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【摘要】痔瘡時臨床常見的肛腸疾病，臨床上應用pph即吻合器痣上粘膜切術治療嚴重脫垂的內痔，環形混合痔取得了良好的效果，通過40例痔瘡PPH手術病人圍手術期護理，我們認為做好充分術前準備和術后護理是減輕患者痛苦，預防并發癥的發生，促進恢復的有效手段。
【關鍵詞】PPH（吻合器痔上粘膜環切術） 圍手術期 護理
痔瘡是臨床上十分常見的肛腸疾病，且復發率高，臨床上應用PPH（吻合器痣上粘膜環切術）治療嚴重脫垂的內痔，環切混合痔，取得了良好的效果，PPH術是采用特殊設計的一次性吻合器，通過喚醒切除直腸下端2-3CM粘膜下組織，使肛墊懸吊復位，恢復直腸下端正常解剖結構。同時粘膜下組織的切除，阻斷了痣上動脈對痣區的血液供應，術后痣體逐漸萎縮。從而達到治療ⅢⅣ期脫垂內痔的目的。此手術具有操作很簡便，手術時間短，術區疼痛輕，恢復塊等優點。我院自2009年1月至12月施行PPH術40例，現將我們在圍手術期護理體會介紹如下：
1 術前護理
1.1 心理護理 痔在人群中發生的比率比較高，由于患者對手術原理不了解，且對預后情況擔心易產生焦慮恐懼緊張等心理反應。加上病變部位的特殊性，更使一些患者羞于啟齒。對此護士應主動熱情地安慰患者，并向其講解PPH手術過程、原理及需患者配合的事項，并說明手術的必要性和安全性，使患者以良好的心態接受治療。
1.2 飲食及腸道準備術前1天給予少渣流質飲食，并給予番瀉葉5G沖水服，術前晚普通灌腸，術晨清潔灌腸，并了解大便排泄情況，常規術前8小時禁食，4小時禁水，目的是清除腸道內糞便，預防吻合口污染及刺激，避免傷口感染。
1.3 皮膚準備 按照常規準備手術野皮膚，保持部位及會位的清潔。
2 術后護理
2.1 密切觀察病情監測生命體征，觀察傷口有無滲血出血，如發生術后出血時，由于括約肌的作用，血液多返流至腸腔，而不流向外，所以觀察出血早期征象有重要意義，護士應觀察患者有無急迫便意，陣發性腹痛，腸鳴，是否伴有頭暈、惡心、出冷汗、面色蒼白等內出血表現。如發現異常應立即告知醫生積極處理。術后應給予心電監護，監測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等情況。勤看傷口敷料，做到早發現早治療。
2.2 疼痛的護理由于PPH手術傷口在肛管齒狀線上感覺神經較少的直腸粘膜上，所以術后較一般痔手術疼痛明顯減輕，但由于受生理。、心理、社會文化等多種因素的影響，患者對疼痛的感覺有所差異。護士應多與患者溝通，了解其對疼痛的感覺，對疼痛明顯者可遵醫囑給予鎮痛劑。
2.3 飲食護理 術后第1天進無渣流質及靜脈營養支持，第2 日可食滋補性的流質及含一定量纖維素的水果。張仲景治療痔瘡的要則即以清熱為主，故食用腦、馬齒莧、河蚌、柿子等屬寒涼之品。這類性味寒涼之品兼有清熱、解讀、涼血的功用。不宜進食偏濕熱之食物和辛辣刺激行食品。
2.4 尿潴留的護理由于受麻醉的作用神經恢復慢及傷口疼痛和不習慣床上排便等因素，患者易發生尿潴留，且多發生24小時內，因此護士應在24小時內特別關注排尿情況，給予心理護理，術后減少輸液量和減慢輸液速度，可使術后首次排尿時間推遲，且膀胱完全充盈慢，使神經系統功能恢復。一旦發生尿潴留，護士可采取熱敷下腹部，聽流水聲、溫水沖洗會等誘導排尿。對不習慣床上解小便者，可在病情允許情況下扶助下床，若實在無效可導尿，留置導尿管的時間為1―3天，當患者疼痛緩解，行動自如后即可拔除。
