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肺栓塞的預防措施范文1
關鍵詞 基層醫院 肺栓塞
肺動脈栓塞的發病因素
下肢深靜脈血栓是肺栓塞(PE)的主要來源，深靜脈血栓形成并脫落后，隨著血液回流堵塞了肺動脈，引起心肺呼吸衰竭；其次是心臟病、腫瘤、妊娠及分娩。因此，創傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術、肥胖、糖尿病、避孕藥或其他原因的凝血機制亢進等，均容易誘發靜脈血栓形成。早期形成的血栓松脆，加上纖溶系統的作用，易脫落進入靜脈系統流入肺循環，故在血栓形成的最初數天，發生栓塞的危險性最高。該病如能得到及時的診斷和治療，死亡率可降至8%以下，但問題在于，目前不僅病人，包括基層醫院有些醫生認識比較淡薄，因而造成大量的病人漏診，或誤診為冠心病、肺病、心功能衰竭等。例1：患者，70多歲，因胸痛胸悶，心電圖提示心肌缺血，以冠心病懷疑心肌梗死收住院治療，經治療病情稍有好轉，但活動后就會出現呼吸困難。醫生經仔細詢問病史得知，病人有下肢靜脈血栓病史，又見病人一側肢體腫脹，遂懷疑肺栓塞。經轉上級醫院治療，行肺動脈灌注掃描提示大面積肺栓塞，后經溶栓治療病情很快好轉。例2：患者，25歲，女性，行剖宮產手術，手術進行得很順利，母嬰平安，術后給予補液、抗炎、支持治療，病情平穩。可在術后第4天下午，患者突然出現呼吸困難、咳嗽、心悸、煩躁不安，當時排除羊水栓塞的可能，初步考慮急性心功能衰竭，給予強心、利尿、擴張血管治療，效果不佳，而且病情發展迅速。經過會診及反復追問病史，患者既往有下肢靜脈血栓史，經常一側肢體腫脹疼痛，自己曾懷疑過心臟病，查體發現患者一側肢體腫脹明顯。當時懷疑肺栓塞的可能，但此患者病情發展快，很快發展為心肺功能衰竭、肺性腦病、腎功能衰竭，最終救治無效而死亡。家屬不能接受這一現實，后經請上級醫院會診及尸檢認定死于急性肺動脈血栓栓塞。
及早識別深靜脈血栓和肺栓塞
下肢深靜脈血栓是PE的主要禍根，少數來源于上肢、頭和頸部靜脈。因此及早識別深靜脈血栓顯得尤為重要。下肢深靜脈血栓的主要表現為腿部腫脹、疼痛，一般是單側肢體發病，以右下肢居多。有手術后長期臥床或不活動病史的人；有創傷、肥胖、高血脂或年齡在40歲以上的人；有心肌梗死、心功能衰竭、卒中、腎病綜合征病史的人；有口服避孕藥、妊娠、靜脈曲張或既往有血栓形成史的人都是高發人群。如能重視這些因素并及時識別這些癥狀，完全有可能避免肺栓塞的發生。
PE病人的臨床表現差異很大，但總會有先兆，如出現不明原因的胸悶胸痛、呼吸困難、咯血或突發暈厥，應考慮到PE的可能。有相當一部分病人沒有典型的癥狀，僅表現為不明原因的胸悶、氣短。在臨床中如果患者出現靜脈血流緩慢并伴難以解釋的呼吸困難時，應考慮到PE的可能性。加重因素為口服避孕藥、長期臥床、充血性心衰、外科手術等。如果有下肢深靜脈血栓或靜脈炎病史，有助于確診。核素肺通氣/灌注掃描是診斷PE最敏感的無創性方法。
肺栓塞的綜合預防措施
從上世紀90年代開始，我國許多大中型醫院已經開始關注PE，在骨科大的創傷和手術后應用抗凝劑已成為常規，這一做法大大降低了下肢靜脈血栓和PE的發病率。近些年隨著人們生活方式的改變，如高脂飲食、缺乏運動，加上檢測手段的進步和醫生對該病的認識提高，我國深靜脈血栓和PE的發病率呈上升趨勢。所以對PE采取綜合預防措施，在生活中防止深靜脈血栓形成，就顯得格外重要。
改變生活方式是預防血栓的有力措施，包括戒煙、適當運動、控制體重、飲食上注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜、水果、豆類、黑木耳，適量飲茶。此外，長途旅行中要多飲水、多活動、適當把腳抬高，無條件走動時，可做一些原地類似踩縫紉機踏板的運動等。對于上述高危人群，尤其是有靜脈血栓史的病人，手術后要盡早下地活動，臥床期間應每天按摩下肢以防止血栓形成，或穿彈力襪促進靜脈回流，孕產婦也要保持一定的運動，不要久臥久坐。
其他的預防措施為減少或避免血栓形成，如減少血液在靜脈內瘀積、糾正高凝狀態和避免內皮損傷。對于已經形成靜脈血栓者應盡早發現、盡早治療，防止栓子脫落形成肺栓塞。
參考文獻
1 中華醫學會呼吸病分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案).中華結核和呼吸雜志，2001，24：259-264.
