20]。伴隨著醫學知識的不斷豐富和醫學交叉學科的涌現，現行傳統LBL教學已不能滿足這種快速發展趨勢，也不斷暴露出諸多的不足和弱點，如不利于培養學生主動學習的能力，不利于培養學生的創新思維和協作精神。這需要在掌握知識點和培養能力方面找到平衡點。筆者認為可根據不同培養層次有所側重，如臨床醫學八年制教學，應減少LBL教學法的使用，而盡量運用PBL教學法等教學。
5 循證醫學教學
循證醫學（evidence-based medicine，EMB）又稱實證醫學。21世紀以來，EMB作為一門快速崛起的新興學科逐漸被臨床醫生所認識和接受，作為反映新世紀世界醫學發展趨勢的新趨勢，將極大程度地改變當今的臨床醫療模式，并進一步影響臨床醫學的教育模式。EMB的教育一個重要方面就是訓練學生如何提出問題、分析并解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一，就是使用EMB對現有理論、方法和結果進行提取、分析和判斷。因此，通過文獻復習，筆者將EMB教學引入普外科臨床教學的基本步驟總結如下：（1）根據臨床病例提出問題；（2）根據提出的問題查詢最可靠的臨床研究證據，尤其是多中心、大樣本、隨機對照試驗的結果和結論；（3）對檢索結果進行篩選評價，并研究證據的真實性、可靠性、對臨床實踐的重要性，結合實際情況和臨床專業知識，選擇最好的研究結果與證據，解決臨床問題，如診斷、治療等。有研究顯示，接受EBM教育干預的醫學生在MEDLINE運用、批判性評價、Meta分析等方面均優于未接受EBM教育的學生[21-22]。同時，與對照組相比，接受EBM教學的學生在學科總成績上并無差異，但病案分析成績和病歷寫作成績均明顯高于對照學生。但是，任何事物都需要辨證的看待。從目前我國醫學教學的現狀及政策看，要全面推廣EBM教學具有一定難度。首先，EBM需要具有一定的英語基礎和文獻檢索能力，這對于部分本科生來說要求偏高，加上課業壓力大，很多學生參與EBM教學主動性不強；其次，EMB教學對教師本身素質要求較高。不僅需要指導學生進行文獻檢索，還應指導學生如何按照EBM的具體原則對所獲得的證據進行分析和評價。在選擇和分析檢索的資料同時，教師需要結合臨床提出合理的意見，并客觀地分析試驗數據。然而，部分教員只是臨床經驗豐富，對文獻檢索以及科研思維方面還有所欠缺。這也進一步限制了該教學法的推廣。
由此可見，作為臨床醫學生教育中的關鍵環節，臨床見習課程是醫學理論向臨床實踐轉化的始發點；同時，醫學科技的高速發展不斷地影響、促進醫學模式的轉變，高等醫學人才的培養模式也必須以更嚴格、更高效的要求不斷提升和轉變，以更好地適應時展的需求。通過結合多種創新教學模式，積極引導學生主動參與教學過程，倡導大膽假設、小心求證、多提問、多實踐，努力營造開放、多元化、嚴謹而不失活潑的教學氛圍，更好地敦促學生完成見習階段的學習，為其日后臨床工作奠定良好的基礎。時展不僅對教育革新提出了新的要求，對醫學教師也提出了更高的要求。作為醫學教師，除了具備扎實的醫學理論知識和豐富的臨床經驗，更應具備與時俱進的教育學理論，二者的有機結合才能在教學實踐中發揮積極高效的效果。以上5種教學法能否提高學習和保持效果，取決于教師是否全面深入地了解學生能力和知識狀況，是否充分理解、掌握各種教學方法的精髓，是否合理、高效地組織教學進程。同時，每種教學手段和方法并非孤立和完美的，通過借鑒、補充、交叉和并用實現彼此互補和完善，更好地應用到教學實踐中。綜上所述，教學方法是隨時代和科技發展不斷革新的，正所謂教無定法，有參考、有借鑒，卻無標準答案。針對不同的教學內容和學生，教師應當因地制宜，靈活選用適宜的教學方法，綜合考慮以達到最佳的授課效果。
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普外科護理知識點范文2
[關鍵詞] 批判性思維；中西醫結合；外科；護理；學生；教學
[中圖分類號] R282.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（a）-0149-04
[Abstract] Objective To study the effect of critical thinking in integrative medicine surrgery nursing teaching. Methods 86 practice five-year undergraduates practiced in the Department of General Surgery of Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine （“our hospital” for short） from July 2014 to July 2015 were selected， including 18 men， 68 women， aged 21 to 23 years， mean （22.2 ± 1.1） years. Students were divided into control group and observation group using random number table method， with 43 people in each group. The traditional teaching method was applied the control group， critical thinking teaching method was used in the observation group. The changes of two groups of students' critical thinking skills were observed. "Nursing Research" Teaching Evaluation Questionnaire （questionnaire independently researched by our hospital） was issued in late practice， two groups of nurses participating in the study were evaluated of teaching effectiveness analysis， including the conscious use of critical thinking， analytical skills， cognitive maturity degree， scientific thinking， reasoning， judgment， each contained 10 items （2 points per item）； every major item equaled to 20 points out of 100 points； ②Two groups of students graduation were compared， including theoretical results， nursing results，both full marks for 100 points. Results The difference between the two groups of students before teaching ability in general was not statistically significant （P > 0.05）， which was comparable； conscious use after teaching critical thinking， cognitive maturity， scientific thinking， reasoning， judgment and ability in both groups were improved（P < 0.05）， but the observation group of students improved more significantly（P < 0.05）； analytical capacity of observe group improved more significantly（P < 0.05）， control group had certain improve， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）； clinical results of theoretical knowledge， practical nursing skills scores of observation group were higher than control group， the results of the two groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The critical thinking philosophy and teaching methods in Chinese and Western medicine surgery clinical care can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.Western medicine surgery clinical care in critical thinking philosophy and teaching methods can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.