2.5 排便的護理術后控制排便24―48小時臥床休息，進食半流質，可吃香蕉、蜂蜜、麻仁丸預防便秘，保持大便通暢。有很大一部分患者因為海派排便引起傷口疼痛故通過嚴格控制飲食來控制排便，常常因此導致營養不良使傷口愈合延遲，作為護理人員應及時發現，此類患者并加以勸導，告之控制飲食而控制排便會人為導致排便困難的后果，應順其自然形成規律飲食，規律排便的良性循環。
2.6 肛周皮膚護理保持其清潔，大便后溫水清洗，用1：5000的PP粉3000ml坐浴，又可減輕充血、水腫、炎癥，每次坐浴時間15―20min為宜，每日三次。
2.7 功能鍛煉術后最主要的功能鍛煉，時堅持做提肛運動，具體方法時像忍著大便一樣將往上提，然后放松，接著再往上提，一提一松，反復進行，每天做50次左右。提肛運動可以促進局部血液循環，預防肛周多種疾病。
3 出院指導
3.1 注意休息，避免勞累，避免久站久坐，預防感冒而引起咳嗽。
3.2 忌酒、辛辣刺激性食物，多飲水，多食蔬菜、水果和含纖維食物：
3.3 保持大便通暢，預防便秘，養車定時排便的良好習慣，忌邊蹲廁所邊看書的壞習慣：3.4保持肛周部位清潔，定期復查。
參考文獻
［1］ 吳階平，裘法祖，黃家駟，外科學，第六版{M}北京：人民衛生出版社，1999：1189~~1191
［2］ 劉紹芬，痔瘡手術治療后的飲食調護，實用護理雜志，1997：13（3）：152
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關鍵詞 吻合器痔上黏膜環切吻合術 環狀脫垂性混合痔
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.154
混合痔是肛腸科常見病、多發病，自1975年Thomson提出肛墊下移理論并逐漸被臨床醫生接受后，PPH術式已成為治療中重度內痔新的手術方式，環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔［1］是PPH術式的適應證。我院肛腸科在臨床實踐中發現采用PPH治療環狀混合痔療效顯著?，F將其中34例臨床觀察結果，報告如下。
資料與方法
一般資料：本組34例，男20例，女14例；年齡23～65歲，平均458歲，患者>40歲有15例，患者病程3～20年，均為Ⅲ～Ⅳ度以內痔為主的環狀混合痔。全部患者癥狀為排便后痔體可脫出肛外，回納后仍然脫出者7例，可用手回納者18例，所有患者均有明顯便血和墜脹不適。
術前準備：術前1天晚上口服液體石蠟30ml或番瀉葉適量泡茶頻服，術日晨清潔灌腸1次，術前常規檢查血常規、血糖、出凝血時間、尿常規、肝腎功能等。
手術方法：按照中華醫學會外科學分會PPH暫行操作規范進行操作［2］。腰椎或硬膜外麻醉成功后，患者取截石位或左側臥位施術，常規手術區消毒、鋪無菌巾單，術者予以充分擴肛，充分外翻肛緣，首先將圓形肛管擴張器連同肛管導入器一起置入。皮針引10#絲線固定肛管擴張器，再導入肛腸縫扎器，1-0帶針縫線于痔上脫垂黏膜下縫荷包兩個，間距05～1cm。將PPH吻合器旋開至最大位置，插入至荷包縫線上方。將縫線打結，使用導線器將縫線自吻合器兩個引線孔引出，適力牽拉，將脫垂粘膜拉入吻合器釘倉內，旋緊吻合器并擊發，維持30～60秒。注意對于女性患者擊發前應仔細檢查陰道后壁是否被誤夾。完成切割吻合，保持緊閉狀態，逆時針旋松并退出吻合器，可見切除直腸黏膜環完整，3-0可吸收縫合線分別于3、7、11點吻合處各加強縫合1針，檢查吻合口，如果發現有活動性出血即用4#絲線作“8”字縫合止血，若無活躍出血則退出肛管擴張器，術后以凡士林油紗條創面壓迫，外以無菌敷料包扎、固定。
