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痛心病首范文1
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.211 文章編號：1004-7484（2012）-08-2583-02
隨著近幾年對兒童心臟疾病的認識和診斷，以及臨床中應用兒童體外循環技術和手術治療兒童心臟疾病的推廣，在治療期間對患者圍術期進行管理技術的提高等因素，我國大多數三甲醫院心臟外科均對兒童先天性心臟病手術進行了臨床推廣。我院在2011.05-2011.09在萬科愛佑基金會資助及上海胸科醫院心臟手術團隊的協助下完成了42例兒童先天性心臟病手術矯治術，通過此次兒童先天性心臟病的手術治療，我們學習了上海胸科醫院的兒童先心病手術治療的先進技術和管理理念，并取得了較為滿意的臨床效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 共有兒童心臟疾病患者42例，其中男性患兒21例，女性患兒21例；年齡3.5-14歲，平均年齡8.7±5.3mo；體重9.5-23.5kg，平均體重為9.91±4.92kg。42例兒童心臟疾病患者中包括簡單先心病患兒39例，復雜先心病患兒3例。其中簡單先心病患兒又包括單純室間隔缺損（VSD）患兒25例、單純室間隔缺損合并房間隔缺損患兒2例、房間隔缺損（ASD）患兒14例，房間隔缺損合并PDA2例。單純室間隔缺損合并二尖瓣中度閉合不全患兒3例，且有4例簡單先心病患兒合并中度肺動脈高壓（PAH）；3例復雜先心病患兒中包括法洛四聯癥（TOF）1例，肺動脈狹窄（Pulmonary stenosis，PS）合并動脈導管未閉（Patent ductus arteriosus PDA）2例。
1.2 手術方法 所有先心病患兒均采用氣管插管靜脈復合麻醉，在進行誘導時鎮痛選用芬太尼藥物，劑量為0.05-0.1mg/kg；肌松：必可松0.2mg/kg；維持一芬太尼5mg/kg，必可松0.1-0.2mg/kg。42例先心病患兒均在兒童體外循環技術支持下進行心臟畸形矯治手術治療。兒童體外循環技術常規經升主動脈，且在患兒上下腔靜脈部位進行插管，以便建立體外循環系統。對先心病患兒進行上腔靜脈插管時應采用直管插管，且插管部位為患兒右心房插入上腔靜脈。3例先心病患兒在常溫狀態下完成兒童體外循環系統，39例先心病患兒在淺低溫狀態下完成兒童體外循環系統。25例單純室間隔缺損患兒其中5例在術中行直接縫閉，20例行滌綸補片，2例單純室間隔缺損合并二尖瓣中度反流先心病患兒在手術中加行二尖瓣成形手術治療。1例法洛四聯癥患兒在治療中采用經右心房/肺動脈切口根治術[1]。
1.3 體外循環方法 統一使用WEL-1000 ECC機及Terumo膜式氧合器，寧波菲拉爾兒童型血液微栓過濾器及管道，血液濃縮器采用HPH400型。預充液量為500毫升至1000毫升，預沖液成分主要為復方乳酸鈉林格，并根據患兒實際情況將濃縮紅細胞、白蛋白、新鮮冰凍血漿等酌情加入到預沖液中，使血球壓積（HCT）稀釋后能夠維持在0.2至0.3之間，晶膠比0.5至0.6之間。預充液中還應加入每千克1毫克的速尿、每千克加入濃度為5%的碳酸氫鈉液3毫升至5毫升以及15毫克至20毫克的肝素。