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減重手術范文1
隨著生活水平的不斷提高和人們生活方式的變化，肥胖與2型糖尿病共存正在成為人類歷史上最嚴重的流行病學和公共健康問題。我國20歲以上人群中，糖尿病患者人數已經高達9240萬，其中絕大多數都是2型糖尿病。2型糖尿病的傳統治療模式主要采用內科療法，包括控制飲食、加強運動、口服降糖藥物以及注射胰島素等等。但世界糖尿病聯盟正式發表聲明稱，越來越多的證據表明，肥胖2型糖尿病患者的健康問題，包括血糖控制和其他肥胖相關合并癥，在特定條件下可通過減重手術得到有效治療。
減重手術應作為早期治療手段
江蘇省人民醫院內分泌科主任醫師劉超說：“我國2型糖尿病患者80%屬超重或者肥胖,減重有助于控制高血糖、高血壓、血脂異樣等心血管病傷害因素。糖尿病胃轉流手術最早是用在減肥手術中，經過幾年的臨床實踐，意外發現這種手術能有效治療糖尿病。有一項對22094例患者進行的綜合分析顯示，84%的2型糖尿病患者在手術后效果明顯，許多患者在出院前停止了口服藥物或胰島素治療。因此，在對于適合做減重手術的患者來說，減重手術應當作為肥胖患者的早期治療手段之一，而不是作為最后的治療措施?！?/p>
手術能一定程度改善胰島素抵抗
2型糖尿病中一部分病人以胰島素抵抗為主，病人多肥胖，因胰島素抵抗，胰島素敏感性下降，血中胰島素增高以補償其胰島素抵抗，但相對病人的高血糖而言，胰島素分泌仍相對不足。而減重手術的治療機理主要在于一定程度改善胰島素抵抗，降低食物對胰島細胞的負荷。肥胖型2型糖尿病專家建議用胃轉流(GBP)手術治療糖尿病，胃轉流手術改變了食物的生理流向，通過胃阻斷、胃腸吻合、腸腸吻合等步驟而完成。術后，患者身體的胰島素抵抗現象消除，且手術后食物的流經方式還能促進患者體內胰島素分泌，減少胰島細胞凋亡并使之增殖，胰島功能恢復。
6類患者最適合手術治療
劉超表示并非所有2型糖尿病患者都適用手術治療，中國手術治療糖尿病專家共識有6類患者相對更適合這一治療方法：
1.對于體質指數（BMI）≥35 kg/m2的亞裔2型糖尿病（T2DM）患者，無論有無合并癥，均可考慮予以手術治療。
2.對于BMI為30~35 kg/m2的亞裔T2DM患者，當改善生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時（尤其是具有心血管危險因素時），手術應成為治療選擇之一。
3.對于BMI為28~29.9 kg/m2的亞裔T2DM患者，若合并向心性肥胖（女性和男性腰圍分別大于85 cm或90 cm），并且至少額外符合2項代謝綜合征標準（如高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥和高血壓），手術可被考慮作為治療選擇之一。
4.對于BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2伴有嚴重合并癥，且年齡≥15歲、骨骼發育成熟，按Tanner發育分級處于4或5級的青少年，在患者知情同意的情況下，可將腹腔鏡可調節胃束帶術（LAGB）或“Y”型胃腸旁路術（RYGB）作為治療選擇。
5.對于BMI為25~27.9 kg/m2的T2DM患者，手術應在患者知情同意的情況下，并嚴格按照研究方案進行。
6.年齡
手術也會有一定的危險與不良反應
目前尚不清楚這類手術對糖尿病的影響可以持續多久。雖然糖尿病胃轉流手術風險較一般手術低，但也可能導致一些并發癥。包括腸梗阻、肺栓塞、深靜脈血栓、營養不良等，因此，規范的適應癥選擇和圍手術期管理不容忽視。
同時，專家也表示，內科治療仍然是糖尿病治療的基礎，并且貫穿于整個糖尿病治療的始終。在此基礎上，減重/腸胃代謝手術作為一種剛剛興起的治療方法，尚需要進行大規模的臨床研究來對各種內外科療法進行評估和對照，及長期隨訪，通過循證醫學的證據，制訂更合理的方案，使內外科治療能更好地協同起來，共同合理有效治療糖尿病。另外，對于1型糖尿病不做推薦。對于適于手術者，術前還需充分準備，權衡利弊，對患者是否適合手術做出評價。
【小貼士】：
BMI的計算方法
體重指數（BMI）＝體重（kg）/【身高（m）】平方
BMI18～20比較標準，應維持
BMI21～22.9 體重標準，應作適量運動
BMI23～25過重，應注意飲食，需增加運動量
BMI25以上 屬肥胖，易生病
【鏈接】：
美國規定的不能做手術的糖尿病病人
1.年齡 < 18歲 或者 >65歲
2.醫療條件使手術風險較大
3.有臨床精神癥狀或者不穩定精神癥狀