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肺栓塞是常見病多發病
李大媽說，退休后她經常旅游，為的就是散散心鍛煉身體，可是身體卻沒有很好的改善，每次出門坐火車、飛機后身體就特別不舒服，這一次的情況特別嚴重，難道真是上了年紀嗎？對此，醫師解釋，肺栓塞是常見病、多發病，該病發病率高、誤診率高、死亡率高，未能及時治療的肺栓塞死亡率高達30%。但隨著臨床醫師診斷意識的不斷提高，肺栓塞已成為一種公認的常見心血管疾病。
患者癥狀不典型易被誤診
該主任醫師說，肺動脈栓塞疾病在過去的誤診率高達80％，血流淤滯是該病的主要誘因。下肢深靜脈和腹腔靜脈是血栓的好發部位，血栓形成后脫落，隨著血流流向肺動脈，這樣就會堵塞肺動脈分支，甚至較大的肺動脈，血栓堵在哪兒就會導致那里的血液供應不足或中斷。由于該病缺乏臨床特異性表現，患者往往對其警惕性不高，或未能采取預防措施，出現呼吸困難、休克，甚至死亡。因此，當病人出現不明原因的胸悶，勞力性呼吸困難、暈厥及休克等癥狀時，要懷疑有肺栓塞的可能。
提前預防及時確診
由于大部分病人癥狀不典型，甚至平時毫無癥狀。專家提醒，一旦有胸悶氣促癥狀，就應該警惕肺栓塞。經常坐飛機、火車、汽車旅行的人要特別注意此類疾病，長時間站立的職業如教師、理發師、營業員等，更容易導致靜脈血栓形成，從而誘發肺栓塞。
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據了解，該患者長期熱衷于搓麻將，平均每天要搓10多小時。其肺栓塞正是因長時間打麻將，加上飲水較少，出現下肢深靜脈血栓，血栓脫落所導致。
急性肺栓塞非常危險
肺栓塞是臨床上常見的三大致死性心血管疾病之一，是由于來自靜脈系統或者右心室的血栓阻塞肺動脈或其分支所致。急性肺栓塞是臨床上常見的嚴重肺循環急癥，發病率和死亡率均較高，特別是急性大面積肺栓塞，其起病快，死亡率高，是一種嚴重危害人類健康的疾病。
肺栓塞的臨床表現多種多樣，其所引起的癥狀取決于血栓的大小、數量以及栓塞的部位等。除了大面積的肺栓塞，患者癥狀大多不典型，極易造成漏診和誤診。研究顯示，美國肺栓塞居死亡原因的第3位，僅次于腫瘤、心肌梗死，每年有60%的肺栓塞患者被漏診或誤診。在致死性病例中，只有7%的患者得到正確的診斷和治療。未經治療的肺栓塞死亡率高達25%～30%。
久坐、久臥可致肺栓塞
肺栓塞在日常生活中并不少見，主要是由于一些栓子（主要是下肢深靜脈血栓脫落）隨血液流入肺中，導致肺內血管堵塞等情況而引起的。
肺栓塞的高危人群是肥胖者、老年人、久坐或者久臥的人。
肺栓塞絕大部分栓子來源于深部靜脈血栓，形成深部靜脈血栓的基本原因有血流緩慢、血管壁損傷、粥狀動脈硬化等。本病常見于肥胖者、老年人（尤其是血脂異常患者），長期臥床、靜坐（如計算機前、長時間搓麻將、長途乘飛機、火車、輪船等少動者）；妊娠盆腔血管受壓易于產生盆腔靜脈血栓，從事各種久立職業（如外科醫生、理發師）也易形成下肢靜脈曲張，曲張靜脈很易形成血栓；創傷、手術、慢性心肺疾病、口服避孕藥，以及某些血液病等都有可能引起深部靜脈血栓；腫瘤在我國是引起肺栓塞的第二原因，以肺癌、消化系統腫瘤、絨癌、白血病等較常見；長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞也可導致肺栓塞。此外，沒有明顯誘發因素的肺栓塞患者，還應考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。
預防靜脈血栓形成是關鍵
靜脈血栓的形成與肺栓塞關系密切，約60%～70%的肺栓塞患者是由于深靜脈血栓脫落所致。生活中，應注意做好以下預防措施——
在日常生活中應盡量避免久坐久臥，要間斷地改變，活動四肢，同時要適當多飲水。
假日期間應避免長時間打麻將、操作電腦等娛樂活動。乘車、飛機時長途旅行，應穿寬松的衣服及鞋襪，適當活動下肢，避免血液淤滯形成血栓而危及生命。
下肢外傷或者長期臥床時，應經常按摩下肢，或者使用預防血栓形成的藥物。
孕產婦要保持一定的運動量，不要久臥床。長期服用避孕藥的婦女，服藥時間不要超過5年。