對于簡單的兒童心臟病手術，采用自制冷晶體停搏液對患兒灌注心肌保護液，而對于較為復雜的兒童心臟病手術則應采用氧合血停搏液（晶體高鉀液/氧合血=1：4）對患兒進行心肌保護液的灌注。應嚴格對患兒灌注心肌保護液的時間進行掌握，間隔20分鐘灌注一次。在進行手術時采用常規超濾，并在兒童體外循環技術結束前進行改良超濾10分鐘至15分鐘。超濾量在100毫升至500毫升之間，使血球積壓達到35%左右。在患兒實施手術治療時應對患兒進行動脈血氣、尿量以及電解質的全程監測。
2 結果
兒童先心病患者進行體外循環技術的轉流時間在28分鐘至140分鐘之間，平均轉流時間為92.3±9.1分鐘，患兒的主動脈阻斷時間為5分鐘至70分鐘之間，平均主動脈阻斷時間為26.4±1.3分鐘。兒童先心病患者經過單純式間隔缺損修補術后，發生1例殘余瘺現象。
3 討論
3.1 兒童安全心臟手術團隊的建立 要想對兒童先心病患者開展安全的手術治療，必須建立起相對固定的心臟外科手術團隊，同時還應建立對進行先心病手術治療后患者的監護治療團隊，從而形成完整獨立的專業團隊。在團隊建立初期，應由較為簡單的心臟手術展開工作，積累經驗，學習先天性心臟病的治療經驗，發展壯大，醫療團隊發展好了，可逐步開展復雜CHD的手術。
3.2 ECC的管理 兒童體外循環技術經過多年的經驗積累，臨床很多方面已具備統一標準，如在膜式氧合器的選用時，應將預充量盡量減少，先天性心臟病兒童建立體外循環術后，患兒的全身炎癥反應會特別明顯，因此患兒在進行手術后易出現心、腎功能損傷以及肺組織損傷?；純涸谑中g中使用的心肌保護液是采用冷晶體液或氧合血停搏液進行制備，比例為晶體高鉀液：氧合血=l：4。兒童體外循環技術需要精細操作，且左心引流管時刻保持通暢，防止患兒發生心臟過度膨脹現象。在治療過程中應盡可能地縮短患兒建立體外循環技術的時間。由于兒童的心臟細嫩且心腔較小，因此手術視野不能完全暴露，在進行手術操作過程中應盡量達到精細，準確，輕巧等要求，并完全進行畸形矯治。
3.3 術后監護 先心病患兒在進行手術治療后，應進行必要的監護工作，其基本原則應包括各種措施以便維持患兒的體內自身循環功能穩定，防治患兒出現低心排綜合癥等并發癥，保證患兒的心腦腎等主要人體器官進行有效灌注。先心病患兒在術前都會伴有不同程度的心功能不全，因此未成熟的心肌對手術所帶來的創傷和心肌缺血再灌流造成的損傷更為敏感，患兒在手術完成后易發生低心排現象，此時對患兒術后應進行心電圖及各項血流動力學指標的嚴密監測。臨床研究表明，采用小劑量多種正性肌力藥對先心病手術后患兒進行聯合使用，尤其適用于簡單的心臟手術患兒，而ICHF多數使用米力農，復雜的心臟手術后患兒應使用副腎[3]。
綜上所述，各級醫院若需開展兒童心臟手術，其前提是必須擁有一支相對固定的兒童心臟手術團隊。在團隊建立初期，應先進行簡單的兒童先心病手術治療，在患兒進行手術后給予科學化管理。進行兒童心臟手術的醫療硬件設備應準備齊全，臨床常采用小型化兒童體外循環系統管道及膜式氧合器。手術團隊中每位成員都必須經過專業的兒童心臟外科培訓學習，才能保證兒童心臟外科手術的順利進行。
參考文獻
[1] 張玉龍，李仲智，李曉峰，等.經右心房/肺動脈與經右心室切口根治法洛四聯癥的經驗總結[J].中國心血管病研究雜志，2007，5（2）：83-85.