4.不切實際的期望值
5.沒有經過正規的藥物和行為療法
6.有依從性較差的行為、藥物、心理治療等病史
7.妊娠、哺乳期婦女或者計劃2年內懷孕者
減重手術范文2
【中圖分類號】G61 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2014）10-0024-01
一、認清民間手工活動在幼兒手工活動中的重要作用
手工即運用各種手工工具和材料，如剪刀、尺子、膠水、紙、泥巴、橡皮泥、石頭、竹片、果殼、木塊等物品，通過剪、粘、刻、織、捏、折等方式，用一些素材塑造一個完美的形象。民間手工藝活動是指來源于民間與人民生活最為密切的一種藝術形式。表現為一些日常生活用品的美化、裝飾，有剪紙、編制、布貼、扎染印染、書畫等。
幼兒教育工作者應從這些豐富的手工藝術中尋找一種容易被幼兒接受的切入點與方式，寓教于樂，鍛煉幼兒的動手操作能力和創造能力。
二、濃郁的民間手工藝術環境的創設，激發幼兒創作欲望
《綱要》中明確指出：“提供自由表現的機會，鼓勵幼兒用不同藝術形式大膽地表現自己的情感、理解和想象，尊重每一個幼兒的想法和創造，肯定和接納他們獨特的審美感受和表現方式。”寬松環境不僅有利于孩子的創造和表現，也能激發幼兒對創作的熱情，為幼兒創設一個寬松、充滿趣味的學習環境，可以吸引幼兒主動參與學習活動，積極進行手工活動。多年來手工活動一直是我們幼兒園的特色活動，為更好地展示幼兒園的教育特色，開學初我們因地制宜整體設計環境，注重營造濃厚的民間藝術文化氛圍，從不同的角度向幼兒展現我省的民間手工藝術文化。為每位幼兒的自主表現展示了一片天地，滿足孩子自我價值的體現，激發了幼兒自主表現的愿望。
三、隨處可見的民間手工特色的操作材料，易于投放
皮亞杰提出：“兒童的智慧源于材料”。區域活動的教育功能主要通過材料來表現。區域活動材料越豐富，形式更多樣，幼兒的操作過程中就會變得更聰明、自信、大膽。我在投放材料時遵循豐富性、目的性、層次性、地方性、工藝性原則，注重幼兒主動參與，強調自主發展、自主創造為最終目的。操作材料是區域活動的靈魂，是幼兒學習內容的載體，是區域活動目標得以實現的不可或缺的前提。我們在民間手工藝一條街里投放了豐富的適合幼兒年齡特點的操作材料：毛線、自粘紙、彩帶、橡皮泥等富有民間手工藝特色的材料。
1.泥塑。泥土看似樸實無華，卻有著豐富的文化底蘊。玩泥是孩子們的天性，他們在揉、捏、拍、打中展現自己心中的世界、享受成功的喜悅。由玩泥而拓展的陶藝活動有機結合本土化、鄉土化、園本化的教育資源，自然滲透教育活動、游戲與日常生活活動，讓每個孩子在試試、玩玩、捏捏、學學的操作過程中，欣賞陶藝、了解陶藝，創造出自己獨特的精彩作品。我們首先投放了一些色彩鮮艷的橡皮泥，讓幼兒進行捏泥，喜歡玩泥。為了讓幼兒接觸陶藝，我們將用面粉和凡士林制作的橡皮泥讓幼兒玩，并提供一些輔助用具，如：牙簽、瓶蓋等，讓幼兒進行雕、刻，最后我們再和幼兒一起到我們幼兒園特有的民間工藝坊去配合一些陶藝工具進行簡單的陶藝操作。讓幼兒體會陶藝最簡單、最困難、最具創造力的藝術活動。
2.繩結。中國繩結藝術淵源久遠，其歷史貫穿于人類史始終，漫長的文化積淀使得中國繩藝滲透著中華民族特有的純粹的文化精髓，富含豐富的文化底蘊。我們在區域活動中投放材料時在傳統的手編工藝的基礎上融入了現代工藝及題材。我們準備了彩色的細條彩帶，由于編中國結對幼兒有很大的難度，所以我們指導幼兒學習編手鏈，編手鏈步驟簡單但編出來的手鏈漂亮美觀迎合了幼兒的興趣點，從而引發了幼兒對編織的樂趣。
3.編織。編織是用竹、藤、柳條、棕葉、蘆草等天然材料編成的各種生活用品。在民間竹編中有涼席、涼枕、竹籃等普通生活用品。我們運用了與竹篾形狀相似的材料，如：自粘紙來開發孩子動手能力，培養孩子廣泛的興趣，讓孩子在娛樂中了解竹編的藝術美、歷史美。我們將自粘紙裁成寬3厘米、2厘米、1厘米不同的長條，讓幼兒學習編簡單的席子。最初讓幼兒用寬的練習編，自粘紙的投入再逐步由寬變細，最后等幼兒熟練后用竹篾來編席子。不斷對原材料進行抽取或添加，適時增強材料對幼兒的挑戰。
4.染紙。染紙藝術在我國有悠久的歷史，著名的幼兒教育家陳鶴琴先生曾說過：“小孩生性好動，游戲為生命”。進行染紙活動時幼兒很容易將自己的手和衣服弄臟，而作品卻是一團彩色的廢紙，但是只有相信孩子，放手鼓勵，幼兒才能以獨特的思維進行創造。我們投放了各種顏色的顏料和宣紙，先指導幼兒學會各種折法，蘸顏料時要求幼兒每次蘸得不要很多，只要讓宣紙碰到顏料它就會慢慢地吸進去的。最后輕輕地、小心翼翼地將紙打開。
四、幼兒良好品質發展是幼兒園民間教學活動的內在必然
