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1加強環境管理
ICU內應結構布局合理，嚴格區分清潔區和污染區。因為病人實施侵入性的操作較多，應定時進行空氣消毒，有條件的地方可實行層流凈化，但至少應具備良好的自然通風條件，以保持室內空氣清新、溫濕度適宜，一般室溫保持在22℃左右，相對濕度在50％~60％之間。每月進行細菌學檢測，空氣菌落＜200cfu／m3 ,物體表面＜5cfu/cm2。對耐甲氧西林金葡萄菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的病人或帶菌者應采取相應的隔離措施。2嚴格無菌操作
ICU內應限制人員流動，醫護人員穿專用工作服和鞋，嚴格遵守各項操作規程。醫護人員的手部、病人的皮膚以及ICU環境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源，所以當直接接觸病人時應佩戴一次性手套，在直接接觸不同病人之間換手套并洗手。洗手是預防VAP最簡單、最有效的措施，必須強調醫護人員在各項檢查和操作前后采用“六部洗手法”認真洗手，減少手的帶菌率，防止病人間的交叉感染。
3護理
機械通氣病人易發生消化道出血和應激性潰瘍，常使用H2受體阻滯劑、抗酸劑等預防應激性潰瘍，致胃液pH升高，當pH＞4時，病原微生物則在胃內大量繁殖 [4]。如果發生胃內容物反流與誤吸，就會將大量病菌帶入下呼吸道。平臥位是引起誤吸最危險的因素，發病率最高者為鼻飼且平臥位的病人。可將床頭抬高30度~40度，有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留，促進胃內容物排空和食物消化，有效減少或避免反流與誤吸，預防VAP的發生。
4呼吸道管理
4.1氣管導管套囊的管理
導管氣囊充氣可以使導管妥善固定，同時達到氣道合理密閉。合理的密閉既可以防止呼吸道或胃內容物反流入氣管，也可以保證機械通氣時不漏氣。套囊內一般注入5ml左右氣體，壓力一般為2.7 kPa～ 4.0kPa。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足，而過度充氣，時間過長，氣管黏膜會出現缺血壞死，繼發感染。吸痰時應先充分吸凈口咽部的分泌物，減少經氣囊旁側流入氣管，再從聲門下直接吸出氣囊上的分泌物，減少誤吸，從而減少VAP的發生。
4.2呼吸機管路的管理
呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。呼吸機管路內的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置，應及時清除。在離斷管道、變換及處理冷凝水原液之前應戴手套，之后更換手套并消毒手。有研究表明，呼吸機管路7d更換1次，能有效降低VAP的發生率[5]，降低醫療費用。濕化罐、霧化器內裝液體應每24h全部傾倒更換滅菌用水，用后終末消毒。
4.3有效吸痰
是保持呼吸道通暢，確保機械通氣效果的關鍵。每次吸痰時間不超過15s，吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧，并注意觀察生命體征。 在臨床實踐中，應根據病人需要適時吸痰，如呼吸機顯示氣道壓力升高時；病人咳嗽或呼吸窘迫時；脈搏血氧飽和度突然下降時，應立即吸痰。適當減少吸痰次數，減少了對病人的機械性刺激，使機械通氣病人發生VAP的機會降低。
4.4呼吸道濕化
加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預防呼吸道感染的重要措施之一。氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道，良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，稀釋痰液，能維持支氣管上皮細胞的生理功能，促進正常的纖毛運動，在一定程度上起到預防肺部感染的作用。
5營養及飲食護理
加強營養，提高免疫力是減少呼吸道感染的重要措施。宜選擇管腔小而不易阻塞的胃管，定期更換。每次鼻飼前應先吸痰并取半臥位，檢查胃內有無潴留，如胃內潴留過多的病人或腹部腸鳴音消失時應暫停鼻飼。鼻飼后30min內不宜進行翻身、叩背、吸痰等操作。若病人突然出現呼吸道分泌物增多時，應警惕有無胃內容物反流誤吸。
6口腔護理
呼吸機輔助通氣的病人每日2～3次口腔護理，以保持口腔清潔，減少細菌數，防止其向下移行而發生VAP?？谇蛔o理液的選擇主要依據口腔pH值，pH＞7時可選用2％～3％硼酸溶液； pH＜7時可選用碳酸氫鈉溶液；pH中性時選用1％～3％過氧化氫或生理鹽水。
7小結
降低ICU機械通氣病人VAP的發生率，在臨床護理過程中應預防為主，針對具體病情選擇切實可行的護理措施。首先要加強醫護人員醫院感染控制教育，嚴格ICU病室的消毒隔離及探視制度，防止交叉感染；做到專人負責，定期做細菌感染檢測；嚴格呼吸道管理，做好氣道濕化，協助排痰，縮短呼吸機使用時間；做好口腔護理，正確給于腸內營養，防止應激性潰瘍的發生；所有無禁忌癥的病人均采用半臥位。從而降低VAP的發生率，縮短了住院天數，降低了醫療費用。
參考文獻
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[2]張進川 .醫院內呼吸機相關性肺炎的診斷方法.[J].國外醫學呼吸系統分冊，2003,15(2)：64-66.
