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【關鍵詞】 鼻淚管阻塞；鼻竇內窺鏡；淚道重建術
鼻淚管阻塞是臨床上常見的眼科疾病，其臨床癥狀主要是流淚，如果得不到及時治療，可能引發急性淚囊炎的發生，炎癥發生后結膜囊的分泌物由非細菌性發展為細菌感染后的膿性分泌物，因此在發病后需盡快治療，防止病情加重[1]。一般情況下鼻淚管阻塞早期可進行按摩治療，輔助抗生素滴眼液預防感染，在按摩無效的情況下進醫院應用淚道加壓沖洗結膜，或者應用淚道探通術治療，但是臨床效果并不令人滿意，結合鼻竇內窺鏡下手術可視性高、創傷小的優點，本文分析了鼻竇內窺鏡下淚道重建術治療鼻淚管阻塞的臨床效果，具體內容如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院于2011年至2012年收治的60例（70眼）鼻淚管阻塞患者作為觀察對象，為治療組，選取同期無糖尿病的白內障患者50例作為對照組，其中男30例（36眼），女性30例（34眼），年齡24～69歲，平均年齡（45±4.8）歲；病程6個月～17年，平均病程（11±3.6）年。60例（70眼）患者中有47例（56眼）進行過鼻淚管探通術，2例（3眼）進行過植管術，均失敗。
1.2 方法
1.2.1 術前準備 選擇鼻竇內窺鏡（國產）HTY10備用。手術前3 d在患者患處鼻腔3次/d，每次1滴呋麻滴液。
1.2.2 手術方法 患者仰臥，頭抬高約10°，常規的消毒處理后，將濃度為1‰的腎上激素3 ml加入10 ml濃度為2%的丁卡因中應用到鼻甲和鼻腔側壁黏膜表面作3次麻醉，應用5 ml濃度為2%的丁卡因對滑車神經和鼻睫神經作阻滯麻醉，將鼻甲中心前緣作為基準，向上約8 mm，在平行中鼻甲前緣1.5 cm處作弧形切口，并將粘骨膜切開，直到下鼻甲上方的附著點，將粘骨膜分離，并將淚頜縫顯露出來，以此為起點，應用角度為30的長柄咬骨鉗將前上方的骨壁鑿骨孔咬除，將兩根“00”號的淚道探針分別從上淚和下淚兩根小點向淚囊的方向探入，并在鼻竇內窺鏡下尋找中鼻甲前上方探針作用下的黏膜鼓起，并應用鐮狀刀將鼓起部位切開，將粘連部位和瘢痕分離，并用探針將周圍的肉芽組織和瘢痕均勻咬切，并用咬切鉗將切口擴大，直至將淚囊完全暴露出來。沿著骨孔上端用鐮狀刀將暴露出來的淚囊黏膜切開，并在鼻竇內窺鏡下仔細觀察，通過咬骨鉗咬除、修整骨孔后方的骨質，使探針輕松進入鼻腔。上、下淚兩點擴張后將1.0 mm直徑的聚乙烯管插入鼻腔，并應用直徑為4.0 mm的一次性輸液器管從鼻腔套在雙頭聚乙烯管外，逆向插入已被擴張的骨孔內，將一次性輸液器管和聚乙烯管在鼻前庭的兩端一并縫合固定，鼻腔不要填塞物填塞。
1.2.3 術后處理 術后進行常規護理抗生素滴眼液預防感染，3次/d滴注，1次/d含量為1.1 mg/ml的曲安奈德噴鼻劑噴鼻，術后第2天開始進行淚道沖洗，1次/d，持續14 d，隔兩周進行鼻內鏡下鼻腔的清理，2個月后可拔管。
1.3 療效判定 根據患者的治療效果制定療效判定標準：治愈：淚道沖洗通暢，無溢淚現象的發生；有效：淚道沖洗通暢，有輕微溢淚現象的發生；無效：淚道沖洗不通暢，溢淚現象和治療前無明顯改變。
2 結果
60例患者均完成了手術及為期6個月的隨訪，臨床效果良好，治愈53例（62眼），有效5例（7眼），無效1例（1眼），有效率為96.7%。有效的5例（7眼）中，有2例（3眼）淚囊內有肉芽生成，隨訪過程中發現鼻黏膜有充血、痿口肉芽增生的癥狀，將肉芽清除并應用噴鼻劑噴鼻后癥狀消失，無其他不良反應的發生。
3 討論
鼻淚管結構復雜，手術過程中容易造成醫源性損傷，傳統手術治療有鼻淚管探通術、插管術和淚囊鼻腔吻合術幾種，鼻淚管探通術容易發生瘢痕造成鼻淚管再次阻塞，二次手術治療加重了患者的痛苦，淚囊鼻腔吻合需要作皮膚切口，出血量大，對患者鼻腔組織損傷大，并不能取得讓人滿意的臨床效果。鼻竇內窺鏡是用于耳鼻喉科臨床治療的醫學設備，具有視角大、分辨率高和成像清晰等優點，在內窺鏡下可以直視鼻腔內病變組織，有助于病情的診斷和治療[2]。本組研究中 60例患者均完成了手術及為期6個月的隨訪，臨床效果良好，治愈53例（62眼），有效5例（7眼），無效1例（1眼），有效率為96.7%。有效的5例（7眼）中，有2例（3眼）淚囊內有肉芽生成，隨訪過程中發現鼻黏膜有充血、痿口肉芽增生的癥狀，將肉芽清除并應用噴鼻劑噴鼻后癥狀消失，無其他不良反應的發生。
經過對60例鼻淚管阻塞患者的治療效果的分析，可以發現鼻竇內窺鏡下淚道重建術治療鼻淚管阻塞有如下優點：不用在患者皮膚上作切口，不影響患者的外觀和正常生活，也避免了術后瘢痕的發生，也相應減少了患者的痛苦；高清高分辨率將鼻腔內組織直觀清晰的顯示出來[3]，減少了手術過程中因層次不清造成的出血過多問題，并能準確的找出淚囊，簡化了操作過程；將骨孔處的粘連、肉芽等病變清晰的顯示出來，并可根據需要適當擴大骨孔，而且可以在直視的情況下將導管準確固定，也不妨礙患者的正常生活；術后隨訪也在鼻竇內窺鏡下進行，達到準確觀察，保證造孔處上皮化形成光滑引流孔，防止并發癥的發生。
參 考 文 獻
[1] 唐海華，淘懌泉.鼻內鏡下淚道逆行置管術治療鼻淚管阻塞53例臨床觀察.江西醫藥，2012，47（9）：802803.