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【關鍵詞】雙髕骨骨折 肺栓塞 護理
肺栓塞（pulmonary embolism ，PE）是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環功能障礙的臨床和病理生理綜合征[1]，肺動脈血栓栓塞（PTE）是 PE 最常見的類型 ，引起 PTE 的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓形成（DVT）。由于 PE 缺乏特異性癥狀和體征，誤診率、漏診率高 ，搶救成功率低，因此對高危患者應高度重視肺栓塞的發生，必須做到早期發現才能提高搶救成功率。2014年9月，我院骨一科病房收入一例髕骨粉碎性骨折伴多發性創傷病人，由于雙下肢活動受限臥床超過3天、并發多發性創傷，是肺栓塞發生的高危病人，我們在臨床治療及護理中高度重視，做到了預防為主，早發現，早診斷，在發生肺栓塞危及生命時，由于搶救及時使病人脫離生命危險。
1 病例簡介
患者，男，60歲，因“高處墜落傷全身多處疼痛伴活動受限3小時”于2014年9月15日急診入院，X線顯示：雙髕骨粉碎性骨折，雙膝骨關節炎。CT示：T2椎體骨折，C6椎體附件骨折，胸骨骨折。入院后測BP188/117mmHg，T36.5℃，P75次/分，R18次/分。患者否認高血壓病病史，未曾服用降壓藥物。入院后完善相關檢查并積極術前準備，控制血壓，未見明顯手術禁忌癥，于9月22日在腰叢+坐骨神經阻滯麻醉下行右髕骨粉碎性骨折切開復位內固定術，術后給予心電監護、吸氧與預防感染、鎮痛、對癥等治療，并指導患者加強雙下肢肌肉收縮功能鍛煉，預防下肢靜脈血栓。9月23日14：00，護士巡視病房發現患者突然出現嗜睡，氣促，氧飽和度下降至83%，心率增快在100-122次/分，血壓122/75mmHg，立即予面罩吸氧，急查血氣、血常規、生化及電解質，血氧飽和度逐漸恢復至95%，繼續嚴密觀察。后患者于15：45突然出現呼吸困難、口唇紫紺、胸部疼痛，血氧飽和度降至75%，心率122次/分，血壓119/71mmHg，呼吸32次/分，立即建立靜脈通道，加大濃度面罩吸氧，患者血氧飽和度波動于67%-70%，血壓測不出，心率波動于140-151次/分，立刻請內科會診，行床邊心電圖、心臟彩超、鎖骨周圍血管彩超、雙下肢血管彩超等檢查，結合病史，診斷為肺栓塞后立刻氣管插管并呼吸機輔助呼吸，予尿激酶行抗凝溶栓治療，經積極搶救后患者于17：18血氧飽和度恢復至94%，心率143次/分，血壓100/62mmHg，于18：30患者脈搏125次/分，血壓122/65mmHg，血氧飽和度98%，轉入ICU監護并于繼續機械通氣、輸血、鎮靜鎮痛、抗感染、抗凝等治療，于9月29日脫離呼吸機返回我科繼續康復。
2.護理體會
2.1 嚴密觀察 對于高危患者，早期發現肺栓塞，及時診治，減少誤診，是提高搶救成功率的關鍵[2].該患者術后返回病房，即刻給予心電監護、吸氧、檢測血氧飽和度，并觀察患肢感覺和血液循環，每小時觀察并記錄血壓、脈搏、呼吸，術后遵醫囑給患者抽血查血常規、凝血象等項目。
2.2搶救及時 護士發現患者嗜睡、氣促、發紺，氧飽和度持續維持在 83% 左右后，立即通知值班醫師，抬高床頭，調高氧流量予儲氧面罩吸氧，動態觀察血氣分析、凝血全套、生化、電解質，請心內科、呼吸內科、ICU會診。確診肺栓塞后為改善低氧血癥，立刻氣管插管，呼吸機輔助通氣，備負壓吸引器，密切觀察病人呼吸頻率、節律及深度，觀察口唇和四肢末梢循環有無紫紺，病人胸痛癥狀程度，根據動態監測血氧飽和度、血氣分析，及時調整呼吸參數，及早糾正低氧血癥。經過及時有效的搶救治療及精心護理后，患者氣促、發紺緩解，氧飽和度逐漸回復到98%左右。
2.3積極抗凝 患者確診發生肺栓塞后，遵醫囑給予低分子肝素鈉皮下注射和尿激酶靜脈注射抗凝治療?？鼓委熓欠嗡ㄈ幕局委煼椒?，可有效地防止血栓再形成和復發[3]?？鼓委熑〉昧溯^好效果，肺栓塞癥狀逐漸好轉。治療過程中，密切觀察有無傷口出血及皮膚黏膜、鼻腔、牙齦及消化道出血表現，配合醫生監測凝血各項指標。為避免反復穿刺血管，給予患者鎖骨下深靜脈置管，注射部位拔針后，延長按壓時間與力度，防止出血。
