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醫療保險診療項目管理范文1
為加強公費醫療、大病醫療保險管理，健全醫患雙方制約機制，規范職工和退休人員的就醫行為，根據勞動和社會保障部等五部委下發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發〔1999〕22號）的精神，現就公費醫療、大病醫療保險有關問題通知如下：
一、進一步加強定點醫療機構管理
（一）各定點醫療機構要根據公費醫療、大病醫療保險有關規定，建立健全醫療保險管理機構，根據任務量配置必要的專職管理人員，做好公費醫療、大病醫療保險的管理工作。
（二）要加強血液透析、放化療等危重癥醫療費用管理，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。
（三）要嚴格執行用藥限量有關規定，離退休人員患冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、腫瘤（放化療），且病情穩定需長期服用同一類藥品，門診開藥量可放寬到不超過一個月量。
（四）要按規定使用公費醫療、大病醫療保險專用處方，實行雙處方雙劃價，專用處方要單獨管理。要使用全市統一制定的“公費醫療、大病醫療保險住院醫療費用結算清單”。
（五）各定點醫療機構要為公費醫療、大病醫療保險患者及時、準確地提供“住院醫療費用結算清單”，積極配合各區縣公費醫療、大病醫療保險經辦機構的管理，并提供有關資料。
二、下列費用公費醫療、大病醫療保險不予支付
（一）各種出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、手術加臺費、優質優價費（含特需病房）、自請特別護士、護工等特需醫療服務費用。
（二）各種預防、保健性及非治療必需的診療項目費用，如氣泡浴、等動力康復治療、光量子治療、眼部人工骨植入等。
（三）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如止痛泵、止痛表、氧氣發生器等費用。
（四）各種氣功療法、保健性的營養療法、磁療等輔治療費用。
（五）市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料費用和各種生活性材料費用。
（六）微量元素檢查、APOP老年人癡呆基因分型檢測、SW系列反射治療儀、骨質疏松治療儀等費用。大病醫療保險患者手術中使用一次性進口器材、器械，報銷仍執行京勞險發〔1996〕201號文件。
醫療保險診療項目管理范文2
（一）以政府為主導，大力發展城市社區衛生服務，構建新型城市衛生服務體系，是當前深化城鎮醫療衛生體制改革，解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措。社區衛生服務功能的完善、網絡的健全和運行機制的轉換，將對城鎮醫療保障制度建設以及醫療保險制度功能發揮產生重要的影響。各級勞動保障部門要高度重視，進一步提高思想認識，在當地政府的領導下，與相關部門密切配合，發揮醫療保險對定點醫療機構和醫療服務項目管理的作用，促進新型城市社區衛生服務網絡的形成，利用社區衛生服務機構便捷、經濟的服務優勢，更好地滿足參保人員基本醫療需求。
（二）基本原則。堅持城鎮醫療衛生體制、藥品生產流通體制和醫療保險制度三項改革同步推進的工作方針，按照“低水平、廣覆蓋”的原則，研究完善城鎮醫療保障制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面；堅持保障基本醫療需求的原則，合理確定醫療保險基本保障項目，引導參保人員合理利用醫療服務，確保醫療保險制度穩健運行；堅持嚴格管理和改善服務并重，強化對醫療服務的監督管理，優化對定點醫藥服務機構和參保人員的服務；堅持因地制宜，積極推進，配套實施，鼓勵探索創新。
二、積極將符合條件的社區衛生服務機構納入定點范圍
（三）要根據當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，隨著醫療保險覆蓋面的擴大，積極擴大社區衛生服務機構定點范圍。允許各類為社區提供基本醫療服務的基層醫療機構（包括社區衛生服務中心和社區衛生服務站，以及門診部、診所、醫務所（室）等機構）申請醫療保險定點服務。
（四）在堅持醫療機構定點資格條件基礎上，進一步細化社區衛生服務機構的定點資格條件。取得醫療保險定點資格的社區衛生服務機構須符合當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，達到國家規定的醫療技術人員和設施配置基本標準，嚴格按照城市社區衛生服務機構管理辦法規范內部運行，有明確的基本醫療服務和藥品使用范圍，執行物價部門制定的社區衛生服務和藥品價格管理辦法，建立規范的公共衛生與基本醫療服務財務管理制度，管理人員及醫務人員掌握醫療保險的各項政策規定，具備醫療保險信息管理要求的基本條件等。
（五）統籌地區勞動保障行政部門要按規定程序及時審查社區衛生服務機構提出的申請及有關證明材料，并及時向社會公布取得定點資格的社區衛生服務機構名單，供參保人員選擇。醫療保險經辦機構要及時根據參保人員選擇意向確定定點社區衛生服務機構并簽訂定點服務協議。實行一體化管理的社區衛生服務中心和社區衛生服務站要同步審查，均符合條件的要同步納入定點。對由定點基層醫療機構轉型的社區衛生服務機構，可通過簽訂補充協議的方式繼續定點。
三、切實將符合規定的社區衛生服務項目納入支付范圍
（六）要在醫療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫療服務設施標準規定的范圍內，根據物價部門制定的社區衛生服務價格標準，對定點社區衛生服務機構提供的一般常見病和多發病診療等基本醫療服務進行逐項審定，明確納入醫療保險基金支付范圍的社區醫療服務項目。要根據行業主管部門制定的家庭病床建床標準及管理規范，制定醫療保險家庭病床管理辦法，明確家庭病床醫療服務項目納入醫療保險基金支付的范圍。參保人員發生的家庭病床醫療費用，符合出入院標準的由醫療保險基金按規定給予支付。
（七）醫療保險參保人員公平享受社區衛生服務機構面向轄區居民提供的健康教育、健康檢查、預防保健、建立健康檔案以及慢性病和精神病社區管理等公共衛生服務，其中按規定應免費提供的服務，醫療保險基金和參保人員個人不再額外支付費用。
四、完善參保人員利用社區醫療服務的引導措施
（八）參保人員選擇的定點醫療機構中要有1－2家定點社區衛生服務機構。對實行一體化管理的社區衛生服務機構，參保人員可選擇社區衛生服務中心及其下設的1家社區衛生服務站作為定點。有條件的地區，可探索直接與社區醫師簽訂服務協議的定點管理辦法。在有條件的地區，要積極配合有關部門探索建立雙向轉診制度和開展社區首診制試點。允許參保人員到定點零售藥店直接購買非處方藥和持定點醫療機構醫師處方購藥。
（九）適當拉開醫療保險基金對社區衛生服務機構和大中型醫院的支付比例檔次。不斷完善醫療保險費用結算管理辦法。有條件的地區，對納入統籌基金支付的住院和門診特殊疾病的醫療費用，可探索按病種確定定額標準，由統籌基金和參保人員按比例分擔的費用結算辦法。
五、加強醫療保險對社區衛生服務機構的管理與服務
（十）要將有關部門制定的用藥指南、診療規范、處方管理和醫療質量控制等有關辦法或標準納入定點服務協議，作為日常監督檢查和年度考核的內容，并與費用結算相掛鉤。開展社區衛生服務機構定點服務評議活動和信用等級評定，建立定點醫療機構費用信息公布制度、違規行為舉報制度和參保人員滿意度調查制度。要根據日常監督檢查、考核評議以及參保人員滿意度調查的結果，加強對社區衛生服務機構的定點資格和定點協議的動態管理。對不規范醫療行為嚴重、發生醫療保險欺詐行為、定點考核不達標以及參保人員滿意度低的定點社區衛生服務機構，醫療保險經辦機構要解除定點服務協議，追回醫療保險基金損失，并報請勞動保障行政部門取消其定點資格。