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[關鍵詞] 復方樟柳堿；視網膜中央靜脈阻塞；皮下；顳淺動脈
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0143-04
[Abstract] Objective Comparison of clinical effect and nursing experience was injected subcutaneously around superficial temporal artery and retrobulbar injection of compound anisodine in the treatment of central retinal vein occlusion. Methods Convenient selection January 2015 to June 2016 in our hospital outpatient diagnosis of 73 cases of ischemic central retinal vein obstruction patients in laser treatment and application of compound anisodine adjuvant therapy， according to the random number table is divided into 2 groups and 36 patients with para temporal superficial artery subcutaneous injection， 37 cases with retrobulbar injection. Visual acuity， FFA examination， NRS score and adverse reaction were compared between the two groups. Results After treatment， numeric rating scales of the patients with Compound Anisodine subcutaneous injection near the temporal superficial artery were significantly lower than the retrobulbar injection group（P0.05）. Conclusion Subcutaneous Injection near the temporal superficial artery with Compound Anisodine has the same therapeutic effect as retrobulbar injection on CRVO， though with lower pain degree and the fewer side reactions.
[Key words] Compound anisodine；Central retinal vein occlusion； Subcutaneous ； Temporal superficial artery
視網膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO） 是眼科多見的嚴重視網膜血管性疾病，患病率在30歲以上的患者占0.3%～0.5%。CRVO以視網膜靜脈迂曲擴張、出血、水腫滲出為特點，視力損害主要取決于阻塞與黃斑水腫的程度[1]。樟柳堿是從茄科植物唐古特山莨菪中分離出來的一種生物堿，作用機制與阿托品類藥物相似，其復方制劑具有減輕眼血管痙攣和改善血管舒縮的功能[2]。該院于2015 年1月―2016年6月近四年來到該院眼科門診確診的患者73例為研究對象，分別應用顳淺動脈旁注射和球后注射復方樟柳堿治療缺血性視網膜中央靜脈阻塞，并且比較兩種方法的輔助激光治療的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
方便選擇到該院眼科門診確診的患者73例（73眼）；男 35例，女 38例；均為單眼發??；年齡 42～73歲，平均（53.75 ±9.22） 歲；利用隨機數字表將患者隨機分成2組，36例采用顳淺動脈旁皮下注射，37例采用球后注射，兩組患者年齡、性別、眼別、視力及視野損害差別、相關基礎疾病差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
所有患者均給予適麗順（H20100107）（2片，tid）口服及維生素、神經營養劑、能量合劑等綜合治療，有血液流變學異常或有血壓、血脂異常者給予相關內科治療，待其改善后再給予視網膜激光光凝。在激光光凝的同時予以復方樟柳堿注射。顳淺動脈皮下注射組1次/d，球后注射組治療隔天1次，兩組均以10次為1個療程， 治療 3療程。
1.2 納入依據
按美國視網膜中央靜脈阻塞研究組制定的標準，行FFA檢查，提示視網膜毛細血管無灌注區 （non-perfusion area， NPA）> 10個視盤范圍（disc area ，DA）。
1.3 排除病例
發展顯著的白內障；系統性全身疾病，如I型和II型糖尿病、原發性和繼發性高血壓病或血液病等；有全身或局部嚴重感染的患者。
1.4 治療方法
兩組的注射藥物均采用靈光牌復方樟柳堿注射液（2 mL）。
1.4.1 顳淺動脈皮下注射組 注射部位選擇以眉梢上1 cm與發際緣連線，眶下緣外端與耳前發際緣連線，形成4 cm× 5 cm的范圍。常規消毒注射部位皮膚 ，2 mL注射器抽取復方樟柳堿注射液（國藥準字H20000495）2 mL，利手側持注射器 ，另一手繃緊皮膚 ，針面朝上，對準顳側注射部位，以45°刺入皮下。抽無回血即注藥。