[3]劉朝輝，趙子文.呼吸機相關性肺炎病原學與臨床分析[J]. 中華內科雜志，2000，39(6):413-414.
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VAP發病機制及危險因素
病室環境因素：ICU是感染高發區，感染發生的危險比普通病房高5～10倍［1］。ICU的患者多是危重患者，采用氣管插管或氣管切開機械通氣者較多。由于病房內空間狹小，人員流動頻繁，空氣中菌落數隨之增加。隨著侵入性操作，醫護人員自身攜帶的病菌與患者口腔的細菌易發生移植和感染。另ICU重癥患者由于自身免疫力下降，發生交叉感染的機會和危險增大。
機械消毒不徹底：呼吸機等共用機械消毒滅菌不徹底和不合理使用，致使呼吸機管道的污染、霧化器及氧化濕化瓶的污染成為VAP病源體的重要來源。
呼吸道阻塞和痰液積聚：正常時的鼻腔、呼吸道黏膜對吸入的氣體有加溫和濕化作用，機械通氣時，氣流直接進入氣管，使上呼吸道的生理保障作用喪失。機械通氣后呼吸道水分蒸發增加，濕化不足，易形成痰栓、痰痂，使呼吸道引流不暢，肺部的防御功能降低，易發生VAP。
口咽的定植和吸入：口咽部及胃部病原菌的定植和吸入是引起氣管插管患者發生VAP的病原菌的重要來源。機械通氣后，易引起患者惡心、嘔吐，胃內容物反流，通過患者誤吸逆行進入下呼吸道，造成細菌的定植和感染。
護理干預措施
病室的空氣凈化和消毒：氣管和周圍皮膚細菌污染隨著病房空氣中菌落數的增加面增加，因此病房中的空氣凈化和消毒就顯得尤為重要。ICU病房應具備空氣凈化裝置和通風設施，以保持室內空氣清潔。用空氣交換器來更換病室內的空氣，按時紫外線消毒。ICU應謝絕探視，減少人員及空氣流動。室內溫度保持在18～22℃，保持濕度在50%～60%［2］。保持室內空氣細菌達到衛生部二級衛生標準。
嚴格執行無菌操作：醫護人員在各項操作前均應戴口罩、洗手，盡量使用一次性無菌手套。護理人員在操作和接觸患者前后均要洗手，嚴格按七步洗手法用流動的清水或洗手液洗手。調查表明，嚴格和正確的洗手，可明顯減少約20%～30%的院內感染機會。
呼吸機管道的消毒：患者使用過的呼吸機管道，用含氯消毒液(1:20)浸泡30分鐘后用蒸餾水沖洗晾干，送氣體消毒后備用。1套呼吸機應1人應用，撤機后進行徹底消毒。長時機械通氣的患者每3天更換1次呼吸機管道和濕化器、細菌過濾器。
口腔護理：在早期預防VAP中口腔護理是極其重要的。與傳統口腔護理相比，強化口腔護理能有效的減少細菌數，每8小時1次的口腔護理，在1周內VAP的發生率為0。做口腔護理時，必須要在氣囊充氣的情況下進行。不主張隨意使用抗生素涂口腔，以免增加耐藥菌株形成。
氣道護理：充分的氣道濕化，是預防VAP發生的重要措施之一?？墒褂谜魵饧訙貪窕?，將水加熱產生蒸氣混入吸入的氣體達到加溫、加濕作用。機械通氣時液體入量要保持2500～3000ml/日，濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、痰液量和性質等因素［3］。及時觀察患者痰液黏稠度、引流量和引流是否通暢，它們是衡量濕化的可靠指標。
控制胃內容物反流：患者持續的平臥位、放置鼻胃管或胃中含有大量內容物時，容易引起胃內容物反流。使胃腔病源菌進入肺部，引發VAP的發生。機械通氣患者盡量采取半臥位，及時清除呼吸道分泌物。鼻飼時調整好進食速度與量，可有效減少或避免反流與誤吸。
預防和控制呼吸機相關性肺炎要針對發病機制及危險因素采取有效的護理措施，加強病房空氣凈化與消毒工作，做好口腔與氣道的護理，控制胃內容物反流能有效的減少和預防VAP的發生。
參考文獻
1 李革,盧仙娥,鄧濟冬,等.重癥監護室獲得性感染與傳播機制研究.中華醫學感染學雜志,2001,10(6):404-406.
