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關鍵詞： 教師專業發展 教師觀 個人實踐知識
第一次產業革命推動了勞動分工，產生了體力勞動和腦力勞動，第二次產業革命（即工業革命）則對人們的職業進行了細分。在人們努力將職業（專業）從一般職業（職業）中區分出來的過程中，專業的標準逐漸明確了起來，如：工作實踐以專門知識和專門技術為基礎、工作需要自、專業工作者需要接受高等教育、學習高深學問和專門知識、工作需要不斷更新知識、掌握新工具方法、從業資格不易獲得、服務社會等。那么教學是一個專業，還是一個半專業或者準專業呢？1996年，聯合國教科文組織（UNESCO）和世界勞工組織（ILO）在《關于教師地位的建議》里指出：“教育工作應被視為一種專業?！贝撕?，教育發展促使人們達成共識：教育改革效果如何取決于教師，教育質量取決于教師。1986年，美國“卡內基基金會教育與經濟論壇”的一個名為“教育作為一種專門職業”的工作組做了題為《國家為培養21世紀的教師作準備》的長篇報告，它肯定了美國的成功取決于高質量的教育，據此要求提高教師教育的專業化程度。同年，美國的另一個著名的教育基金會霍爾姆斯集團的教師工作組發表了《明日之教師》，之后還發表了《明日之學?！?、《明日之教育學院》等三份研究報告，其在強烈呼吁提高教師專業水平和聲望的同時，還提出了多個有助于教師專業發展的建議。至此，人們的研究重心轉向了“如何促進教師的專業發展?！?/p>
在我國，1993年頒布的《教師法》明確地規定：“教師是履行教育教學職責的專業人員。”1999年，教師資格證制度的實施為提高教師專業化程度提供了基本保障。1998年在北京召開的“面向1世紀師范教育國際研討會”明確指出：“當前師范教育改革的核心是：教師專業化問題。”1999年9月13日，教育部頒布的《中小學教師繼續教育》把繼續教育上升到教師專業化的高度。
教師專業需要發展。發展是一個喚醒的過程，一個激發社會大多數成員創造性力量的過程，一個發揮社會大多數成員個體作用的過程。這個過程是動態的、變化的、有階段性的。美國霍布金斯大學教育與專業發展學院院長費斯勒教授和圣露易斯大學克里斯坦森教授歷時八年，在對160位中小學教師做個案研究、深入反復談和跟蹤研究的基礎上獲得教師職業生涯的八個階段：職前期、職初期、能力建構期、熱情與成長期、職業挫折期、職業穩定期、職業消退期和職業離崗期。指出：在整個職業生涯過程中，教師既受到個人環境的影響，又受到組織環境的影響，因此，教師專業發展并非按照八個階段的先后順序逐步進行。在職業生涯的任何時候，教師的專業發展都可能經歷和低谷，從而在各個階段來回轉換。
國內學者葉瀾等從“自我更新”角度對教師專業發展進行了深入研究，把它分為：“非關注”階段、“虛擬關注”階段、“生存關注”階段、“任務關注”階段和“自我更新關注”階段。其中“自我更新關注”階段的特征是：不再受外部評價或職業升遷的牽制，自覺依照教師發展的一般路線和自己目前的發展條件，有意識地自我規劃，以謀求最大程度的自我發展，關注學生的整體發展，積累比較科學的個人實踐知識。
教師專業發展的多階段性決定了教師的成長不可忽視師范教育，但許多優秀教師的優秀品質是在實踐中逐步積累和發展起來的。（見下表）
由上表可知：中學優秀教師的特殊能力，除了語言文字表達能力與職前教育相關，其他能力更多的是通過職后教育和自我學習形成的。
教師的專業發展從職前就開始了，所以要采取適當的措施從師范教育抓起。雙師制的出現就改變了高師院校的職前教師培養側重學術性教師教育的現狀，通過高校教師的學習導向和中學教師的實踐引領，形成了高師學生的合理知識結構，促進了高師學生的學習和實踐，真正實現了理論和實踐的相互“滋養”。此外，教師專業發展學校也對教師專業發展起到了促進作用。教師專業發展學校是指大學與中小學在教師教育和教師專業發展上建立一種合作互動的關系。中小學教師參與到大學師范教育中，中小學教師幫助師范生獲得專業的實地經驗：大學教師參與中小學教師專業發展工作，協助中小學教師通過研究和反省，提高業務能力。2002年上海市第一所專業發展學?！虾Ｊ袑嶒瀸W校正式掛牌。對于在職教師來說，在實踐中促進個人專業成長和發展更加便利和有效。無論是處于哪一個職業生涯階段的教師，其專業成長和發展都要憑借個人的時間、知識來保障。
