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分手的短信范文2
2.明明很喜歡很在乎，但總是裝著一副無所謂的樣子在默默關心。
3.踮起腳尖，我們就能離幸福更近點嗎。
4.記得，一個雨天，你說你會很疼我，現在，又下雨了，帶走了我們所有的誓言。
5.世事一場大夢，人生幾度心涼。
6.我從來不為做過的事而懊悔。我只是遺憾，有些事，有機會卻沒有去做。
7.遺憾的是，從來沒有感受過被人堅定選擇的感覺。
8.最容易令人感到溫暖和驚喜的是陌生人，因為你對他沒有期望。最容易令人感到心寒和悲哀的是親人，因為你愛他們。
9.我看見自己在水中的倒影，模糊不清的面容，支離破碎的樣子。
10.你愛理不理的態度告訴我，即使想你了也不要去找你。
11.以后別聯系了，不管你和誰在一起，我都不會祝福的。
12.人和人之間是不能生分的，生了一分，剩下的七八分都會跟著走。只有小孩子才會問你為什么不理我，而成年人都是默契的離開。
13.若是，不幸福，若是，不快樂，那就放手吧；若是，舍不得、放不下，那就痛苦吧。
14.難過的時候就吃東西，因為胃和心的距離很近，當你吃飽了的時候，暖暖的胃會擠占心臟的位置，這樣心里就不會覺得那么冷清，那么空落落。
15.看到我假如你不爽，我不管你說我什么，最起碼你還做不到我這樣。
16.你說你不愿意種花，因為你不愿看見它一點點的凋落，是的，為了避免結束，你避免了一切開始。
17.抽煙的動作越來越自然，酒量也越來越好，素顏也變成了濃妝艷抹，衣服也不在保守時，不是我變了，而是你離開了。
18.失去了會想起，可并不是一輩子的懷念。即使起初的心疼，自殘，自廢，自傷，自痛。心碎了會很難復合，心受傷了會遇見有緣人的醫治。
分手的短信范文3
關鍵詞：會計成本 控制 手段
隨著社會經濟形勢的不斷轉變，會計成本控制也在發生一定的轉變，那么，如何更好的保證在新形勢下更好的提升會計成本控制效率，成為了大多數企事業單位所關注的重點，以強化成本控制手段為基礎，在確保完成會計成本控制任務的基礎上更好的帶動會計成本控制手段的完善和發展，保證成本控制工作能夠更為全面的完成，體現出成本控制的科學性和現代性，從目前來看，會計成本控制工作無論是對于企業單位來說還是對于事業單位來說，其都發揮和十分重要的作用，因此，在新形勢下，需要進一步的完善成本控制工作，保證成本控制工作得到合理的發展，以成本控制手段的優化帶動成本控制本身的優化，以促進成本控制工作取得良好的控制效果。
1、會計成本控制選擇選擇需要考慮因素分析
從目前我國會計成本控制手段來看，如何選擇正確的會計成本控制手段，使會計成本控制手段最好的發揮作用，需要有針對性的進行選擇，綜合的進行考量，以便于更好的帶動我國會計成本控制公正的發展。
首先，會計成本控制工作需要考慮到成本控制本身的屬性，即成本是間接還是直接成本，是固定成本還是流動成本。這種成本控制屬性的不同，需要不同的成本控制手段與之相配合，尤其是在現代社會中，成本控制需要結合現代化的發展模式著手，根據不同地區，不同對象的成本控制來進行有針對性的發展，以便于更好的提升成本控制工作的進步。
其次，要結合時代背景環境和現有的經濟環境來進行成本控制工作的選擇。隨著我國成本控制工作的發展，成本控制本身所具有的屬性是不容忽視的，而在當今時代背景下，成本控制的方法和手段的選擇要結合時代背景和經濟環境，以便于更好的進行全面的協調和發展。
2、會計成本控制的重要性分析
從目前我國會計成本控制工作出發，會計成本控制能夠為企業事業單位制定決策提供數據上的支持，同時，通過會計成本控制工作的發展，成本控制需要結合現代化的因素進行，以成本控制為基礎，促進企事業單位的發展，提升企事業單位核心競爭力。從面來看，會計成本控制主要具有以下幾方面的重要性：
第一，從成本控制本身來說，會計成本控制能夠為企事業單位決策提供一定的依據，通過科學的會計成本控制工作能夠幫助企事業單位提供科學的數據支持，當企事業單位在發展的過程中出現問題的時候能夠及時的發現，并能夠及時的進行調整，同時，當某一個企事業單位需要進行相應的企事業單位決策或者是經營模式的轉變的時候，會計成本控制工作也能夠為其轉變和改革提供科學的依據，有利于企事業單位順利的發展。可見，從企事業單位本身來說，可以依托于會計成本控制進行分析問題和解決問題。