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【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0227-01
呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣患者最常見的并發癥之一。它指患者通過氣管插管或氣管切開行機械通氣48小時后發生的醫院獲得性肺炎。其發生率是普通病人的6―20倍，每插管一天，發生幾率增加1―3%，死亡率比普通病人高2―10倍，在臨床護理中，主要措施有以下幾點：
VAP的預防措施：
1 ICU管理。
ICU的患者進行侵入性操作較多，應保持內空氣清新，濕潤，有條件的可實行層流凈化，室溫保持220C左右，相對濕度50%--60%，每月進行細菌學檢測，ICU空氣菌落小于200cfu/m3，物體表面小于5cfu/cm2.同時ICU應嚴格限制人員流動，實行無陪護制度。進入ICU的人員應更衣換鞋，戴口罩和工作帽，嚴格遵守操作規程。洗手是預防VAP最簡單，最有效的措施，必須強化醫護人員在各項檢查和操作前，后都采用“七步洗手法”認真洗手，減少手的帶菌率，防止患者的交叉感染。直接接觸患者時，應佩戴一次性手套，接觸不同患者之間要更換手套并消毒手部。
2 加強呼吸道管理，保持人工氣道通暢。
2.1 氣管的濕化，霧化 ，沖洗。在使用呼吸機時對氣道進行有效的濕化，霧化，是保證呼吸道通暢，預防呼吸道感染的重要措施之一。氣道過稠不易吸出時，可先向氣管內注入3-5ml滅菌水，停留5分鐘后再行吸痰，可間斷、反復多次沖洗，但一次沖洗時間不能過長。霧化吸入藥物，利于局部炎癥的控制和有利于呼吸道分泌物的排出，可預防和減少呼吸道的繼發感染。
2.2 有效吸痰。吸痰管應選擇外徑不超過氣管導管內徑的50%，吸痰管應比氣管導管長4―5cm保證能吸出，氣管，支氣管中的分泌物。吸痰管硬度應適中，普通吸痰管一用一換。吸痰時要嚴格按照無菌操作來進行，動作要輕柔，吸痰管插入合適深度，如遇阻力向外退出1cm后再吸引，調節適當的吸痰壓力，左右旋轉，自深部向上提拉吸凈痰液，時間不能過長，每次不超過15秒，以免發生缺氧。吸痰后再用純氧吸入1-2分鐘后再把氧濃度調到吸痰前水平，在吸痰時要先吸氣管的，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物。
2.3 氣管導管的護理。氣管插管或氣管切開套管固定要牢固。避免導管上下滑動，損傷氣管粘膜。導管氣囊充氣要適當，對于氣囊充氣或放氣的操作要正確，在放氣前應充分吸凈氣管內的分泌物，以避免咽喉部的分泌物在氣囊放氣后進入氣道，造成感染加重。應調節好導管氣囊的最小封閉容積，一般不需要反復充放氣。氣管切開口周圍的敷料要保持清潔，干燥，每天更換1―2次，換藥時嚴格按照無菌操作進行，防止污染。
3加強危重患者的基礎護理。
3.1 加強口腔護理。經口插管患者每日兩次口腔護理，防止口咽部細菌下行感染，同時注意觀察有無口腔真菌感染，粘膜潰瘍等。每2小時翻身，叩背，叩擊震蕩氣管內分泌物，使附著于肺泡及支氣管的痰液松動，并及時吸出。
3.2 選擇適當的營養方式。加強營養，改善機體營養狀況，增進和提高自身的抵抗力，可以減少肺部感染發生的幾率。營養的補充，應采用消化道和靜脈相結合的途徑。對于留置導管的病人，每次喂食前均需檢查胃管的位置，通過回抽胃內容物來確定胃殘余量，避免增加反流和誤吸的危險。腸外營養時注意靜脈輸入氨基酸應與葡萄糖、脂肪乳同時輸入，以足夠的熱量保證氨基酸充分發揮合成蛋白質的作用。
3.3 呼吸機相關裝置的護理。凡是與患者接觸的物品均應消毒，呼吸機也應定期消毒。呼吸機管道中的冷凝水對機械通氣的患者來說也是污染物，使用中應將冷凝水收集液瓶置于管道的最低位置并及時傾倒冷凝水。濕化瓶、霧化器內的液體應每24小時更換一次，終末應及時清洗，消毒，必要時高壓滅菌。在分離管道，變換患者及時處理冷凝水時注意勿使冷凝水倒流引起誤吸。
綜上所述，VAP主要預防措施除了使用抗生素和對原發病的治療外，在臨床護理中，應嚴格遵守無菌操作原則，足夠的氣道濕化和有效吸痰，加強營養，提高患者自身的抵抗力，可有效降低呼吸機相關性肺炎的發生。
參考文獻
[1] 尤黎明 吳瑛 內科護理學。人民衛生出版社 2006年6月.