[Key words] Critical thinking； Integrative medicine； Surgery Nursing Student Teaching
批判性思維泛指人們對某一事物或現象長短利弊的評斷，又稱為評判性思維、解放性思維、辨證思維以及邏輯思維，要求人們對所判斷的事物做出有意義的建設性、綜合性、獨立性的見解，不能依賴個人的喜好，思維過程要根據理性思考，簡而言之就是提出恰當的問題與做出合理論證的能力。目前已有許多學者提出了情景教學、以問題為基礎的學習、自學討論、程序教學、概念形成、案例教學等各種教學方法[1]。目前，世界發達國家新西蘭、澳大利亞、美國等在大學本科基礎授課中，增加開設批判性思維課程。我國也自20 世紀末期，開始提出重視在護理教育中護理學員的批判性思維方面的培養，進行積極研究探索，但是對于中西醫結合特色護理方面的研究相對較少，筆者結合所在的中西醫結合外科臨床護理的特點，根據批判性思維方法進行臨床教學和帶教，目的是提高學生的素質及解決臨床實際問題的能力[2-3]，在臨床工作中發揮其創造能力以及主觀能動性，在實習后期進行理論知識、操作技能等成績考核，對照兩組護生情況，實驗研究組護生在教學的各個方面都有不錯的成績，目前具體研究如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇自2014年7月～2015年7月期間在北京中醫藥大學東方醫院（以下簡稱“我院”）普外科進行護理實習的五年制本科生86人，其中男18人，女68人，年齡21～23歲，平均（22.2±1.1）歲。采用隨機數字表法將學生分為觀察組和對照組兩組，每組43人，對照組男護生8人，女護生35人；研究組男護生10人，女護生33人，對照組學生應用傳統教學法，觀察組學生采用批判性思維教學方法。兩組參與實踐教學研究的護生，教學前其年齡、性別、技巧運用能力、實操經驗累計、相關專業知識等基本資料方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 方法
1.2.1 培養方法 對照組學生應用傳統教學法，由授課老師使用PPT加教具進行授課，內容包括中西醫結合外科臨床護理的特點、特殊性、一些護理知識的基本概念、臨床意義，特別是圍術期相關護理的操作步驟、禁忌證，在教學中也提及批判性思維的概念和思考方法。授課結束后教師結合教具進行演示操作，增加學生感官認識，學生分小組在仿真模擬人上反復訓練。觀察組在對照組教學基礎上采用批判性思維方法教學，具體方法有：①采用新的教學評價方式。觀察學生的特長和不足，在基本知識、基本操作基礎上增加個性化護理意見，根據批判性思維提出的合理措施來設立新的評分標準，啟發學生根據患者具體情況制訂個體化護理程序，同時可以發現臨床護理中潛在的問題并提前加以糾正，在提高鍛煉批判性思維的同時又可以發現一些新穎的護理方法，要注重批判性思維過程的培養，發現思考中的問題，而不是注重結果[4-5]；②采用新的教學方法。批判性思維其實是一個較為抽象的思考過程，不僅需要教師的教學和引導，更需要學生的親身體會、實踐以及主動參與。由教師提出4～5個問題，例如中西醫結合護理的特點，怎樣發揮中西醫結合護理的優勢，中西醫結合外科疾病的特點等。由學生成組進行討論，查閱資料、文獻，進行總結分析來制訂具體護理方案，解決教師提出的問題，若未達成預期目標，再進行新一輪討論、學習以及分工。通過小組人員之間的互相評價以及自我評價來衡量學習效果[6]；③創造開放式學習氛圍和環境。以往的傳統教學中學習是在說-聽的嚴肅環境中進行，學生是以一種嚴肅、畢恭畢敬的心態被動的去接受知識點，要提倡學生提出與課本知識不相同的問題和見解，了解學生的的興趣點和想法，對于學生提出的任何問題都要耐心解答、引導、共同探討，鼓勵其發展好奇心來主動地思考問題，征求學生對課堂教學的想法和建議，通過與中西醫結合理論相關的游戲、故事來活躍課堂氣氛，增加學生的學習氣氛，老師要放低姿態，以朋友、親人的姿態去跟學生交流，鼓勵其發展與教師觀點不同的想法，促進學生對課堂內容用批判性思維進行性思考[7-8]。
1.2.2 觀察指標 ①觀察兩組學生批判性思維能力的改變。實習后期，發放護理研究教學效果評價問卷（問卷由我院自主研究制訂），對參與研究的兩組護理人員進行教學效果評價分析，內容包括：自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力，每項含10小項內容（一項2分），每大項20分，總分100分；②兩組學生畢業成績比較。包括理論成績、護理操作成績，滿分各為100分。