醫療保險診療項目管理范文3
關鍵詞：異地就醫；報銷；管理制度
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）06-0102-02
一、異地就醫的現狀
多元化社會的當今，人口流動的數量不斷增長，越來越多的人在異地生活、工作、學習，導致異地就醫的人數不斷攀升；截至2006年2月，全國有近300萬人在異地就醫，轉診的參保人員在異地就醫超過100萬人。據人社部社保中心2007年抽樣調查及分析數據顯示，中國各統籌地區異地居住的參保人員有450萬人，異地就醫住院人數約占醫保住院總人數的5%，在異地發生的住院費用占醫療總費用的12%。具體占比情況是，異地就醫登記人數占當地職工醫保參保人數總體比例為1.47%，產生的醫療費用占當地職工醫?？傎M用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類異地就醫登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫醫療費占各類異地登記人員醫療費總體比例為72.69%。據最新的人社部統計顯示：截至2013年11月底，全國持社?？ㄈ藬狄淹黄?億。30個省份發行了社?？ǎ渲?2個省份實現了所轄地市全部發卡。
其次，由于各地醫療資源的不均衡，大城市醫院數量多、資源豐富，而小城市醫療資源缺乏，醫療設備落后；及老百姓的傳統就醫觀念，大部分的老百姓會更傾向于選擇大城市、大醫院就醫治療。目前，各地醫療資源的分布情況華東地區優于西南、西北地區，據不完全統計截至2012年底，全國三級甲等醫院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數量高于四川、云南等多個省份，這些客觀因素都促成了患者更愿意異地轉診就醫，加劇了異地就醫報銷的困境。
二、異地就醫報銷存在的幾個問題
異地就醫由于其特殊性已成為全國各地醫療保險經辦機構管理工作的難點及重點。如何加快完善異地就醫報銷管理機制是重中之重。目前異地就醫常見的幾個突出問題，主要體現在以下幾個方面：
（一）異地就醫報銷缺乏相應的基準
由于各地區經濟發展水平的差異，醫療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報銷政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫療費用可以報銷，門診醫療費用不可報銷，對于參保人員的病種不做詳細分類及說明。這樣的做法導致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門診發生的高額醫療費用無法得到醫療保障。
（二）異地就醫的真實性無法準確核實
一方面，各地的異地報銷管理機制尚不完善，部分縣級、村級的基層經辦人員權利較大，報銷審核時存在一定風險；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無法通過信息平臺直接查到病人的病史資料及相關信息。目前仍然通過傳統的方法，多以電話或信函的方式來核對病人的信息；但這種方法僅適用于異地報銷人數少的情況，如果異地報銷人數眾多，這種方法并不適合。
（三）異地就醫報銷手續煩瑣 轉外醫療限制條件多
目前各地報銷流程互不統一，異地就醫報銷申請表的內容及形式五花八門，有的地區需要居住地街道及居住地醫保中心蓋章，有的地區需要就醫地區市級或省級醫保中心蓋章，有的地區規定轉診醫院一次只能定點一所醫院，有的地區要求第一家轉診定點醫院開具第二家就診醫院的轉診申請單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發現肺部腫瘤，需轉往B省腫瘤專科醫院；治療中張老伯突發心臟病轉至B省綜合性醫院治療，回A省申請異地報銷時被告知只有轉診定點醫院即B省腫瘤?？漆t院的醫療費用可以報銷，B省綜合性醫院發生的費用不可報銷?？蓤箐N比例低于本地就醫，同時增加了參保人員為報銷來回奔波的辛勞。
（四）異地醫保印章的使用缺乏規范管理
首先要明確異地醫保印章的作用，是為了證明病人的就醫過程屬實還是為了證明病人的醫療費用可以報銷？如果證明就醫過程屬實，這就屬于醫政范疇；如果證明醫療費用能否報銷，就屬于參保當地醫療保障機構工作范圍。那么，異地醫保的印章，究竟能說明什么？況且，各地醫療機構對異地醫保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結、病史資料、檢查報告單，要求醫療機構在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。
三、異地就醫報銷的幾個構想
（一）就醫地（跨?。┙涋k異地報銷
由于目前中國的醫療保險經辦機構普遍存在工作人員少，業務量大，異地就醫范圍廣、分散、復雜，給異地就醫報銷的管理增加了難度。假設自上而下單獨設立國家異地醫療保障辦事處、省級異地醫療保障辦事處，建立統一的管理辦法，統一經辦異地就醫費用；經辦人員熟悉各地醫療保險細則，病人在就醫地，跨省份即可辦理報銷手續；費用由就醫地的異地報銷辦事處先行墊付，隨后，由國家異地醫療保障辦事處統一核對各省上交的費用清單，核對無誤后通知各地辦事處匯款至其他省級的異地報銷辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報銷，更便于核實參保人員的就醫行為是否屬實，也方便老百姓最快捷地得到報銷。
（二）提高異地報銷統籌專項基金
在2013年3月14日舉行的“醫藥衛生體制改革”會上，人力資源和社會保障部副部長、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫報銷問題來自于醫保的統籌層次低，目前中國的醫保統籌層次普遍到了市一級，省級統籌還只在幾個省做試點，只有統籌層次高了，異地就醫報銷的次數才能降下來。各地區根據自身的經濟發展水平，適當提高異地報銷專項基金的數額。目前中國的基金來源有以下幾種方式：（1）行政機關由各級財政安排。（2）財政供給的事業單位由各級財政視財政補助及事業收入情況安排，其他事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支。（3）企業在職工福利費中開支。（4）進入再就業服務中心的企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按統籌地區上年度職工社會平均工資的60%為基數繳納。（5）掛編、請長假、未進再就業服務中心、停薪留職等人員的醫療保險費由原單位代收代繳。這部分來源已遠遠不能滿足日益增長的醫療費用，如何另辟蹊徑增加統籌資金是當務之急。鼓勵社會人士積極參與，開展公益活動、拍賣活動等募捐形式，或擴大參保人群范圍、提高參保人員繳費基數等擴充統籌資金庫。只有統籌層次高了，才是解決異地就醫報銷的有效途徑。
（三）引入商業補充保險
政府可以嘗試通過購買服務委托保險公司，作為補充性的醫療保障，但是否參與的權力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規范管理，與商業保險明確分工，各司其職，但又相互補充。保險公司根據各類人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質量要求不同，設計具有針對性的醫療保險產品[1]。盡管引入商業醫療保險，老百姓存在一定的質疑，畢竟商業醫療保險的社會定位主要以營利性為本質，不免會走樣，但風險幾率與成功幾率是等價的。
（四）建立統一的管理制度