第二，有利于節約成本。任何一個企事業單位的發展都需要以節約成本為基礎，肆意的的浪費必然會導致成本控制的不得當。因此，從目前來看，我國的會計成本控制能夠降低成本、節約成本。在市場經濟環境下，企事業單位的財力是企事業單位獲得發展的一個重要因素，對于任何企事業單位來說，會計成本控制不到位都會影響到企事業單位的正常發展，不利于企事業單位的完善。因此，通過科學的會計成本控制工作能夠幫企事業單位節約物資，在很大程度上降低成本，從而為企事業單位獲得更大的利益做好準備工作。
3、新形勢下會計成本控制的有效手段分析
3.1、相對全面的成本控制
所謂相對的會計成本控制手段就是根據企事業單位自身的所獲的利潤多小，產量的多少等不同的方面實行的一種會計成本控制手段，其需要在以企事業單位的產銷情況為基礎的前提下進行，這會計成本控制手段具有一定的針對性和服務性。同時，與相對會計成本控制手段相對應的是全面會計成本控制手段，其是從企事業單位的宏觀角度出發，將企事業單位的成本控制管理手段、管理的側重點、管理模式和管理結構乃至是企事業的單位本身的發展方面進行綜合考量，而制定出來的成本控制手段，其叫做全面的會計成本控制手段。在進行會計成本控制手段選擇的時候要將這兩個方面進行綜合。
3.2、及時性的會計成本控制手段
以現場為基礎，通過對現場情況的詳細了解，無論是針對施工現場、生產現場、銷售現場，還是針對企業的發展現有階段進行及時性的成本控制，這種及時性的會計成本控制手段具有一定的直接性的意義，有助于會計成本控制工作效果的及時性取得。
3.3、批量化的會計成本控制手段
在一定時期內，以某一個現象或者是以某一種狀態作為一個固有的參照物，從哲學角度來說，這種批量化的成本控制手段是相對靜止的會計成本控制手段，其能夠在某一個階段進行成本的控制。
3.4、價值性質的會計成本控制手段
以會計成本控制手段本身所具有的價值層次來進行會計成本控制手段的選擇，通過一系列的組織活動和成本控制行為來最大限度的降低企事業單位的成本。
總之，從會計成本控制本身角度來說，以時展為背景，以經濟發展為基礎來保證成本控制的發展，同時，確保成本會計工作得到合理的發展，同時，隨著社會的發展和進步，我國的會計成本控制手段也在不斷的優化，采取多元化的成本控制手段，在不同的方面采取不同的成本控制策略，對于企事業單位的成本控制工作來說是十分重要的，以不同的角度為切入點，以不同的成本控制情況為基礎，不斷的針對我國的會計成本控制工作進行改革和優化，拓展出更好的、更多的、更優的會計成本控制手段，促進我國成本控制手段的升級和優化。
參考文獻：
[1]李繼蘭會計成本控制中的定額管理分析[J].商，2013（23）.
[2]柴淑艷.從會計的角度淺談道路橋梁建設中的成本控制[J].新財經，2011（6）.
分手的短信范文4
內容摘要:消費者需求的個性化趨勢和零售業日趨激烈的競爭使客戶關系管理(CRM)日益受到零售企業的重視,客戶關系管理成為了提升企業核心競爭力的利器。本文分析了零售企業CRM的特點及存在問題,最后就零售企業如何實施CRM提出相關建議。
關鍵詞:零售企業 CRM 客戶價值 競爭優勢
零售企業客戶關系管理的特點
(一)零售企業經營商品種類繁多且結構復雜
由于零售企業銷售的商品與消費者的日常生活息息相關,涉及到生活的方方面面,其經營的商品品種繁多。零售企業每天都會產生大量的商品進存銷的信息,而這些信息是總部進行統一管理和配送的主要依據,因此,由商品種類和結構繁雜產生的龐大的日常數據信息,是零售企業管理面臨的第一個難題。
(二)零售企業服務對象多是單個消費者
消費者數量大、分布廣和差異明顯的特點使零售企業很難把握不同消費者的具體行為特征,進行差異化的需求管理。由于顧客大多為零星購買,購買頻度高但每次購買數量少。只有其中的一部分顧客會選擇周期性地光顧某家零售企業,并保持一定的忠誠度。發現這些顧客,鞏固和發展與他們之間的關系,是零售業經營成功的關鍵。也即20/80原則所說的企業利潤的80%都來自20%的重要客戶,這說明了零售企業對重要客戶的高度依賴。
(三)零售企業聚集式分布于商業區內
零售企業的聚集式分布雖然有利于產生聚集效應,最大程度地吸引顧客,增加客流量,但另一方面,這也加大了同一地區不同零售企業之間的競爭程度,由此導致了消費者購買商品時選擇的增多和相應議價力的增大。為了吸引同質顧客,不同零售企業之間經常會出現價格大戰、促銷大戰,大大增加了企業的銷售成本,降低了整個零售行業利潤率。
(四)零售企業差異化營銷和顧客有效溝通成本過高