1.3 統計學方法
應用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s ）表示，采用t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組實習生批判性思維能力的變化情況
教學前兩組學生在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性；教學后觀察組在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比教學前均有所提高，與之前比較差異有統計學意義（P < 0.05）；對照組學生在自覺使用批判思維、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比教學前均有所提高，與之前比較差異有統計學意義（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但與教學前比較差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組學生教學后在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比對照組護生提高程度更加明顯且增幅較大，兩組成績比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.2 兩組實習生理論、操作成績比較
兩組學生實習結束后成績比較，觀察組學生理論成績、操作成績分別為：（97.35±13.59）、（98.33±14.00）分，對照組學生理論成績、操作成績分別為：（93.11±13.21）、（93.07±13.03）分，可以看出理論基礎知識、操作技能兩方面觀察組護生的成績優于對照組護生，兩組數據比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 小結
自20世紀60年代國外學者提出批判性思維概念并加以研究，近年來關于批判性思維在我國的應用領域被不斷地發展擴大，特別在教育領域，更加重視為學生培養起批判性思維[9-10]。國際醫學教育專門委員會制訂的全球醫學教育最基本要求中把批判性思維能力的運用規定為醫學生具備的核心技能[11-12]。
批判性思維是一種可以進行培養和訓練的技能，是21世紀醫學生的重要素質之一，目前國內外護理教育系統，將學生批判性思維能力看作是護理教育重要的基本職能之一[13]。在日常教育教學中缺少批判性思維的理念，教學手段單一，以教師為中心，以考試為目的的教學理念貫穿在教師和學生的教-學活動中[14-15]。
在本研究中發現：教學前兩組學生在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性；教學后觀察組在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比教學前均有所增多和提高[16]，與接受教學前相比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；而對照組護生在自覺使用批判思維、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比教學前均有所提高，與之前比較差異有統計學意義（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但與教學前比較差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組學生在自覺地用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面與對照組的一定程度增加比較，使用的頻率以及效果等更加出色明顯。兩組數據比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。促成此結果的主要因素：即教學方法的不同致使學生學習方式的不同，與傳統教學方式相比，新的教學方法能夠活躍教學時課堂氣氛[17]，還有助于促進護生開放思想[18-19]，使護理學生的思維更加清晰、理性，認知得到發展，以發散的思維創造解決問題的條件[20]，通過反復的質疑與探究，從而促進了批判性思維能力的提高[21]。