目前各地區使用的異地就醫轉診表格大不相同，因各地制度不同，職能權限不同，審核要求不同，異地就醫報銷申請表的內容及形式五花八門。有的地區需要居住地街道及居住地醫保中心蓋章，有的地區需要就醫地區市級或省級醫保中心蓋章，有的地區規定轉診醫院一次只能定點一所醫院，有的地區要求第一家轉診定點醫院開具第二家就診醫院的轉診申請單。統一異地就醫保險的填報表格，不僅便于醫療保障機構統一管理，方便更準確核實，政府建立統一的異地就醫報銷管理制度，統一表格內容及表格形式，明確各部門的權限，統一公章樣式，規范使用范圍；有利于經辦部門準確核對參保人的就醫信息，也便于統一管理存檔，方便日后統計研究及其他需要。
（五）強化信息聯網管理
盡快建立區域性的計算機網絡，使異地人員的管理信息化和網絡化[2]。通過網絡實時查詢到參保人員的異地就醫信息，及異地人員在所屬地的醫療保險待遇，按照其待遇進行聯網結算。這不僅有利于經辦部門及時核對參保人員的醫療費用的真實性，也方便政府部門統一管理參保人員信息及存檔。
（六）統一基本醫療報銷范圍及目錄
根據勞動和社會保障部等五部門《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發[1999]22號）的規定，城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍的制定，采用排除法分別規定基本醫療保險不予以支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍，除了文件中列出的不予支付項目外，其他的醫療服務項目均可納入基本醫療支付范圍。醫保部門應酌情根據參保人員的病情，做相應的醫療費用報銷，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費用能報銷的做法。統一異地就醫報銷范圍及目錄后，不僅大大降低了經辦部門審核報銷的工作量，所得報銷時間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯網結算。但考慮到各地區的經濟發展水平，在醫保支付比例上可參照當地的實際收入區分A類、B類、C類地區，進一步制定相應的階梯比例。
參考文獻：
醫療保險診療項目管理范文4
關鍵詞：醫療費用；信息不對稱；基金風險；道德風險：風險控制
中圖分類號：F840.681 文獻標識碼：A 文章編號：1008-2972(2007)04-0032-06
改革開放20多年來，我國醫療費用不斷增長。1996-2003年，我國人均門診和住院費用平均每年增長13％和11％，大大高于人均收入的增長幅度，人民群眾經濟負擔沉重(高強，2005)；醫藥衛生消費支出已成為我國居民繼家庭食物、教育支出后的第三大消費(中國衛生年鑒編輯委員會，2006)。目前，50.4％的城市居民和87.4％的農村人口沒有任何醫療保障，醫療保障覆蓋面太小，全民健康保障制度尚未建立(高強，2005)。面對高昂的醫療服務費用，人們對醫療保險的期待和需求日益高漲。按照醫療保險產品供給主體的不同，醫療保險主要可以劃分為社會醫療保險和商業醫療保險。無論是社會醫療保險機構還是商業醫療保險公司，其面對的重要問題就是要保障按照一定的保險費率收取的醫療保險費和建立的基金，足以補償被保險人發生傷病后的醫療費用支出，并在財務上能夠達到收支平衡、留有結余或者盈利。本文中筆者將兩者積累的基金統稱為醫療保險基金。醫療費用支出的持續快速增長，無疑是導致醫療保險基金收支不平衡的主要威脅。因此，從醫療費用增長的原因人手，深入探討如何緩解基金財務壓力、減少基金風險、實現醫保制度的可持續發展以及保險公司的良性發展，具有重大的理論和現實意義。
一、醫療保險外部因素造成的醫療費用增長與醫療保險基金財務壓力
人口老齡化、疾病譜的變化、醫療科技的進步、保健需求的變化和通貨膨脹等醫療保險外部因素，使得滿足公眾醫療服務需求的醫療費用開支數目巨大；而且隨著人均壽命的延長和死亡率的下降，在許多國家，社會醫療費用的增長趨勢仍將持續。但這些導致醫療費用增長的因素在長期內是相對穩定和可預期的，因此從技術上講，在制定費率時可以把這些因素考慮在內。如果將醫療保險基金風險定義為實際醫療費用支出偏離事前的預期，那么短期內這些因素由于對醫療保險基金的不確定性影響有限，因此不應視為導致醫療保險基金風險的因素。然而，醫療保險基金的建立并非無本之木、無源之水，若這些因素引起的醫療費用增長超出了社會的經濟支持能力，則是非常危險的；它不僅會給財政背上沉重的包袱或使商業保險公司退出供給，而且最終也會導致人民健康福利的喪失或減少。以人口老齡化對社會醫療保險基金的影響為例，一方面，由于老年人的發病率和患慢性病的比率都很高，因此隨著老年人口的增加，對基金的需求量將逐年增加――據測算，1978-1985年和1985-1989年兩個時間段的公費和勞保醫療費用的漲幅中，老齡化因素分別為4.5％和6.4％(雷海潮，1996)，而我國現在60歲以上的老年人總共有1.45億人左右，到2020年將增加到2.43億人，到2050年將增加到4.5億人左右(項懷誠，2006)；另一方面，供給社會醫療保險基金的來源即在業勞動人口所占的比例卻在下降，醫療需求的相對無限性和基金籌集的有限性形成了懸殊的落差，醫療保險基金的財務壓力可見一斑。
二、醫療保險內部因素造成的醫療費用增長與醫療保險基金風險
引起醫療費用增長的一個重要源頭在于醫療保險本身。早在1970年，Feldstein就提出了醫療保險導致醫療服務價格的上升(費爾德斯坦，1998)。這一觀點深刻揭示了保險與醫療費用增長之間的矛盾關系。醫療保險市場上參與主體眾多，包括保險機構或保險公司、投保人或被保險人(患者)以及醫療服務提供者。投保人或被保險人向保險人繳納保費以獲得醫療保險保障，在其身患疾病時由醫療機構提供相應服務，所發生的醫療費用由保險人負責支付，醫療機構由此得到補償。但醫療保險市場中參與者之間存在嚴重的信，皂、不對稱，由于人為的因素，很容易改變疾病風險的發生概率和損失程度，使實際醫療費用支出偏離預期的基金風險。
在信息不對稱與利益不一致的情況下，具有機會主義傾向的投保人或被保險人(患者)和醫療服務提供者會利用自身的信息優勢謀取利益。他們的道德風險行為會引起醫療費用的惡性膨脹，成為基金風險的根源，主要表現在投保人或被保險人(患者)的過度需求行為和醫療服務提供者的過度服務行為兩方面。
(一)投保人或被保險人(患者)過度需求的原因和影響
投保人或被保險人的過度需求行為主要表現為無病、小病大治、謊報或夸大病情、冒名頂替等。以社會醫療保險為例：據有關資料顯示，我國目前參保的12708萬人員中，50％以上人群有醫療資源過度利用的行為，導致1/3以上的藥品資源存在浪費；50％的診療項目為個人主觀意向的要求(吳傳儉，2005)。
造成投保人或被保險人(患者)過度需求的原因主要有兩點：第一，醫療服務發生作用的對象是寶貴的身體，而且在很多情況下，醫療服務消費具有不可重復性、不可更改性和不可逆轉性；人們在接受醫療服務之后，無論治療結果是好是壞，都必須自己承擔，因此誰也不敢拿自己的身體“試錯”，患者在尋醫、用藥上具有“求快、求穩、求好”的心態，這通常意味著較高的醫療費用或者是一部分不必要醫療費用的需求。第二，醫療保險的第三方付費(third-partypayment)機制在降低個人支付、減輕患者經濟負擔之時，使被保險人對醫療費用的增加不再敏感，被保險人或在投保后疏于關心個人的身體健康、或從事有可能危害其健康的行為、或在患病時缺乏努力尋求較低醫療服務價格信息的積極性、或在接受醫療服務時超出其全部自費的消費量，直至其獲得醫療服務的邊際效用等于享受醫療服務的邊際成本為止；但若此時把保險人為其支付的絕大部分醫療費用考慮進來，真正的邊際成本大于邊際效用，醫療服務資源被低效率地使用或浪費。因此可以說，第三方付費機制促成了被保險人的過度消費。
