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幻城讀后感范文1
一次很偶然的機會在網上看到了這本書，覺得很開心，自己能讀到這樣的小說。作者他構造出了一個魔幻綺麗的世界，塑造了很多有著鮮明個性的人物，也描繪出了他們心中永恒的追求。
幻城中人們總是追逐著自己想要守護、想要愛的東西，卻總是發現顛倒了，弄錯了，錯過了，沒有時間可以等待了。巧妙的將每個人的關系緊緊地聯系在一起，但總會有人死，覺得很凄涼不過，我欣賞這樣的人生，因為他們曾快樂過、痛苦過、失望過、期待過的燦爛人生。 卡索和釋，有著三世的不解之緣：第一世，卡索是一個被囚禁的巫師，釋是用頭撞開捆綁卡索的鎖鏈的霰雪鳥，可最后他們被卷入波濤洶涌的大海，卡索得到了自由卻失去了生命；第二世，他們成了皇子兄弟，用各自的方式熱愛彼此，釋為了卡索的自由殺了很多人，連卡索最喜歡的人，卻最終死在卡索的手上，但卻還依然地希望他能得到自由，真正的自由?？ㄋ鲃t繼續被身份所禁錮；第三世，釋成為了自己最渴望成為的人——靈力強大得足以使卡索獲得自由的人——火族的王子，可惜他已經忘記了自己前世的身份，當他帶領大軍攻到冰城宮殿中，見到自殺的卡索躺在一片白色的血泊中，才晃過神來想起自己就是那個為了哥哥可以舍棄一切的釋。最可憐的是淵祭，沒有人和他溝通，沒有人了解他，他是孤獨的同時也是寂寞的。地位越高，權位越大人心就會越高傲冰冷。
看起來故事很凄美，凄涼中夾著一絲幽美，幽美中帶著一絲痛楚，很喜歡這篇虛幻的美麗小說，喜歡那里面的偉大親情。突然覺得自己應該珍惜現在的親人，和朋友，因為他們是可貴的，可愛的。我不想像卡索一樣，失去自己珍惜的人。一本好書可以給人前所未有的感受，也可以改變一個人。
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【摘要】目的 分析86例新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的臨床資料，探討在病程早期各臨床指標與預后的關系。方法 回顧性分析2009年10月至2010年2月中國醫科大學附屬第一醫院急診監護室（EICU）救治的86例新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的臨床資料，分析病程早期各臨床指標對患者預后的預測價值。結果 86例患者平均發病3.2 d來診，死亡15例（占17.4%），機械通氣治療12例。來診后首次外周血白細胞總數（WBC）（6358±483）/mm3，其中WBC減少（
【關鍵詞】新型甲型H1N1流感；肺炎；臨床特征；病死率；預后
Clinical analysis of early predictors of patients with 2009 H1N1 pneumonia. LIU Xiao—wei*， LIU Sheng—ye， LIU Zhi. *Department of Emergency Medicine， The First Affiliated Hospital， China Medical University， Shenyang 110001， China
Corresponding author： LIU Zhi ，Email：.cn
【Abstract】Objective To explore the early predictors of patients with 2009 H1N1 pneumonia by analyzing the clinical features. Methods The 2009 H1N1 pneumonia patients， admitted to our emergency intensive care unit（EICU）from October 2009 to January 2010，were retrospectively analyzed.The 86 patients were divided into died and survival groups.The chi—square test and T test were used to examine the difference between groups. Results Of the 86 patients we studied，15（17.4%）cases died and 12 cases received mechanical ventilation.All patients underwent chest radiography on admission and the findings were consistent with pneumonia in all cases. The median duration of symptoms before admission was 3.2 days. The first laboratory test results indicated the average total number of white blood cell（WBC） was （6358±483）/mm3. Of the 86 patients， 47（54.7%） showed a reduction in WBC. Of the 71 patients who survived， 35（49.3%） had leucopenia and 12（80%）in died group（χ2=4.71，P﹤0.05）. In survival group，39（54.9%） had lymphopenia and 13（86.7%）in died group （χ2=5.22，P﹤0.05）. Of 72 patients had T—lymphocyte subsets results， CD4+ T cell counts on average was （424.8±231.6 ）/mm3 in 57 survival cases and （242.5±99.1） /mm3 in 15 died cases（t=2.14，P﹤0.05）. On admission，serum creatine kinase （CK） in died group was （794.5±85.1） U/L ，higher than （632.3±47.9） U/L in survival group（t=2.25，P﹤0.05）.Elevated CK was found in 14（93.3%）of 15 died cases and 50（70.4%） in survival group（χ2=5.87，P﹤0.05）.Serum lactate dehydrogenase （LDH） in died group was（1028.6±97.3） U/L，higher than（832.3±56.1 ）U/L in survival group（t=2.31，P﹤0.05）.According to the criterion of body mass index （BMI）≥25 kg/m2， 33（38.4%） cases were obesity， in which 13（86.7%）in died group and 20（28.2%） in survival group （χ2 =17.92，P﹤0.01）， The mortality was increasing along with the BMI was increasing （r=0.37，P=0.048）.Conclusions SOFA，MEDS，CURB—65 score used in emergency room as the risk stratification methods can not effectively predict the 2009 H1N1 pneumonia patients. Peripheral blood lymphocyte counts， serum creatine kinase and lactate dehydrogenase， body mass index in the early course may be factors associated with outcomes of 2009 H1N1 pneumonia patients.