1.4.2 球后注射組 注射部位選擇以距眶下緣中1/3與外1/3界處。常規消毒注射部位皮膚 ，選用2 mL帶球后針頭的注射器，抽取復方樟柳堿注射液2 mL囑病人將患眼轉向內上方，并固定注視，沿眶下壁緊貼眶下緣進針，抽無回血，緩慢注入藥液。進針深度應盡量達3.5 cm，使藥物盡可能達到在眼球后極部，從而減少眼眶前部的壓力。注射時密切觀察病人眼球及眼周情況，一旦出現異常立即停止注藥，注射完畢對眼眶局部加壓5 min，以利于藥物吸收。
1.5 療效判斷依據
1.5.1 視力標準 兩組均以3個月為觀察周期。治療后視力提高2行及以上的病例判為視力提高，減少2行及以上的病例視為視力下降，否則判為不變。視力低于0.1的病例，以增減0.02及以上為判斷依據；而兩組病例以治療后視力提高或不變為治療有效。
1.5.2 FFA檢查 兩組均以3個月為觀察周期。治療后NPA基本縮小或消失> 5個DA，原有網膜新生血管消退，無新發的新生血管為有效；出現NPA擴大> 5個DA或新的視網膜新生血管則為無效。有效率計算包括有效及有效以上，無效率計算包括無效。
1.5.3 疼痛數字分級法（NRS） 對患者進行心理護理后，并幫助患者運用NRS評價疼痛程度?；颊哂?～10這11個數字描述疼痛程度，數字越大，疼痛越重。其中，0代表無痛；1～3代表輕度痛；4～6代表中度痛（不影響睡眠）；7～9代表重度痛（不能入眠或者睡眠中痛醒）；10代表劇痛[3]。
1.6 統計方法
采用SPSS 13.0統計學軟件分析數據，計量資料和計數資料分別用（x±s）、[n（%）]表示，并分別采用t檢驗和χ2檢驗分析，以P
2 結果
2.1 視圖比較
視力治療后3個月， 皮下注射組視力提高15例（41.7%），穩定16例（44. 4%），視力下降5例（13.9%），總有效率86.1%。球后注射組視力提高14例（37.8%），穩定18例（48. 6%），視力下降5例（13.5%），總有效率86.5%。兩組總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
2.2 FFA比較
FFA檢查治療后3個月，皮下注射組6例患者新生血管或毛細血管無灌注區擴大> 5個DA，30例毛細血管無灌注區基本縮小或消失> 5個DA， 原有網膜新生血管消退，無新的新生血管出現，總有效率83.3%。皮下注射組6例患者新生血管或毛細血管無灌注區擴大> 5個DA，16例（82.0%），毛細血管無灌注區基本縮小或消失> 5個DA， 原有網膜新生血管消退，無新的新生血管出現，總有效率83.8%。
2.3 NKS評分比較
采用球后注射組患者，NRS均值為（3.53±1.52），即多數介于輕度痛和中度疼痛之間；而對于皮下注射組患者，NRS均值為（2.19±1.38），即多數屬于輕度痛；無痛患者比例明顯增加。兩組NRS均值比較差異有統計學意義，P
2.4 并發癥
顳淺動脈皮下注射組的病例中，患者在注藥期間未出現局部及全身的不良事件。球后注射組的病例中，3例患者在注藥10 min后出現注射眼部分方向眼球運動受限； 3例患者在注藥10 min后出現患眼瞳孔散大，直徑約6 mm； 4例患者在注藥5 min后出現注射眼輕度上瞼下垂；16例患者出現注視眼結膜重度充血，但無伴結膜水腫及眼壓升高。所有不良事件均在注射后第二天自行消退。
3 討論
視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）是常見視網膜血管性疾病，主要表現為視網膜靜脈迂曲擴張、出血，視網膜滲出水腫、無灌注區及黃斑水腫等。其病理過程為血栓形成，靜脈血液回流阻力加大，導致毛細血管滲漏；另外視網膜動脈血流減慢，供血不足，導致無灌注區的產生[4]。視網膜中央靜脈阻塞的病因常有多重性，既有血管異常的因素，又有血液動力學異常的因素，因此目前針對其尚無有效的單項治療，聯合治療在臨床工作中舉足輕重[5]。復方樟柳堿為鹽酸普魯卡因10 mg，氫溴酸樟柳堿0.1 mg的復方制劑。主要有效成分樟柳堿是具有膽堿能神經阻滯功能的生物堿，其作用于自主神經主要通過阻斷M膽堿能神經受體，恢復血管舒縮運動功能[6]；同時樟柳堿能維持眼缺血時血管活性物質穩定于正常水平；另外，該成份有減輕炎癥、減輕纖維增生；抗氧化及促進水腫、滲出、出血吸收的作用[7]。因此其在眼科中主要用于缺血性眼病的治療。通常采用雙腎俞穴注射、球后注射、顳淺動脈旁注射等給藥方法[8]。
該研究結果顯示，復方樟柳堿采用球后注射和顳淺動脈旁注射兩種方法注藥，在視網膜中央靜脈阻塞的治療中，均能較好的輔助激光光凝治療，經統計學分析，兩種注射方法組的療效比較差異無統計學意義。究其原因可能有以下兩點：①球后的肌圓錐內有鼻睫神經分支及睫狀神經節等豐富的植物神經系統，球后注射復方樟柳堿能達到理想的藥效；而顳淺動脈周圍也有豐富的植物神經末梢分布，因此顳淺動脈皮下注射也能很好的作用于血管的植物神經調控系統。②顳淺動脈是頸外、內動脈的交通支，其通過腦膜中動脈與眶內動脈相通，而眼球及眶內的血供則主要來自頸內動脈系統，在顳淺動脈皮下注射藥物可迅速有效地作用于眼部及眼周的血流[9]。因此，雖然顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿位置相對較淺，但其改善視網膜血供的作用較球后注射無明顯差別。另外，該實驗發現，在注射復方樟柳堿治療過程中，顳淺動脈旁注射較球后注射組能夠明顯降低患者的疼痛程度，通過NRS評分分析，發現差異有統計學意義。而且球后注射組的病例，有部分患者治療后出現眼球活動受限、暫時性上瞼下垂、一過性瞳孔散大等改變，這些不良事件的發生可能會引起病人的不必要的緊張甚至恐懼心理，加重其在注射過程中的不適感，影響護理過程中的患者體驗。另外，球后注射還存在視神經損傷、球后血腫甚至眼球穿孔等隱患。而顳淺動脈旁皮下注射法只需嚴格按照注射方法規范進行操作，全程無太大的刺激和損傷，患者易于接受和配合，更不會引起局部嚴重的并發癥。
綜上所述，在治療視網膜中央靜脈阻塞的過程中，顳淺動脈皮下注射復方樟柳堿較球后注射更為安全有效，值得臨床推廣。
[參考文獻]
[1] 邊紅霞，徐海峰，郭媛，等.不同方法治療視網膜中央靜脈阻塞黃斑水腫的對比觀察[J].內蒙古醫科大學學報，2016， 36（3）：222-224.