如果患者對醫療服務的需求完全無彈性，需求曲線可用D0表示，無論有無保險，他所消費的醫療服務為固定的數量Q0。在一般情況下，患者對醫療服務的需求曲線為D1，當醫療服務市場價格為P0時，如果完全自費，患者對醫療服務的需求量是Q1；在參加保險以后，被保險人只需負擔原來價格的一部
分，對他而言，實際醫療服務價格為P1=kP0(0
(二)醫療服務提供者過度服務的原因和影響
過度服務是指醫療服務主體在給患者診治過程中提供了超出疾病實際需要的服務，主要表現為大處方、大檢查、重復檢查、藥物濫用和手術濫用等。一項研究證實，在我國CT的使用中，有16.3％的檢查是不必要的，因為這些患者本來可以利用收費較低的檢查而不會影響其診斷質量(雷海潮等，2002)。據統計，我國CT掃描檢查顯陽率僅為10％，而世界平均水平為50％。
造成醫療服務提供者過度服務的原因在于以下幾個方面：第一，醫療服務的高度風險性和現代社會人們維權意識的提高，使醫療過失的成本上升；醫療服務提供者為規避風險，傾向于采用防衛性治療，向患者提供“更多、更好、更準確、更昂貴”的醫療服務。第二，從醫學倫理上講，基于生命無價和人道主義的理念，醫療服務提供者應該采用“最好的方法”為患者服務，這可能會引起實際上對患者并沒有太大幫助的醫療服務的提供。第三，從經濟學角度上看，在一定程度上醫療服務提供者的收入和利潤與醫療費用增長有不可割裂的正相關關系，物質誘惑和刺激使醫療服務提供者具有過度供給并誘導需求的動機。在醫療服務消費過程中，醫生和醫院既是患者的人。又是醫療服務的直接提供者，這種雙重角色又為其追求自身利益最大化提供了便利；而“在醫療服務選擇過程中普遍存在著療效及因此導致的醫療技術有效使用的不確定性……一定的診治手段與疾病之間的關系無法得到精確的說明，也很難區分不同診治手段的醫療效果”(Meelellan，1995)。醫療服務質量難以確定，使患者無法對醫療服務提供者進行有效評價和懲罰。
如果把醫療服務提供者和患者之間這種隱含的委托關系視為契約，把醫療機構過度服務和誘導需求行為視為違約，那么違約的數量同違約被發現的可能性、違約后的懲罰、從事違約行為可得到的收入之間的關聯，可以用函數來表示，即：
這里，Oj代表醫生過度服務和誘導需求的數量；Pj代表過度服務和誘導需求被發現的可能性；fj代表過度服務和誘導需求被發現后的懲罰；uj代表過度服務和誘導需求的收入。醫療服務的特點決定了Pj和fj很小而uj很大，因此過度服務、供給誘導需求現象嚴重。
由于供給誘導需求的存在，醫療服務供給的增加不但不會使價格下降，而且會使價格和醫療服務的數量上升，醫療費用一路攀升。圖2中，假定開始時醫療服務供給和需求分別是S0和D0，均衡點E0對應的價格和數量分別是P0和Q0。醫療服務供給的增加使供給曲線由S0右移至S1，此時醫療服務的價格會下降并導致提供者的收入下降，提供者會通過成功的誘導需求使醫療服務需求曲線從D0右移至D1，新的均衡點E1對應的價格和數量分別是P1和Q1，因供給者過度服務造成的醫療費用的增加如陰影部分面積所示。
可見，對于醫療服務，患者和醫療機構都存在多多益善的心態。在引入醫療保險后，醫患雙方的交易行為具有顯著的負外部性；如果不對其進行有效監管和制約，醫患雙方追求利益最大化的行為會損害最終支付者――保險人的利益。“醫患合謀”之下的醫療費用不斷升高，使保險人對醫院和醫生的支付大大增加，嚴重地侵蝕了醫療保險基金。
三、緩解醫療保險基金財務壓力與風險的對策研究
(一)緩解醫療保險基金財務壓力的對策
醫療保險外部因素引起的醫療費用增長固然不可避免且難以控制，可視為合理的增長；但是合理卻未必合度，對此我們不應無動于衷地消極應付，而應積極地尋求對策。
1．擴大社會醫療保險的覆蓋面，提高統籌層次，同時在有效避免逆向選擇的情況下大力發展商業保險
醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，因此在更大的人群范圍內運用風險共擔機制，不僅有利于基金的安全和平穩運行，也順應時代與社會經濟發展的需要。在商業醫療保險中，保險人按照均衡費率收取保險費，因而特別容易受到投保人“逆向選擇”的沖擊。處于信息弱勢的保險人如果不對承保對象進行有效甄選，就只能靠提高保費來維持經營，這會使保險人陷入不斷提高保費的惡性循環當中；其結果只能是為數較少的健康狀況較差的人才會參保，基金規模和風險較小，無法發揮保險的風險分散和損失補償功能。因此，發展商業醫療保險必須注意控制逆向選擇。社會醫療保險具有強制性，只要是其實施范圍內的社會成員，不論疾病風險大小都必須參加，能有效避免逆向選擇。但當前我國社會醫療保險覆蓋面還相當有限，截至2003年底，我國城市居民只有43％的人擁有社會醫療保險，農村居民擁有社會醫療保險的只有3.1％，極大地限制了基金的規模；而且統籌層次大多是地市級范圍，參保人數有限，基金相對分散，抵御風險能力較弱。此外，還存在一些單位低報繳費工資基數、少繳保險費的現象，對此需要加大稽核力度，減少基金流失。
2．改進社會醫療保險基金籌資機制，拓寬基金來源渠道，增加社會醫療保險基金的收入
隨著基本醫療保險向社會醫療保險、全民健康保險的發展，以及醫療保險基金財務壓力的增大，醫療保險由單位繳費和個人繳費走向籌資渠道多元化是必然趨勢。筆者認為，可以采取的措施包括： (1)政府通過預算向醫療保險提供資金，對社會醫療保險基金進行定額補助以及在基金出現赤字時給予專項補助。從歷史債務的角度考慮，對于退休人員所占比例相對較多的地區，更應調整財政支出結構，加大對醫療保險基金的預算支出安排；資金來源可按財政收入
或新增財力的一定比例提取，或從國有資產分紅收益、土地拍賣所得中提取一定比例。(2)隨著我國經濟的動態發展和單位、個人經濟承受能力的增強，適當提高醫療保險費率，并主要用于增加統籌基金的總量。(3)充分調動社會各階層的力量，共同投入資金支持醫療保險基金。
3．理順資金管理機制，使社會醫療保險基金的管理逐步市場化
當前，我國社會醫療保險基金由各省市政府部門成立的社會醫療保險基金機構負責運營和管理；而社會醫療保險機構屬于國家事業單位，這種由政府主導的基金管理體制不可避免地會出現行政機構效率低下、財政預算軟約束等通病，不利于基金的保值增值。可以考慮借鑒國際經驗，將社會醫療保險基金管理逐步市場化。具體說來，第一步，由政府相關部門負責籌集和管理資金；第二步，由政府相關部門負責籌集資金但委托商業保險公司來管理和運作；第三步，考慮逐步打破醫療保險基金的屬地管理，建立集醫療經費使用和醫療服務提供于一體的醫療保險集團，且每個醫療保險集團由不同級別的醫療機構組成。
(二)緩解醫療保險基金風險的對策
醫療費用的快速增長產生了對醫療保險的強烈需求，而這種強烈的需求又導致欺詐和濫用行為這一嚴重的問題。根據美國(Heahh Insurance,1992)的一份報告，醫療服務欺詐和濫用占據了每年醫療服務費用的大約10％，為1000億美元。在發展中國家，醫療保險計劃也面臨著同樣的問題，這說明防范和控制醫療服務欺詐和濫用、緩解醫療保險基金風險勢在必行、醫療保險市場中醫患雙方的道德風險行為則被認為是誘發醫療費用不合理上漲的內部因素，因此保險人從制度安排上建立起費用約束機制是關鍵所在。
1．針對投保人或被保險人(患者)的措施
(1)采取費用共付機制來進行風險控制。引入使用者付費(user’s charges)或者共付機制(co-payment)是發達國家醫療保障體制中小修小補的共同方向，其實質是實行風險分擔，由醫療保險享受者在每次就醫時承擔部分醫療費用來制約其對醫療服務的過度需求；它或者規定保險方開始償付的起始標準、最高償付限額、個人自付比例，或者限制接受醫療服務的項目、次數和天數。需求方個人自擔費用越多，過度消費的動機就越小，對醫療保險基金造成的損失就越小。但是，如果個人承擔了大部分費用，保險將喪失其部分保障功能，也會對醫療費用負擔的公平性造成負面影響。如廣東1999-2003年社會醫療保險基金結余高達128.73億元，占全國的19.2％，引起人們反思舉辦醫保的目的何在，且相當數量的醫保對象抱怨醫保制度設計不合理，難以發揮保障作用。因此，應該設計科學合理的費用共付辦法，達到控制費用與抵御疾病經濟風險的均衡。