2.4心理護理 患者及家屬的心理狀態與情緒不僅會影響患者自身的康復，也會影響治療與護理的順利進行，有時甚至可能導致醫患糾紛。因此，做好心理護理至關重要。 患者入院時，護士應傾聽患者主訴，耐心溝通，緩解患者術前的緊張情緒?；颊咝g后突發肺栓塞時，護士應安慰患者，及時進行疏導、解釋、鼓勵，允許家屬在旁陪伴，但要取得家屬的配合不干擾搶救過程，以鎮定的態度、嫻熟的技術、忙而不亂的專業素質取得了患者及家屬的信任和配合。
3討論
3.1及時發現肺栓塞是本例成功搶救的關鍵 肺栓塞的漏診率居高不下，因此患者常常得不到及時的搶救，死亡率高。嚴密觀察病情變化，及時發現肺栓塞，是此例患者搶救成功的關鍵。護理人員應熟練識別術后肺栓塞的癥狀和體征，勤于觀察，勤于學習，多了解目前最新的診斷治療指南，在觀察病情的過程中，學會敏銳地抓住重點，對高危患者的病情變化敏感準確，提高觀察病情的水平以及應急處理能力。
3.2減少肺栓塞發生最有效的措施是預防 急性肺栓塞發病急且兇險，病死率極高。最有效的控制方法就是采取有效的預防措施，降低術后深靜脈血栓的形成，從而降低急性肺栓塞的發生率。術前充分評估能幫助了解患者術后并發急性肺栓塞的危險性，從而確定高?；颊?，有針對性地進行預防與護理。 根據2008年歐洲心臟病學會（ESC）頒布的新的急性 PE診治指南[4]中所列出的靜脈血栓栓塞易患因素，對每一位入院患者進行評估，針對可干預因素進行護理，比如加強活動、保護靜脈、促進下肢靜脈回流等。術后對于高危患者常規給予低分子量肝素鈉皮下注射，下肢彈力繃帶加壓包扎，指導患者做股四頭肌靜止收縮運動，術后3-5天開始做兩腿直腿抬高運動等下肢運動，術后加強上肢和胸部活動，促進血液循環，預防下肢深靜脈血栓形成。
4小結
本例患者成功搶救的護理過程成功告訴我們，嚴密觀察病情變化，及時發現是治療肺栓塞的關鍵，作為護理人員 ，必須擁有扎實的理論基礎、敏銳的觀察力，因此，我們在臨床護理工作中要不斷學習新知識，提高自己的觀察力與應急能力;此外，對于下肢骨折患者要重視術前術后的綜合性預防，這對減少肺栓塞的發生具有重要意義。
參考文獻
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肺栓塞的預防措施范文5
中圖分類號：R473.73 文獻標識碼：B 文章編號：1729-2190（2007）7-0046-02
經尿道前列腺電切術（TURP）是目前治療良性前列腺增生（BPH）的最常用方法，具有手術時間短，創傷小，恢復快，并發癥少等優點，但在其并發癥中以急性肺栓塞最為危重。我院自2002年1月～2006年12月，應用TURP治療
BPH患者96例，并發肺栓塞2例，現將相關資料，預防與護理總結如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
兩例BPH患者，1例62歲，1例79歲，均有高血壓（160-175/90-110mmHg）病史1例伴有糖尿病。肺栓塞發生時間：1例為術后第三天，另一例為術后第四天。
1.2 臨床表現與結果
2例患者均為術后下床時突發呼吸困難，發紺、胸悶胸痛、心悸、伴脈細、血壓下降等表現。經平臥、吸氧、輸液擴容、升壓治療后，1例僅發作不足20分鐘呼吸，心跳停止死亡，經尸檢證實為肺栓塞。另一例患者經影像學檢查確診后繼續予以抗凝溶栓治療后好轉未復發。
2 討論與分析
2.1 相關因素
有報道，肺栓塞最常見于下肢深靜脈血栓脫落，被認為是下肢靜脈系血栓的并發癥[1]。而靜脈血栓形成主要因素為血流緩滯，血管內皮損傷和血液高凝狀態。而以下因素可促使急性肺栓塞的發生：
2.1.1年齡因素。BPH病人多為老年人，高齡是靜脈血栓形成的危險因素，原因包括老年人活動減少，肌張力降低，慢性病增多，靜脈受損，凝血因子增高等[2]。
2.1.2麻醉影響。一般選擇硬膜外麻，麻醉區域血管擴張，所以雙下肢血管擴張，血流速度減慢。