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河北省保定市第一醫院 河北省保定市 071000
【摘 要】通過對導致呼吸機相關性肺炎的感染因素和常見病原菌的預防進行分析，提出減少或消除病原菌的定值，加強呼吸機管理，合理使用抗生素，預防醫院內感染，強化病房環境及人員管理等護理對策，可有效降低呼吸機相關性肺炎的發生。
關鍵詞 呼吸機相關性肺炎；機械通氣；護理對策
機械通氣是重癥監護病房中用于搶救各種原因所致呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一種治療手段，呼吸機相關性肺炎(ventilato r - associated pneumonia，VAP) 是醫院獲得性肺炎的主要類型, 屬難治性肺炎, 病情兇險, 病死率高達20%~71%[1]，因此降低VAP 的發生，已成為廣大醫務工作者的重點監控目標。本研究針對呼吸機相關性肺炎的影響因素進行分析及護理對策探討, 現報告如下。
1 VAP 的影響因素
1.1 病原菌在上呼吸道和胃內的定植對于接受機械通氣患者，吞咽反射和咳嗽反射減弱或消失，加上氣管插管過程損傷氣道粘膜，及吸引器的使用等因素，使上呼吸道定植的細菌增加，如有胃內容物反流，胃內定植菌定植于口咽部，再經吸入進入下呼吸道，可導致肺部感染。
1.2 氣管插管的直接影響
氣管插管為病原菌繁殖提供場所，插管可損傷氣道上皮，引起炎癥反應，增加細菌粘附和定植，插管氣囊對氣管壁的壓迫，影響了氣管軟骨間血液循環，導致粘膜損傷，影響其清除能力。
1.3 呼吸機及其輔助裝置的污染
受污染設備如呼吸機管路、濕化器等，可導致外源性感染，冷凝水也是細菌生存的場所，轉動時不慎將含菌冷凝水流入氣道，增加了感染機會。
1.4 原發疾病和治療措施的影響
接受機械通氣治療患者往往有嚴重的原發疾病，伴有昏迷、營養不良和免疫力低下、器官功能衰竭等，這本身就是上呼吸道病原菌定植的危險因素。激素、鎮靜劑、抗生素等大劑量聯合使用，常導致菌群失調或耐藥菌株的出現。
1.5 醫務人員手衛生
重癥監護病房集中了大部分危重患者,這些患者往往由于各種原發病導致免疫力下降, 若醫務人員感染知識培訓不到位, 缺乏防范意識和無菌觀念, 洗手指征不能依從執行, 易導致交叉感染的發生。
2 VAP 的護理對策
2.1 減少或消除病原菌的定植和吸入
2.1.1 保持呼吸道通暢
嚴格無菌操作下充分吸引氣管內及口鼻腔分泌物，疑有感染或已發生感染者，準確留取痰標本送細菌培養或藥敏試驗，為臨床合理使用抗生素提供依據。
2.1.2 控制胃內容物的反流
機械通氣病人沒有改變的禁忌癥時給予半臥位, 以減少胃內容物誤吸和反流[2]，半臥位雖不能完全避免胃食管反流，但能避免肺誤吸。
2.2 加強呼吸管路管理
（1）機械通氣患者應嚴格按照標準執行呼吸機管路更換時間，目前認為7 天更換1 次為宜，也有研究提示，污染菌濃度隨換管時間延長而明顯增加，污染率也隨換管時間延長而增加，對于呼吸重癥監護病房內機械通氣患者，每48 小時更換1 次呼吸機管路將是危險的，至少應每24 小時更換消毒1 次[1] 。因此，機械通氣患者，如已經發生下呼吸道感染，同樣應該增加更換管路的頻率。
（2）冷凝液是高污染物質，應放置在呼吸環路的最低位, 避免倒流入氣道，及時排空集水瓶，并應按感染性廢物處理，避免發生交叉感染。
2.3 完善的氣道管理
2.3.1 吸痰技術
適時吸痰能夠顯著減少吸痰次數, 降低對氣管黏膜的機械性刺激，肺部痰液不易吸出時可經支纖鏡指導下吸痰。吸痰動作應注意輕、穩、準，注意無菌觀念。楊霞等[3] 指出, 使用密閉式吸痰器在吸痰過程中保證了氣道的密閉性, 明顯降低了含菌氣溶膠的吸入, 減少了污染的機會。
2.3.2 氣道濕化
使用機械通氣治療時，為了保證吸入氣體達到生理要求，就要加強對呼吸道的濕化，要求近段氣道內的氣體溫度達到 37℃ ，相對濕度 100%，以維持氣道粘膜相對完整、纖毛正常運動及氣道分泌物的排出, 降低 VAP 的發生率。
2.4 加強基礎護理
定時翻身叩背、引流，是清除呼吸道分泌物的有效方法。每天能間斷脫機的患者，應間斷作呼吸功能鍛煉。加強口腔護理，預防口腔感染。
2.5 合理使用抗生素
根據藥敏試驗結果選用有效抗生素,避免耐藥菌株的產生。
2.6 加強病房環境及人員管理
加強醫務人員感染知識培訓, 加強無菌操作原則的執行力度。病房物表定時擦拭并實施空氣培養定期檢測, 使用500 mg/L 的含氯消毒劑擦拭2 次/d。嚴格限制探視制度, 防止交叉感染。
2.7 加強與患者的溝通
加強與患者的溝通，增加其治愈疾病的信心，使患者配合盡快脫機。
參考文獻
[1] 婁偉, 魏碧蓉, 謝偉芬. 呼吸機相關性肺炎影響因素logistic 回歸分析及預防[J]. 贛南醫學院學報,2014(1):47-50.