痛心病首范文2
一 術前病人的心理反應
大量臨床觀察及研究均證明，術前病人都具有不同程度的恐懼、緊張、焦慮、心理負擔重等情緒及心理變化，直接影響手術效果（1）。這種變化的根源，是對手術可能造成危害后果的擔憂，緊張刺激的結果使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，引起心率加快、血壓升高。它將直接影響手術的效果，如術前準備時間延長、愈合慢、失血量多等。有的病人甚至要放棄手術，任其發展，更甚者想以死了之。
二 術前病人的心理護理及溝通技巧
1；心理咨詢：心理咨詢是我們判斷病人心理承受能力、了解并安排下一步護理方案的具體方法。權威的咨詢能使病人獲得極強的安全感。因此，要安排有權威的醫生和護師，耐心、細致的聽取病人意見和要求，向家屬或病人交待病情，說明手術的必要性，對手術安全性、危險性不要過分擴大，要對手術安全性盡可能不說那千分之一的危險性。
2 恐懼心理護理：恐懼的注要是對手術安全性的顧慮，糾其根本原因是對疾病及手術有關知識點的無知。解決這個問題，首先是我們要努力學習醫學專業知識，提高專業技術水平，與病人耐心講解本病的發生、發展、治療、轉歸，特別是手術重要性。對知名人士、風險大、復雜手術及心理負擔重的病人，要有意識地介紹有關專家是如何反復研究、商討手術方案，并將有關專家的權威性介紹給病人，使病人感受到醫護人員多么了解其病情，對手術是極為負責的。術前還可以安排做過同類手術病人與其進行交流，介紹配合手術成功的經驗及體會，消除顧慮，正視現實，愉快地接受手術治療。
3 老年病人術前心理護理特點：由于老年人固執、缺乏主見和信心、依賴性強等，因此，術前多疑、敏感。癌癥病人的心理反應分為5個階段：即否認、憤怒、協議、抑郁和接受（2）。特別是老年腫瘤病人，一種是不相信甚至堅決否認自己患病，不配合治療；另一種是總認為病比醫生說的要重，行為退化、自持心理嚴重。醫護人員要深入溝通，多交流，多關懷，為其歡樂而高興，為其痛苦而憂傷，為其懷戀而追思。注意健康教育，充分發揮病人對治療的積極性。
4 緊張、焦慮情緒的溝通：焦慮、緊張對手術效果及預后恢復影響很大，如何能使病人緩解不良情緒刺激，積極配合手術，這就要求醫護人員對病人要態度和藹、言語親切、端莊大方。每一個操作及動作都要穩、準、輕、快，避免不良刺激，使病人有一種歸屬感及安全感。術前既使病情發生變化或發生意外，醫護人員也不能慌亂，更不能竊竊私語，要沉著、冷靜，避免給病人恐怖和緊張。注意休息，晚上睡覺前可溫水泡腳，擇期手術病人可適當運動后入睡，癥狀重者可適當給予抗焦慮藥物。
5 心理準備的溝通：無論大小手術，只要對術前、術中、術后可能的痛苦有思想準備，都能愉快的面對。如做胸部手術，就要介紹術后安放胸腔閉式引流管的不適及注意事項，胸部切口減輕疼痛的方法及術后疼痛特點。下腹部局麻手術時，要介紹術中牽拉臟器的不適和牽拉痛及放松、做深呼吸的緩解辦法。骨折病人特別是脊柱手術后，病人多需長時間臥床，除術后疼痛外，還要耐受寂寞的痛苦等。這些能讓病人做好充分的思想準備，樹立克服困難、戰勝疾病的信心，勇敢地面對手術。
6 環境適應的溝通：醫院不同部位的環境及氣氛對病人能產生極大影響，病人看到病房的血跡、病床的污濁及手術后醫護人員、家屬緊張忙碌的情景，聽到病人的、痛苦的低沉呼喚，聞到異常的氣味等。這些種種現象，對病人都是極為敏感，印象極為深刻的。我們要從病人入院開始，處處留心、事事留意，避免可能發生的一切不良刺激，創造溫馨和諧、寧靜舒適的就醫環境，讓病人及家屬放心，舒心。
參考文獻
1 程明秀，手術室中病人的心理護理，【J】 中國保健醫學雜志，2007，15（22），
痛心病首范文3
關鍵詞 超聲心動圖 實時三維 左心室 心肌病 圍生期
圍生期心肌病是一種少見卻嚴重影響母兒健康的疾病，發病率1/15000～1/3000［1，2］。最近，研究發現心肌運動的不同步性與心功能不全臨床癥狀的嚴重程度關系密切。本研究應用實時三維超聲心動圖評價圍生期心肌病患者左心室心肌收縮的同步性，探討其臨床應用價值。
資料與方法