2.1.3術時影響?；颊邽榻厥?，雙下肢懸吊過久，靜脈回流受阻，易損傷血管內膜。
2.1.4術后留置三腔導尿管壓迫膀胱脛部止血，患者活動減少，下肢肌肉泵功能消失，血流緩慢，另外由于機體修復機制致凝血功能增強。
2.1.5藥物影響。術前應用雌激素，術后應用止血藥都可改變血液生理狀態。
2.2 護理對策
2.2.1術前正確評估患者的心、肝、腎功能以及對手術的耐受力，將血壓、血糖等指標盡量控制到接近正常，以增強患者的耐受力。
2.2.2術中雙下肢纏彈力繃帶，腿架上墊海綿墊抬高小腿，以促進血液回流，減少靜脈損傷。
2.2.3術后即囑家屬被動抬高患者雙下肢20～30°,下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈髖影響靜脈回流，按摩腿比目魚肌和腓腸肌，活動跖、踝、膝關節。麻醉作用消失后鼓勵并督促患者在床上主動屈、伸下肢，做踝關節屈、伸，足內、外翻和環轉運動，每次3～5分鐘，可促進靜脈回流且不增加心臟負荷，但對于心臟功能較差的老年患者術后活動應謹慎[3]。
2.2.4術前予以通便灌腸，術后服緩瀉藥或做腹部按摩，因為80%深靜脈血栓發生在左下肢，與乙狀結腸縮便有關[4]。
2.2.5將傳統術前用雌激素改用非那雄胺[5]，加快電切速度，縮短手術時間，術中有效止血，減少術后止血藥物的應用。
TURP術后并發急性肺栓塞非常危重，但若能仔細觀察，及時發現，搶救得當則預后較好，尤其是針對各種因素做好相關手術期預防措施，細心護理，則可減少其發生。
參考文獻
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肺栓塞的預防措施范文6
【關鍵詞】肺栓塞 診斷 治療 華法林 心動 肺動脈 通氣 超聲 灌注 改善 診斷 治療 患者
中圖分類號：R563.5文獻標識碼：A文章編號：1005-0515（2010）11-058-04
肺栓塞是一致死性心肺疾病，其發病率隨年齡的增加而上升，其中兒童患病率約為3%，60歲以上者可達20%，肺栓塞以50－60歲年齡段最多見，90%致死性肺栓塞發生在50歲以上。因此，我們必須充分重視老年肺栓塞的治療防治工作。
1肺栓塞的發病機理和臨床癥狀
1.1肺栓塞的含義
肺栓塞（PE），是指脫落的血栓，或腫瘤組織、羊水、脂肪、氣體等堵塞肺動脈及分支引起肺循環障礙的一種臨床綜合征。該病臨床表現缺乏特異性，發病急驟，病情兇險，誤診率和病死率都很高肺栓塞一旦發生，非常緊急，而且死亡率很高，通常來不及處理。
1.2肺栓塞的發病機理
因為體內①出凝血功能障礙(靜脈血流郁滯或減少)②血管內膜表面損傷③惡性心律失常④老年人血液粘稠度增高，處于高凝狀態等因素，使得體內的血液流動異常，栓子脫落，順著血管流入肺動脈，造成栓塞。
血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環到肺動脈引起栓塞。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內皮損傷是血栓形成的促進因素。對于老年人來說，長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、肥胖、糖尿病或其它原因的凝血機制亢進等都容易誘發靜脈血栓形成。
1.3肺栓塞的臨床表現或癥狀
主要是胸悶氣短，呼吸困難。即：有突發呼吸困難，吸氧不能緩解，紫紺，由于栓塞，血液流動停止，凝固，病人短時間內發生DIC（彌散內血管內凝血），后出血不止，病人死亡。
1.4肺栓塞的分類
肺栓塞的臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關，但不一定成正比。往往與原有心肺疾病的代償能力有密切關系?？煞譃槿缦聨最悾?/p>
1.4.1急性大面積肺栓塞：表現為突然發作的重度呼吸困難心肌梗死樣胸骨后疼痛暈厥紫紺右心衰竭休克大汗淋漓四肢厥冷及抽搐甚至發生心臟停搏或室顫而迅速死亡。
1.4.2中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血當病人原有的心肺疾病代償功能很差時可以產生暈厥及高血壓。