(2)將那些道德風險發生頻率較高的險種或項目排除在承保范圍之外。費用共付機制是為了控制醫療服務消費者的敗德行為，也就是濫用醫療保險的情形；但是對于醫療服務和醫藥品的消費者來說，其邊際效用仍然高于邊際成本，所以效果不盡理想，無法完全克服道德風險。對于道德風險較大，又難以察覺的險種或項目，應排除在承保范圍之外；社會醫療保險機構還可以憑借政府強制力，對被保險人的行為作出限制性的規范。
(3)加強監控，對欺詐行為進行有力懲處。商業醫療保險中，如果被保險人有謊報或夸大病情、掛床住院、冒名頂替等行為，一旦發現，應將其列入黑名單，并按照《保險法》相關條款規定，采取解除保險合同、不退還保險費、不承擔賠償責任或追回賠償等措施。社會醫療保險中若有出借、冒用醫療保險卡的行為，則要求其進行一定的經濟賠償或采取停用的處罰。
(4)加強健康教育和推動預防保健。健康教育不僅可以使人們養成良好的衛生習慣，減少疾病的發生，更重要的是它可以改變患者觀念，使之審慎明智地利用預防性、醫療和設施，減少患者對醫療設施和資源的盲目依賴及過度利用。這從一定程度上弱化了醫療服務供給方在市場上的主導和支配地位，對醫療費用控制影響很大。保險人為預防保健措施提供激勵與補償，則可降低整個醫療服務的成本。但我國醫保制度改革后，基本醫療保險的項目不包括預防保健的內容，各單位預防保健的職能也大大削弱，全部成為個人的責任，導致健康水平下降、患病人群增加，從而加大了醫療基金的支付壓力。在未來的發展中應扭轉這種“重治療、輕預防”的現象，特別是在商業健康保險中，利用無賠款優惠措施也可推動被保險人進行預防保健，最終減少其索賠。
2．針對醫療服務提供者的措施
(1)對醫療服務提供者的支付方式由后付制發展為預付制，并加強服務規范性管理。保險人對醫療服務提供者的支付方式，主要包括按服務項目付費、按服務單元付費的后付制以及按人頭付費、按總額付費、按病種付費的預付制；不同的支付方式決定了醫療機構提供各種醫療服務所受激勵的強度，在很大程度上調節和規范著其行為，并最終決定著醫療費用的高低(見表2)。與后付制相比，在預付制下，醫療服務提供者承擔了部分醫療成本風險，為其提供了硬預算約束，能有效抑制供給誘導需求行為；但醫療機構為了控制成本，可能會采取降低服務質量的做法，因此必須同時加強服務規范性管理。比如按病種預付，它強化了醫院降低成本的動機，在促使醫院提高醫療服務效率方面取得了顯著成效，而且實證分析幾乎沒有直接的和一般性證據表明它降低了醫療服務享受者所得到的保健服務的質量(J.Feinglass，1991)。
(2)建立醫療服務信息系統。相對于患者和保險人，醫療服務提供者具有明顯的信息優勢，這不僅表現在專業優勢上，還表現在信息不透明上。如對保險人來說，輸入的是患者和就醫次數，輸出的是醫療費用，而對其間的一系列診療過程并無所知。建立信息系統，包括每一病例的患者基本情況、醫生基本情況、疾病癥狀、所做檢查、診斷結果、藥品名稱及數量、單項費用與總費用等詳細信息，以及據此得出的各項統計指標和分析結果等內容，可以幫助保險人對醫療費用進行實時監控和事后審查，便于在醫療機構與醫生之間進行服務價格、服務品質的橫向比較，以及對患者和醫生進行信用監測和信息披露。信息系統的建立可形成多方共贏的局面，需要醫保機構、商業保險公司、政府機關、醫療機構和衛生管理當局的共同協作。
(3)完善醫療保險服務合同并引入退出機制。醫療保險服務合同是保險人與醫療服務提供者簽訂的為被保險人提供醫療服務的契約。保險人應該運用自己強大的服務購買力，積極發揮“第三方付費人”的作用，在醫療服務合同中明確定點醫院的職責、義務和違約責任，規范用藥和診療項目管理；在服務內容、服務質量和費用控制等方面，制定具體的評價標準、考核辦法和獎懲制度。保險人不是與醫療機構簽訂長期合同而是簽訂一般為期1年的合同，如果醫療
機構提供的各項醫療服務費用合理且被保險者認為服務質量滿意才能續簽；如果醫方無法滿足保險人代表患方所提出的要求，保險人則退出這種委托關系并尋找新的醫療服務提供者。引入退出機制雖然增加了過度服務的機會成本，但能促使醫療服務機構提供低價優質的服務。
(4)采取管理型醫療。為了從制度上防范醫生的道德風險行為，美國和一些歐洲國家進行了醫療服務和醫療保險一體化的探索，即把管理保險基金和提供醫療服務兩種功能結合起來，這樣醫療機構也要承擔風險。出于自身利益的考慮，醫療機構會增加保健和預防方面的開支，并合理有效地安排治療、節約服務成本，從而有效地控制整個醫療成本。雖然當前在我國成立醫療保險集團還不現實，但是應當汲取管理型醫療的精髓，即將醫療服務提供者與保險人的風險、利益掛鉤，以及保險人對醫療費用發生的過程進行積極干預。保險人還可采用醫療服務利用審查、第二外科手術意見、醫療服務使用情況監測等方法，對診療、住院、結算等各個環節進行控制，避免和減少不合理、不必要的醫療費用。
(5)由全科醫生充當內部守門人角色。在大多市場經濟國家中，醫療服務常分為初級、二級和三級三類。初級醫療服務主要針對一些非急性的疾病提供一般的門診，在許多國家由“全科醫生” (general practitioners)執業；二級醫療服務由醫院提供，主要針對急診、需要專科醫生治療的疾病和需要住院治療的重??；三級醫療服務針對一些特殊的疾病，提供專業化的特殊護理。全科醫生作為患者接觸醫療服務的第一站，扮演著“守門人”的角色；不經過全科醫生的轉診，非急診病人一般無法接觸二級和三級醫療服務(claudia Scott，2001)，㈣此外，全科醫生還承擔了不少非醫療性初級衛生服務，這可以降低醫療費用并且低成本、有效地加強預防保健工作，減少醫療保險基金支出。當前我國城鎮的衛生服務調查顯示，在三級醫院門診診療的人次中，80％是社區可以解決的常見病、多發??；住院病人中，60％是可以在社區提供康復治療和護理的慢性病病人，由此造成衛生資源分配和利用不合理，醫療費用也居高不下。如果不建立醫療保險內部守門人制度，各級醫療服務缺乏制度性和結構性分工，單靠政府加強對社區衛生服務體系的投資，無法改變人們的就醫選擇，也無法有效減少醫療保險基金支付。
四、結束語
醫療保險診療項目管理范文5
中醫藥是中華民族優秀傳統文化的瑰寶。為深入貫徹國務院《關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》（國發〔〕22號）和市人民政府《關于加快中醫藥事業發展的意見》（渝府發〔〕124號），深化醫藥衛生體制改革，推進“健康”建設，現就進一步加快我縣中醫藥事業發展提出以下意見。
一、發展目標
年，成功創建市農村中醫工作先進縣。到2015年，成功創建全國農村中醫工作先進縣，建立與“健康”建設相適應的功能完善、特色明顯、方便有效的中醫藥服務體系，建立有利于發揮中醫藥特色優勢、促進中醫藥服務的政策體系和運行機制，全縣中醫藥事業發展總體水平達到全市中上水平。
二、發展原則
堅持“政府主導、中西醫并重、中醫中藥并重、繼承與創新相結合”的原則，充分發揮中醫藥特色與優勢，弘揚中醫藥文化，推進我縣中醫藥事業的全面、協調和可持續發展。
三、發展任務
（一）完善中醫藥服務體系
1.科學規劃中醫醫療服務體系。將中醫醫療服務體系建設納入全縣衛生規劃和醫療機構設置規劃，合理布局中醫醫療資源，科學確定功能定位，構建“以縣中醫院為龍頭，縣人民醫院、鄉鎮衛生院為主體，社區衛生服務中心中醫科室和中醫門診部、中醫診所、村衛生室為基礎”的中醫醫療服務體系。