教師的實踐知識是指：“教師關于課堂情況和課堂上如何處理所遇到的困境的知識。它集中反映了課堂教學的復雜性和互動性特征，是一種體現教師個人特征和教學智慧的知識?！彼哂羞@樣五個特點：它依存于有限的情境的經驗性知識，比起理論來說缺乏嚴密性和普遍性，它是一種真實的知識，功能靈活的知識；它是作為一種“案例知識”而積累并記錄的；它是以實踐性為中心的綜合多學科知識；它是作為一種隱性知識發揮作用的；它是一種擁有個人性格的“個體性知識”。這里所說的“教師個人知識”是教師在具體的教育教學實踐情境中通過體驗、沉思總結出來的有別于“公共知識”的實效性知識，它是“假設的世界”（從教師個人實踐預期的方面來看），“實行理論”（從過程的角度來看）、“實踐的智慧”（從正面的和積極認可的角度來看），是境域性和綜合性知識（從知識的運用場所和表現形態而言），是具有個人品格的、隱性的和不易傳遞性的并且多是緘默的知識（從知識的品質和可傳遞性角度而言），是保守性知識（從這種知識的活化程度和可改造性而言）。也就是說，“教師個人知識”是教師在自我實踐之上的，是自我建構的知識。
教師在獲得一定個人實踐知識的同時或之后就會通過課程實施來利用這些知識使其產生作用，而在運用過程中新的個人實踐知識又會產生。如果把課程看作經驗，那么在課程實施中教師就可以通過實踐——反思和生態取向促進教師專業發展。因此，對于教師來說在教學崗位上每一次自主的反思就是“實踐——認識——再實踐”的過程。這個過程又能促進教師個人實踐知識的積累。正是教師個人實踐知識的積累促進教師個體專業發展、推動教師專業發展的。師資隊伍專業水平的提高，使學生能更好地發展，這樣的教育才具有鮮活的生命意義。
參考文獻：
[1]陳曉力.教師專業化：提升教師職業品位的分水嶺[J].教育理論與實踐，2003，2.
[2]葉瀾等.教育角色與教師發展新探[M].教育科學出版社，2001，3.
[3]王邦德，等.中學優秀教師的成長與高師教改之探索[M].北京：人民教育出版社，1994.
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一、違法建設是霧霾產生的重要原因之一
霧霾，是霧和霾的組合詞。主要來源是汽車尾氣、取暖及工業生產排放的廢氣（如建材生產窯爐燃燒）、建筑工地和道路交通產生的揚塵、可生長顆粒（微生物附著轉化）、家庭裝修中產生的粉塵等。不難看出，霧霾與建筑業關聯緊密。尤其是近些年由于城鎮化進程加快，建筑能耗也急劇上升。據住建部的統計數據顯示，在全球范圍內，有超過40%的能源消耗和21%的溫室氣體排放來源于建筑業。我國每年的新建建筑達20億平方米，這其中99%的建筑都屬于高能耗建筑。更有甚者，違法建筑的肆意盛行消耗了大量的建筑材料，這些建筑材料勞而無功，從源頭上人為地加劇霧霾的產生。
作者十分贊賞科技工作者們的努力。但是，我看到了問題的另一個方面。合法建筑要從設計、選材、施工等進行產業優化和管理優化以降耗降霾，而那些違法建設怎么辦？誰來進行綠色設計、綠色選材、綠色施工、全程科學管理？不要忽視全國各地這些有普遍代表性的數量龐大的“違法建設”的影響力和破壞力，它們幾乎與城市發展進程相伴而生很多年。屢見不鮮的例子是，在政府進行舊城改造、城中村改造、舊廠房改造等棚戶區改造的規劃明確后，違法建設會如雨后春筍般膨脹和壯大，如“霧霾”般迅速彌散在城市的各個空間，左右著政府城市改造的進度和效果，甚至引發一系列社會矛盾。
因為工作關系，近年來，我與團隊其他同仁走訪了山東、河南、河北、山西、內蒙等地很多征收拆遷現場，不斷重復看到觸目驚心的現狀：城中村、棚戶區內各色建筑物高低參差不齊、呈無序分布，排水、排污、消防、人防等基礎設施先天不足，普遍存在違法占地、違反規劃的問題，普遍存在出租或者經營的高收益。建筑密度高達70%甚至90%，“握手樓”、“貼面樓”、“一線天”現象十分常見。比如，在鄭州市金水區部分村莊，違章搭建的已經不再僅僅是簡易樓房，甚至是十余層高的帶電梯違法建筑物！又如山東、吉林、內蒙一些征收拆遷區域內，風聞政府要征收拆遷，當地村（居）民突擊搶建成風。比較極端的例子是一些違法建設的六層小樓嶄新矗立，沒有樓梯、沒有窗戶，明顯是為拆遷補償而搶建，是企圖借違法建設索取巨額補償款。業主和施工人員連房屋基本居住功能條件都不考慮了，更不會選擇綠色材料、進行綠色設計和科學施工了。