1.4.3肺的微栓塞：可以產生成人呼吸窘迫綜合征。
1.4.4肺梗死：常有發熱輕度黃疸。
2老年肺栓塞的臨床診斷和治療
2.1老年肺栓塞的臨床診斷標準
2.1.1首先應仔細搜集病史，然后看病人是否有如下癥狀：①血清LDH升高，動脈血PO2下降、PA～aO2增寬。②心電圖有T波和ST段改變（類似心肌梗塞圖形）、P波和QRS波形改變（類似急性肺心病圖形）。③X線顯示斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影（Hamptom駝峰）以及擴張的肺動脈伴遠端肺紋稀疏（Westermark征）等對肺栓塞的診斷都具有重要價值。④核素肺通氣/灌注掃描是診斷肺栓塞最敏感的無創性方法，特異性雖低，但有典型的多發性、節段性或楔形灌注缺損而通氣正?；蛟黾?，結合臨床，診斷即可成立。
2.1.2值得特別強調的是：肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，適用于臨床和核素掃描可疑以及需要手術治療的病例。表現為血管腔充盈缺損、動脈截斷或“剪枝征”。造影不能顯示≤2mm直徑小血管。因此，多發性小栓塞常易漏診。磁共振為肺栓塞診斷的有用的無創性技術，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充塞缺損。
2.2結合案例進行分析提出治療方案
例 女，60歲，某日突然出現胸憋、氣短，呼吸困難等癥狀，在送往醫院途中猝死。5日后尸檢見：尸表無損傷。剖驗：雙肺膜緊張，暗紅色，切面有泡沫狀液體流出，心包有少量積液，約10mL，心臟外形正常，肺動脈主干內見游離一條索狀物，紅褐色，質較脆，約5.5cm×1cm×0.6cm，略呈折疊狀，并向肺動脈左分枝延伸。鏡檢：條索狀物為分層排列的纖維素、血小板、中性白細胞、紅細胞，部分為堆積的紅細胞。血中CO含量=30.4%。
鑒定結論：肺動脈血栓栓塞死亡。
此案例是典型的CO誘發的急性肺栓塞癥狀。此外，臥床和缺少活動也是老年人肺栓塞的誘因。對此，我總結了如下急、慢性肺栓塞的治療方案。
2.2.1急性肺栓塞的治療
2.2.1.1治療的目的
（1）搜過危急期；（2）縮小或消除血栓；（3）緩解栓塞引起的心肺功能紊亂；（4）防止再發。
2.2.1.2具體治療
（1）一般處理密切監測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣等變化。使患者安靜，絕對臥床（1-3周)，吸氧，胸痛重者可給止痛劑，保持大便通暢，排便勿用力，應用抗生素控制下股血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發感染。
（2）急救措施合并休克者給予多巴胺5-10mg/kg/min、多巴酣丁胺3.5-10.0μg/kg/min或去甲腎上腺素。-2-2.0mg/kg/min，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓>10.7kPa（80mmHg），心臟指數>2.50min/m2及尿量>50m14。同時積極進行榕栓、抗凝治療，爭取病情迅速緩解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于發病后2小時以內，因此，治療搶救須抓緊進行。
（3）溶栓治療可迅速榕解血栓和恢復肺組織再灌注，逆轉右心衰竭，改善肺毛細血管容量及降低病死率和復發率。有效率在80%以上。溶栓主要用于2周內的新鮮血栓栓塞，愈早愈好。指征是：1）大塊肺栓塞；2）肺栓塞伴休克；3）原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環衰竭者。溶栓治療的具體方案，美國食品藥物管理局批準的是：①鏈激酶負荷量250 000IUAOmin，繼100 000ILIA1，維持24小時靜脈滴注：②尿激酶負荷量2000IU/1b（磅）/10min，繼2000ILIAbA，維持24小時靜脈滴注：③rt-PA100mgAh，持續靜脈滴注。