幼兒園手工教學活動是幼兒園教師依據幼兒園手工教育目標，引導幼兒發揮想象力和創造力，用手對材料進行造型操作，生產出富有美感、表現手藝的作品的教育活動過程。在品質目標的指導下，民間手工教學活動有利于幼兒積極品質的培養：需要獨立完成的手工作品，可以培養幼兒的獨立和自主；需要幫助的手工活動，能培養幼兒的禮貌和主動；發揮幼兒集體智慧的主題性手工活動培養的是幼兒的互助、合作品質；模仿基礎上的大膽想象和推陳出新是幼兒創新品質的鍛煉和提升；幼兒通過努力和堅持，戰勝有難度梯次的手工活動中的挫折過程培養的是幼兒堅強、勇敢、不怕困難、樂觀等品質；廢棄物為材料的手工制作培養的是幼兒節儉、愛護環境、保護環境的品質；挖掘民間手工藝術珍品，請民間老藝人展示才藝，可以培養幼兒謙虛、敬老的品質；活動中對幼兒的賞識、寬容和對幼兒作品的正確評價、合理處理，能培養幼兒自尊、自信、愛勞動的品質；對家鄉手工珍品的挖掘，能培養幼兒對家鄉的愛。手工教學活動是培養幼兒良好品質的有效載體。
總之，民間手工藝術一條街里開啟了心智、達到了心靈手巧，并留給孩子創造、想象的空間，使孩子展開想象的翅膀，大膽表達自己的所思所想，這將為孩子創造力的發展打下良好的基礎。因此，要將民間手工藝術融入在幼兒手工活動中去。
減重手術范文3
關鍵詞： 智能手機 中藥鑒定教學 教學效率
隨著社會信息化發展，手機成為人們生活中不可或缺的一部分。手機越來越智能，攜帶方便，價格便宜。課堂已無法避免手機的影響。怎樣利用手機作為教學利器成為現在學校教育亟須研究和解決的問題。作者就教學過程中的手機運用經驗進行分享。
前幾年智能手機興起時，家長和教師多是極力反對上學用手機的，很多中學甚至將它作為違禁物品。如今，智能手機之所以能成為教學輔助工具，要從以下幾個方面說起。
1.智能手機的普及，目前，我校智能手機的普及率已達到100%。
2.手機流量套餐價格便宜，同學們手機套餐中的流量一般都在1～2G，無線上網的WLAN流量更多。
3.智能手機中的各項軟件功能繁多，專業方面的APP種類越來越多，絲毫不遜色于電腦軟件。
目前，中藥鑒定技術教學中，主要使用以下幾個功能。
一、手機的拍照功能
現在智能手機的像素都不錯，清晰度很好。好的智能手機拍出來的相片甚至不遜色于專業相機。理論課上有時講課比較快、內容比較多的時候，會讓學生把教學PPT拍下來，課后消化整理。有利于提高課題講課及聽課效率。課后通過檢查整理的筆記及作業鞏固課堂教學效果，避免學生拍下來不看的問題。
中藥鑒定技術實驗實訓課中的中藥識別需要學生長期反復地辨認中藥，實驗實訓課很難做到隨時讓學生學習。最近幾個學期里，嘗試讓學生把學習的中藥分組拍下來，在手機里編輯圖文報告。這樣學生上課的時候通過看、嗅、摸等方式認識中藥，再在課后編輯圖文報告不斷重復看拍下來的中藥圖，不但復習了中藥還編輯成了自己的中藥圖文報告。因為是電子的，容易保存，也不會要交給老師自己就沒有了。便于學生隨時學習、回憶學過的內容。中藥辨識學習結合手機拍照功能的應用，使教學效果增強很多。
手機拍照功能在中藥顯微鑒定實訓課中的應用則大大降低了教師教學難度。職業學校學生學習積極性普遍缺失，以前顯微鑒定實訓為了提高學生顯微鑒定能力，都是每一組、每一個實驗小項目親自看顯微鏡進行指導評判。否則很難確定學生是否做了實驗和做得是否正確。這樣上一次實訓課下來真是累到不行。一次偶然的機會，發現學生用手機就可以把顯微特征拍下來，清晰而美麗。甚至能在拍下來的圖片上標注顯微特征的名字。而后萌發在顯微鑒定實訓教學中使用手機拍顯微圖片的想法。在三個學期的實踐中，學生為了拍出清晰而美麗的顯微圖片，往往會想各種辦法，實驗上更是精益求精，上顯微實訓課時明顯更認真，對各種顯微特征了如指掌，顯微鑒定水平明顯比以往同學要強。雖然他們實驗的時候可能只是為了拍出好看的圖片，或者比別的同學拍得好看。如果不能先調好顯微鏡知道是什么顯微特征，則是不可能拍出來像樣的顯微圖片的。
二、手機的存儲功能
以前一旦要給學生發專業資料，必須打印出來，現在手機存儲量大幅增加，有什么好的教學資料可以直接發電子版給學生。而且很多專業的參考書都做成了電子書籍，學校圖書館里有大量電子書。智能手機通常都有WPS之類的辦公軟件或相關讀書軟件，放在手機里，攜帶方便，隨時可以看，避免資源浪費。
三、手機的上網搜索功能
現在智能手機的搜索功能很強大，有時在課堂上為了活躍氣氛，會故意準備幾個學生感興趣又不太了解的內容，當堂讓學生用手機搜索相關內容，然后讀出來大家一起分析討論，既活躍課堂氣氛又幫助那些手機上癮者學習怎樣用手機獲取有益的資料。