二、明確規劃執法主體
針對這種猖狂的違建現象，有處罰權的執法主體究竟履職到位了嗎？根據《城鄉規劃法》第六十四條規定：“未取得建設工程規劃許可證或者未按照建設工程規劃許可證的規定進行建設的，由縣級以上地方人民政府城鄉規劃主管部門責令停止建設；……限期拆除……”；《城鄉規劃法》第六十五條規定：“在鄉、村莊規劃區內未依法取得鄉村建設規劃許可證或者未按照鄉村建設規劃許可證的規定進行建設的，由鄉、鎮人民政府責令停止建設、限期改正；逾期不改正的，可以拆除?！憋@然，違法建設的執法主體為縣、市城鄉規劃局或者鄉（鎮）人民政府。上述執法主體依法作出責令限期拆除的決定后，違法行為人逾期不拆除的，經催告后由違法建筑所在鄉、鎮或者縣級以上人民政府，政府在做好強制執行預案的前提下，組織公安、規劃、國土、行政執法、公證等部門。
現實中，違法建設大量存在而有關部門不作為往往發生在設區的市，尤其是撤銷鄉鎮成立辦事處的情形下。在2008年1月1日《城鄉規劃法》實施之前，屬于《村莊集鎮規劃管理條例》管理區域，規劃執法權在鄉鎮人民政府，隨后，鄉鎮撤銷之后，接替其開展工作的街道辦事處在法律上作為政府的派出機構，并非獨立法人單位，既沒有法律規定，也沒有法律授權其行使違法建設執法權。市規劃局利用法律沖突與新舊法銜接不清的狀態，推諉、打太極等不作為現象十分嚴重。應當說，《國務院關于進一步推進相對集中行政處罰權工作的決定》（國發〔2002〕17號）明確規定，規劃執法權的轉移須經省級人民政府批準，地方規劃部門或者人民政府隨意將規劃執法權的職權法定原則調整為屬地化原則，使得規劃執法權的混亂狀態更加撲朔迷離。而區政府能夠協調的本區所屬的規劃部門同樣不具有法人資格，如此，只有設區的市的有關規劃部門依法享有對違法建設的執法權。但根據現行屬地化原則的基層管理體制，區政府對設區的市的有關規劃部門沒有調動權，必須經由市政府予以協調指揮，這就使得一個簡單的違法建設執法案件只有上升到市委市政府過問才能啟動，而設區的市往往又轄區大、覆蓋面廣、工作量多，不可能隨時對全市的有關違法建設進行及時查處，這樣，管理體制上混亂不堪。而“屬地管轄”的規定使得這些規劃部門工作積極性不高，推諉下級部門諸如區政府、辦事處的并不少見。于是乎，背負著“屬地管轄”義務的想管又必須管的區政府、區規劃分局、辦事處等沒有法定職權，職權法定的市規劃又高高在上、事不關己。同時，規劃執法部門的執法力量與現實中存在的大量違法建設不匹配，造成這些部門有一定畏難情緒，尤其是拆除違法建設極易引發沖突事件、存在問責風險等，種種原因交織，就造成了當前違法建設泛濫的局面。
泛濫的違法建設在建成之前消耗了大量不達標建筑材料，大量的違法建設隨即又將被依法拆除形成“建筑垃圾”被廢棄，絕大多數不具備回收處理的條件，這無疑是給脆弱的生態環境帶來“多次污染”。作者關注到，一些科技工作者利用“生命周期方法”，通過清單建模及計算，分析了水泥、鋼材等12種建材產品生產的生命周期能耗與大氣污染物排放。清單分析包括能源上游階段、運輸階段和建材生產階段，同時考慮了直接能耗、直接污染物排放以及間接能耗、間接污染物排放，并使用“迭代”法對能源上游階段進行清單分析。至于建材生產在原料采集時對礦山的開采、剝離、精選所造成的資源浪費目前無法有精確的統計，就是說不包含這部分的能耗。而這些研究還是建立在建筑物“正常生命周期”的基礎上，對于本就不該出生的“違法建設”，由于公共安全性能無法保障，必須及早拆除以免造成更大危險和損失?？梢哉f，其“生命周期”必然大大縮短，可回收率極低，整個過程建筑材料能耗呈幾何增大是毫無疑問的。再考慮到拆除違法建設的施工行為本身也會造成大量粉塵污染，制造更多霧霾，即便使用“濕法拆違”，降低了霧霾粉塵的濃度，但說違法建設的建成及拆除將會造成正常施工建設的多倍量的“霧霾”也毫不為過。