[2] 范俊，莫雄鈞，龍陟罡.曲安奈德聯合復方樟柳堿治療早期輕型視網膜中央靜脈阻塞的研究[J].國際眼科雜志，2016， 16（3）：555-558.
[3] Erin E. Krebs，Timothy S. Carey，Morris Weinberger.Accuracy of the Pain Numeric Rating Scale as a Screening Test in Primary Care[J].Journal of General Internal Medicine，2007，8（10）：1453-1458.
[4] 藺曉慧.聯合療法治療缺血型視網膜中央靜脈阻塞的臨床研究[J].醫學綜述，2013，19（2）：356-358.
[5] 陳海，楊黎，王曉華.葛根素聯合復方樟柳堿注射液對眼底病患者的治療效果及血液流變學指標的影響[J].醫學綜述，2016，22（4）：778-780.
[6] 馬瑞倩，陳敏瑜， 張敏. 復方樟柳堿注射液治療視網膜靜脈阻塞的臨床療效[J].中國醫學創新，2016，13（20）：129-131.
[7] 梁曉東，曾振培.眼底激光聯合復方樟柳堿治療視網膜靜脈阻塞臨床分析[J].包頭醫學院學報，2016，32（2）：69-71.
[8] 張穎，姜萬玲，張慧芝，等.復方樟柳堿聯合維生素B12眼局部注射治療前部和后部缺血性視神經病變[J].中國藥物與臨床，2016，16（3）：378-380.
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[關鍵詞] 無創正壓通氣; 血必凈; 肺疾病; 阻塞性; 并發癥; 呼吸衰竭; 膿毒癥
[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-51-02
慢性阻塞性肺疾病(COPD)進行性發展,可反復加重,加重原因多為合并支氣管肺感染,因反復住院及應用抗菌素、免疫力低下,致病菌多為多重耐藥菌,尤以革蘭陰性桿菌多見;革蘭陰性桿菌可釋放大量游離的內毒素,造成組織器官損傷和代謝紊亂、發熱、低血壓等,形成膿毒癥級聯反應,病情兇險、預后差、病死率高。我們自2007年1月～2009年1月應用無創機械通氣聯合血必凈治療COPD并膿毒癥,與其他療法相比,療效滿意,現報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
30例患者,COPD診斷符合2002年COPD診治指南的診斷標準,呼吸衰竭的診斷符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準,膿毒癥符合美國國際膿毒癥會議討論制定的診斷標準。隨機分為三組,A組(常規藥物治療組)10例,男8例,女2例,年齡66～79歲,平均(70±2.3)歲,病程8～20年,平均(11±4)年;B組(常規藥物治療+無創機械通氣組)10例,男9例,女1例,年齡67～78歲,平均(69±3)歲,病程9～20年,平均(10±4.5)年;C組(B組治療+血必凈注射液)10例,男8例,女2例,年齡65～79歲,平均(70±3)歲,病程8～21年,平均(10±5)年;三組患者性別、年齡、病程及嚴重度相似,具有可比性(P>0.05)。
1.2 方法
A組給予抗感染、支氣管擴張劑、氧療、液體復蘇、抗凝、器官功能支持及對癥處理等常規治療。B組在A組治療基礎上輔以無創機械通氣。C組在B組基礎上聯合血必凈注射液50mL,1天2次。三組均治療7d評價療效。B組、C組均給予雙水平氣道正壓通氣(相當于PSV+PEEP即壓力支持和呼氣末正壓),PSV12～18cmH2O,PEEP3～6cmH2O。觀察治療前、治療后4h、24h血氣指標、血壓、神志變化及7d血氣指標、肝功能(SGPT)、腎功能(Cr、Bun)、紅細胞壓積(Hct)及纖維蛋白原(FBG)變化等。
1.3 統計學處理
采用SPSS10.0軟件進行統計學分析。數據以(χ±s)表示,組間比較采用t檢驗,P
2 結果
2.1 治療前后臨床表現
A組6例,B組3例,C組1例,經4h治療血氣指標無改善,血流動力學不穩定,A組中3例患者家屬拒絕有創機械通氣及無創通氣治療,余7例改有創機械通氣。治療24h后A組有3例血氣改善不明顯,意識障礙,血壓靠升壓藥維持。B組、C組患者血氣均改善,神志清楚,B組有1例血壓靠升壓藥維持,C組血壓正常。7d A組3例死亡,B、C組無死亡病例,但C組血氣、肝腎功能、紅細胞壓積、纖維蛋白原改善均優于B組。
2.2 治療前后血氣、肝腎功能、紅細胞壓積、纖維蛋白原
見表1、表2。
3 討論
無創機械通氣治療COPD呼吸衰竭是近年來治療呼吸衰竭療效最肯定的適應證[1],但對于合并多器官功能損害,血流動力學不穩定的COPD并膿毒癥則為相對禁忌證[2],推薦采用有創機械通氣。但有創通氣可增加患者的痛苦,增加呼吸機相關性肺炎的發生,增加住ICU時間、住院時間及經濟花費,且還有部分患者家屬拒絕有創通氣,為此,我們在常規藥物治療基礎上聯用無創通氣、血必凈注射液,療效滿意,有效率提高。
COPD呼衰發生相對緩慢,機體有一定代償,長期缺氧患者紅細胞和循環血流量增加,血流重新分布,增加重要臟器對缺氧的耐受能力,所以可允許患者適應無創通氣。無創通氣模式PSV+PEEP(壓力支持和呼氣末正壓),吸氣時給予PSV克服COPD氣道阻力,減少呼吸功消耗,改善呼吸肌疲勞,降低組織耗氧與二氧化碳產生。呼氣時給予PEEP以改變小氣道等壓點前移之位置和機械性擴張支氣管作用,防止小氣道萎陷,有效地排出二氧化碳,能更好地提高通氣效率和增加肺泡通氣量,改善V/Q(通氣/血流)比例失衡及氣體分布不均,提高氧分壓,改善組織缺氧。
COPD患者免疫功能低下,易合并感染,反復加重,致病菌多為多重耐藥菌,且以革蘭陰性桿菌多見,抗生素(尤其是β-內酰胺類)[3]導致革蘭陰性桿菌釋放其富含的游離內毒素。內毒素具有多種損傷組織與器官的作用,能激活補體系統和凝血纖溶系統,刺激單核巨噬系統釋放氧自由基、前列腺素及多種細胞因子(如IL、TNF),造成細胞損傷和全身代謝紊亂,形成膿毒癥級聯反應,是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)的原動力[4]。