綜上所述，批判性思維教學法組得分均顯著高于對照組，說明這種批判性思維教學法能夠在日常工作學習中促進實習生的批判性思維的形成，同時，對其理論知識、操作能力的提高均有幫助，增加護理學生的臨床工作能力和社會競爭力，值得推廣應用。
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普外科護理知識點范文3
【關鍵詞】 PBL教學法； 傳統教學法； 外科手術
中圖分類號 R61 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）6-0160-02
外科手術基本操作的教學是將醫學理論知識運用到臨床實踐中的重要步驟，其對學生綜合技能的要求較高。PBL（problem-based learning），是一種以問題為向導的教學方法，其原理是以臨床問題為中心，學生為主題，教師參與引導，學生以自我指導學習和小組討論的形式來對問題進行學習和研究[1]。此法克服了傳統教學方法中學生缺乏主動性、創造性等缺點，并加強了學生對基本知識的掌握能力、思維能力和操作技能[2]。筆者就采用PBL教學法對104名學生進行外科手術基本操作的教學后，得到較為滿意的結果，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在學校2009級208名臨床醫學專業的學生為研究對象，將其隨機分為對照組和觀察組。對照組104名，其中男65名，女39名；年齡18～21歲。觀察組104名，其中男68名，女36名；年齡18～22歲。本次課程的內容為外科打結法。兩組學生年齡、性別、學習成績等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組采用傳統教學法：上理論課時教師對所學內容進行詳細講解，并放映教學錄像輔助教學，學生有問題時可向老師請教；實驗課教師作出正確操作示范，學生按照實驗冊上的步驟進行操作，期間老師在學生做實驗時指導并糾正其所犯的操作錯誤。
觀察組采用PBL教學法：上理論課前，教師把將所要講授內容的重要知識點和思考題發給學生，讓其進行預習，然后隨機將其分組，每組8～10人，以小組為單位進行討論，并要求下次上課時學生自己以小組為單位在課堂上進行講解，教師和其他組的學生對其進行提問、補充。實驗課前學生做好充分的準備，并對所做實驗的目的、操作流程及結果有明確的了解，操作過程中遇到問題時要積極思考原因和解決措施，然后再請教老師。
1.3 評價方法
本次課程結束后，對兩組學生進行理論課考核和實驗操作的考試，比較兩組學生的考核成績；發放問卷調查208名學生對這兩種教學方法的接受情況。
1.4 統計學處理
用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 成績得分
理論課和實驗課的考核成績，觀察組成績明顯優于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 教學效果比較
調查問卷的結果顯示觀察組的學生的滿意率為91.35%（95/104），對照組學生的滿意率為73.08%（76/104），即學生對PBL教學法的滿意度更高（P
3 討論
外科手術基本操作的掌握需要很強的實踐操作能力和扎實的基礎知識，因此對于學生的學習有一定的難度，這就需要有合適的教學方法來提高學生的學習效率。目前主要采用兩種教學方法來教授學生，即傳統教學法和PBL教學法[3]。
傳統的教學法雖然能夠幫助學生系統地掌握知識，但是不能夠發揮出學生的主動性和積極性，學生只是靠死記硬背或者一定程度的理解來學習老師上課教授的內容，無法深、全面地掌握所教授的知識。PBL教學法是老師提出問題，學生自己通過課前預習或到圖書館查閱資料等方式來自己找出答案，再以小組的形式進行討論分析，最終不明白的問題由老師解答。PBL教學法與傳統教學法相比，PBL教學模式教學的中心是學生，以問題的方式提出知識，學生在教師幫助和引導下進行討論和自學，同時加強臨床技能培訓，實現理論與實踐的結合，提高先生的技能水平[4-6]。PBL教學模式具有培養學員的自學能力，提高學生閱讀講義、查閱網絡資源及參考資料能力，幫助拓展臨床相關的知識和技能等特點。如何引導學生學會和提高學習能力是教學工作者面臨的一個重大難題。PBL教學在理論上是一個通用的基礎模式，它促進了醫學教育理念的變革，重構臨床基本操作課程體系，重建教學方法革新及教學評價，極大地推動著臨床實踐和醫學科研的發展[7]。