所以，作者認為，對違法建設沒能及早發現、防控，導致其在很多城市泛濫成災，隨后又浪費更多的社會資源進行清理，這種狀況不能再持續下去了！2014年2月，在北京考察時指出：應對霧霾污染、改善空氣質量的首要任務是控制PM2.5，要從壓減燃煤、嚴格控車、調整產業、強化管理、聯防聯控、依法治理等方面采取重大舉措，聚焦重點領域，嚴格指標考核，加強環境執法監管，認真進行責任追究。
三、對規劃執法部門履行職責的司法監督
講到“依法治理”，作者認為破解治理違法建設的困局仍然有很多辦法。從法律關系上來講，對于有關執法主體的不作為，有兩個可能的法律途徑促其依法行政：其一，以村委會（或村民小組）名義向城鄉規劃局舉報特定違法建設主體，其一定期限內不履行查處職責的，以村委會（或村民小組）為原告，以市城鄉規劃局為被告，以違法行為人為第三人，向人民法院提起行政訴訟；其二，村委會（村民）還可以向所在地檢察機關舉報規劃執法有關執法人員瀆職。
對于突擊搶建違法建筑的，根據《城鄉規劃法》規定，規劃執法部門可以向違法行為人送達《停止施工通知書》，不停止施工的，以人民政府名義對施工現場進行查封，查封后仍然繼續施工的，根據《治安管理處罰法》第五十條規定，以妨礙公務為由對違法行為人進行治安處罰。然而，2011年3月3日，公安部下發了《2011年公安機關黨風廉政建設和反腐敗工作意見》，嚴禁公安民警參與“征地拆遷”等非警務活動。這是很不負責任的做法。職權法定是法治的原則之一，公安機關的職權來源于《人民警察法》、《治安管理處罰法》、《刑事訴訟法》等法律規定，不因為一個通知、一份文件就改變了公安機關的職權。因此公安機關不作為是非常錯誤的。
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巴西：最柔和的健身方式――爬行
在巴西，老年人的健身方式多種多樣。而現在，最受老年人喜愛的要數“爬行”了。為了能把“爬行”這項有利于老年人身體健康的運動推薦給更多的人，巴西老年病治療專家不遺余力創建了“老年爬行俱樂部”。自從這個俱樂部成立以后，在巴西老年人群中就掀起了一陣“爬行熱”，老年朋友們紛紛在家中臥室的地板上開始學起了爬行。對于那些患有心血管疾病、痔瘡、消化功能紊亂等癥的老人來說，爬行是再適合不過的運動了。這項運動舒緩、柔和，在爬行的過程中，就可對身體的各個系統進行調節，預防和緩解20多種老年病，而且它動作柔和，不易使老年人在健身過程中受傷。不過，爬行時應注意對膝關節進行保護。
日本：最優雅的健身方式――吟詩誦詞
“吟詩誦詞”在一般人看來是一種浪漫、陶冶情操、抒發內心情感的文雅活動，卻想不到它能與健身搭上關系。
然而在日本，老年人將吟詩誦詞升級為健身的法寶。乍聽起來有些難以理解，但是日本的老年人這樣告訴我們：“朗誦詩歌是一種既健身又健心的活動。”在日本廣播公司10年前創辦的朗誦函授中心內，已經接納了4萬余名學員，其中有六成以上的學員是60歲以上的老年人。他們紛紛將自己的詩朗誦錄音帶寄往函授中心，再由教師做出評點和指導。
日本老年人熱衷的這項活動有益健康是有科學根據的。經日本的保健專家認定，老年人經常進行詩朗誦，可增加肺活量，改善記憶力，甚至還可預防老年癡呆癥。
英國：最新潮的健身方式――赤足慢跑
慢跑是一項非常有益身體健康的運動，但是英國的老年人還要在這個“跑步”的前面加上“赤足”。我們可以想象一下，一位老人赤足跑在柔軟的草坪、光滑的自行車道上的情景，就不得不感嘆，英國老人已將跑步這項運動發揮到了極致。因為赤足跑步可以讓腳下的穴位得到按摩，從而提高身體各項功能。所以，在英國的老年人中，最新潮的健身活動首推赤足跑。
英國老人的這種健身方式也得到了醫學界的肯定，這是因為赤足跑不但能加快常見病的康復，還可減輕抑郁、狂躁等病癥。
德國：最刺激的健身方式――踢火球