而血必凈注射液(天津紅日藥業股份有限公司生產)在拮抗內毒素[5]、抑制炎癥介質的同時[6],可下調高遷移率族蛋白B1(HMGB1)的水平,從而阻斷炎癥級聯瀑布反應[7]。與抗生素聯合有助于感染控制,迅速改善患者癥狀、體征,縮短平均住院時間[6,8]。血必凈干預后能迅速逆轉膿毒癥的血流動力學異常,明顯改善外周血管功能,降低肺血管阻力,改善心功能。隨血流動力學改善,肺V/Q趨于正常,肺內分流率(Qs/Qt)減小,從而使呼吸機Ppeak參數明顯降低,促進肺泡氧合功能,改善組織細胞缺氧和氧代謝障礙,使患者的氧供需平衡得到改善[9]。
COPD患者由于長期缺氧導致血管內皮損傷,繼發紅細胞聚集性增強,紅細胞變形能力減弱,血液粘滯度增大。右心衰竭可導致血液淤滯、緩慢,肺組織微循環障礙引起肺動脈高壓,進而導致肺心病等一系列并發癥[10]。血必凈注射液通過降低全血粘度,從而降低紅細胞聚集性,增強紅細胞變形能力;通過降低紅細胞比容,降低血小板聚集性,降低纖維蛋白原含量,從而顯著改善肺心病患者PaO2、PaCO2、MPAP,可糾正酸中毒和電解質紊亂,改善微循環,防治肺微血管栓塞的形成。提高COPD、肺心病患者的總有效率,降低死亡率[11]。本研究與文獻報道相似,表明無創通氣聯合血必凈注射液可以協同改善COPD并膿毒癥患者組織缺氧,促進器官功能迅速恢復,縮短病程,提高總有效率,降低死亡率。
[參考文獻]
[1] 秦北寧,李紅霞,孫永利,等. 無創呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭[J]. 中國誤診學雜志,2005,5(12):2246-2247.
[2] 中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南[M]. 中華結核和呼吸雜志,2002,25(3):129-142.
[3] 李晉,彭毅志,肖光夏,等. 抗生素治療導致細菌內毒素釋放的研究進展[J]. 中華外科雜志,1998,36(supp1):56-58.
[4] Meakins JL,Marshll JC. Multiple-organ-failure syndrome:the gastrointestinal tract:the motor of MOF[J]. Arch Surg,1986,121:197-201.
[5] 張會云,曹書華,王今達,等. 活血化瘀法對多臟器功能障礙綜合征內毒素血癥作用的臨床研究[J]. 中華醫院感染學雜志,2005,15(12):1342-1343.
[6] 王今達,雪琳. 細菌、內毒素、炎癥介質并治――治療重癥膿毒癥的新對策[J]. 中國危重病急救醫學,1998,10(6):323-325.
[7] 李銀平,喬右杰,姚詠明,等. 血必凈注射液對膿毒癥大鼠高遷移率族蛋白B1的影響[J]. 中國危重病急救醫學,2007,4(19):239-241.
[8] 周紅,鄭江,王浴生. 感染性疾病中抗生素誘導的內毒素釋放研究進展[J]. 藥學學報,2003,19(1):58-62.
[9] 茅堯生,呂鐵,孫雪東,等. 血必凈注射液對膿毒性休克患者血流動力學和氧代謝的影響[J]. 中國危重病急救醫學,2007,10(10):627-628.
[10] 張耘,許建欣. AE-COPD合并肺心病心功能不全33例[J]. 遼寧中醫藥大學學報,2007,9(6):149-150.
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關鍵詞 纖維支氣管鏡 經鼻氣管插管 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.057
Emergency management of nasal trachea cannula guided by bronchofibroscope to chronic obstructive pulm onary disease patients with respiratory failure
Wang Ying-Huo1Cal shao-Xi2
Department of interanal Medicine,the People's Hospital of zhaoqing Guangdong 526040,P.R.China;2.Department of Respiratory Disease,Nanfang Hospital of First P.L.A Medical University,Guangzhou,Guangdong 510515,P.R.China)
AbstractObjective:To investigate the value of nasal trachea cannula guided by bronchofthroscope in treating chronic obstructive pulmonary disease (COPD)patien with respiratory failur.Methods:160 COPD patiens with respiratory failur by endotracheal intubation through the nose guided by bronchofibroscope. Results:Intubation was successfully performed in all patients in single attempt,which took 0.5～4min,after mechanical ventilation for 30min,conspieuous improvement of respiratory failure was observed in all cases,the tubes were kept for 3 to 50 days.Conclusion:The artificial airway of nasal trachea cannula guided by bronchofthroscope can improve the achievement ratio of treating COPD patiens with respiratory failure witll slight complications.So the nasalachea cannula guided by bronchofibroscope is of great value in treating COPD patiens with respiratory failure.