術后處理：①術后24小時去除敷料，開始中藥坐浴，3次/日。TDP照射，2次/日。②術后常規住院7天，術后14天來院擴肛1次，此后每隔1周擴肛1次，共擴肛3～5次。③術后3天可進流質飲食，術后4天起正常飲食。術后常規使用頭孢菌素和左氧氟沙星二聯抗感染治療5～7天，靜滴止血藥1～2天。
結 果
患者手術時間16分鐘(10～26分鐘)，平均住院天數64天(5～12天)；術后15天(10～20天)患者術后恢復好，排便通暢，創面愈合良好，患者脫出痔核回縮。隨訪2～5個月，無復發病例?；颊咝g后并發癥：墜痛12例，肛周水腫10例，尿潴留4例。
討 論
手術原理：自從Longo于1998年采用吻合器對直腸下端黏膜及黏膜下層行環形切除以治療Ⅲ~Ⅳ期內痔取得成功，在全世界得到迅速推廣。手術將肛墊及肛管部分黏膜向上懸吊縮短，將痔核的主要供應血管同時阻斷，切除了肛墊上方的直腸黏膜及黏膜下層組織，使術后肛墊向上吊移，因供血減少痔核逐漸萎縮，痔的臨床癥狀逐漸消除，肛墊功能被有效地保護，如精細制約的能力、神經感受的能力等［3］。
注意事項：①荷包縫合應均勻，盡量使荷包縫線盡可能在一個橫斷面上，2個荷包要注意保持平行，根據痔的嚴重程度，決定荷包距齒線的距離，間距不要過寬。②荷包縫合深度一定在黏膜下層，不應過深或過淺。③病例應選擇Ⅲ~Ⅳ期內痔患者，外痔部分較大者不宜行該術式。④吻合器擊發后應維持足夠時間(30～60秒)，以保證吻合緊密同時可減少吻合口的滲血。若有活動性出血，必須作“8”字縫合止血，肛管部止血時盡量采用可吸收縫合線。⑤可常規以3-0可吸收縫合線分別于3、7、11點吻合處各加強縫合1針，以期起減張作用。⑥牽拉牽引線的力量應當適中，不宜過大或者過小，且兩者之間為正比關系。
參考文獻
1 中華醫學會外科學分會肛腸外科組.痔上黏膜環形切除釘合術(PPH)暫行規范(修訂)［J］.中華胃腸外科雜志,2005,(4):342.
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【關鍵詞】 吻合器痔上黏膜環狀切除術（PPH）；重度內痔
作者單位：400014 重慶市第三人民醫院普外科
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者60例,男42例,女18例;年齡26～70歲,平均46.5歲。病程2～25年,平均14.5年。Ⅲ度內痔38例；Ⅳ度內痔8例；混合痔14例，但均以內痔為主。本組均有過藥物治療史,但均無內痔硬化治療, 18例有痔切除手術史,本組均有大便時出血史,10例有貧血。
1.2 方法
1.2.1 器械 采用強生公司生產的痔環狀切除吻合器,其中包33 mm圓形痔吻合器（HCS33）、環形肛管擴張器（CAD33）、肛鏡縫扎器（PSA33）和帶線器（ST100）。
1.2.2 手術方法 術前1 d清潔灌腸。蛛網膜阻滯麻醉,取截石位。會皮膚及直腸腔內消毒、擴肛。用四把組織鉗夾住肛管環上、下、左、右四點,向外牽拉,使張開和痔瘡外翻,放入肛管擴張器并縫線固定,取出內芯。插入縫扎器,距齒線上4 cm處將直腸黏膜進行荷包縫合一圈,痔瘡脫垂嚴重者可作雙荷包縫合,兩荷包線相距1 cm,退出縫扎器。旋開吻合器至最大位置,導入直腸內并使其釘砧頭置入致荷包線的近端,將荷包縫合線在吻合器的中心桿上逐漸收緊并打結。用帶線器將荷包線及牽引線的尾端從吻合器對稱的兩個側孔中拉出。并將兩側拉出的縫線互相打結收緊,將脫垂并擬切除的黏膜組織盡量多的拉入吻合器頭部的空腔中。向外牽拉并逐漸擰緊吻合器,打開保險開關擊發吻合器,并使吻合器在關閉狀態下靜止20～30 s,以作壓迫止血。輕輕反旋吻合器4～6圈,松開吻合器頭并從肛管內移出。檢查吻合口是否有活動性出血,如有出血,應局部縫扎止血,以防吻合口的出血。檢查切除下來的黏膜的寬度和完整性。肛管內填塞油紗布,術后24 h拔出。