由于零售企業直接面對的是廣大消費者,其數量龐大,且涉及到的商品多與日常生活相關,很難細分市場,進行一對一的差異化營銷,零售企業也無力承擔差異化營銷的成本。另一方面,由于消費者來自于不同的社會階層,年齡階段,教育背景和價值取向,因此,不同的消費者之間的行為動機和選擇偏好存在著巨大的差異,零售企業與消費者之間的有效溝通存在著挑戰。
零售企業客戶關系管理存在的問題
(一)缺乏明確的戰略目標,經營管理理念落后
我國零售企業大都把CRM看成是一項降低成本,進行信息化管理的技術和手段,但其缺乏明確的戰略目標。另一方面,CRM是一種管理理念,其核心思想是將企業客戶視為最重要的企業資源,在滿足客戶需求、實現客戶價值的同時,提升自身的競爭力和利潤。相對于外資零售企業對服務理念的重視,本土零售企業明顯還存在著較大差距,特別是對自身的服務地位認識不夠,“以客戶為中心”僅停留在口頭上,流于形式而沒有落到實處,缺乏具體的人性關懷措施和相應微觀機制的設置。
(二)有效組織保證不足,CRM實施缺乏員工支持
在零售企業客戶關系管理中,現場的導購、售后的服務、信息的收集都需要企業全體員工的積極參與。而我國的CRM實施過程中,企業中員工原本的責任機制就不明確,也沒有對員工提供相應的培訓和適應期,企業上下對具體的CRM實施并沒有達成一致的意見,造成了許多員工缺乏對CRM重要性的認可,缺乏強有力的實施團隊和統一的思想,及貫徹到底的能力和決心。CRM是一項需要客戶乃至整個渠道合作伙伴共同參與完成的綜合性應用系統。
(三)企業與客戶溝通方式欠靈活,個性化特點不突出
現場銷售的傳統模式縮小了企業的客戶范圍,把那些沒時間出門采購或不喜歡逛超市的潛在客戶排除在外,并且,由于時間精力的限制和客戶的疑忌,直接接觸溝通方式并不能取得很好的效果。對同一類問題的重復回答也易降低企業服務人員的情緒,造成服務質量下降,不利于企業爭取更多的潛在客戶,獲取更多的信息反饋。另外,購買過程中的服務溝通缺乏個性化也是零售企業客戶關系管理的難點。如今的超市規模越來越大,銷售員經?？赡軟]有有關商品的專業知識,無法給顧客一個滿意的回答。超市為防止顧客流失都實行“會員制”,同質化,套路化嚴重,激勵機制缺乏個性化,效果不盡如人意。
(四)信息技術落后,客戶數據收集環節薄弱
相比外資零售企業先進的信息管理系統和信息網絡系統的建設,本土零售業對技術的選擇缺乏長遠的考慮,沒有認識到將來連鎖經營的需要,造成計算機功能過于單一,難以覆蓋涉及商品進銷、統計分析等各方面的綜合管理。而零售企業面臨的客戶群的復雜性和較不明確性,導致CRM系統的供應商不愿意為零售企業量身定制CRM系統。這在一定程度上使許多的零售企業的客戶關系管理停留在理論或手工操作上,技術系統相對落后。大多數零售企業在與用戶交易前或交易過程中都很難取得客戶的詳細資料?？蛻舻挠杏脭祿娜笔沟昧闶燮髽I對客戶的了解幾乎為零。因此零售企業無法去制定差異化的營銷策略,進行不斷的市場細分。
零售企業實施客戶關系管理的核心手段
(一)樹立CRM 營銷管理理念
零售企業的利潤直接來源于客戶對自身價值實現過程中的滿意程度,因此要將客戶資產作為企業的重要資源進行長期管理,努力在企業與客戶之間建立起一種相互信任、相互依賴的價值鏈。將客戶關系管理上升到企業戰略高度,將外部客戶和包括企業員工的內部客戶都包括到客戶關系中,既要使追求外部客戶滿意忠誠,也要保證內部客戶的滿意忠誠,關懷顧客和關懷企業員工開始并列進行。
在客戶關系管理系統建設中,零售企業要特別重視“客戶就是上帝”的經營理念,重視與消費者建立起一種良好的客戶關系,所有的經營活動都圍繞“以客戶為中心”來展開。通過收集消費者的需求偏好、消費心理、消費習慣和文化特征等信息,展開大量的分析研究,并以此為依據指導其經營活動,從商場裝修、配套設施、購物環境、服務文化等方面體現出以“消費者為中心、為消費者著想”的經營理念。
(二)尋求全體員工對CRM實施的認可與支持
零售企業的客戶關系管理主要體現在員工與客戶的交互上,員工和客戶的每一次雙向交流都是有益的,能夠給雙方帶來增值效果,客戶忠誠度是要通過反復多次的交流和相互作用才能確立。這些思想理念需要企業運用各種方式傳達給員工,并得到他們的認可支持,使之成為日常行為的基本準則。更為重要的是,在流程處理、數據挖掘、知識共享等各個環節,CRM的有效實施都需要所有企業員工的積極參與和投入,而積極性的維持離不開制度的支持。因此,零售企業必須建立和完善包括激勵在內的一整套制度,使CRM成為所有員工的自覺行動,從而不斷改善管理績效,獲得CRM建設的成功。