PBL教學法主要注重于學生學習的主動性、積極性，而教師只是擔任輔助和引導的作用，因此，此法有助于培養學生的觀察能力、創新能力以及解決問題的能力，有助于學生掌握學習的方法，進而對以后其他知識的學習具有一定的幫助。近年來，PBL教學法作為一種新型的教學理念在我國剛剛起步，還沒有制定出比較完整的規范化教程，尚存在一定的缺陷需要大家來探索和補充[8-10]，因此，PBL教學法應用于教學時要注意以下三點：首先，要重視前期的預習和小組之間的合作；其次，指導教師必須具有豐富的教學經驗；最后，設計合適的問題也十分重要[11-12]。經本次研究顯示，在對208名臨床專業學生的外科手術基本操作的教學中，學生的綜合考核成績，即理論知識和實驗技能，和學生對于教學方法的滿意程度，PBL教學觀察組均優于傳統教學對照組。
綜上所述，PBL教學法應用于外科手術基本操作的教學中，有利于提高學生學習的積極性和創新能力，培養學生獨立分析和解決問題的能力，增強學生的團隊合作意識。PBL教學法作為一種新的教學理念，值得在外科手術基本操作教學中推廣使用。
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普外科護理知識點范文4
1.1研究對象
2010年5月，某大學護理本科2008級64名學生，均為女性，大學二年級，剛完成健康評估臨床情境下基于問題的問診學習。根據學生來源、學習成績、是否擔任班干部等情況，采用目的抽樣法，從中選擇12名有代表性的學生，年齡20~22歲。
1.2方法
1.2.1教學方法設計與實施
臨床情境下PBL的問診學習包括2輪。第1輪為理論學習，在教室進行，共5次課，15學時，時間跨度為5周。教師根據教學目標和教學內容編寫標準病例，涵蓋呼吸、循環、消化、泌尿系統的常見癥狀，學生采用基于問題的學習方式學習各大系統的常見癥狀的臨床表現、評估要點。第2輪為臨床情境下PBL的問診學習，在臨床科室進行，共4次課，12學時，時間跨度為2周。教師選擇呼吸、循環、消化、泌尿、普外5個臨床科室，為保證學生對各個系統癥狀均有全面的了解，5組學生在不同科室進行輪轉。教師在每次輪轉前會預先在5個科室各選定3~4例具有不同癥狀的典型病例，每3~4名學生作為1個小組，對5個科室的不同病人進行評估。評估結束后，在示教室由主問的學生向大家匯報病人的一般資料、主訴、現病史、既往史以及功能健康型態評估的情況，教師引導學生討論癥狀的評估要點、臨床表現，針對學生臨床實踐中關于癥狀的疑問，教師及時給予解答。
1.2.2現象學研究
采用訪談法，以面對面、半結構、深度訪談結合觀察法收集資料。具體方法如下。
①選擇訪談員。
為避免研究對象產生顧慮，訪談員為護理學院的科研助理，不涉及對學生的成績評價。該科研助理具有碩士學位，熟練掌握了開展訪談和資料分析的方法，同時全程跟隨學生進行臨床情境下基于問題的問診學習，對學生在學習過程中的表現進行觀察。
②資料收集方法。
訪談前由訪談員向受訪對象說明研究的目的、過程、可能的受益，征得受訪者的同意，該研究結果不會涉及學生的任何學業評價。訪談提綱為：能否談談你在臨床情境下基于問題的問診學習經歷？有哪些情況是讓你印象深刻的？你當時有怎樣的感受？你是怎樣面對這些情況的？你覺得這些方法的效果怎么樣？你希望在哪些方面得到幫助和支持？訪談時充分運用有效溝通技巧鼓勵學生描述其學習體驗，表達其感受。訪談者對其談話內容不加任何評價。對訪談過程進行錄音，認真傾聽并仔細觀察訪談過程中她們的情緒變化，同時做訪談記錄（包括事實記錄和訪談者反應記錄），每次訪談時間為60~80min。
1.2.3資料分析方法
訪談結束后，研究人員反復聆聽錄音，將受訪者的陳述內容（包括受訪者的非語言行為）和研究者的現場記錄分別錄入計算機。反復閱讀形成的書面文字資料，逐一推敲談話內容和訪談者的反應，采用Colaizzi內容分析法對資料進行分析［5］。包括：
①仔細反復閱讀訪談資料；
②析取有重要意義的陳述；
③對反復出現的有意義的觀點進行編碼；
④將編碼后的觀點匯集，寫出詳細、無遺漏的描述；
⑤辨別出相似的觀點，升華出主題概念；
⑥將整理結果返回受訪者處求證。
1.2.4訪談資料的嚴謹度
主要依據Lincoln和Guba提出的可信賴度的4個標準［6］：
①可信度：以建立被訪者的信任取得資料；研究者具有一定的訪談訓練和經驗。
②推廣度：本研究共訪談12名學生，將所獲得的豐富資料加以分析后，所形成的概念能推廣至臨床實踐上應用。
③可靠度：研究者親自訪談、錄音并逐字轉錄成文字資料，并經具有一定研究經驗的第二人核對。
④可確認度：將所有原始資料、分析過程都予以保存；分析得到的主要概念和次要概念經由第二名研究者驗證。
2結果
本研究共提取“壓力與挑戰”“應對方式”“感知的教師支持”“收獲與反思”4個主題，分敘如下：