2 結果
手術時間20～30 min,平均25 min。本組病例手術吻合均一次成功。退出吻合器時吻合口有活動出血,需用縫線縫扎止血的有8例。吻合器切除的直腸下端腸壁黏膜為環形,上下徑約1.5～2.5 cm。術后感覺疼痛者有32例,經對癥處理后癥狀逐漸消退；6例術后持續少許黏液血便1～2 d，未作任何處理。術后第1天患者均能下床活動,開始進流質飲食,術后常規輸液2～3 d、術中吻合器拔出后,大部分患者脫出的內痔、黏膜及皮贅立即回縮到肛管內,但脫垂嚴重的患者,吻合后當時仍可有部分的內痔、黏膜及皮贅留在肛管外,經抗炎、局部坐浴等，術后第2天至2周可逐漸回縮至肛管內，患者觀察2～4 d出院。本組患者無一例發生大出血及大便失禁,狹窄感染。近期效果比較滿意,遠期效果有待進一步觀察。我們施行手術60例,最長隨訪4年余,無一例復發。患者對此手術的滿意率僅為95.8%。
3 討論
3.1 痔是一種常見的多發病,其主要表現依次為出血、疼痛、瘙癢及便秘等。對于早期痔病,一般采用調整飲食、改良生活習慣、局部用藥等治療,癥狀即可改善。而對嚴重出血和痔核脫出明顯的痔,手術則是目前惟一的選擇。Ⅲ、IV度內痔的治療既往多采取外剝內扎術,術后部位疼痛時間長,創面愈合慢,大便失禁以及狹窄等并發癥發生率高。1975年Thomson首次提出“肛墊下移學說”,認為:痔是人人皆有的正常解剖結構,痔不是曲張靜脈,而是肥大、下移的肛墊。針對這一新的理論和學說,1998年意大利學者Logon成功施行了通過環形切除、吻合痔上黏膜及黏膜下層組織治療Ⅲ、IV期脫垂性內痔的新方法（procedurfor prolapse and hemorrhoids,PPH）［1］。該手術在肛周皮膚沒有切口,術后疼痛較輕;同時由于肛墊保留,術后控便能力不受影響;沒有狹窄,大便失禁等并發癥。我院從2004年6月起采用PPH術式治療重度痔瘡,已施行60例,效果良好。
3.2 手術機理 對于內痔治療的傳統方法,包括硬化劑注射、橡皮圈套扎以及各種形式的手術切除等,均是對痔本身進行治療,旨在使痔核縮小或消失。 PPH手術方法的機理是在脫垂內痔上方近內痔上緣的地方環形切除直腸下段腸壁的黏膜和黏膜下層組織,并在切除的同時對遠近端黏膜進行吻合,使脫垂的內痔及黏膜被向上懸吊和牽拉,不再脫垂。同時由于位于黏膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷,術后痔血供減少,趨于縮小。避免進行痔核的損傷,從而一方面避免損傷肛周皮膚引起術后疼痛,另一方面保留了肛墊的完整性,避免術后出現精細控便障礙。
3.3 手術適應證的選擇 痔手術的目的是去除病灶,減輕、消除主要癥狀,保護可保留的正常肛墊組織。由于PPH手術機理是齒狀線上黏膜部分切除并上提痔核,消除或緩解脫垂。并阻斷痔核血流供應,使痔核枯萎。因此,目前認為PPH手術的適應證主要是嚴重脫垂（Ⅲ、Ⅳ度）的環狀內痔或以脫垂性環狀內痔為主的混合痔,對于以外痔為主的混合痔及外痔則不適宜采用該術式。對于嵌頓性內痔和伴有黏膜糜爛的內痔患者,為避免術后并發肛周感染和延長康復時間,應于控制炎癥水腫后方可手術治療。本組中12例術前均不同程度合并痔核和（或）齒線部水腫和糜爛,經短期的抗炎治療后手術治療，術后愈后滿意。
3.4 術前準備 ①為避免大腸癌漏診,同時也為術后出血提供鑒別依據,術前應常規行纖維結腸鏡檢查。②手術前應嚴格控制局部炎癥、水腫,以防術后感染、出血等。③加強術前腸道準備。
