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鎖骨骨折康復方法范文1
【關鍵詞】 肱骨近端；骨折；手術；康復
肱骨近端骨折是一種老年人常見的骨折，主要指肱骨外科頸骨折，本文的康復治療也包括鎖骨骨折、肱骨大結節撕脫性骨折、肩關節脫位術后等肩關節周圍損傷的康復治療［1］。由于老年人常合并不同程度的骨質疏松和內科疾病，臨床治療方法的選擇比較困難。骨折造成較為嚴重的肩部軟組織損傷，術中常見關節囊和肱骨頭形成“紐扣眼”樣絞索證實手法復位有較高的失敗率，且可增加血管神經牽拉損傷的機率。骨折術后，由于長期制動常常造成不同程度的肩關節功能障礙，嚴重影響患者的日常生活質量。我們于2006年12月至2010年10月，收治老年肱骨近端骨折行切開復位內固定患者12例，術后進行早期康復治療，療效滿意，均無明顯功能障礙，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2006年12月至2010年10月，我院有12例肱骨近端骨折患者接受早期康復治療，其中男4例、女8例，51~80歲，平均65.4歲，均為閉合性骨折，受傷至手術時間1~13 d，平均手術時間7.2 d。治病原因：走路時摔倒傷患者9例，高處墜落傷患者2例，車禍傷患者1例。其中外展型骨折患者10例，內收型骨折患者2例。骨折治療方法均為切開復位肱骨近端解剖鋼板或LCP(Locking-compression plate，鎖定限制鋼板)內固定。術后早期康復治療，均無明顯肩關節功能障礙。
1.2 治療方法
1.2.1 骨折治療方法 肱骨近端骨折治療方法包括：手法整復外固定、經皮克氏針內固定、拉力螺釘內固定、AO張力帶鋼絲克氏針內固定、Ender釘內固定、直角或T型鋼板內固定、肱骨近端解剖鋼板螺釘內固定、LCP內固定，我們認為最理想的治療方案首選LCP堅強內固定，這樣可以早期功能鍛煉，減少肩關節功能障礙的發生。
1.2.2 康復治療方法 經骨科醫師及康復醫師根據骨折及手術內固定牢固情況確定個性化治療方案，并在有經驗的醫師協助下進行早期康復治療。
1.2.2.1 早期康復(術后至6~8周，骨痂初步形成期) 術后第2天開始進行張手握拳、腕關節、肘關節主動屈伸、肩部肌肉的等長收縮。術后1周后開始保護下行肩部的被動關節活動，并逐漸加大關節的被動活動度，如主動擺動練習、擴胸及含胸練習、被動肩關節的前驅、外展、后伸練習，以患者可以忍受疼痛和不出現明顯對抗為原則，循序漸進，被動活動后可冰敷20 min。至術后6周時患側的外展、前屈主動活動常?？蛇_90°以上,并可進行一定的內旋和外旋運動。
1.2.2.2 中期康復(術后6~8周至3~4個月，骨痂初步形成期) 術后6~8周時已有少量骨痂形成,骨折部位已經可以承受相對較大的外力作用,此時可加大各個方向的肩部主、被動運動,注意主動性訓練肩部肌肉的肌力,至12周時患者肩部的功能可以達到或接近正常。在訓練過程中患肩可能疼痛,可口服止痛藥物、理療等綜合措施,如疼痛不能明顯緩解應減輕運動量,必要時暫停。
1.2.2.3 后期康復(術后3~4個月以后，骨折愈合期) 經過前期、中期的康復治療后，患肩功能多無明顯障礙，如個別患者有部分功能受限，可行關節松動術、運動或體操療法等肩周炎治療方法行后期治療。
2 結果
本組12例患者均獲得隨訪，隨訪時間為術后至24個月，平均14.3個月，按Neer肩關節功能評分［2］該評分為百分制，其中疼痛(P)35分，功能30分，活動度(ROM)25分，解剖位置10分；90～100分為優，80～89為良，70～79為可，
3 討論
我們認為只要患者對手術耐受性良好,不合并影響手術的內科疾病的前提下,以手術切開復位、堅強固定、早期正確的功能康復為原則。
通過我們的觀察認為，肱骨近端骨折切開復位內固定術后是允許進行早期康復的，而且是必要的。早期康復治療具有十分重要的意義，因為損傷和手術可以造成肩部結構，尤其是局部軟組織的破壞，在愈合過程中可以形成大量的瘢痕組織，導致明顯的肩關節僵硬，從而嚴重影響肩關節功能，這可能是一些醫師(包括患者)認為手術治療效果不如保守治療的一個重要原因。這些瘢痕組織只有早期開始牽伸才能保持一定的延展性，減輕隨后出現的瘢痕攣縮、黏連和關節僵硬。