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關鍵詞：口語交際；作文能力；相互關系
中圖分類號：G633.34 文獻標識碼：A 文章編號：1992-7711（2016）06-0064
人教版七至九年級語文義務教育課程標準實驗教科書，在編排上，每個單元的最后一次教學內容為“寫作、口語交際、綜合性學習”。由此可見，經過一個單元的學習，最終是要培養學生的寫作能力、口語交際能力以及其他方面的綜合素養。義務教育《語文課程標準》指出：學生應具有日?？谡Z交際的基本能力，在各種交際活動中，學會傾聽、表達與交流，初步學會文明地進行人際溝通和社會交往，發展合作精神。語文是最重要的交際工具，是人類文化的重要組成部分。工具性與人文性的統一，是語文課程的基本特點。語文課程應致力于學生語文素養的形成與發展，培養口語交際能力是現代社會發展的迫切需要，有助于學生寫作水平的提高，有助于促進智力、發展思維，有助于學生良好氣質的形成。重視口語交際，培養學生的口語交際能力是當務之急。
一、口語交際的特點
口語交際并不等同于簡單的說話，口語交際就是交際雙方（交際對象）為了特定的目的（交際目的），運用自己的口頭語言和適當的表達方式（交際手段）進行思想感情交流的一種言語活動。而“聽話、說話”，人為地把聽、說分解，或單純的“聽”（如“聽廣播”練習），或單純的“說（如“看圖說話”練習），訓練中有時是“自聽自樂”，有時是“自言自語”，既缺乏交際對象和交際目的，又構不成一定的交際環境，所以只能是一種單向自我式的靜態語言實踐。因此，口語交際應該具備以下特點：
1. 聽話說話常是單方面的，口語交際是雙向互動。原來的聽說訓練都是一人說眾人聽，思維碰撞較少。而口語交際則強調信息往來交流，參與口語交際的人，不僅要認真傾聽，還要適時接話，談談自己的意見和想法。這樣，在雙向互動中實現信息的溝通和交流。課堂中的口語交際更體現了“師生互動”“生生互動”，要求學生的主體地位越來越重要，學生的參與度越來越高，課堂是學生的課堂。
2. 口語交際比聽說更有實用性、規范性。原來練說話往往憑借看圖來進行，隨意發揮更重要，口語交際則不一樣，其交流的話題來自于學生生活之中，訓練的形式是當面交談，學生在課堂上，要求表達得體、規范，有條理性與邏輯性，頗有實用價值。
3. 口語交際需要全面的表達能力，即面對面的接觸、交流， 說話時應該考慮語言、情感等因素。而不能想說什么就說什么，所以口語交際需要待人處事、臨場應變、表達情意等能力的培養。
二、寫作教學的特點
新課標提出，寫作是運用語言文字進行表達和交流的重要方式，是認識世界、認識自我、創造性表述的過程，寫作能力是語文素養的綜合體現。然而，對于學生來說，最難的是寫作，雖然作文課上，教師常常強調學生要留心觀察生活中的事物，多思考生活，多注重情感體驗，鼓勵自由表達和有創意的表達，鼓勵寫想象中的事物，引導學生關注現實、熱愛生活、積極向上、表達真情實感，要求學生說真話、實話、心里話，不說假話、空話、套話。但是實際情況，大多數學生面臨作文話題，依舊無話可說，無字可書；要么不會規范使用書面用語，思維邏輯混亂，無法抓住中心。而常規作文的特點是：
1. 有中心。注重作文的中心是否鮮明、深刻。
2. 有選材。文章是否具有說服力，要看選材是否得當、是否具有典型性。
3. 有結構。注重文章的開頭結尾是否照應、層次段落是否清晰、過渡是否自然。
4. 有表達方式。文章包含記敘、說明、議論、描寫、抒情五種表達方式。不同的文體包含符合自身的環境。例如，說明文有分類別、打比方、下定義、做闡釋、列圖表、摹狀貌等說明方法；小說有人物、環境、故事情節三要素；散文一般形散神聚，語言優美動聽；議論文則圍繞論點、論據、論證三者關系展開。
寫作教學的特點有很多，關鍵抓住主要的、突出的、與眾不同的進行論述，才能起到好的表達效果。由于口語交際和寫作教學分別具有不同的特點，但它們也有相通之處，一“說”一“寫”，既擁有思維能力，也具備表達能力，二者并駕齊驅、相互促進。
（1）口語表達是書面作文的前提和基礎