(三)加快計算機和網絡技術在零售企業中的運用
零售企業要充分重視CRM系列軟件的運用,用現代計算機及其網絡技術構建符合自身特點的CRM系統。從客戶數據管理、忠誠客戶識別、購買行為分析、客戶流失預警以及企業的信息共享等方面打造現代化的零售企業,實質性提高我國零售企業的經營管理水平。美國零售巨頭沃爾瑪借助衛星系統在全球擴張過程中獲得了競爭優勢,就是一個成功運用技術優勢獲得成功的有效的實例。零售企業應把計算機和網絡技術的運用納入到戰略目標,加快信息化水平建設的進程。另外,隨著互聯網的快速發展,零售企業充分利用電子商務可大大拓展客戶關系管理的空間與時間。電子商務是一種建立在現代信息技術上的“非接觸經濟”,企業電子商務環境下的客戶已不再受地理位置限制,客戶數量要遠大于傳統商務模式下的規模,并且客戶訪問企業與進行購買不再局限于營業時間和休息空余時間。實現電子商務所帶來的空前的客戶規模和對客戶網上購買行為做出即時反應的特點,將極大提升企業客戶關系管理質量與效益。
(四)循序漸進地進行CRM數據庫建設
實行CRM建設最基本和最關鍵的支撐力量是深入可靠的客戶數據。因此,數據庫是CRM的重要組成部分。目前,零售企業在客戶數據的獲取、存儲、使用等方面存在著明顯不足,在短期內難以取得根本性改善。比較可行的做法是立足于企業的總體經營戰略,在綜合考慮了市場、成本和企業內部信息化程度的基礎上,有重點、分步驟地進行系統構建。由于零售業是一個勞動密集度較高的行業,企業員工要與數量龐大、需求和購買行為各異的最終消費者進行頻繁接觸,在此過程中會產生大量的客戶數據。
因此,零售企業可以通過與一線員工的協作,進行客戶數據的收集整理,將日常經營活動中獲得的客戶數據錄入數據庫,循序漸進地進行CRM數據庫建設,進而進行數據分析和數據挖掘。把這些數據轉換成客戶的有用信息,并應用于銷售、客戶服務等日常運營過程。
參考文獻:
1.何榮勤.CRM原理設計與實踐[M].電子工業出版社,2003
2.Philip Kotler.營銷管理[M].清華大學出版社,2002
3.伯內特(Burnett,K).劉瑞紅譯.核心客戶關系管理[M].電子工業出版社,2002
4.羅伯特•卡普蘭.戰略困擾你?把它繪成圖.哈佛商業評論,2004.4
分手的短信范文5
關鍵詞：新式活動鍛煉；普外科；腹部手術
我們對60例普外科手術患者行新式活動鍛煉，有關情況如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇2012年1月～2013年4月的110例腹部手術患者分成觀察組60例和對照組50例。觀察組中男35例，女25例；年齡18～62歲，平均（45.63±5.88）歲；胃腸手術34例，肝膽手術26例。對照組中男34例，女26例；年齡18～63歲，平均（45.72±5.93）歲；胃腸手術33例，肝膽手術27例。
1.3統計學處理 本研究里所有數據均由 SPSS13.0 數據分析軟件處理而得，計量資料用（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，以P
2結果
3討論
腹部手術患者，由于麻醉、術中暴露、牽拉、切割、縫合和出血、疼痛、炎性反應等原因，致使患者術后一段時間內胃腸道系統暫時處于麻痹狀態，蠕動減弱、減慢，加上術后切口疼痛、不能移動身體、不敢用力咳嗽，更不愿意下床活動，因此極易引發胃腸道功能低下并出現各種胃腸道癥狀表現，這些現象不但給患者帶來很大痛苦，還會影響到切口愈合、術后進食及生活質量[1]，另外，下肢深靜脈血栓形成是手術后嚴重的并發癥之一[2-3]，主要是由于手術后長期臥床，肢體不能自主活動或肢體活動減少導致下肢靜脈血流緩慢或淤滯而形成。因此，腹部手術患者術后活動能力鍛煉是術后護理很重要的重要內容之一。常規的活動鍛煉雖有一定的效果，但靈活性欠佳，我們適當的作了一些改進，并將其稱之為"新式活動鍛煉"，將其應用到60例患者中，并選擇另50例行常規鍛煉的一組進行比較，表1中顯示行新式活動鍛煉的一組的排氣明顯較早，住院時間更短，并發癥更少。因此我們認為新式活動鍛煉更有助于普外科腹部手術患者的臨床恢復，值得推廣。
參考文獻：
[1]錢迪迪，孫閱.早期鍛煉活動對老年腹部術后患者胃腸功能指標響[J].中國老年保健醫學，2011，9（2）：85.