2.1壓力與挑戰
學生在第一次進行臨床問診時，會面臨來自個體本身、人際間、個體外的許多問題，既是壓力，也是挑戰。
2.1.1個體本身
（1）經驗不足：
學生在下臨床問診之前，由于沒有問診的經歷，缺乏問診經驗。有7名學生表示自己問診時很緊張。學生A：“看別人問診的時候感覺比較清楚，但是等到自己問的時候，思路馬上就斷了，連貫不上來，很緊張。臉蠻紅的，然后我出來了一身汗?！睂W生C：“第一次問診時有點恐懼，有點害怕?！睂W生問診時容易使用專業術語，而不是通俗易懂的話，也容易出現表述不恰當的情況。學生J：“我問病人，是吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難，病人就不懂?！睂W生F：“有一次問子女健康狀況，我說‘你的子女有啥疾病沒有？’話說出口后，就覺得用詞不當”。
（2）知識不足：
學生在學習問診時，只學習了基礎課，還未學習與疾病有關的專業課，會出現專業知識和心理知識缺乏的情況。學生D：“有一個腸造瘺的病人，開始他說話我沒聽清，聽完我都不知道他得了什么病，只知道是腸有問題。造瘺可能是專業術語，我對疾病的了解不是很多?！睂W生L：“有個結腸癌的病人問我，咳嗽與他的病有什么關系，我也不知道怎么回答他?！睂W生H：“我們問診一個要切除右腎的年輕人，我們還沒學過對這樣的病人怎樣做心理輔導，就是不能開導他，不好說話，怕說錯話什么的?！?/p>
（3）能力不足：
①溝通能力不足。
臨床問診時需要學生與病人進行深入交談，而學生之前與病人溝通的機會較少，因而溝通能力比較欠缺。學生B：“跟病人之間的交流，有點不太習慣，不知道怎么去拉近跟他們的距離。感覺就不能像平常聊天一樣”
②知識技能的實際應用能力不足。
學生D：“學習問診的時候嘛，當時學得都很好，這些步驟也挺清楚的，但是真正的一站到病人面前去，就感覺是另外一回事了吧。”學生I：“體檢剛考試完，再給病人做體檢，突然發現在病人身上真正體檢，有很多東西都會忘掉?！?/p>
③鑒別信息真偽能力不足。
學生E：“有些病人說話前后矛盾，之前說沒有住院史，后來又說因為什么病曾經住過院?！睂W生G：“有位便血的老年人，病人說沒有腹瀉，兒子說‘你那天不是腹瀉了嗎？’病人就說‘哦哦好像是這樣吧’。我也不太清楚怎么去判斷?！?/p>
④應變能力不足。
學生K：“第一次下臨床問診前，老師說重點看一下便血和腹痛，我們就只準備了這兩個癥狀的問題，結果有個病人主要癥狀是腹瀉。腹瀉在上課時也不是重點，所以不知道該怎么問，也沒有問腹瀉時大便是什么樣的之類的問題。”
⑤控制力不足。
學生由于問診次數少，接觸各種病人的機會少，所以在問診過程中出現了對問診過程和場面控制不好的問題。學生F：“我問的一個病人是警察，他特別敏感。他說‘看你的表情就知道你下一句要問什么’。就覺得我們是被他控制的，而不是我們來問他的?！睂W生A：“有個病人我們一進去，他就開始自己講了，也不聽我們怎么問，我們事先準備的問診問題也沒派上用場。那次問診好像就是次序啊，重點啊，都把握得不太好。”
（4）閱歷不足：
學生由于一直在學校學習，沒有工作和獨立生活的經驗，閱歷較淺，對于病人的一些感受認識不足。學生L：“我們這個年齡年紀輕，自己沒有社會經驗，像病人生病后對家庭、工作的影響，這些我們可能體會不到。”
（5）無助感：
學生在問診過程中，見到一些病人病情嚴重或有沉重的經濟負擔，同情病人的同時，卻又覺得無論是治療還是經濟方面，自己能做的事情太少，所以會產生無助感。學生D：“有一個晚期肝癌病人，來自農村，家里依靠種田為生，經濟狀況不好，生病后為了看病，把房子都賣掉了。病人很黑很瘦，咳嗽比較厲害，還有嘔血。和我們說話時，一直低著頭，不停的重復家里沒錢了。我們看到這個病人床邊有7張催款單，交的錢不夠了，已經欠費了。我們覺得這個病人特別可憐。”學生F：“我看到了催款單，眼淚都快流出來了。我感覺自己很無能為力，幫不上他什么忙?！睂W生K：“治療費用太大了，即使發動我們所有學生捐款也幫不上什么忙?！?/p>
（6）挫敗感：
當學生問診不順利或問診沒有達到預期效果時，學生內心就會產生挫敗感。學生I：“第一次問診時，一開始大家都找不到頭緒，思路啊全被打亂了，當時覺得挺懊惱的?！睂W生C：“那次問診回來都感覺自己不好不行，就感覺自己特別失敗。”
2.1.2人際間
（1）病人：
①語言溝通障礙。