2008年6月～2011年10月收治圍生期心肌病患者12例(PPCM組)，年齡25～36歲，平均28.3歲，均符合圍生期心肌病的診斷標準。臨床表現：患者主要表現為左心衰竭癥狀。對照組15名正常孕婦，年齡23～38歲，平均27.3歲，既往無高血壓和心臟病史，經超聲心動圖、心電圖和體格檢查均未發現心臟疾病。兩組間性別、身高、體重和心率差異均無統計學意義。儀器與方法：采用Philips 7500超聲診斷儀，S5-1心臟探頭(頻率1～5MHz)及X3-1矩陣容積探頭(頻率1～3MHz)，內置Qlab分析軟件。①受檢者取左側臥位，平靜呼吸，同步連接心電圖。②獲取連續3～5個心動周期的標準心尖位左室四腔觀、長軸觀及兩腔觀圖像，幀頻110幀/秒以上，儲存圖像。③切換探頭至X3-1，在三維模式下，于標準心尖四腔心切面獲得二維圖像(盡量使左心室內膜清晰)，啟動全容積顯像方式，采集三維圖像后脫機分析。然后打開Qlab軟件，儀器自動顯示左心室三維模型被分為17個容積節段(按AHA推薦的17節段模型劃分)同時顯示17節段時間～容積曲線，通過軟件分析得到左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積、左心室射血分數以及16節段和12節段(中間段和基底段)達到最小收縮容積時間的標準差和最大時間差。
統計學處理：采用SPSS13.0統計分析軟件，計量資料以(X±S)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
結 果
PPCM組與對照組超聲參數比較PPCM組LVEDV、LVESV、E峰、E/A顯著大于對照組，EF、A峰明顯小于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。
實時三維超聲心動圖評價左心室同步性PPCM組容積一時間曲線排列紊亂，各節段在不同時間達到最小容積，同步性較差；各節段Tmsvl6-SD、Tmsvl6-Dif均較對照組顯著延長，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)；Tmsvl2-SD和Tmsvl2-Dif較對照組延長，差異有統計學意義(P＜0.01)，提示圍生期心肌病孕婦患者左心室各節段收縮不同步。對照組的容積一時間曲線排列有序，步調一致，各節段幾乎同時達到最小容積。
討 論
圍生期心肌病是指既往無心血管疾病史，而在妊娠最后1個月至產后5個月內出現的以左室收縮功能減退和心力衰竭為主要表現的臨床診斷。PPCM病因尚不明確，據研究與心肌炎癥、自身免疫機制、感染和細胞凋亡因素等相關［3］。PPCM超聲診斷標準：①各心腔內徑擴大以左室左房擴大為主；②室壁運動幅度彌漫性減低；③二尖瓣口與左心室腔形成“大心腔小瓣口”的特征，M型超聲心動圖呈“鉆石”樣低矮菱形曲線；④Doppler及CDF1：各瓣口記錄到不同程度的反流信號。各種心肌病變引起的心臟擴大，心力衰竭均可導致室壁運動的同步性下降，并可表現為收縮運動不同步和舒張運動不同步，影響收縮、舒張功能，可導致血液動力學改變，最終影響心臟射血。PPCM患者各個心肌節段運動異常的變異很大，存在心肌節段運動異常。PPCM患者在多數心肌節段運動明顯減弱的條件下，另一部分心肌節段運動則相對性代償增強，以維持其一定的心臟泵血功能。超聲心動圖技術可以評價和判斷心室間與心室內的機械同步性，較其他方法更加便捷，成為評價PPCM治療和預測PPCM治療反應的可靠檢測技術。近年來組織多普勒成像技術在研究心肌運動同步性方面得到廣泛應用，但受角度依賴性影響，僅能檢測心肌縱向運動情況，且檢測節段受限，對心尖檢測準確性和重復性較差，存在一定的局限性。實時三維超聲心動圖成像速度快，無需對心室腔進行幾何模擬，系統可實時、準確顯示心臟正常及病理結構的立體形態及其動態變化，所測心腔容積與MR檢查結果具有良好一致性，并可顯示同一個心動周期內左心室整體和17節段的局部容積變化曲線，定量檢測心室局部容積，評價左心室收縮功能。實時三維容積曲線可通過各室壁節段的容積變化曲線來評價同步性，其最大優點是能同時顯示左心室各節段的容積-時間曲線。
PPCM早期治療效果好，晚期則預后不良。本研究結果表明，實時三維超聲心動圖在評價圍生期心肌病孕婦左心室心肌收縮同步性方面具有重要的臨床應用價值。實時三維超聲心動圖是一種快速、簡便、準確的檢測圍生期心肌病的方法，隨著技術的不斷改進和發展，實時三維超聲心動圖將在心血管疾病的診斷和療效評價等方面發揮更大的作用。
參考文獻
1 Bahloul M,Ben Ahmed MN,Laaroussi L,et al.Peripartum cardiomyopathy:incidence,pathogenesis,diagnosis,treatment and prognosis.Ann Fr Anesth Reanim,2009,28(1):44-60.