我們認為，老年患者肱骨近端骨折成功康復需有以下前提條件:①堅強的固定，這是康復治療的前提，國內顧英華等［3］報道手法復位保守治療此類骨折患者,取得較好的療效。我們認為保守治療雖有損傷小等優點，但因外固定影響了早期康復鍛煉，經我們比較較切開復位堅強內固定術后早期行康復治療組有明顯差異。②客觀上患者全身情況較好,可以耐受一定的疼痛。③主觀上患者本人有較高的康復目標,要求有較好的功能恢復。④必須由有經驗的康復治療師對其實施全面和系統的治療?？祻颓?康復醫師必須詳細了解損傷和手術情況，在骨科醫師協助下對骨折復位和內固定牢固程度有正確的評定,同時了解患者的全身情況和康復目標。
在制定康復方案時必須遵循以下原則：①循序漸進，切忌求快求高。②根據骨折愈合程度調整康復方案。③隨時處理治療中出現的各種情況，必要時減少運動量或暫停手法訓練等。
肱骨近端骨折的治療方法目前尚有很多爭議，尤其是對需要手術的患者, 在選擇治療方法時, 要考慮患者的全身狀況、骨質疏松程度、軟組織的完整性及功能康復等多方面因素。甚至要考慮到患者對治療方案是否認可，患者的經濟承受力。
總之肱骨近端骨折常常造成不同程度的肩關節活動障礙，較其他非關節周圍骨折，我們更應該做到全程治療，綜合考慮確定治療方案。肱骨近端骨折治療方法主要包括：手法整復外固定、經皮克氏針內固定、切開復位內固定，我們認為最理想的治療方案首選切開復位內固定，而切開復位內固定首選LCP堅強內固定加醫師指導下早期功能鍛煉。
另外肱骨近端粉碎性骨折較重無法內固定或肱骨頭壞死可行肱骨頭置換術，術后康復治療。
參 考 文 獻
［1］ 范振華.骨科康復醫學.上海:復旦大學出版社, 2001:158-193.
鎖骨骨折康復方法范文2
【摘要】
目的 探討重型顱腦交通事故性損傷患者的臨床特點、搶救措施。方法 回顧性分析英德市人民醫院2001年1月至2008年12月收治的395例重型顱腦損傷的患者，對其臨床特點、治療措施進行分析討論。開顱手術241例，左側開顱91例、右側開顱131例。雙側開顱19例;其中去骨瓣減壓132例。結果 采用格拉斯哥預后評分(GOS)：良好109例，中殘57例，重殘26例，植物生存21例，死亡81例。結論 早期診斷、早期采取手術或非手術綜合治療，積極治療復合傷及合并癥，是提高治愈率、降低致殘率和死亡率的關鍵。
【關鍵詞】 重型腦交通傷 交通事故 臨床特點 治療
[Abstract] Objective To discuss the clinical features and the rescue measures of severe brain injuries caused by traffic accidents.Methods Reviewed and analyzed 395 cases of severe brain injuries caused by traffic accidents during January，2001 to December，2008 and to discuss their clinical features and rescue measures.As for treatment，there were 241 cases of craniotomy including 91 cases of craniotomy on left brain，131 cases of craniotomy on right brain and 19 cases of craniotomy on both sides and 132 cases of decompressive craniectomy.Results The prognosis of those patients was evaluated according to Glasgow Outcome Scale (GOS).109 patients got good outcome.57 patients got moderate disability.26 patients got severe disability.21 patients got vegetative survival and 81 died.Conclusion The key to increasing cure rate and decreasing disability rate and death rate is timely diagnosis，proper operations or other comprehensive treatments and sufficient treatments of combined injuries and complications.