由于病人來自不同地方，有些病人聽不懂或不會說普通話，造成學生與病人之間的語言溝通障礙。學生D：“很多病人口音很重，有很多都聽不懂說什么，經常是教師在旁邊翻譯?！睂W生J：“有個病人是福建的，他聽不懂我們說普通話，我們也聽不懂他的話?！辈∪说牟∏橐彩怯绊憸贤ǖ囊粋€重要因素。學生H：“有個病人戴著氧氣面罩，說話很不方便，我們聽不清，我覺得這是一個很大的障礙，很影響我們的溝通?！?/p>
②不配合。
一些病人會因為病情或自身的性格原因不配合學生的問診。學生G：“有一名肺癌術后的病人，因用靶向治療的藥導致肺水腫、引起急性呼吸困難，病人情緒比較激動，我們問啥，他就說‘這我哪知道??？’”學生C：“有一個男病人，問他結婚了沒有，他就說這個保密。好像有個問題我們問重復了，他說‘成績不好的，就這樣，不認真，老開小差，讓你們成績最好的來問’。我們后面都沒人敢吭聲了”。
③對學生缺乏信任。
一些病人對見習期間的學生缺乏信任。學生D：“有一個25歲因右腎積水導致腎衰竭需要手術切除的男病人，我們問他生病后的精神壓力，他看我們年紀小，敷衍地跟我們講一下‘一般般’。其實他把真實的感受隱藏了起來，不會跟我們說真實的感受。”
（2）家屬：
一些家屬出于保護病人的心情，會降低對學生問診的配合程度。學生L：“有一個直腸癌的病人，自己不知道病情，我們問診時家屬在旁邊，基本上都是家屬替他回答的，感覺是在搶答，就怕會說漏嘴，讓他知道。”學生D：“家屬覺得病人有點兒累了，就說‘行了行了，我們要吃飯’，就感覺有點兒不想再談下去了。”
2.1.3個體外
（1）病房環境：
很多學生問診之前沒有去過病房，對病房環境不熟悉、不適應。學生A：“我們去那個呼吸科，關著窗子不通風，還戴口罩，病房本來就小，有一種壓抑感，人圍的也多，很多學生都反映特別難受，覺得很悶，透不過氣。”學生K：“老病房大樓光線比較昏暗，還有一種藥味，有的病房還有加床橫在那兒，感覺太擁擠，一種說不出的感覺，很難受?！?/p>
（2）作業：
學生問診后要求完成學員手冊上的作業即書寫病歷，多數學生反映作業比較難。學生G：“現病史那一部分，具體就是一些小癥狀不知道該不該寫上去。把問診的內容以文字的形式寫出來吧，感覺這個比較有難度?！睂W生E：“接觸這些材料（病歷）啊比較少，還是不知道怎么寫，不會組織這個語言?！?/p>
（3）倫理問題：
學生在遇到一些惡性疾病的病人時，不知如何把握獲取疾病信息同時又能保護病人，這樣的倫理問題會給學生造成壓力和困惑。學生B：“在普外科問診時，教師上來就跟我們說‘這個科的病人都是得了癌癥的，你們問診的時候小心點，不要老提到什么病’。當時我準備了很多資料，一提到這點我就很緊張，很擔心，怕影響到病人的情緒，很多地方都不好意思開口，不敢問了，所以就草草地結束了，不敢去問那個病人，怕引起人家的傷心?！睂W生H：“有個直腸癌病人，他只以為自己是痔瘡，不知道是癌。問的時候我們的表情、用詞，都不能太敏感?！?/p>
2.2應對方式
2.2.1小組合作
當學生在臨床問診時遇到壓力和挑戰時，學生會采取小組合作的方式進行應對。小組合作體現在問診前、問診中和問診后的各個環節，可以化解難題、分解壓力、提高學生應對的效果。學生A：“我們小組3個人，下臨床之前，分配了一下任務，想到底要問什么？怎么問??？問的順序是怎樣的？到問診的時候還蠻順利的?！睂W生C：“按照書上內容結合教師的講課幻燈，整理問診的框架，列出具體問題。把要問的東西寫到本子上的，是有準備的，然后根據問題來問。”學生I：“（問診時）一個主問，一個輔問，不問的時候思路還比較清晰，輔問一邊記錄，一邊看一下主問有哪些沒有問到的，可以幫忙補充問。”學生E：“每個人記錄的不是很全面，把資料拼在一起然后去寫，有自己漏的什么的，就相互探討一下?！?/p>
2.2.2行為調整
學生在問診時，通過病人的反饋或自身的學習，會做出行為調整。學生C：“有時候我們問題里有專業術語，病人聽不懂，我們就換了一種方式，改成比較通俗的話，病人就聽懂了。”學生F：“有個病人跑題了，我就乘病人說話的間隙吧，趕緊問我的問題。”學生J：“一開始我不知道怎么開場，怎么自我介紹，怎么問現病史。看第一組問了以后，感覺對我幫助挺大的?！?/p>
2.3感知的教師支持
學生在問診的過程中，遇到壓力或挑戰時，教師會在第一時間給予學生支持。這種支持包括專業知識、問診技能以及情感等方面。學生B：“問診之前教師會給我們把問診的內容、要點、注意事項提一提，然后問完一個病人進行總結和提出不足，然后把注意點再強調一下，然后進行下一個病人的問診。這樣的方式比較容易接受。”學生D：“教師會補充我們沒問到的問題，這一點挺好，就感覺突然豁然開朗?！睂W生F：“問診時教師在旁邊，我就覺得特別踏實?！睂W生L：“問診結束后我會看一下教師，就看她對我問的滿不滿意啊，一般教師都會笑笑，說問得挺好的’。得到老師的表揚和肯定，我很高興?！?/p>