2.加快縣中醫院基礎設施建設。加大投入力度，在縣中醫院整體搬遷的基礎上，加快縣中醫院二期擴建工程建設及配套設施建設，真正發揮縣中醫院在全縣中醫藥事業發展中的“龍頭”作用。年，縣中醫院成功創建二級甲等中醫院，成為全縣集教學、科研、醫療、保健等為一體的中醫藥服務中心；到2015年，建成國家級中醫藥工作先進單位。
3.加快縣人民醫院和鄉鎮衛生院中醫科室建設?？h人民醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心設置中醫科、中藥房和中藥庫房，配備與功能、任務相適應的中醫藥專業技術人員。到2015年，縣人民醫院建成30張病床以上的中醫病房，力爭建成市級中醫藥工作先進單位；所有鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的中醫科室和中藥房達到規范化標準；所有村衛生室和社區衛生服務站都能提供中醫藥服務。
（二）加強中醫藥特色優勢建設
1.加強中醫藥重點學科和重點?？平ㄔO。繼續實施國家和市級重點學科、重點?？疲▽２。╉椖?，加強農村醫療機構中醫特色?？平ㄔO，著力提升學術水平和服務能力。到2015年，縣中醫院建成1個市級重點?？疲▽２。┗?個國家級重點?？疲▽２。?、3個特色?？疲▽２。?；縣人民醫院建成2個中醫特色?？疲▽２。?/p>
2.積極開展中醫預防保健服務。積極應用中醫藥方法和技術防治重大疾病以及多發傳染病?？h中醫院年建立“治未病”中心；鼓勵社會力量投資興辦中醫藥預防保健服務機構；鼓勵企業開發中醫藥保健產品，開展藥浴、藥膳、保健按摩等傳統養生保健服務項目。
3.大力推廣中醫藥適宜技術。進一步促進基層常見病、多發病中醫藥適宜技術推廣應用。以縣中醫院推廣基地為基礎，加強對鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室等基層醫療衛生人員中醫藥適宜技術應用的指導，鄉鎮衛生院醫療衛生人員至少掌握10項中醫藥適宜技術，村衛生室至少掌握4項中醫藥適宜技術。
（三）培養壯大中醫藥人才隊伍
1.加快中醫藥教育機構建設。根據全縣中醫藥事業發展需要，創造條件，整合資源，以縣衛生培訓中心和縣中醫院為中醫藥教育培訓基地，堅持以中醫藥專業為主體，按照中醫藥人才成長規律，強化中醫藥經典和基礎理論教學，注重基本實踐技能培養。
2.加強中醫藥高層次人才培養。遵循中醫藥人才成長規律，采取“培養與引進相結合”的方式，加強中醫藥高級人才培養。實施縣中醫藥高級人才培養和引進項目、縣級“師帶徒”項目，加快培育一批理論學術功底深厚、臨床和科研能力較強的學術學科帶頭人；培養10名在全縣有一定知名度和影響力的中醫藥領軍人才；引進碩士研究生及以上人才3至8名。定期開展“名中醫”評選工作，擴大中醫專家的知名度和影響力。
3.加強中醫藥人才隊伍建設。完善中醫藥職業教育和繼續教育制度；開展住院中醫師規范化培訓、中醫類別全科醫師培訓和執業中藥師培訓；舉辦多種形式的繼續教育項目，培訓在職中醫藥人員；建立農村中醫藥人員培訓制度，開展鄉村醫生中醫藥知識與技能培訓；制定優惠政策，鼓勵中醫藥高等院校畢業生和中醫執業醫師到鄉鎮衛生院和社區服務中心工作，穩定和壯大基層中醫藥人才隊伍。
（四）提高中醫藥科技創新能力
1.加強縣中醫院科研基地建設，推進中醫藥科技進步與創新。加強縣中醫院科研基地建設，填補全縣中醫藥科研的空白。組織開展2至3個重大疾病中醫藥臨床研究，力爭在臨床療效方面有重大突破；支持開展中醫基礎理論、診療技術、療效評價等系統研究，推動中藥新藥和中醫診療儀器、設備研發；探索建立符合中醫藥特點的科技創新體系、評價體系和管理體制，改革和創新項目管理模式。
2.做好中醫藥理論與技術傳承。組織開展全縣近代名中醫學術思想、技術方法、診療經驗研究和醫案整理工作?？h中醫院設立當代名老中醫藥專家學術傳承工作室，系統研究其學術思想、臨床經驗和技術專長；積極研究傳統中藥制藥技術和經驗，挖掘整理民間醫藥知識和獨特技術。
3.加強中藥制劑的研究與利用。鼓勵將傳統名方和名老中醫驗方開發為中藥制劑，支持醫療機構委托藥品生產企業和醫療機構制劑室加工配制中藥制劑，支持中藥制劑在全縣醫療機構中調劑使用。
（五）大力發展中藥產業
1.加強中藥資源保護。開展全縣中藥資源普查，加快中藥資源監測和信息網絡建設，加強中藥資源的保護、研究、開發和利用。加大藥用野生植物資源和珍稀瀕危品種保護力度，建立專門的保護區和繁育基地進行重點保護和研究，促進中藥資源恢復與增長。
2.加強中藥材規范化種植。實施“中藥種植萬元增收科技示范工程”，助推農戶萬元增收。按照中藥材生產質量管理規范要求，采用“公司+基地+科研+農戶”、“訂單藥業”、“股田制”、“縣校合作”等模式，建立一批道地藥材良種繁育基地和規范化、產業化種植基地，提升全縣中藥材種植水平和中藥材質量。重點支持黃連、紫菀、前胡、茯苓、丹皮、金銀花等特色藥材的規范化、規?；N植。到2015年，力爭建成優質中藥材商品生產基地40萬畝、實現中藥產值4億元；建立2個通過GAP認證的藥材種植示范基地、2家中藥飲片加工企業。
3.培育壯大中藥產業。制定《縣中藥產業發展規劃（-2015年）》，加快國家中藥現代化科技產業（）基地建設。壯大中藥村生產基地，努力形成現代化中藥產業集群和完整的中藥產業鏈。鼓勵中藥企業優勢資源整合，培育一批技術先進、核心競爭力強、產品優勢明顯、能帶動全縣中藥產業快速發展的大中型中藥集團。實施現代中藥高技術產業化項目，打造知名中藥品牌。
4.構建新型中藥流通體系。以黃水黃連交易市場為中心，以“避暑消夏節”等大型活動為載體，加強中藥流通體系建設。鼓勵中藥企業相互參股、控股或聯合，推進中藥流通企業的規模化、集約化發展，構建規范、高效和安全的中藥物流體系，力爭將我縣建成長江中上游地區的現代中藥物流配送中心。
（六）弘揚中醫藥文化
1.保護中醫藥文化資源。積極搜集整理我縣中醫藥文化資源，縣中醫院成立中醫藥文化及民間醫藥陳列室，加強中醫藥文化建設。
2.大力宣傳中醫藥文化。充分利用電視、報刊和網絡等媒體，廣泛開展中醫藥知識宣傳；深入開展中醫藥“進農村、進社區、進家庭”科普宣傳活動；借助“避暑消夏節”等大型節會，大力宣傳中醫藥文化與特色優勢，豐富我縣旅游產業內涵，擴大中醫藥文化的影響力。
3.加強中醫藥對外交流。充分發揮我縣中醫藥傳統優勢和中藥資源、產業優勢，以文化促經濟，積極開展對外交流合作，拓展黃連等道地藥材的出口貿易。
四、工作措施
（一）加強組織領導。各鄉鎮人民政府、縣級有關部門要進一步提高對中醫藥工作的認識，切實優化中醫藥發展政策環境；要將扶持和促進中醫藥事業發展的各項政策落到實處，科學編制實施中醫藥事業發展規劃，促進全縣中醫藥事業的健康發展。
（二）完善中醫藥投入傾斜政策?？h財政局要按照每人每年0.5元以上的標準，設立中醫藥專項發展資金，并逐年加大對中醫藥事業的投入力度；要落實對發揮中醫藥特色優勢醫院的補助政策，鼓勵醫療衛生機構提供中醫藥適宜技術與服務；要制定優惠政策，鼓勵企事業單位、社會團體和個人捐資支持中醫藥事業發展?？h物價部門要積極研究有利于中醫藥發展的價格政策，在制定中醫類醫療服務項目價格時，要結合全縣醫療保障水平充分體現服務成本和技術勞務價值?？h發改委要將縣中醫院二期擴建工程及基層中醫基本建設項目納入地方經濟社會發展規劃?？h人力資源和社會保障局要配合縣衛生局做好中醫藥高級人才的培養與引進工作?？h科技部門要加大對中醫藥科技工作的支持力度，促進中醫藥科技的發展。
（三）優化中醫藥基本醫療保險政策?？h人力資源和社會保障局要將符合條件的中醫醫療機構納入基本醫療保險定點醫療機構范圍；要在現有基本醫療服務項目和藥品目錄的基礎上，將符合條件、經有關部門批準的中醫特色診療項目、中藥品種、中藥免煎顆粒和醫療機構中藥制劑納入報銷范圍；要鼓勵患者就診中醫，對基本醫療保險參保人員就診中醫的住院治療和門診慢病治療起付標準降低一個檔次，報銷比例在現有基礎上提高15%。
醫療保險診療項目管理范文6