分手的短信范文6
[摘要] 目的 探討異丙酚和氯胺酮持續靜脈端輸注對體外循環心臟直視手術中腦損傷的保護效應。方法 將擇期行體外循環（CPB）心內直視手術患者90例隨機分為三組，每組30例。A組為對照組，B組和C組為實驗組，A組常規CPB，不行氯胺酮/異丙酚持續靜脈端輸注，B組在CPB期間氯胺酮/異丙酚1∶1混合1 mg/（kg·h）微泵持續靜脈端輸注，C組在CPB期間氯胺酮/異丙酚1∶1混合2 mg/（kg·h）微泵持續靜脈端輸注。常規低溫體外循環麻醉處理，維持循環穩定。所有病例均在麻醉誘導后（TS1），CPB結束后1 h（TS2）、24 h（TS3）、48 h（TS4）四個時點各取頸內靜脈血3 mL備檢S100β蛋白；在麻醉誘導后（TN1），CPB結束后24 h（TN2）、48 h（TN3）、72 h（TN4）各取頸內靜脈血3 mL備檢神經元性烯醇化酶（NSE）。S100β蛋白與NSE均采用酶聯免疫法測定。所有病例均在麻醉誘導后（T1）、CPB開始后5 min（T2）、CPB低溫穩定期鼻咽溫（28～32℃）（T3）、復溫至鼻咽溫34℃（T4）及停CPB后5 min（T5）5個時點取頸內靜脈血測定頸內靜脈氧飽和度（SjvO2）。 結果 所有患者的血清S100β蛋白值均在TS2升高，TS3回至基礎值；血清NSE值均在TN2后升高，TN4回復基礎值。與A組比較，B組和C組TS2的血清S100β蛋白值[（3.97±0.65）、（2.78±0.10）μg/L]及TN2的血清NSE值[（9.73±1.57）、（8.36±1.67）μg/L]差異有高度統計學意義（P < 0.01）。C組與B組相比，患者TS2血清S100β蛋白及TN2血清NSE水平差異有統計學意義（P < 0.05）。90例患者SjvO2在T2～3升高，T4時輕度降低，T5回復基礎值。A組與B、C組比較，T3[B組：（88.7±6.2）%；C組：（89.8±7.5）%]、T4[B組：（67.6±3.9）%；C組：（69.3±4.3）%]SjvO2值差異有統計學意義（P < 0.05），其他各時點組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），所有患者均無永久性中樞神經系統功能障礙。 結論 CPB期間產生可逆性腦損傷，異丙酚/氯胺酮持續靜脈端輸注能減輕CPB的腦損傷程度，同時可改善CPB期間腦氧供需失衡，且有劑量依賴性。
[關鍵詞] 異丙酚；氯胺酮；腦保護；體外循環；S100β；神經元性烯醇化酶
[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）03（c）-0123-05
Protective effects of continuous intravenous port infusion Propofol and Ketamine on brain injuries during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass
LI Qing LUO Xianghong GAO Meiling YANG Yating WANG Xianyu
Department of Anesthesiology， Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442000， China
[Abstract] Objective To investigate the protective effects of continuous intravenous port infusion Propofol and Ketamine on brain injuries during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Methods 90 patients undergoing selective CPB were randomly divided into three groups with 30 cases in each： control group （group A）， experimental groups （group B and C）. Patients in group A were administered CPB regularly without Propofol or Ketamine intravenous port infusion. In group B， Propofol and Ketamine （1∶1） was continuously intravenous port infused of 1 mg/（kg·h） throughout CPB. In group C， Propofol and Ketamine （1∶1） was continuously intravenous port infused of 2 mg/（kg·h） throughout CPB. All patients were given by anesthesia treatment of conventional hypothermic cardiopulmonary