與傳統外剝內扎手術相比該手術的最大優點是:由于不切除肛墊,術后精細控便能力不受影響;由于部皮膚及痔核不予切除,肛管及部皮膚沒有創面,術后沒有傳統手術后常見的部疼痛、水腫、狹窄等并發癥,術后患者能夠很快恢復正常的生活。
3.5 手術要點、技巧及應注意的問題 ①用四把組織鉗夾住肛管環上、下、左、右四點,向外牽拉,使張開和痔瘡外翻。②荷包縫合線應在齒狀線以上約4 cm,保證吻合口位于齒線上約2 cm,吻合口位置過低易損傷肛墊致術后吻合口出血,易出現墜脹不適,且影響肛管部精細感覺;位置過高,肛墊上移不夠,手術效果差。③荷包縫合深度應均勻在黏膜下層,過深易損傷腸壁肌層,術后可出現疼痛和便急癥狀,縫合過淺易撕裂黏膜,導致懸吊不足,且吻合時痔上血管叢未能完全阻斷,痔核萎縮不全,易于復發。判斷是否縫到肌肉組織有一個方法是縫針的時候出針較順利,未出針時針鉗夾住縫針水平滑動,刺入肌層時針有阻力。④根據脫垂程度可作1～2荷包縫合,如為單側脫垂,可于該側另加1針縫合或半荷包縫合牽引,2針對稱,使切除該部位的黏膜更多些。同時也使切除的黏膜寬度較為一致,懸吊也較均勻。⑤女性患者于吻合器擊發前需檢查陰道后壁,防止陰道的損傷及直腸陰道瘺的發生。⑥縫線結扎不宜過緊,否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線向下牽拉。腸壁環形切除的上下寬度與縫線向下牽拉的程度、荷包縫合的數量以及兩個荷包線之間的距離有關,向下牽拉的程度愈大,進入吻合器的內空隙的腸壁愈多,切除的寬度也愈寬。⑦擊發吻合器后應于緊閉狀態下保持20～30 s,可達到壓迫止血作用;吻合器拔出后仔細檢查吻合口部位有無出血,發現搏動性出血加以縫扎止血。術后內填塞油紗,減少吻合口出血,便于觀察有無大出血情況［2，3］。
PPH通過直腸下端黏膜及黏膜下層組織環切除治療嚴重脫垂性內痔、混合痔和直腸部分脫垂是一種新的微創手術方式。通過對痔上黏膜可控性、有效性的切除,且無需切除肛墊本身,術后精細控便能力不受影響,從根本上減少了術后狹窄、繼發性出血、大便失禁等并發癥,極大地減少術后墜脹感和疼痛。具有創傷小,無皮膚切口,手術時間縮短;術后恢復快,住院時間短,術后2～4 d即可出院。但由于術中反復擴肛,不同程度導致肛周皮膚的撕裂和括約肌的損傷,特別是術前痔核和（或）肛管部合并糜爛和炎癥水腫,術后多數患者仍有部疼痛,太寧栓或滅活埃的松的使用可改善術后首次排便的疼痛。目前采用國產吻合器作PPH手術的療效與使用進口吻合器并無明顯差異［4］,但價格僅為進口的十分之一,因此采用國產可重復使用吻合器治療重度痔可替代傳統的手術治療方法,應作為治療重度混合痔尤其是內痔為主的重度環狀痔患者的首選術式。
參考文獻
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關鍵詞：痔上粘膜環形切除釘合術（PPH）；混合痔；臨床體會1998 年意大利學者Longo[1]通過特制吻合器將直腸下端粘膜及粘膜下層組織環行切除，其理論基礎為肛墊下移學說，從而形成治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂混合痔和內痔的新方法，即procedure for prolapse andhemorrhoids，簡稱PPH。我國2000 年相繼開展并不斷擴大手術適應證，已成為治療Ⅲ～Ⅳ期內痔為主的混合痔或環形內痔的重要方法?？偨Y本院2005年～2012年PPH治療的重度內痔和混合痔120例進行回顧性分析，PPH相對傳統痔瘡切除方法具有療效確切、創傷小、恢復快等優點，但應注意手術技巧，減少并發癥發生。
1資料與方法