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[關鍵詞] 腦脊液；腺苷脫氨酶；結核性腦膜炎
[中圖分類號] R529.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）08（c）-0081-03
Predictive value of cerebrospinal fluid adenosine deaminase for degree of illness and disease prognosis of patients with tuberculous meningitis
WU Sufang PENG Suzhen ZHENG Shufang HUANG Zhenfeng
Department of Tuberculosis， the Third People's Hospital of Shantou City， Guangdong Province， Shantou 515073， China
[Abstract] Objective To investigate the predictive effect of cerebrospinal fluid （CSF） adenosine deaminase （ADA） for tubercular meningitis patients severity and prognosis of the disease. Methods 135 cases of meningitis were selected， and included 50 cases of tubercular meningitis （the tuberculosis group）， 45 cases of viral meningitis （the virus group）， 40 cases of bacterial meningitis （the bacterial group）. 50 healthy subjects were selected as the control group in the same period. The ADA levels of all research objects were detected by enzyme color detection and were compared. TB patients grouped according to systemic inflammatory reaction degree， who were divided into the unincorporated sepsis groups， the mild sepsis group and the combining severe sepsis group， the ADA levels of the three groups were compared， the predictive effect of CSF ADA for tubercular meningitis patients severity and prognosis of the disease were analyzed. Results CSF ADA of the tuberculosis group was significantly higher than the viruses group， the bacteria group and the control group （P < 0.05）； ADA levels of patients in severe sepsis group was significantly higher than the none sepsis group and the mild sepsis group （P < 0.05）； after treatment for 3， 6， 9 weeks， ADA were significantly lower than patients admission （P < 0.05）； and ADA level of the poor prognosis group was obviously higher than the good prognosis group （P < 0.05）. Conclusion CSF ADA has important significance in the diagnosis of tubercular meningitis， and predictive value of severity and disease prognosis is reliable.
[Key words] Cerebrospinal fluid； Adenosine deaminase； Tubercular meningitis
結核性腦膜炎（tubercular meningitis，TBM）是指結核分枝桿菌感染性中樞神經系統疾病，占結核感染性疾病的6%[1]，但近年來結核性腦膜炎發生率和病死率明顯增高。早期診斷、鑒別診斷和及時治療在提高結核性腦膜炎治療效果和改善預后中具有重要的作用。文獻報道表明結核分枝桿菌感染患者腦脊液腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）異常增高[2]。但關于腦脊液ADA對結核性腦膜炎患者病情程度和疾病預后的預測價值研究甚少，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取廣東省汕頭市第三人民醫院（以下簡稱“我院”）2012年1月～2014年1月期間住院部收治的135例腦膜炎患者。入選標準：所有患者均年齡大于18歲，符合非結核分枝桿菌細菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、結核性腦膜炎的診斷標準。排除標準：①有腫瘤、繼發于神經系統手術的顱內感染等疾病的患者；②有精神系統疾病病史的患者；③患者在入院之前接受過抗生素治療；④患有非感染性疾病能自發引起無菌性腦膜炎的患者。