[Key words] severe brain injuries;traffic accidents;clinical features;treatment
隨著我國交通事業的發展，腦交通事故傷越來越被神經外科醫師所重視，且腦交通傷成了神經外科的常見病。2003年1月至2008年12月英德市人民醫院神經外科共收治重型顱腦損傷患者395例，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組395例，男297例，女98例;年齡3～84歲，平均44.76歲。其中3～17歲28例，18～60歲325例，60歲以上42例。
1.2 外傷至入院時間、交通工具、天氣情況 外傷至入院時間范圍30 min～15 h，平均4.1 h;致傷交通工具：大貨車75例，轎車48例，摩托車106例，面包車16例，不詳24例。晴天197例，陰天115例，雨天41例，霧天43例，不詳40例。
1.3 影像學檢查 所有患者入院后均行頭顱CT掃描，蛛網膜下腔出血216例，硬膜下血腫合并腦挫傷135例，腦內血腫39例，硬膜外血腫54例，混合血腫34例。有中線移位者203例，平均移位1.07 cm。
1.4 合并傷 四肢骨折93例，肺挫傷35例，一側血氣胸有13例，雙側血氣胸4例，肝脾破裂2例，結腸破裂1例，肋骨骨折21例，鎖骨骨折15例，顏面部挫裂傷71例，頸椎骨折5例，胸椎骨折4例。
1.5 意識狀態及瞳孔情況 深度昏迷98例，中度昏迷118例，淺昏迷179例。格拉斯哥評分6～8分192例，3～5分77例。入院時雙側瞳孔等大115例，雙側瞳孔不等大98例，雙側瞳孔散大81例。
1.6 治療方法 頭顱CT檢查提示幕上血腫大于30 ml(顳葉血腫大于20 ml)，幕下血腫大于10 ml均予以手術開顱血腫清除;對于已形成腦疝，或中線移位大于0.5 cm，腦挫裂傷明顯、環池封閉者，同時行去骨瓣減壓術。本組開顱手術181例，左側開顱66例，右側開顱81例。雙側開顱19例，其中去骨瓣減壓132例，氣管切開305例。
2 結果
治療結果采用格拉斯哥預后評分(GOS)，隨訪6個月。Ⅰ級81例，Ⅱ級21例，Ⅲ級26例，Ⅳ級57例，Ⅴ級109例。死亡率高達21.8%。
3 討論
重型顱腦交通性損傷是顱腦外傷治療的重點和難點，重型腦損傷的病死率報道不一。對重型顱腦損傷診斷依據入院時GCS≤8分并結合CT和臨床表現即可明確診斷，近年來國內外報道重型顱腦損傷死亡率26.5%左右，本組全部為腦交通傷，死亡率為21.7%。
3.1 臨床特點
3.1.1 致傷交通工具 肇事車輛主要為大貨車、摩托車，本組大貨車75例，轎車48例，摩托車106例，面包車16例，106例與摩托車有關，占26.8%(106/395)。摩托車司機或乘客，整個身體暴露在外，其致傷幾率大，且傷情重。故提高廣大司機同志，特別是摩托車司機的交通安全意識以及行人的交通安全意識，對減少道路交通事故所致的重型腦損傷有重大意義。
3.1.2 性別與年齡組成 本組395例道路交通事故傷中，男297例，女98例，二者比3.03∶1;18～60歲占82.3%，與高進東等[2]報道相似，傷員特點以男性青壯年為主，平均年齡44.76歲。說明中年男性戶外活動較多，其致傷機會明顯加大。這部分患者大多已組建家庭，有一定的收入，對家庭及社會的穩定有著積極的作用。這部分患者死亡或勞動能力的喪失，對家庭和對社會均有嚴重的負面影響。