1．1一般資料選擇2005 年11 月～2012 年3 月在武當山特區醫院外科住院的120 例II～IV度重度內痔和混合痔患者，均符合《中醫病癥診斷療效標準》［2］的診斷標準，且未合并其它嚴重基礎疾病。本組120例中，Ⅲ度痔86例，Ⅳ度痔34例。其中男68例，女52例，年齡29～75歲，病史5～20年，均經過其他手術治療。主要癥狀為大便帶血、便時痔塊脫出、痔塊嵌頓.
1．2 手術器械采用常州康迪可重復使用肛腸吻合器。
1．3術前準備在手術前1d口服甲硝唑片0.2mg，4次/d，晚服甘露醇或潘瀉葉，術日晨清潔灌腸1次。術前備皮、術前心理準備、輔助檢查按常規準備等。
1．4手術步驟具體步驟如下：①腰麻或腰俞穴麻醉后取截石位消毒鋪巾后，②安裝康迪33cm肛腸吻合器。③充分擴肛可容3橫指后，將肛管擴張器置入肛內，取出內芯，助手將透明的外筒固定。④用7或10號絲線通過荷包縫合器于齒狀線上1.5～3.0cm直腸粘膜下做荷包縫合。注意使進針點與出針點盡量靠近，避免形成黏膜橋。⑤旋開圓形吻合器至最大位置，將吻合器的頭部插入于荷包線之上，將荷包線收緊并打結，用帶線器將荷包線尾端從吻合器側孔中拉出，將粘膜拉入釘倉，同時旋緊吻合器。⑥打開保險，擊發吻合器，松開手柄，靜待30s，將吻合器旋開后移出，觀察切除的黏膜組織的形狀是否完整，有無斷裂。⑦仔細檢查吻合口，遇有活動性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。若合并外痔，處理非切除不可，則需附加外痔切除術。⑦填塞裹以黃連霉紗條的止血紗，塔紗丁字帶固定，術畢。
2結果
療效觀察：手術時間20~30min，平均手術時間25min，住院天數2~6d，平均住院天數4d，120病例均1次性吻合成功，后患者便血、痔核脫出等癥狀立即消失者116例，總有效率96.6％。
3討論
PPH手術原理是在脫垂痔核上方，通過吻合器環形切除直腸壁上粘膜及粘膜下組織，同時對遠近端粘膜進行吻合，使脫垂痔核及粘膜向上懸吊及牽拉，不再脫垂，同時由于位于粘膜下層的直腸上動靜脈分支被切斷，術后痔核血供減少而萎縮[3]。與傳統手術相比，PPH手術最大限度的保留了的生理功能，由于吻合器環切的是直腸黏膜，沒有損傷齒線及皮膚，從而保留了的精細感覺功能，不會造成排便反射喪失和狹窄。由于直腸黏膜對切割不敏感，術中術后疼痛輕微，手術創創傷小，出血少，住院時間短，復發率低等優點[4]。
PPH手術在重度混合痔的治療上較傳統方法有不可比擬的優勢，但術后并發癥也會給患者帶來痛苦。①疼痛：PPH 術后腹部疼痛與牽拉直腸粘膜引起迷走神經反射有關，麻醉平面過低時，會出現下腹疼痛不適，但可自行緩解。疼痛明顯，其主要原因有：吻合口過低，甚至損傷皮膚；荷包縫合過深，吻合口水腫；吻合釘外露等。②出血：可分為早期出血和晚期出血。結扎不緊、釘子脫落可引起早期出血；晚期出血多因感染引起，發生在術后7 ~10 d。預防吻合器痔上黏膜環切術后出血的關鍵是術中行直腸黏膜荷包縫合要完整，針距不宜過大，把握好深度，避免因切除直腸黏膜不完整而導致吻合口出血。術畢退出吻合器動作要輕柔，清理吻合口后仔細檢查，發現活動性出血時，可用3－0 可吸收線行"8"字縫合止血。術后嚴密觀察患者病情，若出現吻合口出血，除應用抗生素及止血藥外，關鍵是局部止血。③術后復發及痔核再脫出，PPH手術中，應根據痔核脫出的嚴重程度決定荷包縫合的方式。脫出較輕者可選擇單荷包，高度位于齒線上3～4cm。脫出較重者應選擇雙荷包，高度分別位于齒線上3cm及4cm。無論單雙荷包縫合吻合器擊發后吻合口皆應位于齒線上約1cm，過高則容易復發。對于孤立的明顯突出的痔核可另行切除。且術后注意養成良好的飲食，生活及衛生習慣，避免進食太辣食物及長期久站久坐習慣，預防便秘等誘因。④狹窄，荷包縫合時過深，直腸肌層切除過多，吻合口瘢痕狹窄。吻合口過低，甚至直腸粘膜與肛管皮膚吻合，瘢痕增生致狹窄。因此應選擇合適的荷包縫合高度及深度，術后發現有狹窄者應及時擴肛。