踢火球，聽起來是一項不可思議的運動。首先讓人聯想到的就是安全問題。所謂“火球”，就是將椰子干燥后浸透煤油點火燃燒。這項運動原本僅在東南亞流行，而且表演者也多為中學生，但近些年這項運動傳到了德國，并在一些老年足球愛好者中廣泛流傳開來。在踢火球前，老人們會穿上為這項運動準備的特殊的防火鞋，這樣就安全多了。他們覺得，踢火球不僅新鮮有趣，而且還能激發出一種頑強的精神。
相關鏈接：老人鍛煉五原則
無論是哪個國家的老年人，鍛煉都需要量力而行，且要遵守鍛煉的原則，避免精神過度緊張和超負荷運動。
專家認為：鑒于心血管疾病已成為威脅老年人健康的“頭號殺手”，所以應重視有助于心血管健康的運動，如游泳、慢跑、散步、騎車等。
重視力量訓練。以前的觀點是老年人不適宜進行力量訓練，其實，適度的力量訓練對減緩骨質流失、防止肌肉萎縮、維持各器官的正常功能均可起到積極的作用。
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以下列舉找關鍵詞常見的10鐘方法：
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【摘要】 目的 報告經心房徑路再心內膜化技術修補單純多發室間隔缺損手術和近期隨訪結果。方法 回顧阜外醫院從2006年8月至2009年1月間采用體外循環下經心房徑路再心內膜化技術行多發室間隔修補術的病例資料和隨訪資料。結果 8個患兒均實施了經右心房徑路再心內膜化手術，避免了左心室或者右心室切口。年齡3～27(8.9)m，體重6.3～14.5 (9.9)kg。所有的病例均痊愈出院，術后平均Qp∶Qs 為1.07∶1。平均隨訪時間1～19(15)m。1例患兒因出現重度的肺動脈高壓重新入院接受肺高壓治療外，其他患兒均恢復良好。所有患兒均沒有顯著的室缺殘余分流。結論 心房徑路再心內膜化技術修補多發室間隔缺損避免了分期手術，無需心室切口，保存了心室功能，可以取得很好的手術效果。
【關鍵詞】 多發室間隔缺損;心內膜化;嬰幼兒
Abstract: OBJECTIVE To report surgical outcome and follow-up results of multiple muscular ventricular septal defects (VSD) using reendocardialization technique.METHODS Retrospectively analyze the admission record and follow-up data of the patients underging reendocardilaization procedure between August 2006 and January 2009. RESULTS 8 patients underwent the operation. The mean age was 8.9 (3-27)months with mean weight of 9.9 (6.3-14.5)kg. All the VSD were closed by trans-atrial redocardialization(TAR) technique. All patients recovered well to discharge， with mean Qp∶Qs 1.07∶1. Mean follow-up duration was 15 months (1 month-19 month) . Clinic outcome is good in all patients except 1 patient who required to treat his pulmonary hypertension.No significant residual shunt was observed.CONCLUSION TAR is an effective technique to repair multiple muscular ventricular septal defects and to avoid the need of ventricular incision and preserve ventricular function.