青少年的成長過程就是對外界事物不斷探究的過程，以認識自然、認識社會、認識生活、認識自我為主要方向。在認識的過程中，形成自己獨特的體驗、感受、思想、情感，當他們渴望急于把這些體驗、情感告訴他人時，作文就成了一種表達方式。因此，口語表達可以為作文提供思路、素材。如果在作文之前，都讓學生先想，把所見所聞變成所思所想，學生就會有一個對事物更清晰的認識；想清楚了之后，讓學生把它說出來，先說清楚，然后寫到作文本上，這樣就水到渠成。
例如，在學習《感受自然》時，學生初步能體驗到的就是一年四季的變化，“春有百花秋有月，夏有涼風冬有雪”，讓學生先自由討論四季帶給他們的不同感受。在表達的過程中，有人可能關注蟲魚鳥獸，有人可能關注風雨雷電，有人可能關注生命更替，有人可能關注心靈呼喚，互相聆聽、打開視野、拓寬思路，結合自己所見所聞，挖掘所感所悟，想象力越豐富，思考方面越多，最后的作文內容越豐富，越能吸引讀者。從而自然解除了學生作文中因無話可寫而瞎編亂造的尷尬局面，因為要他能說，就表明他在留心觀察生活、體驗生活，久而久之，他們就會成為生活的有心人?！皢柷牡们迦缭S，為有源頭活水來”，作文教學的源頭就是那一次次口語上的交際、思想上的碰撞。
（2）書面作文為口語交際提供方法、技巧
初中學生往往語言匱乏，口語表達能力有限，平時學生在一起談天說地時，由于沒有具體的要求而總能海闊天空，無所顧忌，一旦讓他們在正規場合上說，就會顯得很吃力。究其原因，除了畏懼心理作怪之外，更多的恐怕還是缺乏詞匯和表達技巧，不注意詞語的準確性和語法的規范性。
這一時期的中學生，多數羨慕別人的“語不驚人死不休”。當他渴望表現自己，希望引起教師的關注時，語言成了他們模仿的重要標志。這就必須注重遣詞造句、句式選擇、修辭手法等表達技巧方面的東西，而這些東西又只有在書面作文中更容易掌握。比如，課前三分鐘演講，教師雖然沒有限制演講內容，要求脫稿，但是學生還是會在準備的過程中，寫成文字的形式，反復閱讀，加強記憶，最后轉述給大家?！柏撉G請罪”的故事原本只需要介紹廉頗因不滿藺相如位高于自己，對藺相如惡言相向，當他得知藺相如“先國家后個人”的政治遠見時，自愧難當，于是負荊請罪，渴望被原諒。學生為了將故得栩栩如生，必定會對枯燥的故事進行潤色，如廉頗的小人心理，藺相如的大將之風，廉頗請罪時的神態，藺相如原諒時的心理，甚至可以加上肢體動作，原本簡單的故事，在學生的表演之下，生動活潑。而這一切都需要提前用文字進行書面記錄。
三、口語交際與作文能力相輔相生
口語交際與作文教學也可以有機整合，學生與教師之間的互動，學生與學生之間的互動，都是口語交際與寫作能力的展示?！霸茖τ?，雪對風，落霞對晴空，來鴻對去雁，嶺北對江東……”經過口語交際的訓練培養，學生一定會注重表達的邏輯與關系，由淺入深，由簡單到復雜，每一次口語交際課實際上都是一次口頭作文，要求學生先想，想好再說，然后在寫，最后呈現出來的成品實際上也就把自己在口語交際課上的所思所想，整理好思路，運用好表達方式，斟酌好語言，從而轉述在作文本上。通過一堂口語交際課，使學生的聽話能力、說話能力、思維能力（思維的深度、廣度、速度）、寫作能力得到訓練，一舉多得。
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關鍵詞：經濟結構升級；資本市場；金融環境優化；相互關系；經濟發展
經濟結構調整、升級與資本市場發育、成長相輔相成。從經濟發展來看，現代化工業中，新興產業的產生帶動著相關基礎產業和后續產業的發展，極大地提高了生產社會化程度和資本集中規模，而單個資本既難以籌集現代大工業的巨額投資，也無力承擔巨額投資所帶來的風險。因此，資本社會化就成為現代大工業發展的核心問題。股份制、資本市場就是適應這種集中投資、分散風險的需求孕育而生。同時，資本市場一旦生成，既為投資者提供了十分便利的活動舞臺，又讓資金需求者沖破自有資金的束縛和擺脫對銀行貸款的依賴，極大地推動了新興產業群的迅速發展。
一、經濟結構升級
(一)經濟結構合理化
即遵循再生產過程對比例性的要求，追求產業規模適度、增長速度均衡和產業聯系協調。首先要達到經濟結構與本國的資源結構相匹配，能夠較為充分地利用各種資源和發揮相應優勢；其次要達到內部產業間的投入和產出關系比較平衡，且能夠依照技術要求適時自動調整；最后要達到較高程度的國際經濟參與水平，能夠較多地通過外部分工獲取比較收益。