常用的成人溶栓方法是：①尿激酶20000IU/kgAh靜脈滴注；②rt-PA50-100mgAh，靜脈滴注，效果滿意，安全。因肺栓塞溶栓治療不同時并用肝素，故一般不需做血凝檢查，目前多用固定劑量給藥，也不需做劑量判斷。溶栓治療結束后常規繼以肝素和華法令治療。溶栓療法出血發生率為5-7%，致死者約1%。潛栓治療的絕對禁忌證有活動性胃腸道出血，兩個月內的顱內出血，顱、脊柱術后。相對禁忌證主要的有10天內外科大手術、分娩，近期嚴重胃腸道出血，肝腎功能衰竭，嚴重創傷及高血壓患者收縮壓注26.7KPa（200mmHg），舒張壓二二14.7kPa（110mmHg）；次要的有心肺復蘇，左房血栓，感染性心內膜炎，肝腎疾病，出血性疾病，娃振及糖尿病出血性視網膜炎等。
新老榕栓方案的比較見附表。
附表 新老溶栓方案的比較
（4）抗凝治療可防止栓塞發展和再發，使自身纖溶機制溶解己存在的血栓。但單純抗凝的療效及遠期結果遠不如溶栓并用抗凝療法好，抗凝治療1-4周，肺動脈血塊完全溶解者為25%，4個月后為50%。常用的抗凝藥物有肝素和華法令。肝素常用持續靜脈滴注，負荷劑量為2000-3000IU/h，繼之750-1000IU/h或15-20IU/kg/h維持，根據部分促凝血酶原激酶激活時間（PTT），調整劑量。亦可應用低分子量肝素。肝素一般用到臨床情況平穩，通常7-10天。肝素開始應用48小時后，加用口服抗凝劑，至少重疊4天，華法令成人首次劑量約為4.0mg，以后調整劑量，使凝血酶原時間延長到正常的1.5-2.5倍（約16-20秒），凝血酶原活動度降到30%-40%，國際正?；嚷手?.0-3.0之間?？诜鼓幍寞煶虨?-6個月，并發肺動脈高壓和肺心病者，療程延長。亞急性感染性心內膜炎、惡性高血壓、腦血管病、近期手術及有潛在出血性疾病患者忌用。
（5）外科治療
1）肺動脈血栓摘除術：用于伴有休克的大塊肺栓塞，收縮壓低到13.3kPa（100mmHg）以下，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內科治療失敗或不宜內科治療者。手術死亡率較高。
2）用豬尾旋轉導管破碎巨大肺栓塞，同時也可合用局部溶栓。48小時后肺功脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%。多用于榕栓和抗凝治療禁忌患者。
（6）DVT的治療約70%-90%急性肺栓塞的栓子來源于DVT的血栓脫落，特別是下肢深靜脈尤為常見，因此，對急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視DVT的檢查和處理，以防肺栓塞的再發。DVT的治療原則是臥床、患肢抬高、抗凝（肝素和華法令）、榕栓（個體化）、消炎及使用抗血小板聚集藥等。這些在急性肺栓塞的治療中多巳兼顧，但具體用法仍有某些不同。為防止血栓脫落肺栓塞再發可于下腔靜脈安裝濾器，如抗凝治療禁忌或有并發癥或血栓栓塞復發，或有高危近端靜脈血栓形成或肺栓塞，或有肺動脈高壓的慢性復發性栓塞及肺栓塞外科手術患者。
2.2.2慢性栓塞性肺動脈高壓的治療
2.2.2.1肺動脈血栓內膜剝除術療效頗好，手術死亡率已降到10%以下。我國少數醫院業已開展。手術的指征是：（1）肺血管阻力大于300dyn.s-m-5；（2）手術可及的較大肺動脈的栓塞；（3）心功能IV級；（4）無明顯合并癥。
2.2.2.2抗凝治療常用的藥物為華法令，療程6個月以上或終生抗凝。
3 老年肺栓塞的誤診原因分析
3.1對肺栓塞缺乏正確熟悉
3.1.1對肺栓塞的危險因素未予重視。如有近期創傷、手術、腦卒中、惡性腫瘤、靜脈炎和下肢靜脈曲張、長期臥床、近期經靜脈操作史以及既往有靜脈血栓病史等危險因素的高發人群；有可能發生肺栓塞的包括充血性心力衰竭、心肌梗死、風濕性心臟病、腎病綜合癥等內科基礎疾?。蝗绶逝?、高齡、長途旅行、靜脈血栓栓塞癥家族史等臨床病史。多數肺栓塞患者存在一種以上的危險因素，但這些危險因素缺乏特異性，往往被臨床醫生忽略。