3.1.3 外傷與天氣情況 本組395例外傷中，晴天197例，陰天115例，雨天41例，霧天43例。本組交通事故傷大多發生在晴天天氣，說明天氣雖然是交通事故傷的原因之一，但并非是交通事故傷的主要原因，這可能與道路情況不良時，行人和司機均比較謹慎，此時道路交通事故不一定增加。
3.1.4 受傷機制復雜，合并傷多 患者受傷時受力點多，頭部被機動車撞擊后形成加速損傷，倒地后形成減速損傷，向前沖力造成身體滾動導致肢體及內臟損傷。本組合并四肢骨骨折93例，占23.5%(93/395)，居首位;合并顏面部損傷71例，占18.0%(71/395)，位居第二位。胸部外傷，腹部閉合性損傷均是腦部交通事故傷的合并傷之一，在處理時切勿漏診。
3.1.5 原發腦損傷重 原發性腦損傷過重是影響患者預后的主要原因。本組病例中死于彌漫性軸索損傷及原發性腦干傷85例(21.5%)，由嚴重的腦損傷或腦干損傷所致患者持續深度昏迷，且常有高熱。我科早期采用冰敷降溫、肌注復方冬眠靈等綜合治療，有利于降低腦的代謝，使之能更好地耐受缺氧，有利于預防及消除腦水腫，降低顱內壓，降低死亡率。GCS評分可客觀地反映患者的傷情輕重。本組資料顯示，入院時GCS評分越低，其死亡率越高，死亡病例中大部分集中在GCS評分低的患者，與文獻報道一致。
3.1.6 顱內出血的患者多 由于撞擊過程頭部始終處于活動狀態，腦組織在顱腔內來回運動，造成腦表面挫裂傷，血管破裂出血。本組合并硬膜下血腫合并腦挫傷135例(34.2%)，腦內血腫39例(9.9%)，硬膜外血腫54例(13.7%)，混合血腫34例(8.6%)，蛛網膜下腔出血216例，占54.7%(216/395)，故創傷性蛛網膜下腔出血在重型腦交通傷中較常見，應予以重視。
3.2 救治原則
3.2.1 院外救治 現場急救原則是搶救生命、局部包扎、抗休克、懷疑有高顱壓時使用脫水藥物等[2]。包括非醫務人員的現場救治，這一點非常重要，但需要整個社會加強現場急救知識的普及。交通事故所致的重型腦損傷，其傷后往往都處于昏迷狀態，外傷現場即導致呼吸心跳停止的，其死亡率基本達100%，很少有機會再送至醫院進行搶救。故其現場急救，多半是外傷后有呼吸心跳的患者。首次參加搶救的人員大多是醫務人員，交警或其他群眾的首次現場急救，也往往是將患者置于相對安全的位置或避免再次損傷。至于呼吸道的暢通、骨折包扎固定等，大多是醫務人員操作。故普及全民的簡單急救意識及操作水平，是個艱巨而浩大的工程。
目前普遍認為，救治重度顱腦損傷應爭分奪秒，救治的“黃金時間”以1 h為宜[3]。但往往影響院外急救的一個重要因素是受傷地點距離有顱腦損傷救治條件的醫院路途遙遠，有的達六七十千米，這也是本組患者入院時間平均達4.1 h的原因之一，嚴重影響預后。故開展醫療合作，提高當地醫院醫療水平，縮短中間醫療環節和時間，縮短入院時間，對提高重型顱腦損傷的存活率有極其重要的意義[4]。
3.2.2 急診室救治 強調時間就是生命、速度就是生命。急診室對重型腦損傷患者的搶救要求“快”、“準”。“快”是迅速查看顱腦生命體征，同時簡明扼要地詢問受傷時間，受傷經過及運送情況。對于有活動性出血、失血性休克患者，要立即采取止血、輸液、升血壓等抗休克治療?！皽省笔菍τ谀X疝患者，如果生命體征平穩，應迅速行頭顱CT掃描，明確出血部位后，送手術室手術。如果生命體征不平穩，要迅速氣管插管，改善通氣，同時輸液及脫水降顱壓等治療。