(二)經濟結構高度化
即在技術進步作用下，經濟結構系統從較低級的形式向較高級的形式的演變過程。首先要達到在整個經濟結構中第一產業不再占有優勢比重，第二、三產業占有優勢比重；其次要達到在整個經濟結構中，勞動密集型經濟結構不再占有優勢比重，資金密集型和技術密集型經濟結構占有優勢比重；最后要達到在整個經濟結構中，制造初級產品的產業不再占有優勢比重，制造中間產品和最終產品的產業占有優勢比重。因此，經濟結構升級的過程就是技術不斷進步和生產社會化程度不斷提高的過程。
二、資本市場與經濟結構升級的之間的作用機理
資本市場的發展能夠提高經濟結構的質量和效益，并為經濟結構升級提供大量的資金支持。劉克逸(2001)認為，資本市場可以促進企業的產權轉換和重組，促進生產要素的流動，風險投資資本市場能夠促進高新技術產業的發展。同時，資本市場還是產業政策實施良好的中介，并能夠推動經濟結構的演進，因此，資本市場對經濟結構升級具有十分重要的作用。資本市場對于經濟結構升級作用過程可歸結為資本市場－配置資本資源－影響資本流量－影響生產要素分配－影響資本存量－影響經濟結構－資本市場融資。首先，資本市場加速了資本形成，促進生產中資源的節約和使用效率的提高，從而把潛在的資源現實化，推動經濟結構調整與經濟總量增長。資金投向已不限于已經存在明顯效益的產業或項目，往往以資本的增值為出發點，選擇具有超前性以及有較強的前、后向和旁側關聯效應的產業項目進行投資，催化主導產業、相關產業及其合理的經濟結構體系的構建與調整，在資金良性循環基礎上實現經濟的發展和提高。其次，在資源配置過程中，資本市場各個主體從市場出發，根據資本市場資本供求關系所決定的收益水平和資本價格進行資本投資活動，按照收益性、安全性、流動性原則對各類項目進行評估，促使資金從低效部門向高效部門轉移，提高了資本的使用效率。最后，資本市場直接影響著企業的治理結構與控制模式，從而決定了企業的運行機制與行為方式，最終影響資本的配置和利用的效率。企業通過股市籌資，有力地改善了上市企業的資產負債結構，為企業輕裝上陣參與市場競爭提供了良好的財務基礎。此外企業發行股票上市。有利于企業轉換經營機制，逐步成為自主經營、自負盈虧、自我發展、自我約束的市場競爭主體，初步形成經濟結構升級的微觀基礎。
當前，我國市場配置資本功能尚存在深度缺陷，突出表現在兩個方面：一是利率尚未市場化，資金價格不能引導資金流動；二是資本市場的良性運行機制尚未建立，市場規模小，深度不夠，難以滿足大規模資產重組帶來的交易需求，對國民經濟發展和經濟結構調整的作用十分有限。
三、資本市場與經濟結構良性互動
經濟結構的升級，離不開技術水平的提升。然而不論是對技術進行引進消化吸收還是自主開發，均對資金有著大量的要求。資本市場推動產業技術結構現代化的機制著重體現在它對技術開發投融資的支持上。高新技術產業通常利用股票市場和風險投資基金融資。高技術產業吸納了風險資本后，解決技術開發的資金困難，有效地推動產業技術結構調整和升級。同時通過資本市場的退出渠道，形成大量的增值資本，增值資本作為下一輪高技術產業化的風險資本，達到資本供給的良性循環，在這個循環過程中自身又使融資和退出渠道更加通暢，促進資本市場體系的完善。解決中小企業的生存發展問題以及技術產權的流動性問題。
四、資本市場對于我國經濟結構升級作用的實證分析
(一)評價指標體系
資本市場規模指標：資本市場融資額反映市場規模的大小，為了克服異方差和誤差項序列相關，文章采用比率指標衡量。在這里，根據目前我國資本市場的現狀，文章只考慮銀行中長期貸款市場、股票市場、債券市場的規模。即：資本市場融資率CR：資本市場籌資/GDP=(中長期貸款+有價證券及投資)/GDP，經濟結構升級指標：高新技術產業比重法。通過計算和比較不同年代高新技術產業在全部工業中的比重，可衡量經濟結構升級的程度。用(第二產業增加值+第三產業增加值)/GDP等指標來衡量經濟結構升級的程度。經濟結構升級率IK(第二產業增加值+第三產業增加值)/GDP。考慮到數據的完整性，樣本期間選取1995～2007年。用向量自回歸模型(VAR)可以檢驗資本市場與經濟結構的相互因果關系(GrangerCausality)及影響程度。