bypass and maintained circulation stability. Blood samples （3 mL） of 90 patients were collected from internal carotid vein after induction of anesthesia （TS1）， 1 hour （TS2）， 24 hours （TS3） and 48 hours （TS4） after CPB to assay the changes of plasma level of S100β protein. Blood samples （3 mL） were taken from jugular vein of all cases after induction of anesthesia （TN1）， 24 hours （TN2）， 48 hours （TN3） and 72 hours （TN4） after CPB to assay the changes of plasma level of neuronspecific enolase （NSE）. S100β protein and NSE were tested by euzymelinked immunosorbent assay. Blood samples were collected from internal carotid vein of all patients after induction of anesthesia （T1）， 5 minutes after the start of CPB （T2）， nasopharyngeal temperature being cooled down to 28-32℃ during hypothermia stability period of CPB （T3） ， rewarming to 34℃ （T4） and 5 minutes after CPB （T5） to assay the changes of SjvO2， partial pressure of oxygen， and hemoglobin contents. Results S100β protein of ninety patients began to rise 1 hour after CPB and dropped to baseline values within 24 hour after CPB. NSE began to rise 24 hours after CPB and dropped to baseline values within 72 hours after CPB. The plasma S100β protein concentrations [（3.97±0.65）， （2.78±0.10） μg/L] of TS2 and NSE [（9.73±1.57）， （8.36±1.67） μg/L] of TN2 were significantly lower in group B and C than group A （P < 0.01）； the concentrations at TS2 and TN2 in group C were obviously lower than group B （P < 0.05）. In all cases， SjvO2 went up at T2 and T3， and slightly declined at T4， and then returned to baseline values at T5. SjvO2 at T3 and T4 in group A were distinctly lower than group B [（88.7±6.2）%， （67.6±3.9）%] and C [（89.8±7.5）%， （69.3±4.3）%] （P < 0.05）. There was no permanent central nervous system dysfuctions in all patients. Conclusion Reversible brain injuries take place during CPB， and Propofol and Ketamine continuously intravenous port infusion may lighten this kind of damages， and improve cerebral oxygen supply and demand imbalance during CPB at the same time， furthermore the protective effects may be dose dependent.
[Key words] Propofol； Ketamine； Cerebral protection； Cardiopulmonary bypass； S100β； NSE