Key Wordsbronchofibroscope;nasal trachea cannula;chronic obstructive pulmonary disease (COPD);respiratory failure
慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭是內科急重癥,決定呼吸衰竭搶救成功與否的重要之一是迅速建立人工氣道,進行機械通氣治療。
以往氣管插管均在喉鏡明視下進行,常出現一些并發癥,輕者造成咽喉損傷、聲帶水腫、喉痙攣等,重者導致插管失敗、嚴重缺氧等,甚至危及患者生命。纖維支氣管鏡引導下將氣管導管送入氣管內搶救COPD合并呼吸衰竭,其優越性逐步被認識。
2004年1月～2009年12月應用纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管搶救COPD合并呼吸衰竭患者160例,效果滿意,現報告如下。
資料與方法
2004年1月～2009年12月應用纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管搶救COPD合并呼吸衰竭患者160例,男96例,女64例;年齡51～78歲,平均62.2±10.9歲,均有慢性支氣管炎病史6～28年,平均15.3±8.5年,結合影像學資料和肺功能檢查,均符合中華醫學會2007年制定的慢性阻塞性肺疾病防治指南[1]。
診斷標準,因病情急性加重合并慢性呼吸衰竭入住ICU?；颊咝醒獨夥治鰴z查結果,Ⅰ型呼吸衰竭42例,Ⅱ型呼吸衰竭118例,Ⅰ型呼吸衰竭患者(吸入空氣)PaO.2
方法:纖維支氣管鏡采用Olympus公司的產品,型號P30。氣管插管選用美國Kendall公司生產的一次性低壓高容量氣囊導管,內徑6.0～8.0mm。
患者取仰臥位或半臥位,并盡可能行心電、血氧飽和度監測。選擇較通暢的一側鼻腔,在鼻腔內滴入2～3滴1%麻黃素液,減少鼻腔損傷。將無菌氣管插管套于纖維支氣管鏡外,纖維支氣管鏡及插管下段均涂以液體石蠟,并滴入導管內壁少許,以減少纖維支氣管鏡與插管的摩擦。
插管前準備好呼吸機。插管時可經另一則鼻孔吸入氧氣4～6L/分。按纖維支氣管鏡常規操作方法,將其從鼻腔插入,順序進入鼻咽、咽喉,通過聲門,進入氣管,當纖維支氣管鏡前段到達氣管隆突上3～5cm時,停止進入,由助手將氣管插管沿纖維支氣管鏡插入氣管內。用纖維支氣管鏡觀察插管插入深度,確保其位置在距隆突上3～5cm處,拔出纖維支氣管鏡,注射6～8ml氣體進入氣管插管氣囊,連接呼吸機。
病情允許時可在兩側主支氣管取痰液標本,做細菌培養,并支氣管肺泡灌洗,清除痰液。氣管內治療操作過程中嚴密觀察SaO.2,若90%再次操作。
氣管插管成功后連接呼吸機,機械通氣輔助呼吸,檢查兩側呼吸音是否對稱,并觀察患者紫紺改變情況,心率、神志等變化,30分鐘、2小時后監測血氣分析變化。
同時給予有力的抗感染治療,適當給予解痙、擴張支氣管、化痰等對癥以及營養支持治療,并加強氣道濕化和人工氣道的管理與維護。
結 果
160例患者插管均1次成功,插管過程30秒～4分鐘。機械通氣30分鐘后,呼吸衰竭均明顯改善,以神態、紫紺、血氣分析指標改善明顯。應用機械通氣前及2小時后血氣分析指標變化,見表1。
152例患者因病情好轉而拔管,3例患者撤機困難,3例患者機械通氣期間死亡,死因為多臟器功能衰竭、上消化道出血等,2例患者自行出院。置管時間3～50天,平均14天。
并發癥:插管時無1例患者有喉痙攣、心律失常、心跳驟停的發生,6例出現少量鼻腔出血,很快自行停止。拔管后大部分患者聲音嘶啞,咽喉不適,一般于7～10天內恢復。
討 論
纖維支氣管鏡檢查是臨床廣泛應用的診療技術,在選擇性病例或呼吸衰竭情況下應用,對呼吸系統的診斷、治療及呼吸功能的維持均有重要意義[2]。
大多數的COPD合并呼吸衰竭患者并不需要機械通氣,但有20%～60%的COPD患者[3],經過常規治療效果不佳,病情持續惡化,需機械通氣才能度過危險期。
臨床治療中,在搶救COPD合并呼吸衰竭時,選擇人工通氣的途徑常有經口氣管插管、氣管切開、經鼻氣管插管。以往多采用經口氣管插管或氣管切開。
經口氣管插管借助喉鏡直視下操作,似乎容易成功,但不易固定,加上膠墊的刺激,容易發生口腔潰瘍,口腔分泌物增加,易發生感染,增加護理困難,同時容易引起分泌物吸入。
而氣管切開為創傷性措施,患者及家人不易接受,同時,并發癥多,術后護理難度較大,搶救時受一定限制[4]。
同時,COPD以老年患者居多,常伴高血壓等心腦血管疾病,對缺氧和升壓反應耐受差,而且病情反復發作,需要多次插管,更容易發生心血管意外,有時在給予鎮靜和肌松劑時就出現心跳驟停。