課后留一些需要用手機上網搜索資料完成的作業，讓學生體會手機不但可以玩，還可以用來學習。其實很多學生不知道怎么用手機學習。既然手機已經無法避免，就要想辦法利用它。
四、手機的錄像功能
手機錄像功能是我在中藥鑒定實驗實訓課中應用比較多的一個功能。隨著手機拍照像素的提高，手機錄像效果越來越好。中藥除了顯微鑒定還有理化鑒定，理化鑒定實驗雖然有實驗結果的判斷，但是過程同樣重要，部分實驗可以采用學生錄制視頻的方式把實驗過程錄下來，更容易發現學生實驗中的問題和不足。
減重手術范文4
作者：張玲琳，曾 俊，吳治敏 作者單位：第三軍醫大學附屬西南醫院手術室，重慶 400038
【關鍵詞】 手術室；標識牌；護理
手術室護理貫穿于手術前、中、后的整個過程，是決定手術能否成功的重要因素。全程護理包括術前訪視、術前等待、入手術間、術中護理、術后恢復室護理、送回病房、術后隨訪等多個連續的過程，這其中的每個過程都要求醫護人員認真仔細完成，嚴防護理差錯。在手術室全程護理過程中，為防止接錯病人、做錯手術、輸血錯誤等差錯事故發生，我科采取了一整套的措施，其中制作應用標識牌在手術室全程護理中起到了尤其重要的作用，現報告如下。
1 材料與方法
制作手術間標識牌用綠色、白色a4紙打印好1～30號30個數字，代表1～30號手術間，為盡量醒目，用初號黑體字。將紙裁剪為4 cm×8 cm大小，塑封后修剪約為5 cm×10 cm大小的標識牌，然后在標識牌的一端用打孔器打上1個小孔，將1根長為20 cm的黃色尼龍線，將線兩端打結，制作完成的標識牌放于病人等待室、恢復室內待用。
2 標識牌的應用
2.1 術前
術晨，病人由病房接到病人等待室后，由夜班護士仔細查對病人，查對病人本人、病歷、腕帶、手術通知單、手術排班表信息、術前準備等是否完善。查對完成后，將相應的綠色手術間標識牌掛于手術推車輸液桿上，明確顯示病人即將進入的手術間。此標識牌在病人未進入手術間之前切務取下，待病人進入手術間后取下，放于病人等待室內待用。
2.2 術中
手術中需要取血、送標本時，將所需的病歷、取血或標本送檢本和標有此手術間號的標識牌一并與護理保障中心護士查對交接，醒目的手術間號碼牌表明了是哪個手術間所取的血、送的標本，護理保障中心護士取回血或拿回報告單時，可根據標識牌的提示，快速地通知手術間人員。
2.3 術后
手術完成后，有90%的病人需要到麻醉恢復室進行恢復、觀察。每位到恢復室的病人，不論是否清醒，立即經過嚴格查對后將相應手術間號的白色標識牌掛上，此標識牌掛上后切勿隨意取下，直到病人送出恢復室方可取下。
3 討論
術前，病人在等待室使用綠色標識牌后，各個手術間的巡回護士和麻醉醫生來接病人時，便可一目了然，方便查對，大大減少了出錯的幾率，并且有利于夜班護士宏觀的觀察和控制整個等待室的病人［1］。術中取血或送標本時，使用此標識牌后有利于相關人員快速方便地查對，并避免血、標本及病歷出錯，從而提高了工作質量和效率。術后將白色標識牌在麻醉恢復室使用，方便了各個手術間的醫生、護士再到麻醉恢復室巡視患者，同時麻醉恢復室的醫護人員查對患者時也可一目了然，方便了醫護人員觀察麻醉恢復室的病人。如病人發生緊急情況，可立即根據標識牌提示的手術間號打電話聯系相關人員［2］。我院使用標識牌已有多年，我們的體會是：制作簡單、使用方便，隨時可增減，大大節約了查找時間。
總之，此手術間號碼標識牌可貫穿使用于手術室全程護理中，并在全程護理中起到了重要的作用，值得在手術室臨床工作中推廣應用。但要注意查對病人時不能只依賴此標識牌，一定要和病歷、腕帶、手術通知單、患者等一起結合起來，這樣就能更好更快地做好查對工作［3］。
【參考文獻】
［1］ 江 敏.病人標識腕帶的應用體會［j］.局解手術學雜志，2006，15(4):c003-c004.
［2］ 陳志美，曾 俊，鄧安智，等.自制標識牌在麻醉恢復室中的應用［j］.護士進修雜志，2008，23（13）：1157.
減重手術范文5
【摘要】 目的：介紹全喉和部分喉切除術后重建發音功能的幾種方法。方法：全喉切除后進行氣管食管瘺手術建立發音功能，垂直半喉或垂直超半喉切除術后應用轉移帶蒂胸骨舌骨肌或胸骨舌骨肌骨瓣形成發音皺襞和喉框架結構重建發音功能，近全喉切除術后應用殘余喉黏膜制作發音管結構建立發音功能。結果：氣管食管瘺手術6例，術后成功發音5例；轉移帶蒂的胸骨舌骨肌制作人造聲帶并利用甲狀軟骨膜修復喉內創面7例，6例術后發音基本滿意；8例行帶蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建聲帶和喉框架結構的患者，術后發音呼吸均無困難；喉發音管重建（pearson式手術）7例，術后發音效果一般，但患者自我評價滿意。結論：全喉或部分喉切除后應同期完成喉發音重建手術，以提高術后生存質量。在部分喉切除術中，利用帶舌骨的胸骨舌骨肌瓣修復重建喉軟骨框架結構和聲帶皺襞，可以有效避免喉狹窄和提高術后發音質量。