體外循環（CPB）圍術期發生的全身炎癥反應、器官缺氧缺血再灌注、微氣栓血栓栓塞、體溫變化及氧合失衡等在術后的組織損傷及器官功能失調中起重要作用，尤其腦損傷對心臟手術患者術后神經系統功能恢復有重要影響。因此CPB期間的腦保護一直是研究者探討的熱點。本研究通過監測腦損傷標志蛋白S100β蛋白和神經元性烯醇化酶（NSE）的圍術期動態變化[1-2]，探討異丙酚和氯胺酮對體外循環心臟直視手術的腦保護作用，為臨床應用提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年11月～2013年8月湖北醫藥學院附屬太和醫院（以下簡稱“我院”）收治的擬擇期行CPB心內直視手術患者90例，包括房間隔缺損、室間隔缺損、風濕性心瓣膜病等，年齡18～50歲，男39例，女51例，心功能Ⅱ～Ⅲ級，ASAⅡ～Ⅲ級，無腦血管、糖尿病病史，肝腎功能未見異常。有高血壓的患者15例術前控制血壓在正常范圍。剔除術前患腦血管病變、出凝血功能障礙以及CPB時間超過150 min者。所有入組患者在研究過程中均接受常規治療，本研究均經我院倫理委員會通過，家屬均知情同意并簽署知情同意書。將90例CPB心內直視手術患者隨機分為三組，每組30例。A組為對照組，B組和C組為實驗組，A組常規CPB，不行氯胺酮/異丙酚持續靜脈端輸注，B組在CPB期間氯胺酮/異丙酚1∶1混合1 mg/（kg·h）微泵持續靜脈端輸注，C組在CPB期間氯胺酮/異丙酚1∶1混合2 mg/（kg·h）微泵持續靜脈端輸注。
1.2 麻醉方法
麻醉前30 min肌注嗎啡0.15 mg/kg、東莨菪堿0.03 mg/kg。麻醉誘導靜脈咪達唑侖0.1～0.3 mg/kg，芬太尼10～15 μg/kg，維庫溴銨0.10～0.15 mg/kg。麻醉誘導后，常規橈動脈、右頸內靜脈穿刺球部置管，用于監測平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）和采集血液標本，同時處理組患者行左頸內靜脈穿刺逆行置管至球部采集腦靜脈血標本。麻醉維持以芬太尼10～20 μg/（kg·h），維庫溴銨0.08～0.10 mg/（kg·h），輔以異氟醚1.0%～1.5%吸入，必要時追加咪達唑侖維持麻醉深度。德國進口體外循環機，西京鼓泡式氧合器，中度血液稀釋（Hb 7～9 g/L），采用非搏動性灌注，淺低溫鼻咽溫（28～32℃），CPB過程中MAP維持在60～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體外循環機的灌注流量50～80 mL/（kg·min），冷晶停跳液（托馬液）加局部低溫保護心肌。開放主動脈后酌情用多巴胺3～8 μg（/kg·min）及硝普鈉適量維持循環穩定。術中常規監測患者的心電圖（ECG）、CVP、MAP、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）、血氧飽和度（SpO2）、溫度（T）、尿量及動脈血氣分析等參數。
1.3 觀察指標
所有患者均在麻醉誘導后（TS1），CPB結束后1 h（TS2）、24 h（TS3）、48 h（TS4）4個時點各取頸內靜脈血3 mL備檢S100β蛋白；在麻醉誘導后（TN1），CPB結束后24 h（TN2）、48 h（TN3）、72 h（TN4）各取頸內靜脈血3 mL備檢NSE。S100β蛋白與NSE均采用酶聯免疫法測定。所有病例均在麻醉誘導后（T1）、CPB開始后5 min（T2）、CPB低溫穩定期鼻咽溫（28～32℃）（T3）、復溫至鼻咽溫34℃（T4）及停CPB后5 min（T5）5個時點取頸內靜脈血測定頸內靜脈氧飽和度（SjvO2）。血氣分析結果均不以體溫校正（α-穩態處理）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 15.0軟件分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 三組一般資料比較
90例CPB心內直視手術患者的年齡、體重、術前射血分數、CPB時間、主動脈阻斷時間、最低鼻咽溫、平均灌注壓差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。所有病例術后均痊愈出院。
2.2 三組各時間點S100β蛋白和NSE濃度變化比較
所有患者的血清S100β蛋白值均在TS2升高，TS3回至基礎值；血清NSE值均在TN2升高，TN4回復基礎值。與A組比較，B組和C組TS2的血清S100β蛋白值[（3.97±0.65）、（2.78±0.10）μg/L]及TN2的血清NSE值[（9.73±1.57）、（8.36±1.67）μg/L]差異有高度統計學意義（P < 0.01）。C組與B組相比，患者TS2血清S100β蛋白及TN2血清NSE水平差異有統計學意義（P < 0.05），見表2、3。氯胺酮/異丙酚的劑量與TS2血清S100β蛋白值呈負相關，相關系數r = -0.613，與TN2血清NSE值呈負相關，相關系數r = -0.519；與TS3血清S100β蛋白值及TN4血清NSE值無相關性。
表2 三組各時間點S100β蛋白濃度變化比較（μg/L，x±s）
注：與A組比較，*P < 0.01；與B組比較，#P < 0.05
表3 三組各時間點神經元性烯醇化酶濃度變化比較（μg/L，x±s）