總之筆者認為PPH手術治療重度混合痔的優點是，較傳統手術簡單，術中創傷小，出血少，恢復快，術后疼痛輕或無疼痛，外觀平整，保留了肛墊組織的完整性，使其術后精細控便能力不受影響，是治療重度混合痔的較佳選擇。
參考文獻:
[1]LongoA．Trcatmentofhemorrhoidsdiseasebyreductionofmucosaandhemorrhoidalprolapsewithacircularsuturingdevice：anewprocedure．Rome，Italy：Pmceedingsofthe6thWorldCongressofEndoscopicSurgery，1998，3．andhemorrhoidalprolapsewithacircularsuturingdevice：anewprocedure［M］．Rome，Italy：Pmceedingsofthe6thWorldCongressof EndoscopicSurgery，1998:3.
[2]國家中醫藥管理局．中醫病癥診斷療效標準［S］．南京: 南京大學出版社，1994，131～132.
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[關鍵詞] 小劑量；羅哌卡因；骶管麻醉；PPH手術
[中圖分類號]R656 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）06（b）-156-02
The Exploration of small-dose ropivacaine caudal block for PPH
CHEN Kai, WANG Dan ,LI XING-Qian
(The People's Hospital of Dongguan,Dongguan 523000,China)
[Abstract] Objiective: To explore the advantage and feasibility of small-dose cauda block with ropivacaine. Method: 0.75% ropivacaine 10ml was used in cadual block; anesthesia effect, genesis time and anesthesia effect duration were observed as well as complications of the caudal block. Result: to use 0.75% ropivacaine 10 ml in cadual block can shorten the time of genesis effect with a satisfactory effect; where as such fewer complications as the procto-drag reaction can not well eliminate. Conclusion: it is a safe and effective method to use small-dose ropivacaine in caudal block for PPH.