3.2.3 住院救治 在美國，一半以上的顱腦創傷是由于交通肇事所致[5]。隨著我國公路建設的發展，顱腦傷所帶來的高死亡率也愈將突出，應引起重視。首先處理危及生命的部位，最大限度地降低死亡率。有時顱腦損傷手術和其他部位的手術如胸腹部手術同時進行。在整個治療過程中應盡可能避免院內再次損傷，同時要加強支持治療，使整個治療過程達到降低死亡率及致殘率、提高治愈率的目的。
本組入院后進行手術治療的有241例，其中19例行雙側開顱。手術例數占61.0%(241/395)，說明重型腦交通傷患者大部分均須手術治療來挽救生命。
標準外傷大骨瓣開顱手術較傳統的開顱術的優越性，標準外傷骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷合并嚴重腦挫裂傷腦水腫、惡性顱內高壓患者的療效優于常規顳頂瓣開顱術[6]。對顱內血腫或嚴重腦挫傷并腦疝患者，根據患者病情可選擇標準外傷大骨瓣開顱血腫清除，去大骨瓣減壓術，酌情行內減壓術，臨床上取得較好效果。
高顱內壓使血壓升高，可掩蓋失血性休克，故必要時應行胸、腹腔診斷性穿刺或CT檢查，并在補充血容量的同時迅速手術。對無法用顱腦損傷來解釋的低血壓，要慎防創傷性休克的發生。對多發性損傷應樹立整體觀念，必要時組織多科協同施救，避免“多科分而治之”，影響治療效果。
對部分病例行腰大池引流對患者的預后也有重要的幫助，早期腰大池持續外引流治療外傷性蛛網膜下腔出血已有較多報道，其優點明顯，如創傷小;帶管時間長;感染率低;經鞘內送檢化驗和治療方便等[7]。腰大池引流術實質是人為擴大蛛網膜下腔，使腦脊液有效疏導，而又對人體損害較小的方法。使腦脊液性狀、顱內壓更快恢復到正常生理狀態，為整個神經系統功能恢復提供首要條件，對縮短昏迷時間，減少并發癥，提高生存質量起到重要作用。
在非手術治療方面以下幾點極為重要:(1)要注意避免脫水劑的濫用，以免導致嚴重的并發癥，甘露醇及速尿的過度使用潛在危險，可危及生命[8];(2)及時氣管切開;(3)早期鼻飼。對于昏迷患者2～3天即可插胃管，臨床研究證實，腦外傷患者是處于高代謝、負氮平衡狀態。近年來的研究認為胃黏膜血流的減少是應激性潰瘍發生的重要因素。早期腸道營養能夠改變重度腦外傷后胃腸道低灌注狀況，增加胃腸道血流，保護腸道屏障功能，減少多器官功能不全的發生[9]。
道路交通事故所致的顱腦損傷，是當今社會人類意外死亡的頭號殺手。肇事車輛主要為大貨車、摩托車，而傷亡最多的是行人及騎摩托車的男性成年人，但汽車與摩托車碰撞致死率最高。其發生事故的主要原因是機動車駕駛員違章所致。有部分傷情重，且病情發展快的患者，往往在短時間內死亡，無法搶救。嚴重顱腦交通傷后如能及時實行現場搶救和?？浦委?，不但可以挽救部分傷員的生命，而且有可能提高生存質量。
參考文獻
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5 Jagger J.Prevention of brain trauma by legislation，regulation，and improved technology:A focus on motorvehicles.J Neurotrauma，1992，9:313-316.
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7 劉瑞云，尹紹雅，張楷文.早期腰大池持續引流治療外傷性蛛網膜下腔出血(附27例報告).中華神經外科雜志，2002，18(4):264-265.