痛心病首范文4
【關鍵詞】兒童患者；肥厚型心肌??；β受體阻滯劑藥物
【中圖分類號】R725.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0338-01
肥厚型心肌?。℉CM）是一種相對常見的遺傳性疾病，表現為非全身或心臟因素引起的心室肥厚。多數患者沒有癥狀，部分出現流出道梗阻，僅有小部分患者因藥物治療效果不佳或藥物有效劑量內引起嚴重不良反應，需要介入治療或外科治療。研究表明[1]，兒童患者及早使用β受體阻滯劑，可以減輕患兒癥狀、改善生活質量。
1典型病例 患兒男，7歲，因“查體發現心臟雜音”就診。患兒既往無癥狀，運動耐量可，伯父及堂兄分別于45歲和30歲猝死。胸骨左緣3-4肋間聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期雜音。超聲心動圖示左心室肥厚，室間隔與左室后壁呈非對稱性肥厚，伴左室流出道流速增快，壓差達64mmHg。診斷為梗阻型肥厚型心肌病。
2 疾病特點 肥厚型心肌病發病率約為1/500，常有家族史。特征為不明原因心室壁異常肥厚，主要發生于左室和室間隔。心室肥厚可能在生后不久出現，亦可數年后發生，通常在患兒快速發育期進行性發展，因此常在青少年時期發現。部分患兒可無明顯臨床癥狀，可能發生心源性猝死。由于心室異常增厚，舒張功能降低，部分患兒可出現心率快、氣急、水腫、肝臟大、嬰幼兒喂養困難等充血性心力衰竭癥狀。心臟超聲可顯示左室壁增厚、左室收縮功能正常舒張功能降低，除外其他繼發性原因后可診斷。另有患兒由于室間隔增厚較左室壁嚴重，使左室流出道梗阻，引起心肌缺血，表現為胸痛、心悸，活動后梗阻加重，誘發低血壓，可發生暈厥甚至猝死，多見于年長兒。肥厚心肌導致的惡性室性心律失常亦可引起猝死。
3 藥物治療人群和時機 目前針對該病病因的有效療法，主要治療目標為緩解癥狀、提高活動耐量和生活質量、防止并發癥和猝死。β受體阻滯劑是一線用藥，一旦診斷成立，在無明顯禁忌癥時即應開始使用。對無左室流出道梗阻的患兒，β受體阻滯劑可減慢心率，增加心室充盈時間，改善其舒張功能；有左室流出道梗阻者，β受體阻滯劑可減慢心率，降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量，減輕活動后左室流出道壓差，從而改善活動后心肌缺血，預防猝死發生。但對靜息狀態下左室流出道壓差無減輕作用。
4 β受體阻滯劑的選擇 對肥厚型心肌病患兒，選擇哪種β受體阻滯劑？目前認為，親脂性藥物（包括普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾等）優于親水性（主要為阿替洛爾）。除β受體阻滯作用外，普萘洛爾還有膜穩定作用，可減少心室顫動風險，因此對有猝死風險的患兒可作為首選。關于兒科患者用藥劑量，多項研究發現，大劑量β受體阻滯劑可降低猝死和心衰相關死亡率，患兒生存率與藥物劑量呈正相關。普萘洛爾劑量至少用至5mg/（kgd）時，使疾病相關死亡風險降低5-10倍[2]。
5 注意問題 用藥過程中應注意該類藥物的不良反應。初始應用時很快增至大劑量可能加重患兒的疲乏癥狀，使活動耐量降低更明顯。應根據患兒的個體耐受性，通過24h心電圖，活動耐量試驗等手段評估，逐步增大劑量，直至調整至可耐受的最大劑量。由于普萘洛爾為非選擇性β受體阻滯劑，應注意其對支氣管的不良反應，有哮喘史者應選用其他選擇性β受體阻滯劑。
參考文獻
痛心病首范文5
關鍵詞：喉罩；心臟??；非心臟手術；循環功能；通氣功能；并發癥