【關鍵詞】 發音重建；喉癌；喉切除手術
Application of the pronunciation reconstruction technique in the operation of larynx cancer
Abstract：Objective：To introduce a few kinds of methods of rebuilding voiced functions after the whole larynx and parts of larynx resections. Methods: The voiced functions were set up by trachea oesophagus fistula operation after the whole larynx resection， and by breastbone-hyoid muscle with pedicel or breastbone-hyoid muscle pedicel with hyoid transferred to form pronunciation plica and larynx frame structure after the operation of the plumb half larynx or the plumb over half larynx， and by remnants larynx mucosa used to make a voiced construction after resection of mostly larynx. Results: There were six cases treated by trachea oesophagus fistula operations and five cases among them were successful. There were seven cases， whose the breastbone-hyoid muscles with pedicel were transferred to create man-made vocal cords and thyroid cartilage membrane were used to repair wound inside the larynx， six cases among them were successful. Eight patients had no difficulties to pronounce and breathe after operation， which was to rebuild vocal cord and to larynx structure by breastbone-hyoid muscle with pedicel and hyoid petal. There were 7 cases operated by the larynx pronunciation tube rebuild (pearson’s operation)， whose effects of pronunciation were general after operation and whose evaluations on their own were good. Conclusion: To improve postoperative existing quality， surgical operation of larynx pronunciation reconstruction should be completed when the whole larynxes or parts of larynxes were resected. During partial laryngectomy， larynx gristle structure and vocal cords plica rebuilt by breastbone hyoid muscle petal with hyoid can effectively avoid a larynx narrow and improve pronouncing quality after operations.