Key words： Multiple muscular ventricular septal defect; Reendocardialization;Infant
多發室間隔缺損的治療策略和手術方法有很多。手術方法眾多[1～8]，說明了目前還沒有發現某一種是最好的特定的手術方法。多發室間隔缺損的手術死亡率和并發癥的發生率要高于單一的大的膜周室間隔缺損。Alsoufi 等人最先報道了采用再心內膜化技術治療多發室間隔缺損[1]。我們對此方法做了一些改進，從2006年8月至2008年4月，共有8例患兒接受了這種手術?，F報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 回顧分析了2006年8月至2009年1月間單一外科醫生采用體外循環下完成改良心房徑路再心內膜化技術治療多發室間隔缺損的患兒的住院資料和隨診資料。8例患兒接受了多發室間隔缺損的修補手術。年齡3～27(8.9)m，體重6.3～14.5(9.9)kg。所有的患者均有一個大的膜周室間隔缺損和至少1個、最多9個的肌部缺損。所有的修補均經過右心房徑路。從手術到隨診平均時間是15(1～19)m。住院天數平均為8.8(7～12)d。
1.2 室缺的類型特點 采用Van Praagh和Kirklin的室缺分型方法[1，15]。后肌部室缺位于偏流入道部分(嵴內或者流入道間隔)，前肌部室缺則位于隔緣肉柱的隔束前方，中肌部缺損則位于調解束的周圍，心尖部缺損位于調解束遠端靠近心尖。
術前常規進行超聲檢查，盡可能的確定所有多發室缺的位置，外科醫生親自分析室缺的位置和解剖關系。超聲檢查常常低估室缺的數目，我們發現做超聲前給與適當的鎮靜，做超聲過程中給與高濃度吸氧降低肺循環阻力和右心室壓力，從而增加左向右的分流量，有時候對顯示更多的室缺有幫助。
1.3 手術方法和技術 主動脈和上、下腔插管常規中低溫體外循環。左心引流經過房間隔放置。心肌保護采用St.Thomas液，灌注間隔時間為20～30 min。室缺的顯露通過右心房切口和三尖瓣實現。用鈍頭的直角鉗輕柔地探查和確認室缺，有時候要通過房間隔和二尖瓣或大的膜周室缺協助從左心室面探查。必要時可以切開右心室小的肌小梁幫助顯露室缺的邊緣，但要避免切斷大的肌梁，以免影響心室功能。小的肌部室缺修補采用6/0或者7/0 prolene線的小針修補，雙層淺表連續縫合肌小梁的心內膜。
對于邊緣顯露不清的或者擔心小梁下仍有其它交通的缺損，特別是位于調節束周圍的室缺，我們采用了滌綸卷塞入，表面prolene線縫合固定的改良技術。直徑稍大的肌部缺損，由于擔心直接縫合張力高，術后發生撕脫和殘余分流，對于邊緣顯露清晰的采用補片的方法;邊緣不清的也采用了滌綸卷塞入的方法。手術方法見圖1。
停體外循環后常規做經食道超聲對室缺修補做評價。如果超聲顯示有明確的殘余分流，則從心房和肺動脈抽血，做Qp∶Qs的計算。如果殘余分流明確，并且Qp∶Qs大于1.3，則需考慮再次手術或者封堵。術后5～7天做超聲復查，術后3個月到半年隨診復查。
2 結 果
2.1 資料 所有的患者資料和隨診資料見表1。
2.2 術中術后結果 心肌血流阻斷時間37～95(61)min，體外循環時間58～108(76)min。所有患兒未出現嚴重心律失常、房室傳導阻滯和室間隔功能異常。1例患兒術后早期有左心功能不全，術后7天恢復正常，其余患兒無心功能不全，均順利出院，出院時沒有顯著的室缺殘余分流。
2.3 隨訪結果 隨診過程中，7號患者半年后復查超聲出現2 mm殘余分流(出院時沒有分流)，肺動脈收縮壓力估測約有70 mmHg，患者臨床有紫紺。收入院后，給予吸氧，西地那非治療后，好轉出院。
圖1 手術示例
手術示例(病例7)，膜周部缺損補片閉合;流入道間隔的肌部缺損，采用6/0 prolene直接縫合的方法閉合;靠近調節束周圍的缺損，因為邊緣顯露不清，采用滌綸布卷填塞固定的方法閉合; 靠近心尖的缺損，因為太深，顯露欠佳，也采用填塞滌綸布卷的方法閉合。