(二)資本市場融資規模與經濟結構優化關系的檢驗
以經濟結構升級率IR和資本市場融資率CK為變量，建立VAR計量模型：
表1是檢驗的原始數據，是國家經濟研究中心和國家統計局經整理而成，從數據構成上看，有大概的線性關系，兩者都隨著時間的增長而增加，但這種說法是不嚴格的，需要經過理論和實證的檢驗。
表2是因果關系格蘭杰檢驗，從表中可以看出在滯后一期、二期、三期后F檢驗的伴隨概率均大于0.05的臨界值，F檢驗不顯著。因此不能拒絕原假設，即我國的經濟結構與資本市場并不存在顯著的因果關系，彼此的作用并不顯著。主要原因有：我國的資本市場與經濟結構優化的聯系本來就不強，大量的資金被國有企業用來填補虧損，沒有形成產值；廣大的民營高科技企業的資金，大部分來自國外的風險投資基金和國外的創業版市場如Nasdak，與國內資本基本脫節；我國還是政策性資本市場，目前很多金融業務還沒開展，金融創新工具不夠，流通性較差；高級金融人才大量缺乏。這些問題造成很多企業靠自由資金的積累發展，嚴重脫離了資本市場。因此要完善金融市場和疏通金融市場與經濟發展之間的信息障礙。
表3是采用VAR，模型測量出的兩者之間相互作用的數量關系，經過反復測算發現只有在滯后三期時，各項指標達到最優。表3中小括號里面的數據是標準差，中括號里是t檢驗。表4R.2和修正的R2值效果良好，F統計檢驗顯著，AkaikeAIC、Schwarz SC的值很小，精確度高，因此模擬的VAR模型可以表示如下：
表5是兩者結合模型VAR，的綜合指標，從表中可以看出殘差相關值非常小，而F統計量，最大似然指數很大，說明VAIL模型整體擬合效果較好，Akaike in-formation criterion、Schwarz criterion兩者的值都很小，說明方程的精度高。能夠合理表現出我國當前資本市場和經濟結構升級兩者之間的數量關系。
五、資本市場的不足及政策建議
完善資本市場的法律法規。完善的法律法規是資本市場經濟功能能夠充分發揮的前提條件。資本市場的法律化有利于規范政府行為，強化資本市場的監管，提高投資者的信心，提高資本市場資源配置的效率。
確立資本市場主體及主體之間平等地位。這是促進資本市場競爭、提高資本市場的效率的必要手段。必須讓企業成為真正的資本市場的主體。任何出資人，包括國家在內，都只能享有終極所有者權益，不應直接干預企業正常的經營活動，企業必須擁有法人財產的處置權。同時應為市場參與主體創造平等的競爭環境。要形成全國統一的資本市場，必須打破所有制界限，讓所有企業平等參與資本市場，并打破地區界限，促進形成地區性的資本市場。
擴大資本市場規模，為國有企業改革和整個經濟發展提供豐富的資金來源。我國應積極引導有投資能力的城鄉居民以及個體企業、私營企業、民營企業、合資企業和國外投資者進入資本市場進行長期投資。同時增加證券品種，為居民投資和企業獲得資本創造寬廣的投融資渠道。
發揮資本市場資源優化配置的功能。資本市場最核心的功能就是促使資金向最有效率的、最有競爭力的企業流動，從而有效地促進經濟結構的調整和升級。目前資本市場主要發揮籌資功能，而其他功能如優化配置資源、信息傳遞、通過產權融通推動我國國有企業轉制等功能則非常淡化，市場功能缺乏完整性，使資本市場對經濟結構調整作用的發揮受到較大制約。開拓資本市場職能對我國企業改革和提高資本市場的效率非常重要。
積極發展風險投資資本市場。資本的投入與高技術開發的結合離不開健全的風險投資資本市場，只有在風險投資資本市場上才能解決知識產權的價值和企業資產價值的市場評價、股權的可交易性、投資風險的分散等問題。風險投資資本市場的建立有利于我國高新技術產業的發展并促進高新技術對傳統產業的改造，從而加快我國經濟發展。
加強對上市公司的一系列重組、改制行為，使低效資產剝離，優良資產得以集中和壯大，實現不同的經濟主體跨行業、跨地區的優勢互補，實現了存量資產重新的有效配置，與此同時企業優化治理結構，突出核心業務，注入優質資產，增強企業核心競爭能力。