2.4收獲與反思
2.4.1收獲
①知識掌握的深入和問診技能的提高。
學生D：“經過4輪的問診學習，畢竟是自己準備的，對癥狀的了解更深刻，掌握知識更牢一點?！睂W生K：“4輪問診下來，一開始很拘謹，后面會放開點。對于問診的理論知識，像主訴、現病史、既往健康史，怎么問啊，通過這次問診都弄得很清楚了。”
②對護理專業的認同感的提高。
學生K：“有個病人說，我讓他看到了護士這個職業的崇高，他會永遠記住我美麗的天使一般的笑容。我當時覺得原來人與人之間是相互的，我很感動。”學生D：“一開始一想到別人老是用端屎端尿來形容護士，我也不喜歡護士這個職業，但是現在看學到很多知識，對病人、自己、家庭朋友有很多幫助，現在觀念有些改變了，能夠適應了，感覺能接受了，不是那么排斥了?！睂W生C：“問診結束后病人說‘你們真好’，還給我們鼓掌。聽到他們（病人）的表揚，還蠻自豪的。”學生B：“第一次看到護士給病人剪指甲，感覺真好?！?/p>
③增強了同理心，學會了關心病人。
學生E：“那個來自農村的肝癌病人，我們小組的學生回來后買了氨基酸、西瓜、梨、牛奶，第二天去看他，他很開心?！睂W生A：“病人一吃力就會咳嗽，如果病人有不舒服，我們就會停下來，稍微等等。”學生F：“我能感覺到病人很痛苦，（作為學生）其實我們緩解不了病人的生理痛苦，但可以給些心理上的安慰，給他們（病人）多一點關懷吧?！?/p>
2.4.2反思
學生在問診中見到很多病人患病后的痛苦以及對個人家庭的影響，會重新反思疾病與健康的關系、生命的意義，對自己現在的生活充滿感激。學生E：“我現在覺得人的健康特別特別重要，真的要好好愛惜自己的身體?！睂W生J：“健康最重要。之前感覺這句話就是一個很籠統的概念，直到去醫院見到這么多病人，我才發現健健康康平平安安原來是多么不容易的一件事?！睂W生G：“我突然很慶幸自己沒有生這樣或那樣的病，我得重新思考一下我以后的日子應該怎么過?！?/p>
3討論
3.1學生在問診學習中的體驗
對于二年級的學生來說，前期只學習了醫學基礎課和護理學基礎課，缺乏臨床專業課的相關知識，缺少與病人溝通交流的體驗和實踐，當學生第一次深入臨床進行問診時，感覺到緊張、恐懼、害怕，這與香港、臺灣的相關研究結果類似［7-8］。問診屬于策略性知識，雖然學生下臨床前學習了相關的理論知識，但要轉化為實際問診的能力還是需要不斷的實踐。學生初次問診時，溝通能力、知識技能的應用能力、應變能力以及對場面的控制力尚有不足，容易面臨不會與病人溝通、問題專業術語多不通俗、表述不準確、病人跑題、問診內容不全、問診無序等問題。這些問題對學生來說既是壓力，又是學習中不可避免的挑戰。由于學生在PBL的學習模式中，小組合作就成為學生應對這些挑戰的有效策略。在下臨床問診前小組討論問診提綱、細化具體問題，問診過程中主問輔問相互支持，問診后討論、寫作業相互補充，小組合作可以充分發揮學生各自的優點，取長補短，使學生碰撞出思想的火花，順利完成問診的臨床學習。
3.2教師對學生臨床問診學習的支持
學生在基于臨床PBL的問診學習中，會遇到很多的壓力和挑戰。此時，教師支持就成為學生學習中的重要資源。在問診前，教師提醒學生有關癥狀問診的要點、內容、順序和注意事項。問診過程中，教師陪伴在學生身旁，給予學生精神和情感上的鼓勵和支持；對于學生遺漏的重要問題進行補充提問。問診后，教師引導學生進行討論，對問診過程中的優點、不足、相關的知識點進行探討。面對學生在問診中的挫敗感、與病人接觸后產生的無助感，教師給予學生更多的是理解、接納，同時鼓勵學生從更積極的角度看待問題，挫敗感和無助感是學生成長途中不可避免的，重要的是如何振作、做好力所能及的事情。
3.3學生的收獲與反思
經過4輪基于臨床PBL的問診學習，學生見過了各種病人，對癥狀相關知識的理解更深刻、更生動，掌握得更牢固；每位學生都有主問的經歷，再加上多次觀察其他學生問診的經歷，問診技能得到了很大的提高。其次，學生臨床問診學習的過程，也是與病人溝通交流的過程，同時也是觀察護理工作的過程。在這個過程中，學生看到了護士對專業的認同和奉獻，感受了護理專業的價值，對護理專業認同感有了極大的提升。同時，在與病人交流的過程中，學生也感受到了生命的可貴、健康的不易，對生命與健康的意義有了更深入的思考。
3.4下一步教學改進的建議
①學生進行第一次臨床問診前缺乏問診經驗，因而會產生一系列的問題。建議在下一步教學中，在學生下臨床問診前引入基于標準化病人的模擬問診教學，讓學生在實驗室對標準化病人進行問診情境模擬，鍛煉問診能力，以利于學生下臨床后能熟練應對真實病人的問診。