3 討 論
多發室間隔缺損的治療仍然是比較困難的手術?；颊叩脑u估，手術的決策，手術方式的選擇，手術技術細節的應用，都是需要外科醫生慎重考慮的問題。是否能夠把所有的有血液動力學意義的缺損表1 患者資料注：VSD×10 代表有10個VSD，其它類推;TAR代表通過心房切口的再心內膜技術修補室缺
全部消除，應該是以上所有問題的出發點。如果體外循環時間和心肌血流阻斷時間長，并且手術結果并不理想(明確的殘余分流，Qp∶Qs>1.5∶1)，那么，很可能會發生術后恢復不順利，甚至死亡。
3.1 分期手術還是一期手術 分期手術似乎可以避免在嬰幼兒期手術的上述風險，但術后右室功能不全，胸腔引流管長期持續引流，心律失常，以及肺動脈環阻法(banding)導致肺動脈的扭曲變形，都是分期手術可能遇到的問題。所以，最理想的手術方式應該是能夠在一期手術中消除所有的室缺，避免房室傳導阻滯，心律失常，心室功能不全。但是，目前現有的眾多的手術方法，似乎都沒有能夠有效地實現上述目標。我們主張在可能的情況下，盡量采用一期手術。對于合并嚴重的腦部出血或其它出血性疾病，肺炎和其它感染的患兒， 可以考慮采用分期手術的方式。
3.2 心房切口還是心室切口 無論左心室切口還是右心室切口，無疑會潛在的影響心室功能，增加心律失常的發生率[9-13]。如果經右心房和三尖瓣能夠在可以耐受的心肌阻斷時間內完成手術，并且沒有顯著的殘余分流， 那么沒有理由采用心室切口。我們有限的經驗說明大部分的多發室缺是可以通過房間隔徑路修補的。雖然目前的病例數目還不夠多，需要進一步的積累經驗。但是，我們相信，采用經過改良的心房徑路再心內膜化技術，可以在適當的心肌血流阻斷時間內完成手術，并取得良好的手術效果。
3.3 改良心房徑路再心內膜化技術 改良的心房徑路再心內膜化技術，明顯地縮短了體外循環時間，減少了殘余分流的發生。具體方法是對于邊緣顯露不清的或者擔心小梁下仍有其它交通的缺損，特別是位于調節束周圍的室缺，我們采用了滌綸卷塞入，表面prolene線縫合固定的改良技術。直徑稍大的肌部缺損，由于擔心直接縫合張力高，術后發生撕脫和殘余分流，對于邊緣顯露清晰的采用補片的方法;邊緣不清的也采用了滌綸卷塞入的方法。這種方法簡單易行，不需要徹底搞清楚室缺的邊緣，也不需要切斷阻擋視線的肌小梁，對于難于探查到細節的肌部室缺的修補幫助很大。我們的經驗是滌綸布卷適當大于要填塞的缺損，滌綸卷的周圍最好做的平滑，用7/0或者6/0 prolene線淺淺的固定在肌小梁的右心室面。
這種方法有其局限性。對于三尖瓣瓣環偏小的患兒，顯露會比較困難，可能不適合采用這種技術。對于不能耐受長時間體外循環的患兒，如心室功能極差，嚴重的肺動脈高壓，要慎重采用這種方法。
最初，我們沒有對改良心房徑路再心內膜化技術的患者應用常規抗凝治療。雖然目前沒有血栓和栓塞的發生，但是，不平滑的滌綸卷表面是否會形成血栓，似乎是應該考慮的問題。在最近的2個病例，我們應用了阿司匹林抗凝治療3個月來預防可能血栓的發生。
肌部室缺可以單發，也可以多發。目前教科書把多于4個的缺損叫做“瑞士奶酪”室間隔。肌部缺損的分類，根據Van Praagh和Kirklin，分為后部(流入道)，前部(流出道)，中部(調節束周圍)和心尖部。我們的經驗是靠近心尖部的缺損難于顯露和閉合，術后殘余分流的發生率高。8例中的2例有微量殘余分流，均發生在此部位。既往文獻報道中，盡管使用了各種各樣的手術方法，在這一部位的術后殘余分流的發生率是最高的[2，9-14]。
總之，采用心房徑路再心內膜化技術做多發室間隔缺損的修補，可以大多數病例中完全地或者接近完全地消除心室間的分流，同時避免了心室切口，保護了心室功能。手術結果和近期的隨訪結果很好，遠期的隨訪結果有待于進一步確認。