Key words: pronunciation rebuild; larynx cancer; operation
喉癌患者手術后是否重建發音功能是影響手術后生存質量的重要因素。我院1995-2005年完成喉癌切除同時行發音功能重建手術28例，術后發音效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1995-2005年共完成接受發音功能重建的喉癌手術患者28例，其中男25例，女3例，年齡40～77歲，平均60.5歲。本組病例均有病理學診斷依據，除1例為喉部惡性纖維組織細胞瘤外，其余全部為鱗狀細胞癌，其中1例患者喉鱗癌合并血管肉瘤。部位分類：聲門上型14例，聲門型22例，跨聲門型4例，部位不明2例，下咽癌侵犯喉部3例。腫瘤TNM分期：T1 2例，T2 8例，T3 25例，T4 8例，分類不明2例；頸部淋巴結轉移情況：N0 30例，N1 6例，N2 7例，N3 2例；所有患者均無遠處轉移（M0）。
1.2 治療方法
全喉切除手術中同期完成氣管食管瘺手術6例；垂直半喉或垂直超半喉手術中應用帶蒂胸骨舌骨肌瓣轉移制作人造聲帶并利用甲狀軟骨膜修復喉內創面7例，帶蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建甲狀軟骨和聲帶8例；7例近全喉切除手術患者全部施行喉發音管重建（pearson術式）。
1.2.1 氣管食管瘺技術 全喉切除后，封閉咽瘺之前，用尖刀于第1、2氣管環后壁縱行切透氣管后壁和食道前壁，長度約1 cm。將食道黏膜牽出，與相對應部位氣管黏膜縫合，形成人為瘺口，即人造聲門。發音時手指密封頸前部喉瘺口，自肺內呼出的空氣通過人造瘺口進入咽部從口腔、鼻腔排除，發出聲音。
1.2.2 人造聲帶技術 行垂直半喉或垂直超半喉切除手術時，切除甲狀軟骨之前，先分離制備帶蒂胸骨舌骨肌瓣或胸骨舌骨肌舌骨瓣，肌蒂位于胸骨端，待被腫瘤侵犯的聲帶切除后，將肌肉轉入聲帶缺損處，修整肌肉邊緣，使其與原聲帶結構相似，用可吸收縫線縫合固定于保留的組織邊緣，甲狀軟骨膜覆蓋肌肉并縫合固定。用舌骨骨瓣修復缺損的甲狀軟骨時，應用耳腦膠將其與殘余的甲狀軟骨或環狀軟骨粘和固定，形成喉體保護性支架，用耳腦膠將制作的人造聲帶粘和于重建喉體的合適位置。
1.2.3 喉發音管技術（pearson術式） 近全喉切除后，利用殘留喉黏膜縫合制成一發音管，下端接氣管環或環狀軟骨，上端通達舌根部位，內置一個12號導尿管，兩端分別從鼻腔和氣管切開口處引出，手術后7～10 d取出導尿管。發音時先深吸口氣，然后按壓氣管瘺口處防止漏氣，呼氣時發音。
2 結果
2.1 發音情況
2.1.1 氣管食管瘺技術 全喉切除術同期行氣管食管瘺手術的患者6例，術后能發音者5例，另1例患者瘺口嚴重水腫狹窄，最后粘連閉鎖而不能發音。能發音者發出的聲音小、沙啞，大于耳語音量、發音較費力，初期進食時尤其進食液體食物時均有輕重不同的嗆咳過程。經過1～6個月的適應性練習，均能逐漸克服嗆咳，進食時不能發音。
2.1.2 人造聲帶技術 施行轉移帶蒂的胸骨舌骨肌制作人造聲帶并利用甲狀軟骨膜修復喉內創面的患者7例，術后發音效果較好，進食同時可以說話，但1例患者術后1月起出現喉狹窄并導致呼吸困難，后行T形硅膠管植入法擴張聲門，半年后取出硅膠管后呼吸困難解除。施行帶蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建聲帶和甲狀軟骨板的患者8例，術后發音、呼吸均無困難，聲音嘶啞程度也較單獨應用轉移帶蒂胸骨舌骨肌制作人造聲帶輕。