注：與A組比較，*P < 0.01；與B組比較，#P < 0.05
2.3 三組患者各時間點SjvO2變化比較
90例患者的SjvO2在T2～3升高，T4時輕度降低，T5回復基礎值。A組與B、C組比較，T3[B組：（88.7±6.2）%；C組：（89.8±7.5）%]、T4[B組：（67.6±3.9）%；C組：（69.3±4.3）%]SjvO2值差異有統計學意義（P < 0.05），其他各時點組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），C組與B組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。所有患者均無永久性中樞神經系統功能障礙。
表4 三組各時間點頸內靜脈氧飽和度變化情況（%，x±s）
注：與A組比較，#P < 0.05
3 討論
CPB下心臟直視手術的主要并發癥之一，其原因有CPB圍術期發生的全身炎性反應、缺氧缺血再灌注損傷、微血栓栓塞及氧合失衡等。其中腦缺氧缺血再灌注損傷和氧合失衡是體外循環腦損傷的關鍵因素。研究發現，在體外循環下心臟直視手術麻醉中選用合適的和麻醉方案有利于腦保護[3-4]。異丙酚和氯胺酮是臨床常用的靜脈全麻藥，研究表明異丙酚可抑制腦代謝和鈣離子內流，減少興奮性氨基酸毒性和自由基產生而達到保護腦作用；氯胺酮通過拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA受體）而阻斷與之相藕聯的Ca2+通道，降低谷氨酸的興奮性細胞毒性而減輕缺血缺氧性損害而發揮腦保護作用[5-6]。但目前異丙酚和氯胺酮對體外循環心臟直視手術中的腦保護作用尚未定論[7]。
S100β蛋白主要存在于中樞神經系統的神經膠質細胞中，正常成人血清中檢測不到S100β蛋白的存在，當腦細胞損傷時（腦外傷、蛛網膜下腔出血、腦卒中及體外循環等），S100β蛋白被釋放至腦脊液和血液中，導致血清及腦脊液中S100β蛋白濃度升高，超過0.5 μg/L時即有病理意義，它主要反映神經膠質細胞的損傷程度[8]。血清和腦脊液中S100β蛋白濃度變化是判斷神經系統損傷程度及評價各種腦保護措施的效果特異性指標[9-11]。NSE是存在于神經元的糖酵解途徑關鍵酶，神經元損傷時被釋放至腦脊液和血液中，腦脊液和血清中NSE的變化是反映神經元損傷程度的標志物，而神經膠質細胞的損傷對其影響甚微[11]。S100B蛋白和NSE聯合監測心臟術后患者，可敏感地檢測出臨床上檢查不出的輕度腦損害[10]。本實驗中所有患者S100β蛋白在TS2升高，NSE在TN2升高，B組和C組TS2的血清S100β蛋白值及TN2的血清NSE值比A組統計學降低。表明CPB引起一定程度的腦損傷，圍手術麻醉期異丙酚和氯胺酮持續靜脈端輸注可減輕這種腦損傷，對CPB期間的腦保護具有重要意義。
CPB心臟直視手術的腦損傷主要與CPB期間非搏動性血流、心臟房室腔和主動脈及人工心肺裝置等形成的微氣栓血栓栓塞，導致局部腦組織缺血缺氧性損傷和缺血再灌注后氧自由基大量產生釋放及細胞內鈣超負荷，興奮性神經遞質及γ-氨基丁酸（GABA）等抑制性神經遞質的作用，引起一系列級聯反應參與細胞損傷過程[12]。谷氨酸是這些級聯反應的重要啟動因子之一，在谷氨酸誘導的多途徑級聯反應中，NMDA受體過度被激活起著重要的作用[13]。臨床上常用的靜脈氯氨酮與異丙酚均是NMDA受體直接或間接非競爭性拮抗劑，研究發現氯胺酮和異丙酚均具有抑制興奮性氨基酸產生和釋放的保護作用，降低大鼠腦內天冬氨酸、谷氨酸及甘氨酸三種興奮性氨基酸含量，抑制Ca2+內流，促進線粒體能量代謝恢復，從而減輕神經細胞急性水腫。臨床研究表明，在腦外傷手術中異丙酚和氯胺酮靜脈復合麻醉不升高ICP，同時對腦代謝有明顯抑制作用[14]。腦缺血再灌注損傷引起能量代謝障礙、氨基酸釋放等一系列生化級聯反應在缺血后數秒或數分鐘內既開始，氧自由基在再灌注后爆發形成。氯胺酮對腦缺血再灌注損傷的防治機制是與NMDA受體通道復合物的苯環己哌啶調節位點（PCP）結合而阻斷NMDA受體反應，減少NMDA受體介導的Ca2+內流從而抑制了細胞內Ca2+超載，并抑制缺血ATP快速耗竭，維持線粒體膜的穩定，統計學減輕NMDA受體過度激活所致的氧自由基損傷[12，15]。異丙酚腦保護作用機制是與GBAAA受體的BD識別位點結合，激動GABAA受體產生抑制性突觸后電流抑制Glu受體激活，使突觸后膜超極化，減少興奮性氨基酸釋放，并間接抑制NMDA受體的激活，從而減輕腦缺血缺氧性損傷[13，16]，其腦保護作用包括：①清除自由基抑制脂質過氧化作用；②統計學降低腦葡萄糖代謝和氧代謝率；③抑制興奮性氨基酸的產生和釋放；④降低顱內壓。本研究基于氯胺酮和異丙酚各自的藥理特性，將二者聯合應用于CPB心臟直視手術，取長補短優勢互補，發揮更強的腦保護效應，本研究結果發現，圍術期氯胺酮和異丙酚能顯著降低腦損傷患者血清S100β蛋白和NSE濃度，其作用效應有劑量依賴性，相比，B和C組T3～4期SjvO2值與A組比較明顯升高，表明異丙酚和氯胺酮持續靜脈端輸注能降低體外循環心臟直視手術中的腦代謝和氧耗量，對CPB心臟直視手術患者圍術期有顯著的腦保護效應。
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