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回顧寫實油畫材料技法的形成和演變就不得不談到文藝復興初期，由于透視、解剖和明暗等學科研究的進展，當時的繪畫具備了再現視覺真實的基本技術條件，但是主流傳統的坦培拉材料和激發卻難以表現復雜強烈的光影關系，也無法將色彩畫成那種接近真實的鮮艷滋潤，當時這種現狀直接推動了以干性植物油為主的媒介劑在不斷的實踐當中開始應運而生。使用干性油做為媒介劑改變了顏料的性質，也使得繪畫的工具和技法隨著媒介的改變而發生了相應的變化。
二、寫實風格油畫中常用油畫層次結構關系以及使用原則
不論是寫實風格油畫還是表現風格油畫，任何繪畫作品都不僅僅是一個單一色彩表層的平面，油畫材料的物質結構是由多重不同材料而構成的復合體，一般分為基底層、繪畫層、保護層三個基本層次，每個層次都有其特定的作用。在繪畫的過程當中如果能夠尊重材料的物理特性，遵循繪畫層次關系的基本原則，就能更好的控制最終的畫面效果和作品的壽命。接下來我們就一般在寫實風格油畫制作中關于處理各個層次間關系的一些基本原則來做一些舉例。
（一）油畫技法的“肥與瘦”。
我們在這里說到技法中的“肥蓋瘦”是指在油畫層次中底層材料（偏瘦性）應該比覆蓋層材料含干性植物油的成分要少。這是使用油性顏料作畫時必須遵循的一條基本規律，只有這樣上面含油分比較多的覆蓋層材料（偏肥性）中的部分油分就會很容易滲入到底層材料中去，使兩個層次之間產生非常好的銜接關系，如果反而為之就會造成表面色層的脫離開裂。
在作畫的過程中應該先使用揮發性溶劑例如松節油等媒介來調和顏料來畫底層顏色，在中后期逐漸增加亞麻油等干性油的使用比例進行調色用來繪制覆蓋層。
（二）油畫技法的“快與慢”。
在寫實風格油畫創作中大部分畫家都會采用油畫的多層畫法，這也是我們前面多次提到的層次問題，而非常重要的是底層色通常應該選擇干燥速度比覆蓋層顏料干燥速度略快的顏料，這就決定了在寫實風格油畫的繪畫過程中先使用快干的顏料畫底色，干燥后再用慢干的顏料來畫覆蓋色層，這樣在底層色干燥的過程中就不會影響覆蓋層顏料的牢固度，這樣的方法也有利于縮短繪畫的時間和畫面細節的刻畫。所以說油畫技法中我們這里說的“快與慢”不光是指顏料各色層間的干燥時間，也可以理解成繪畫過程中每個步驟的時間的長短。
（三）油畫技法的“細與粗”。
在寫實風格油畫的多層次畫面結構中，一般要讓地層涂料或者顏料比上層涂料或者顏料在質地結構上要粗糙一些。底層材料只有起伏不平或者具有多孔性才能增強對覆蓋層的顏料的吸附力，反之在光滑的底子上去覆蓋比較粗糙的涂層或者顏料色層就會造成色層的翹裂剝落。
三、寫實風格油畫制作中的常見的技術問題
寫實風格油畫中使用的材料與技法相對會比較復雜，不僅一般初學者不容易掌握其中的制作繪畫技術，就是具備一定經驗的人在進行比較復雜的油畫創作時也會遇到很多材料與技術問題，如出現吸油、起皺、黏滯、膩滑、變色和滯澀等等，接下來我們就幾個明顯問題簡單分析下其出現的原因以及解決方法。
（一）吸油。
吸油產生的原因是當顏料覆蓋層色中的油全部或者大部分被吸入到底層顏料當中，使顏料表層發灰變暗或者無法顯示其正常的色彩，吸油情況的出現會直接影響到畫面的色彩效果以及作品的壽命。吸油出現的原因一般是在做底子的時候不慎漏膠，或者是繪畫開始的時候過多的使用松節油等揮發性溶劑，還有可能是在還未干透的色層上直接進行做畫。要防止吸油現象的產生要從底子的制作、媒介的選擇以及正確的繪畫步驟幾個方面入手。在制作底子的時候要仔細的上膠，讓底子擁有合適的吸收性，而在選擇媒介劑時要盡量在不同的層次中選擇不同的合適的媒介劑。
（二）膩滑。
膩滑是指在油畫顏料中加入了過多的油性媒介劑而產生的畫面產生油膩浮滑，顏色發虛并且不肯定的現象。后期還會因為畫面油分過多而變黃導致畫面渾濁變暗。膩滑現象的產生造成畫面過于光滑的表面并直接影響顏色層之間的結合牢度。避免膩滑現象產生最好的方法是注意控制油的使用，如果管裝顏料含油過多的話可以先擠在吸油的紙上先吸掉部分油分，除了在底層使用揮發性稀釋劑外，正常的厚涂色層時可以基本不加油性媒介劑，這樣可以某種程度上解決膩滑問題的出現。
（三）變色。