轉貼于
2.1.3 喉發音管技術 施行喉發音管重建（pearson術式）的7例近全喉切除手術患者，術后能發出斷續的連詞甚至短句聲音，發音效果一般，但患者自我評價滿意。
2.2 吞咽功能
6例全喉切除行氣管食管瘺技術重建發音功能者，手術10 d后進食時偶有嗆咳，但最終都完全克服了誤咽，恢復正常進食。垂直半喉切除患者術后進食無明顯誤咽。
2.3 拔管率觀察
全喉切除患者手術后均持續帶全喉氣管套管，為防止喉瘺口狹窄，手術同時制作永久性喉瘺口；垂直半喉、垂直超半喉患者術后半年內全部拔管；近全喉切除患者終身帶管。因此，除全喉和近全喉切除患者外，部分喉切除患者拔管率為100%。
2.4 隨訪情況
28例患者隨訪到19例，失訪9例。隨訪到的19例患者中，死亡3例，分別在手術后第16、24、27個月時死亡，其余患者健在。隨訪到的患者，術后3年生存率為84.2%（若將失訪患者列為死亡人數，則手術后3年存活率為63.2%）。存活的16例患者中，部分喉和全喉切除手術例數分別是5例和11例，1例全喉切除同時行氣管食管瘺手術的患者，手術至今已經10年，仍健在，門診隨訪時精神狀態好，發音效果尚好，頸前瘺口正常存在。
3 討論
惡性腫瘤手術基本原則是既徹底切除腫瘤又盡最大可能保留功能，喉癌治療也不例外。喉的主要功能是呼吸、吞咽和發音。國內外大宗病例報道喉癌手術后5年生存率為75%左右。全喉和部分喉切除術后5年生存率無明顯差異。全喉切除后吞咽進食功能可以完全恢復，經過氣管食管瘺技術也能發音，但細小的瘺口只能發音，呼吸功能喪失。近全喉切除后，雖然制作發音管可以發音，但與全喉切除一樣，將終身帶管。半喉或超半喉切除后通過手術修復喉缺損可以達到恢復吞咽進食、發音和呼吸功能，因此也是?？漆t生要追求的主要目標。腫瘤切除后選用何種修復方式重建發音功能，以及能否獲得滿意的發音效果，關系患者術后生存質量。因此，必須重視手術適應證的選擇。手術前應該明確腫瘤范圍，預計采用的修復方式，保留甲狀軟骨膜、胸骨舌骨肌和舌骨，手術中剖開甲狀軟骨探查喉腔內腫瘤范圍后，確定切除范圍和發音重建術式。
氣管食管瘺技術是全喉切除后利用自體組織重建發音功能的適應證，如果切口位置合適、大小適中，是一種不錯的重建發音功能的方法。應用中注意手術時需切斷食道上端環咽肌，以免影響手術后發音效果。另外，造瘺口位置應選擇在喉瘺口相對投影上方1 cm處，發音時使氣流向上流動。垂直半喉或垂直超半喉切除手術后，建議盡量應用帶蒂的胸骨舌骨肌舌骨瓣修復甲狀軟骨板缺損和重建聲帶皺襞，重建喉框架可以避免術后喉狹窄發生，以避免不能拔管使患者長期帶管。本組1例患者行垂直半喉切除后，利用帶蒂胸骨舌骨肌修復重建聲帶，術后1個月出現喉狹窄，經過硅膠管植入擴張，半年后取出T型管后，喉狹窄解除，呼吸正常。在近全喉切除的患者中，利用殘留的喉部黏膜組織縫制一細長的發音管不失為重建發音功能的較好的方法。手術中應盡量保留一側勺狀軟骨，并利用此勺狀軟骨形成發音管上口，有利于發音和避免嗆咳反應?？p制的發音管應該能通過12號導尿管，過細則有發音管狹窄或閉鎖可能。