社會保障是國家的一項基本經濟社會制度，是社會穩定的“安全網”、“穩定石”和“調節器”。建立健全統一、規范、完善的社會保障體系，不僅是維護最廣大人民群眾根本利益的體現，也是實現海島經濟社會可持續發展的基礎、推動全島開放開發的支撐。為了加強我縣社會保障體系建設，進一步統籌城鄉經濟社會全面發展，助推平潭“后大橋時期”科學發展、和諧發展，根據政協工作安排，縣政協組成專題調研組，對我縣社會保障體系建設情況進行了調查研究,現將調研情況報告如下：
一、我縣社會保障體系建設基本情況
（一）以維持最低生存為目標的社會救助體系基本建立。一是覆蓋城鄉的最低生活保障體系初步建立。我縣城鎮居民最低生活保障工作逐步規范化、制度化，“應保盡?！钡墓ぷ髂繕嘶緦崿F，農村居民最低生活保障工作不斷深入。我縣低保制度從2004年開始全面啟動，至2009年4月底止，工納入農村居民最低生活保障的戶數有7489戶、16622人，全額低保的對象（五保戶）1958戶、2541人。月發放低保金111.105萬元,人均月補差51.56元，全額補助對象人月均100元。城鎮低保從1998年試行以來，低保對象已擴展到611戶、1831人，低保標準單人戶為155元，多人戶為145元。月發放低保金12.998萬元,人均月補差70.99元。二是各種救助制度全面實施。我縣高度重視困難群體的幫扶工作，建立實施了多項救助制度。城鄉醫療救助卓有成效，不斷提高農村低保家庭醫療救助標準，將農村低保戶在縣級以上（含縣級）醫療機構住院的救助標準提高到50%，五保戶在縣級以上（含縣級）醫療機構住院的救助標準提高到80%。教育、住房、司法等專項社會救助不斷推進，落實了農村貧困家庭寄宿生生活費補助，經濟適用房和政府廉租房正在積極籌建之中。
（二）以維持溫飽水平為目標的社會保險逐步完善。截止2009年4月，全縣養老保險參保單位852家，在職繳費職工9999人，退休職工5432人，養老基金收入944萬元，支出1681萬元；工傷保險參保單位190個，參保職工8556人，基金收入32.88萬元，基金支出26.47萬元，歷年滾存節余161.93萬元；生育保險參保單位190個，參保職工7249人，基金收入18.8萬元，歷年滾存節余208.2萬元。醫療保險參保職工19273人，城鎮職工醫療保險統籌基金收入500.87萬元，支出274.78萬元，居民醫保參保人員28638人，累計節余540.78萬元。機關社保共有投保單位290個，在職參保人員7262人、離退休人員3235人，實現基金收入312809萬元，歷年滾存節余4594.61萬元。同時，新型農村合作醫療制度全面覆蓋，新農合工作運行平穩。
（三）以提高生活水平為目標的社會福利穩步推進。一是切實落實五保供養。將全縣2541名五保供養對象經費全部納入縣財政預算。切實加強老齡工作，進一步改善了老年人的生活環境。二是加快公益慈善事業發展。進一步強化了慈善援助網絡建設，積極推進光彩事業，逐步規范捐贈行為，積極做好兒童援助中心、養老院的前期工作。三是全面落實優撫撫恤新機制。建立了優撫對象撫恤補助標準自然增長機制，對重點優撫對象實行了“一免三減”的優惠政策。
二、我縣社會保障體系建設存在的問題
一是社會保險擴面尚有空間，統籌基金征收不足。由于進城務工、自由職業人員不斷變化，宣傳工作不夠到位，導致部分企業和群眾對社會保險認識不足，參保意識不強，從一定程度上影響了社會保險工作的深入開展。同時，行政事業單位工資逐年增加，而我縣醫?；鹑园磶啄昵暗淖畹蜆藴收魇?，造成醫?；鹫魇詹蛔?，面臨較大的赤字壓力。
二是參保單位漏報、瞞報、少報工資金額現象仍然存在。由于稽查力度不大，而被查單位普遍存在抵觸情緒，稽查工作難以到位。
三是養老金倒掛現象較為嚴重。以我縣參保的差額撥補和自收自支事業單位為例，共有該類單位85個，倒掛30個，倒掛面達35%。
四是勞動關系不穩定現象依然存在。近年來，隨著我縣經濟的快速發展，由于勞動關系、工傷認定、拖欠工資等引起的勞動糾紛呈上升趨勢，給社會穩定造成一定的隱患。
五是城鄉低保存在一些突出問題。1、低保對象家庭收入核實難，動態管理難度大。居民家庭收入的核實工作非常困難，尤其是隱性收入的核實更是難以入手。在入戶調查中，有相當一部分居民不能如實提供實際、隱性收入情況，給審批工作和補差標準的確定帶來困難。2、低保金發放時間持續較長。個別鄉鎮的低保金財政部門一般在次月才能撥入民政部門的帳戶，民政部門撥到各鄉鎮約需一周時間，各鄉鎮將保障金全部發放到低保戶手中也需要一定時間，削弱了低保金保障功能。
六是工作力量薄弱，人員編制過少。從我縣勞動社會保障、民政、衛生等部門專職從事社會保障工作的人員普遍偏少，多數依托于村委會和社區，在一定程度上影響到社會保障工作的深入開展。如勞動保障監察大隊定編3至5人，在編人員只有1人，抽調人員1人，卻要負責對全縣近千戶企業的勞動保障監察工作，疲于應付。鄉鎮沒有固定從事社會保障工作人員，嚴重影響工作效率和質量。
七是工作經費不足且缺少必要的裝備。近年來，社會保障工作日顯重要，工作任務異常繁重，相關工作經費卻嚴重不足，裝備較為不足，在一定程度上影響了社會保障工作的正常運轉。
三、加快我縣社會保障體系建設的建議
（一）明確社會保障體系建設的基本原則，制定切合實際的社會保障體系建設規劃。
第一，要堅持“立足長遠，分步實施”的原則。當前的重點，在于積極擴大農民工社會保險制度覆蓋面，推進城鄉居民合作醫療保險，研究建立征地農轉非人員社會保險制度和農村社會養老保險制度，著力解決不同層次的社會保險制度之間的銜接配套和轉移接續問題。第二，要堅持“低門檻進入，分標準享受”的原則。根據我縣的經濟發展水平、財政收入以及城鄉居民的繳費能力，對于社會保障制度建設，既要考慮“政府出得起、集體補得起、個人交得起”，也要考慮保障制度自身的良性運轉，做到盡力而為、量力而行。第三，要堅持“廣覆蓋，多層次”的原則。在制度設計中，破除城鄉戶籍限制和職工身份限制，根據城鄉居民不同的社會保障需求和經濟承受能力，作出相應的制度安排，實現社會保障制度城鄉全覆蓋。
（二）堅持城鄉統籌，加快我縣社會保障體系建設步伐
——加快覆蓋城鄉的社會保險體系建設。
第一，繼續深化養老保險制度改革。一是要積極推進城鎮居民基本養老保險制度建設，逐步將破產、改制集體企業職工、失業人員、無就業能力的城鎮居民以及農民變市民人群納入基本養老保險。二是重點探索農民工養老保險制度，將進城農民工納入基本養老保險，并積極探索災民變市民、農村五保戶變市民、農村退役士兵變市民機制。要切實做好被征地農轉非人員和城鎮用人單位未參保超齡人員的基本養老保險工作。三是探索建立新型農村養老保險制度。通過發揮農保養老的作用，最終減少農村低保人數。在繳費方式上，可設計多種方式供農民選擇，如按月按年繳費，一次性繳費，或豐年多繳、欠年少繳、災年不繳等。逐步推行老年農民社會養老補貼制度，對男滿60歲、女滿55歲的農民，建議每月由財政給予一定的社會養老補貼。積極探索土地流轉換社保的新機制，鼓勵農民自愿交出土地使用權，把土地使用權讓給村集體用于開發，其收入首先用于給出讓土地的農民提供終身的社會保障和社會福利。
第二，加快完善醫療保險制度。一是繼續完善城鎮職工基本醫療保險制度。醫療保險擴面以新建單位和靈活就業人員為重點，并將農民工大病醫療保險納入城鎮職工醫療保險范圍。加強醫療保險管理服務，完善醫療保險用藥管理和診療項目管理辦法，控制醫療費用過快上漲。二是深化城鎮居民合作醫療保險制度。爭取把目前我縣城鎮職工基本醫療制度和新型農村合作醫療制度都沒有覆蓋的城關居民納入醫保體制。三是積極完善新型農村合作醫療制度。按照“大病統籌，兼顧門診”的原則，逐步擴大慢性病補償種類，提高慢性病門診治療報銷標準；適當提高計劃生育家庭獎勵扶助對象、農村獨生子女死亡、殘疾家庭成員住院費報銷比例；取消特殊群體(五保戶、特困戶、優撫對象)在各類定點醫療機構的住院門檻費。