心臟病人非心臟手術對麻醉要求極高，怎樣有效術中通氣，減低手術刺激對患者的心腦血管負擔，保持循環穩定使手術順利完成是麻醉醫師必須解決的事情。本實驗采用喉罩通氣道用于合并心臟疾病行非心臟手術的患者，探討其在全麻中的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料:選擇2009年5月1日以來合并心血管疾病擇期手術患者37例,隨機分為兩組：A組20例，采用氣管插管加靜脈吸入復合全麻，其中男11例,女9例。年齡57±3.1歲，體重65±1.6Kg ，ASAⅡ級8例、ASAⅢ級12例。B組26例，采用喉罩加靜脈吸入復合全麻，其中男15例,女11例。年齡56±2.1歲，體重65±1.3Kg ，ASAⅡ級18例、ASAⅢ級8例。
1.2麻醉方法:常規麻醉誘導。A組誘導成功后,置入喉罩。B組誘導成功后插入氣管導管。術中以靜吸復合麻醉。
1.3監測記錄觀察記錄兩組置氣管導管或喉罩前(T1),氣管插管或喉罩置入后1min(T2),5min(T3),拔氣導管或喉罩時(T4), 收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓(EtCO2)、氣道峰壓(Peak)和血氧飽和度(SpO2)變化，并比較術后并發癥發生情況。
1.4統計學分析采用SPSS 13.0統計學軟件,計量數據以(χ±s)表示,行t檢驗或方差分析,計數資料行χ2檢驗。
2結果
2.1 一般資料比較:兩組患者性別、年齡、體重, ASA分級比較，差異均無統計學意義( P > 0. 05) ,具有可比性。
2.2兩組循環功能變化情況:插管后與插管前比較，A組SBP、DBP和HR明顯升高，具有統計學意義（P<0.05），B組SBP、DBP和HR變化無統計學意義( P > 0. 05)。見表1。
2.3兩組通氣功能變化情況:兩組EtCO2、Peak和SpO2變化，差異無顯著意義( P > 0. 05)
2.4兩組術后并發癥發生情況比較:A組有8例術后發生輕度咽痛，B組有1例術后發生明顯咽痛，A組術后咽痛發生率明顯高于B組，具有統計學意義（P<0.05）。A組有4例術后發生聲音嘶啞，B組有1例術后發生聲音嘶啞，A組術后聲嘶發生率明顯高于B組，具有統計學意義（P<0.05）。兩組術后均無嘔吐、返流、誤吸。
痛心病首范文6
【關鍵詞】 氯胺酮; 冠心病; 神經傳導阻滯; 腰骶叢; 坐骨神經
在神經阻滯麻醉手術期間，患者神志清醒，易產生煩燥、精神緊張和恐懼情緒，因此對癥狀尤為明顯的冠心病患者術中常輔用鎮靜鎮痛藥。氯胺酮是目前唯一具有鎮靜、鎮痛和麻醉作用的藥物，使用閾下劑量氯胺酮既能保留良好的鎮痛、鎮靜作用，又不抑制患者的呼吸中樞，能維持呼吸道肌肉的張力，確保了鎮靜、鎮痛實施過程中呼吸功能的相對穩定，還可大大降低副作用的發生率，因此在臨床上應用越來越廣泛 [1]。本研究我們探討，閾下劑量氯胺酮復合腰叢加坐骨神經阻滯麻醉，在冠心病患者下肢手術中應用的可行性，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇ASAⅡ～Ⅲ 級行下肢手術的冠心病(冠心病診斷依據WHO缺血性心臟病的命名及診斷標準，均經內科醫生確診)患者40例，其中男27例，女13例;疾病種類包括下肢動脈栓塞、大隱靜脈曲張、股骨頸骨折、髕骨骨折、脛腓骨骨折等。 均行腰叢加坐骨神經阻滯，麻醉效果滿意后，隨機分為氯胺酮復合神經阻滯組(A)和單純神經阻滯組(B)，每組20例，兩組患者在性別比、年齡、體質量、ASA評分及手術時間等方面差異無統計學意義。
1.2 麻醉方法
監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通道，輸注林格液7～10 ml·kg-1，酌情調整速度，操作前緩慢靜脈注射(靜注)咪達唑侖 0.03 ml·kg-1使病人適度鎮靜，面罩吸氧。