3.1.2臨床醫生經驗不足，對原有疾病的忽然變化未能做出合理的解釋，對病情復雜、危重、緊急及原有疾病，只考慮對癥治療，無暇考慮行肺栓塞有關檢查。對肺栓塞的病理生理改變及所致的臨床癥候群熟悉不足。肺栓塞的病理生理改變與栓子大小、阻塞血流的范圍和部位以及原有的心肺儲備能力有關。肺栓塞后受機械、神經反射和體液因素的綜合影響，肺血管阻力和肺動脈壓增高，引起一系列血流動力學改變，所導致的臨床癥狀酷似冠心病心絞痛、心肌梗死、腦供血不足等疾病，易造成臨床上的誤診。
3.2對肺栓塞的臨床表現缺乏正確熟悉有些臨床醫生對肺栓塞的熟悉仍停留在“胸痛、呼吸困難、咳血三聯征”的老觀念上，事實上典型的肺栓塞三聯征癥狀不足30%［3］。肺栓塞主要取決于血管堵塞的多少，發生速度和心肺的基礎狀態，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀，重者15～16個肺段，可發生休克或猝死。肺栓塞的臨床表現多樣，如原有疾病忽然變化：呼吸困難加重或創傷后出現呼吸困難、胸痛、咳血等；原因不明的呼吸困難；忽然發生的暈厥；低熱、心悸、煩躁、發紺；心力衰竭，對洋地黃制劑反應較差等。而這些表現在臨床上不具有特異性，與其他疾病很難鑒別，易造成誤診。
3.3對相關輔助檢查缺乏正確熟悉
3.3.1肺栓塞典型心電圖表現包括電軸右偏，順鐘向轉位和右束支傳導阻滯，最常見也是最早出現的是竇性心動過速，也可以發生各種快速房性心律失常。肺栓塞患者50%以上出現心電圖右心室負荷過重的表現，而正常人群中僅有不足12%的人有相同的表現，有時候心電圖改變不夠典型、稍微，或僅有V1～V3QRS波粗頓、挫折。肺栓塞心電圖變化與冠心病、心肌炎類似，加之它們的臨床表現也有相同之處，常造成誤診。
3.3.2肺栓塞胸部X線可見到區域性肺血管紋理稀疏、纖細，肺透亮度增加，未受累部分呈現紋理相應增多。肺梗死時可發現肺四周浸潤性陰影，外形不一，常累及肋膈角，也可出現盤狀肺不張，系繼發性肺小葉血液填充影，患側膈肌抬高及胸腔積液。上腔靜脈和奇靜脈影擴大，肺門動脈擴張，右肺下動脈橫經可增寬、正常或變細。超過80%的急性肺栓塞患者X線胸片出現異常[2]，但缺乏特異性表現，易于其他心肺疾病混淆，易造成臨床誤診。
3.3.3放射性核素肺掃描是安全、 無創及有價值的肺栓塞診斷方法肺灌注掃描的典型所見呈肺段分布的灌注缺損，不呈肺段性分布診斷價值受限。肺灌注掃描的假陽性率較高，如腫瘤、氣胸、胸腔積液、慢性肺部炎癥、慢性阻塞性肺疾病、心衰等均可引起放射性灌注缺損。為減少肺灌注掃描假陽性率，可同時做肺通氣掃描提高診斷的準確性。
所以，提高PE診治及急救水平是防止PE猝死引起醫療糾紛的重要措施,對疑及PE者有必要行細致全面的尸體解剖,以妥善處理醫療糾紛。
4老年肺栓塞的預防
肺栓塞絕大多數與深靜脈血栓脫落有關。因此，預防老年肺栓塞的根本在于對深靜脈血栓的防治。
許多老年人因心臟病、高血壓、腫瘤等疾病缺乏運動，或因手術或創傷使下肢活動受限，加之患者對術后刀口疼痛的恐懼心理強等因素，限制早期下床活動，使血流緩慢。手術或創傷致貧血使已存在血管內膜損傷進一步加重，導致血栓形成，因此要注意從以下幾方面采取措施預防。
措施一：對于存在血栓形成高危因素的患者術前都要做好心理護理，應以同情和關心的態度進行心理疏導，同時創造一個良好的護理環境，指導患者多食粗纖維食物，以保大便通暢。
措施二：主張術后或患其他疾病而臥床的病人應早期離床活動，6小時內協助翻身及上下肢活動，6小時后四肢進行自主活動，以促進血液循環，預防血栓形成，但在下肢靜脈血栓形成后應減少活動，避免血栓脫落引起肺栓塞。
措施三：做簡易體操，臥床時下肢抬高，下肢穿彈力襪子，可以有選擇性應用預防性抗凝劑。我們認為肺栓塞高危病人在血栓形成階段要進行適量活動，避免血栓形成，
總之，提高警惕提高對肺栓塞的診斷意識，加強各種創傷及術后的宣教及護理，對減少創傷或術后病人深靜脈血栓發生率并減少肺栓塞病死率具有重要意義。要預防此病關鍵在于早期預防靜脈血栓形成，預防血栓脫落，才是預防本病發生的根本。
參考文獻
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