根據患者腦脊液檢測情況分組：結核組50例，腦脊液檢查結核分枝桿菌陽性，其他細菌、真菌、腫瘤細胞學檢查陰性，其中，男27例，女23例，年齡22～73歲，平均（48.65±10.65）歲；病毒組45例，近期病毒感染病史、腦脊液和血液檢查見病毒性抗體陽性或聚合酶鏈式反應檢測病毒DNA陽性，腦脊液結核分枝桿菌陰性、腦脊液真菌陰性和腦脊液腫瘤細胞學陰性，其中，男28例，女17例，年齡21～74歲，平均（49.01±11.72）歲；細菌組40例，腦脊液檢查細菌培養陽性，結核分枝桿菌陰性、腦脊液真菌陰性和腦脊液腫瘤細胞學陰性，其中，男21例，女19例，年齡22～75歲，平均（49.33±11.82）歲。同期選取50名健康體檢者作為對照組，其中，男28例，女22例，年齡23～75歲，平均（49.41±11.85）歲。各組間年齡、性別分布等一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 檢測方法
全部患者入院時、抗結核治療后3、6、9周行腰椎穿刺術采集腦脊液，3000 r/min離心操作15 min，取腦脊液上清液，采用酶顯色檢測法（Aeroset生化儀，美國雅培）檢測腦脊液常規、腦脊液生化、腦脊液細菌培養、腦脊液涂片（真菌、病毒檢測）和腦脊液腫瘤細胞學檢查，根據檢測結果比較各組ADA水平。
結核組患者根據全身性炎癥反應程度進行分組，分為未合并敗血癥組、合并輕度敗血癥組和合并重癥敗血癥組。①未合并敗血癥組：體溫、心率、呼吸和外周血白細胞計數正常；②合并輕度敗血癥組：體溫異常（36℃28次/min和外周血白細胞計數異常（12×109/L
1.3 治療方法
全部患者在抗結核治療的基礎上，根據腦脊液壓力采取降顱壓治療，腦脊液壓力>19.6 kPa，采用120%甘露醇125 mL降顱壓，必要時與速尿、醋氮酰胺類藥物聯用；對于顱壓持續不降者采用緩慢腦脊液抽取治療；對于合并腦室擴張采用腦室內外分流術；對于合并結核性瘤癥、結核性腦膿腫者及時采取外科手術治療。
1.4 預后判斷
治療后患者臨床預后采用Glasgow評分標準[3]，分為死亡、植物狀態、功能障礙、好轉和治愈，其中，死亡、植物狀態、功能障礙作為預后不良組，而好轉和治愈作為預后良好組。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 各組腦脊液腺苷脫氨酶水平比較
結核組腦脊液腺苷脫氨酶水平明顯高于病毒組、細菌組和對照組，組間比較差異有統計學意義（P < 0.05），見表1。
表1 各組腦脊液腺苷脫氨酶水平比較（U/L，x±s）
注：與結核組比較，*P < 0.05；ADA：腺苷脫氨酶
2.2 腺苷脫氨酶水平與結核性腦膜炎患者病情程度的關系
50例結核性腦膜炎患者中，未合并敗血癥組20例，合并輕度敗血癥組23例，合并重癥敗血癥組7例，其中，合并重癥敗血癥組ADA水平明顯高于未合并敗血癥組和合并輕度敗血癥組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表2；隨著治療時間的不斷延長，ADA水平不斷降低，不同時間段比較差異有統計學意義（P < 0.05），見表3。
表2 不同病情程度患者腺苷脫氨酶水平比較（U/L，x±s）
注：與未合并敗血癥組比較，*P < 0.05；與合并輕度敗血癥組比較，#P < 0.05；ADA：腺苷脫氨酶
表3 不同時間段腺苷脫氨酶水平比較（U/L，x±s）
注：與入院時比較，*P < 0.05；與治療后3周比較，#P < 0.05；與治療后6周比較，P < 0.05；ADA：腺苷脫氨酶
2.3 腺苷脫氨酶水平與結核性腦膜炎患者疾病預后的關系
50例結核性腦膜炎患者中，死亡5例，植物狀態1例，功能障礙2例，治愈或好轉 42例。預后不良組ADA水平明顯高于預后良好組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表4。
表4 不同預后程度患者腺苷脫氨酶水平比較（U/L，x±s）
注：ADA：腺苷脫氨酶
3 討論
結核性腦膜炎是嚴重的感染性中樞神經系統性疾病，臨床癥狀復雜，且其癥狀特異性較低，現缺乏有效的診斷方法和治療效果評估方法，CT、MRI對早期結核性中樞神經系統感染的診斷缺乏可靠性和特異性[5]。腦脊液檢查是中樞神經系統病理性改變的重要反映，腦脊液細菌培養、細菌涂片檢查發現結核分枝桿菌是結核性腦膜炎的明確診斷依據，但培養時間較長，延誤了結核性腦膜炎的早期診斷和及時治療，嚴重影響患者的預后狀況[6-7]。ADA是參與嘌呤核苷酸物質代謝的重要蛋白酶，在人體細胞增殖分化中具有重要的作用，其檢測結果對部分疾病診治的作用明顯[8]。有文獻報道，首次結核分枝桿菌導致的中樞神經系統感染性疾病的ADA陽性（ADA>8 U/L）檢出率高達100%，而CT掃描疾病檢出率僅為45%，比較差異具有顯著性[9]。提示ADA陽性檢出率在早期發現結核性腦膜炎中具有重要的作用。但關于ADA在結核性腦膜炎病情、預后狀況的預測價值研究較少。
本研究顯示：結核性腦膜炎腦脊液ADA水平明顯高于病毒性腦膜炎、非結核分枝桿菌細菌性腦膜炎和健康體檢者，組間比較差異具有顯著性，但后三者ADA水平比較差異無顯著性，提示腦脊液ADA在結核性腦膜炎的診斷中具有重要的作用，與文獻報道結果相一致[10]。在不同病情方面的比較發現：合并重癥敗血癥的結核性腦膜炎患者ADA水平明顯高于未合并敗血癥的結核性腦膜炎患者和合并輕度敗血癥的結核性腦膜炎患者；動態監測入院期間腦脊液ADA的變化還發現：治療后3、6、9周ADA水平顯著低于入院時，提示不同病情程度腦脊液ADA水平差異顯著，且隨著患者病情的好轉，腦脊液ADA水平明顯降低；在不同預后程度患者的研究中發現：預后不良患者ADA水平亦明顯高于預后良好患者。因此，病情越嚴重，預后越差的結核性腦膜炎患者腦脊液ADA水平越高。
綜上所述，腦脊液ADA在結核性腦膜炎的診斷中具有重要的意義，在病情和疾病預后的預測具有可靠的價值。
[參考文獻]
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