在采用纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管搶救COPD合并呼吸衰竭的過程中,我們體會到以下的優點:①插管時間早:一部分COPD合并呼吸衰竭的患者,早期CO.2潴留已較明顯,但神志尚清醒,然而此時呼吸興奮劑效果欠佳,如果待患者昏迷時再行經口氣管插管或氣管切開,往往失掉搶救時機。如果經鼻氣管插管行機械通氣,可以取得搶救治療的最佳時機[5]。②可以長時間置管,為治療原發病贏得時間。經鼻氣管插管采用組織相容性較好的高質量氣管插管,便于固定,對局部黏膜損傷輕,患者易耐受,便于護理。本組病例中最長留管時間達50天,未出現并發癥。有報道,經鼻氣管插管留管時間國外最長為115天,國內最長達200天[6]。③并發癥少:插管在明視下進行,解剖位置清晰,不必反復試插,能減少損傷及喉痙攣、心律失常、心跳驟停等并發癥。④安全性好:纖維支氣管鏡較柔軟,并有冷光源照明,因而能準確、快速地把氣管導管送入氣管內。⑤插管時可以清除呼吸道分泌物,可通過纖支鏡留取痰液標本,提高細菌檢出率,縮短抗生素使用時間,同時肺泡灌洗可稀釋痰液,刺激咳嗽,有利痰液咳出和吸出[7]。⑥對同一患者可反復多次進行氣管插管,患者依從性好。
經鼻氣管插管亦有以下的并發癥:①經鼻氣管插管的導管相對較長,管腔較細,易造成痰痂堵塞導管內口,故應做好吸痰和氣道濕化。②鼻出血,但多為鼻腔黏膜損傷導致出血,一般插管前后用麻黃素局部滴注可避免或減輕鼻出血的情況。③長時間留置導管于鼻腔內,可致黏膜受壓迫,血循環障礙而受萎縮。④鼻腔內寄生的細菌、病毒等病原體較多,增加了醫源性感染的幾率。⑤嚴重心律失常、窒息等。
綜上所述,纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管搶救COPD合并呼吸衰竭,縮短了氣管插管的時間,增加安全性和準確性,并發癥少,患者耐受力好,值得臨床推廣。
參考文獻
1 中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華內科雜志,2007,46(3):254-261.
2 曾紅,陸建芳,周宏偉.纖支鏡在老年COPD呼吸衰竭治療的應用.中國內鏡雜志,2003,9(4):51.
3 GROENEWEGEN KH,SCHOLS AMWJ,WOUTERS EFM.Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD[J].Chest,2003,124:459-467.
4 賀正一.慢阻肺呼吸衰竭纖支鏡引導經鼻氣管插管與經口氣管插管的比較.中國實用內科雜志,1995,15(4):216.
5 蘇瑾,尤長宣,蔡紹曦,等.床邊便攜式纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管搶救呼吸衰竭.第一軍醫大學學報,2002,22(5):464-465.
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摘要：會計信息化對企業內部控制帶來的影響不容小覷，特別是企業內部控制存在不確定性加大等問題，會計論文可以從優化內部控制環境，更新和完善內部控制制度，強化監督檢查等方面強化企業內部控制。
關鍵詞：會計信息化；企業；內部控制
據測算，到2013年我國信息化市場規模將達到近40億元人民幣，2007年-2013年的市場規模復合增長率接近20%，而這種信息化就包含了會計信息化。如此快速的信息化速度必然會對包括內部控制在內的企業管理造成一定的沖擊，必須科學應對才能在享受信息化的益處的同時化解信息化帶來的風險。
一、會計信息化對企業內部控制的影響研究
按照《企業內部控制基本規范》等法規文件，企業財務部門內部控制目標是保證企業資產安全，保證企業財務報告及會計信息真實、完整。在傳統的模式下，企業內部控制主要由人工完成，但在信息化條件下，通過將會計信息轉變為計算機能夠識別的語言，并充分利用計算機、網絡與通信等手段對會計信息進行傳輸和處理，使得內部控制的方式、范圍、內容等都發生了改變或者進行了調整，這既給內部控制帶來了機遇，同時帶來的挑戰也不容小覷。
1.會計信息化給企業內部控制帶來的機遇
首先，可以提高內部控制的時效性。在信息化條件下，內部控制由原來的順序控制轉變為并行控制，即可以在財會業務處理過程中或者處理后實施控制，而不必按照傳統模式按照業務流程在賬簿處理完畢后進行控制，使得內部控制的時效性大為增加。其次，內部控制的方式多元化，在信息化條件下，各種視頻技術的發展使得內部控制可以采用實時監控的方式來進行，計算機軟件技術的運用使得內部控制可以通過計算機操作來進行，這些新技術的運用使得內部控制不必一定要到現場查證，或者采取查詢賬簿的方式來進行，增加了控制方法與手段。再次，在信息化條件下，內部控制可以大量的利用計算機軟件預設模塊進行數據處理，而不必通過手工進行計算，這就大大節省了時間和人工成本，從而可以降低內部控制的成本。
2.會計信息化給企業內部控制帶來的挑戰
首先，從內部控制的對象來看，相比于傳統的內部控制，信息化條件下的內部控制從單純的對人的控制轉變為對人和計算機同時的控制，這種控制對象的增多無疑會加大內部控制的風險。其次，從控制的內容來看，傳統的內部控制主要是通過對賬、核查憑證等方式來進行，但在信息化條件下，除上述內容外，內部控制還必須對財務軟件中數據的輸入、數據的安全性等進行控制，在現代存儲、攝像技術發達的前提下，內部控制的難度加大。再次，從內部控制環境來看，在信息化條件下，內部控制不再簡單的局限于企業內部，可能拓展到企業的利益相關者甚至是外部宏觀環境，因為這都將對企業財務狀況產生影響，從而使得控制環境復雜化。