神經阻滯定位：病人健側臥位，膝關節屈曲，腰叢阻滯為腰大肌間隙入路，在麻醉側距中線 5 cm 劃一平行線，此線與髂嵴連線的交點為穿刺點;坐骨神經阻滯為臀區入路， 將骶髂關節、股骨大轉子及骶裂孔3點作標記，在前兩者連線中點作垂直線，與后兩者連線交點作為坐骨神經阻滯的穿刺點。
操作方法： 刺激器初始電流設置為1 mA，頻率2 Hz，波寬0.1 ms。取10 cm神經阻滯穿刺針，垂直緩慢進針，當相應肌群(腰叢以股四頭肌收縮為標準，坐骨神經以腓腸肌收縮，伴足的跖屈或背屈為標準)出現收縮后，逐漸減小電流至0.3～0.4 mA，如仍有肌群收縮時，說明已達注藥點，保持針尖位置不變，回抽無血或液體后注藥。
局麻藥配制：腰叢為1%利多卡因15～20 ml、0.5%羅哌卡因10～15 ml，坐骨神經為1%利多卡因10～15 ml、0.5%羅哌卡因8～12 ml。A組于消毒鋪巾時緩慢靜注氯胺酮10～20 mg(0.3～0.4 ml·kg-1)。
1.3 觀察指標
監測給藥前，手術10、30、60 min及術畢各時點BP、HR、SpO2、手指末梢毛細血管血糖及鎮靜評分。鎮靜程度采用Ramsay評分法：1分，焦慮不安、躁動;2分，安靜、合作、有定向力;3分，嗜睡、易叫醒;4分，入睡、輕拍額部反應敏感;5分，入睡、輕拍額部反應遲鈍;6分，入睡、輕拍額部沒反應。
1.4 統計學處理
所得數據以x-±s表示;組內參數比較采用方差分析，組間參數比較采用t檢驗，以P
2 結 果
兩組患者在給藥前BP、HR、SpO2差異無統計學意義。手術10、30、60 min及術畢A組血糖低于B組，差異有統計學意義(P
3 討 論
氯胺酮是一種N甲基D天冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥，對中樞神經系統既有抑制作用又有興奮作用，可選擇性阻斷痛覺沖動向丘腦和大腦皮層傳導，同時又興奮大腦網狀結構和邊緣系統，因此在臨床上患者可出現痛覺消失而意識卻部分存在的現象[23]。閾下劑量氯胺酮是指單次靜脈注射劑量小于1 mg·kg-1 [4]。近年來有研究認為，閾下劑量氯胺酮可產生良好的術中鎮靜、鎮痛及順行性遺忘作用[5]。 使用小劑量氯胺酮的理論依據在于，氯胺酮產生鎮靜、鎮痛作用的血藥質量濃度(0.2 mg·L-1)明顯低于產生催眠作用的血藥質量濃度(1.5～2.5 mg·L-1)[6]，也就是血內氯胺酮的濃度始終保持在患者未感覺疼痛而又無全身麻醉征象的水平，使患者手術無痛而意識仍有一定程度的保持;而且閾下劑量氯胺酮有較強抗焦慮和緊張作用[7]，閾下劑量氯胺酮還能有效地擴張氣管及支氣管，減少氣道痙攣，改善通氣，緩解阿片類藥物引起的通氣不足[8]，不抑制咽喉反射， 只要注意對呼吸的嚴密觀察與管理， 一般對呼吸影響輕微[9]。麻醉和手術刺激產生的應激反應可引起神經、內分泌和代謝的明顯變化，導致應激性糖代謝障礙，血糖濃度升高;兒茶酚胺釋放增多，引起血壓增高，心率增快[10]。應激反應可以打破心血管病患者心肌氧供和氧需的平衡，誘發心肌缺血，嚴重者可致心律失常、心肌梗死或心跳驟停。降低應激反應對心血管系統的影響，維護心肌氧供和氧需的平衡，是冠心病患者行手術麻醉的首要處理原則。利用神經刺激器行腰叢及坐骨神經阻滯，為單側肢體麻醉，麻醉期間病人生命體征平穩，因此適宜冠心病患者選用。羅哌卡因具有長效、低毒、感覺和運動分離阻滯的特性，顯著提高了臨床應用的安全性[11]。冠心病患者一般情況較差，機體相應的應激反應也較差，氯胺酮有明顯的抗炎作用，能減少炎癥細胞因子的產生，減輕體內的應激反應[12]，靜脈給予閾下劑量氯胺酮能抑制血糖的升高，抑制患者的應激反應，能增加鎮靜程度。閾下劑量氯胺酮復合神經阻滯用于冠心病患者下肢手術，對患者的生命體征無明顯影響，可以提供良好的鎮痛而無呼吸抑制作用，安全有效，值得臨床推廣使用。
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