第三，推進失業、工傷、生育保險制度建設。規范工傷醫療服務，加強工傷認定和勞動能力鑒定工作，積極推行工傷醫療協議管理，進一步加大建筑、化工、危險品等高危行業工傷保險強制執行力度。加快機關事業單位生育保險制度建設，使女職工生育權利得到保障。
第四，研究解決社保體系中的難點問題。一是逐步做實個人帳戶。針對個人賬戶空帳運行和個人帳戶透支問題，深入研究養老金隱形債務分類償還問題，積極探索基本養老保險個人賬戶基金投資管理辦法及相關配套政策，并對個人賬戶的管理和運作實行全面和全過程的外部監管。二是統一同類企事業單位社保繳費基數和比例。實行同類企業按照統一的繳費工資基數和規定的費率繳納各項社會保險費，并根據經濟發展水平科學核定遞增的繳費工資基數。
——建立健全覆蓋城鄉的社會救助體系。
第一，完善城鄉居民最低生活保障制度。一是完善城鄉居民低保制度。要注重推行分類施保，并將低保制度與教育、醫療、住房、司法等專項救助制度和促進就業的政策相結合，使困難群眾得到更多的政策保障和社會援助。二是拓寬農村低保覆蓋面。重點保障孤老殘幼、貧困家庭、貧困人口。三是保證低保對象有進有出。要進一步完善低保評議、動態管理和督查制度，積極推行社區低保聽證制度，強化監督，真正做到動態管理下的應保盡保、應退盡退。
第二，不斷完善困難群體的社會救助機制。建立健全臨時救助制度，幫助群眾解決突發性、暫時性困難；完善流浪乞討人員救助制度，特別要加強對流浪未成年人的救助；完善教育救助制度，適當提高農村貧困家庭寄宿生生活費補助標準，繼續落實保障經濟困難家庭、進城務工人員子女平等接受義務教育和中等職業學校國家獎學金助學金制度。強化就業援助制度，開展多層次的就業職能培訓，實施創業稅費減免，擴大小額擔保貸款，大力推進就業再就業工作；完善法律援助制度，健全法律援助機構，對經濟困難的城鄉低保對象、優撫對象、殘疾人、老年人、未成年人在法律咨詢、、刑事辯護等方面提供無償咨詢、適當免費的法律服務。
——不斷拓展覆蓋城鄉的社會福利體系。
一是不斷健全社會福利發展機制。牢固樹立社會福利社會辦的觀點，把社會福利作為一項全民化的工程，積極發動社會力量參與社會福利事業，逐步形成政府主導、民政部門具體牽頭、相關部門協作配合、民間組織積極參與、市場化福利服務供給，覆蓋城鄉全體居民，惠及外來人員的新格局。
二是努力提高機構福利服務水平。加大公共福利設施投入，加快綜合性社會福利院、老年福利院、農村敬老院、兒童福利院等基礎設施建設，切實提高保障和服務能力。
三是推進社區福利服務水平。整合現有社區服務資源，建設社區福利服務中心及其信息平臺，鏈接相應的福利機構，逐步形成功能完整的社區服務網絡。全面實施社會養老服務工程，以社會化養老服務為著力點，推行以社區服務為依托的居家養老方式，實行無償、低償相結合的醫療、家政、維修、法律咨詢、情感慰藉等社區服務。
四是完善公共福利制度建設。支持慈善事業加快發展，積極培育發展社會慈善類民間組織，建立慈善組織行業自律機制和評估機制。健全殘疾人福利政策，落實殘疾人優惠待遇。加快建立廉租住房制度，推進首批經濟適用房和廉租住房建設，逐步解決進城農民工、城區“雙困”家庭和農民變居民的住房問題。
——積極探索社會保障體系建設新領域。
一是大力解決進城務工人員社會保障問題。建立農民工養老保險基金，嘗試建立便于跨地區轉移養老保險關系的機制，并進一步搞好農民工養老保險與城鎮企業基本養老保險、農村社會養老保險之間的制度銜接。開展進城務工農民服務管理試點，建立進城就業農民服務中心，切實保障農民工合法權益。
二是合理設置社會保障項目。按照社會保障的范圍和標準要與經濟發展水平相適應的原則，合理設置、歸并社會保障項目，明確各種社會保障之間互聯互動的多種形式，創造性地建立起各種社會保障間互聯互動的制度和部門間互聯互通的信息平臺以及資金交流平臺。
（三）完善社會保障配套機制，提高社會保障服務水平
第一，推進社會保障體系建設法制化。規范農村社會保障制度的運作，加大對保障政策制度的宣傳和執行力度，加強對企業支付工資、簽訂合同、繳納社保等情況的監管，及時糾正損害職工利益的違法行為。
第二，努力推進社會保障服務體系建設。綜合現有社會救助、社會保險和社會福利服務組織及其運作情況，建議進一步加大我縣社會保障服務體系建設力度，形成以國家辦社會保障服務機構為示范，其他多種所有制形式的社會保障服務機構為骨干、社區服務為依托、家庭服務為基礎的社會保障服務網絡。同時加大信息化建設的力度，努力實現社會保障服務的信息化，從而提高社會保障服務工作效率。
第三，建立社會保障體系的資金保障機制。一是加大政府對社會保障的財政投入力度。加快公共財政改革步伐，打破城鄉分治的制度安排，逐步提高社會保障支出在財政總支出中的比重。二是擴大社會保險覆蓋面。要根據經濟成份多元化和就業形式多樣化的實際情況，及時把外來投資企業、新興行業納入覆蓋范圍，重點做好農民工、非公有制經濟組織就業人員、城鎮靈活就業人員參加社會保險工作。三是改革完善社會保險費征繳體制。加大社會保險費清欠催收力度，強制企事業單位為職工“買保險”。四是建立農村社會保障資金的穩定機制。擴大土地出讓金用于農村社會保障的比重，探索建立農村土地承包經營權和住宅的質押、流轉換保障、換救助的機制。五是充分發揮隧道業、海運業、商貿業等社會各界的力量和優勢，吸收更多的捐助資金，培育更加廣泛的社會保障資金來源。
第四，推進統籌城鄉社會保障體系建設的各項配套改革。統籌城鄉的社會保障體系建設，不能“單兵作戰”，而有賴于城鄉經濟社會統籌發展以及相關制度的配套改革。一是深化戶籍改革，逐步建立城鄉一體化的戶籍登記制度，消除城鄉居民待遇的差別。二是提高統籌城鄉的就業再就業工作水平，健全以勞動合同制度為主要方式的勞動關系協調機制，逐步統一城鄉就業政策、勞動力市場、就業失業登記和職業培訓。三是深化完善征地制度改革，把握我縣開放開發過程的城鄉土地一體化發展方向，逐步提高被征地農民安置補償標準。四是健全公共衛生服務體系，建立醫療服務價格控制機制，提高醫療保障服務水平。
（四）加強對社會保障事業的領導
——齊抓共管，社會各界共同參與，形成共同推進社會保障工作的合力。
充分發揮由稅務、財政、工商、建設、審計、建設、質檢、國土資源、安監等部門的作用，協調解決社會保障工作中的突出問題。實行目標責任制，建立社會保險欠費企業檔案，簽訂補繳協議書；加大執法，對不履行繳費協議的依法強制執行；加大審計力度，對出口退稅的欠費企業，財政從退稅中直接劃撥到養老基金帳戶；欠費企業不能享受扶持政策；工商部門可把企業是否參加社會保險作為年檢的條件；質檢、工商、建設、稅務和勞動保障相互聯動把企業是否參加社會保險作為評選企業信用等級的條件；對拖欠社會保險的企業，國土資源部門控制用地指標；充分發揮人大、政協的監督作用，積極開展代表、委員調研視察等活動。通過整合社會力量，推動社會保險擴面征繳工作的順利開展。
發揮工作考核的指揮棒作用，將社會保險擴面征繳工作納入鄉鎮、村居工作的考核范圍?？h直有關部門各內部機構要充分發揮職能作用，各司其職，密切配合，協調一致，形成合力。
——加強政策宣傳力度，強化社會保障意識，使社會保險的相關政策、知識深入人心。
加大勞動法律法規政策的宣傳力度。通過向各單位免費贈閱勞動保障信息、舉辦法規政策培訓班、送法進企業、設置宣傳站、開展定期和定事（主題）相結合的宣傳活動，讓社會各界了解政策，引導企業經營者關心支持勞動保障事業，引導職工合理表達訴求，在全社會形成良好的氛圍。加強輿論監督。通過報紙、電視臺等新聞媒體加強對勞動法律法規政策的監督，對于違法亂紀、侵犯職工群眾合法權益的企業和個人，適當予以曝光，形成良好的輿論環境。建立社會保障工作獎懲機制。對社會保障工作做得不好的企業及企業家，實行評先樹優一票否決，使按時足額繳納各項保險成為全社會的自覺行動。實行社會保險預警制度。對于欠繳社會保險達到警戒線（可根據實際情況制定）的企業，進行警告，規定繳費時間，在規定的時間內未繳納的，作為重點的執法對象，依法采取強制措施，督促其及時繳納社會保險。