以集團公司為例，在控股子公司模式下，母公司對子公司具有完全的控制權，通過財會部門的信息化，母公司對子公司的財務部門也可以實現完全的控制。這一背景下的企業內部控制，一方面可以通過實時通信技術、互聯網技術實現母子公司之間的溝通，這就突破了傳統內部控制模式中的地域空間的限制，可以大大提高內部控制效率。另一方面，不同的控股子公司之間通過統一的信息管理系統聯系在一起，可以實現相互之間的比較，發現某一子公司財務異動行為，從而更好的達到內部控制的目標。
同一控股股東、聯營公司、參股公司是企業所不具有控制權的，這種模式下的企業內部控制不同于控股子公司，一方面，由于不具有控制權，為保護不同股東的利益，公司之間的財務信息難以實現實時對接，企業內部控制更多的是依靠審計部門等職能部門來完成，從這種意義上講會計信息化對內部控制難以起到大的作用。但從更廣的層面來看，會計信息化能夠有效的規范下屬公司的財務行為，能夠為實施財務檢查提供有效的支撐，因此，對于內部控制也具有重要的意義。
二、會計信息化背景下企業內部控制存在的問題
信息化條件下企業內部控制不僅面臨傳統的內部控制制度有待完善等問題，同時也帶來信息安全、人才素質提升等方面的問題。
1.信息化使得內部控制不確定性加大
從內部控制的流程來看，在信息化條件下，首先，企業財務部門需要將財務信息轉換為計算機所能識別的語言，這種人工輸入面臨的問題在于如何保證數據的準確性和真實性，由于人工容易出現失誤，以及輸入過程中難以進行全程實時監控等問題，從而使得數據輸入可能存在較大的風險。其次，由于現代計算機安全技術特別是網絡安全技術還無法確保企業信息系統百分之百的安全，并且在這種互聯網狀態下各種人為的失誤很容易將會計信息泄露且不容易被察覺，但企業所有的財務信息都保存在這種信息系統中，這就使得內部控制制度必須非常完善才能有效的防范這種風險，而目前還尚未完全達到這種狀態。再次，在信息化條件下，通過明確不同權限的方式來掌握和更改會計信息，但一方面這種口令可能被泄露，另一方面上級可以對下級的財務信息進行更改且不會留下痕跡也使得責任難以劃分，這就使得整個內部控制的風險較大。
2.信息化使得內部控制可能存在缺位問題
首先，在信息化條件下，內部控制可能更多的是對財務軟件或者信息系統中的有關賬務進行核查，在此情況下，部分財會人員可能疏于對原始憑證，屬于對賬務發生事實的了解，從而使得內部控制出現漏洞。其次，在信息化條件下，一般認為計算機信息系統不會出現錯誤，這就使得財會人員過于相信“機器”的力量，從而對部分數據疏于復核，或者沒有與現實中的賬務進行核對，但信息系統內部通過各種邏輯關系聯系在一起，一旦某一子條目沒有選入或者說查詢條件出現差錯等都有可能導致結果上的問題，這也可能使得內部控制出現缺位。
3.內部控制的外部條
--> 件還有待優化
首先，從人才的角度來看，信息化要求相關人才不僅要懂得財務會計方面的知識，同時還要能夠較為熟練的操作計算機，并經過專門的培訓，能夠全面的掌握財務軟件以及企業管理信息系統的各項操作，但現有的人才一方面可能存在理論上的不足，他們對新的會計制度、國家最新頒布的法規條例等不太清楚，也難以用于指導實踐，另一方面可能存在實踐上不足，對企業內部各種新的業務的會計處理方式不甚熟悉，這些問題的存在使得其在開展內部控制工作時存在能力上的差異。其次，從內部控制的環境來看，當前企業更多的是注重會計業務的處理，注重發揮財務部門的作用幫助企業實現價值增值，實現利潤最大化，對內部控制的重視程度相對要低一些，此外，內部控制工作的獨立性也相對不夠，這都不利于內部控制工作的開展。
三、會計信息化背景下強化企業內部控制的對策建議
會計信息化背景加強企業內部控制，可以從優化內部控制環境，更新和完善內部控制制度，強化監督檢查等方面著手。
1.優化內部控制環境
首先，要選擇合適的會計信息化服務的供應商，要通過有效的參考服務供應商的以往信用記錄，市場份額等指標，確定服務供應商在信息安全、信息軟件的穩定性等方面的能力，以此為基礎根據企業的行業屬性等情況合理的選擇信息服務供應商，為信息化條件下的內部控制奠定基礎。其次，要注重內部控制氛圍的營造，通過宣傳、培訓等方式幫助財會人員樹立內部控制理念，提高業務能力。再次，要強化財會人員的風險意識，要通過案例講解等方式幫助財會人員甚至全體能夠接觸到財務信息的人員樹立一種風險意識，讓其了解到任何信息的泄露都可能影響企業的財務安全，從而幫助其樹立風險意識。
2.更新和完善內部控制制度
首先，要完善內部授權制度，在信息化條件下，必須通過完善授權的方式，授權后業務處理的職責劃分等來強化內部控制制度，以此避免出現職責不分甚至徇私舞弊等行為。其次，要完善崗位職責分配。對于信息化條件下財會系統的管理員、操作員、數據審核人員以及后臺服務人員的工作職責的劃分必須明確，以此來保證財會信息的安全可靠，推動內部控制制度的實施。再次，要嚴格信息化條件下會計業務處理流程，在信息化條件下對于會計業務處理，必須明確賬簿的建立、經濟活動事實資料的記載等會計行為的流程，以此為事后的監督檢查提供保障。
3.強化監督檢查
首先，要進一步發揮審計部門的作用，通過對企業財會活動進行分類，并根據經濟活動的重要程度、風險的大小決定是否引入審計部門進行全程監督，以此來加強內部控制的力量。其次，要強化日常監管活動，在信息化條件下，必須進一步完善對會計憑證等資料的審查制度，避免出現監管不嚴或者監管隨意性大等問題，從而提高內部控制整體水平。
參考文獻：