國內外耳鼻咽喉頭頸外科專業重要期刊都已經陸續報道了部分喉切除與全喉切除術的術后生存率無明顯差異，由于喉功能的保留，手術后生存質量卻存在明顯不同，即前者明顯優于后者［1，2］。因此，手術中在保證安全界限的前提下，應盡量施行部分喉切除術。筆者在喉癌手術中所遵循的安全邊界是0.5～1 cm，當勺狀軟骨、甲狀軟骨等切除造成較大創面或喉腔內黏膜切除裸露骨面時，可以利用周圍的梨狀窩黏膜進行修復。當一側下咽癌侵犯梨狀窩時，也應該遵循腫瘤安全界限原則切除受侵犯的食道上端黏膜，由于食道黏膜組織可伸縮性強，可以牽拉延長，修復后的食道入口即使只能容納一指通過，也不會引起術后食道狹窄和進食困難。
4 結語
喉癌手術的各種術式已基本形成定式，部分喉切除與全喉切除對手術后生存率無明顯影響。選擇合適的手術方式，最大限度地保證和恢復手術后發音功能直接影響術后患者生存質量。因此，手術醫生應綜合慎重考慮術式，在保證生存率的前提下，以保留喉功能為手術最高境界。
【參考文獻】
減重手術范文6
【關鍵詞】小學數學 動手實踐 探討
動手實踐作為一種數學學習方式是基于傳統的數學教學存在的弊端而提出來的，傳統的數學學習過程中學生學習的方式以被動接受為主要特征，這種學習方式必然造成學生參與學習過程的“無意識”，更造成了學生創新精神和實踐能力的缺失，強調動手實踐，即是讓學生在親身經歷、親身體驗的過程中自主探究從而解決問題。
一、動手實踐在數學學習過程中的意義
（一）激發學生的興趣。心理學家皮亞杰認為：“所有智力方面的工作都依靠興趣，學習的最好興趣，乃是對所學材料的興趣?！睗夂竦呐d趣是促進學生參與學習的前提，讓學生通過動手實踐參與數學學習，能很快的激發學生對學數學知識的求知欲。為了使學生積極主動參與教學過程，必須引導學生自己去觀察，去實踐，去思考，去探索，從而自行發現科學道理，體會探索知識的方法，品嘗到探索成功的喜悅，更加激發出渴望參與學習的內驅力。例如：七年級下冊平移，在研究平移的特征時，讓學生找出幾組對應點連成的線段，通過觀察，度量它們的位置關系和長短關系，從而歸納平移的特征。學生動手實踐，操作，思考，得到答案，不僅激發了他們的興趣，提高了注意力，而且知識理解和掌握的很好。（二）增加學生的體驗。布魯納的發現學習論認為：學生的學習過程包括實物操作、表象操作和符號操作三個階段。而動手實踐則在于促成學生進行實物操作，學生在實物操作的過程中獲得最直接的體驗，而這種體驗是最為寶貴的，它將為后兩個階段“表象操作”和“符號操作”作充分的準備。俗話說：“眼見百遍，不如手做一遍。”這與新課標提出“做數學”真是有著異曲同工之妙。
二、動手實踐在數學學習過程中呈現的幾種方式
在新課標頒布之初，曾一度出現數學課堂熱熱鬧鬧動手操作的景象，甚至認為課堂操作就是動手實踐，這具有嚴重的片面性，應該根據所學知識的需要來安排是否需要操作，而貫穿于數學學習過程的動手實踐也不應該僅僅局限于課堂上的動手操作，而往往呈現出以下幾種方式：（一）課前體驗。這種方式特指學習新知前所做的準備性實踐。學生因為生活經驗的淺薄，對很多事物的陌生，而數學學習沒有好的方法和經驗，讓學生自主參與學習過程那幾乎是一句空話。（二）課中操作。這是數學教學中最常見的也是用的最多的動手實踐的形式，操作在課堂教學中對新知的學習起著很大的作用，學生在操作的過程中發現規律、概括特征、掌握方法。公式的推導、形體特征的發現等等常常有必要讓學生通過操作自主探究，來發現、歸納和概括。
三、教師在動手實踐過程中的作用