[Key words] Small-dose; Ropivacaine; Caudal Block; PPH
自1997年，由Pescatori報道采用經吻合器直腸黏膜切除術用于治療直腸黏膜脫垂。1997年，意大利學者Longo將此技術用于治療痔的脫垂，并對直腸黏膜環狀切除對于脫垂痔治療的機制作了描述，后逐漸在我國臨床推廣應用。骶麻因其操作簡單、副作用較小等優點，在直腸手術中的應用已經非常普及。隨著PPH在臨床的推廣應用，將骶管麻醉應用于該手術的操作取得了滿意的療效。我院應用小劑量羅哌卡因做骶管麻醉，滿足了手術的需要，減少了因利多卡因等藥物的毒性反應，延長了術后鎮痛時間，并降低了傳統劑量骶管麻醉帶來的術后并發癥的發生率。
1 資料和方法
1.1 一般資料
所有病例均為我院肛腸科2006年12月~2007年10月在骶麻下行PPH手術的患者167例。其中男性92例，女性75例，年齡18~75歲，平均42.6歲。三期內痔124例，嵌頓痔45例。
1.2骶麻方法
俯臥位，在骶裂孔的位置做標記，骶尾部常規消毒后鋪巾置單,用一次性注射器配6號普通針頭于骶裂孔處垂直或針尖稍斜向上方穿刺,穿刺時注意將注射器針尖斜面向下，以免進針時針尖劃破骨膜。在通過黃韌帶有落空感后回抽，判斷有無血或腦脊液。如果沒有，將1.5 ml空氣推入骶管判斷無阻力，即可注藥。將0.75%羅哌卡因10 ml注入骶管，注藥速度要慢，注藥的同時要經?；爻?，觀察有無血液或腦脊液。完畢后囑患者平臥，將手術床頭部搖高，待麻醉起效后開始手術。
1.3觀察指標
麻醉起效時間(min) 是從注射局麻藥至針刺肛周無痛覺，括約肌完全松弛的時間。麻醉維持時間(h)是從注射局麻藥完畢至患者感到肛周出現疼痛或會感覺恢復正常的時間。牽拉直腸反應 0級：無反應；1級：反應輕微，無明顯肢體活動；2級：有明顯的下腹墜脹感和肢體活動；3級:心率減慢，血壓下降，肢體活動劇烈，不能配合手術。記錄阻滯是否完全，是否有局麻藥毒性、術后尿潴留等情況發生。
2結果
167例患者中157例(94%)阻滯完全，10例(6%)阻滯不完全，其中主要為近會陰阻滯不全，補用少量局麻藥即可；全部病例(100%)松弛程度均達到手術要求。麻醉起效時間最長為5 min，最短為30 s，平均起效時間為3.47 min。術后麻醉維持時間最長為8 h，最短為5 h，平均維持時間為6.3 h。167例患者中6例(3.5%)牽拉直腸反應分級為0級，30例(17.96%)為1級，131例(78.84%)為2級，無3級反應者。出現耳鳴、頭暈、舌尖麻木等局麻藥毒性反應1例，考慮系推藥過快，吸收迅速所致。予靜推葡萄糖、吸氧等對癥處理，癥狀緩解。術后尿潴留發生例數為34例(21%)。
3討論
中華醫學會外科學分會肛腸外科學組在2005年2月組織了修訂《PPH規范（暫行）》學術研討會，其推薦麻醉方式為局麻、椎管內麻醉及全麻。骶麻也是一種硬膜外腔阻滯麻醉，Marti[1]介紹，骶管穿刺成功后常規注入2%利多卡因15~20 ml 可以滿足幾乎所有的直腸手術的需要。近年來也有很多將骶管麻醉應用到PPH手術中取得良好療效的報道。
我們在傳統骶管麻醉的基礎上進行創新，改用小劑量羅哌卡因進行骶管麻醉，取得了良好的效果?，F分述如下：
3.1麻醉效果滿意
本組中所有病例松弛效果均達到手術要求，10例(6%)阻滯不全，加用少量局麻藥后效果滿意。證實小劑量骶麻可以滿足手術需要。羅哌卡因起效時間平均為4~10 min，較布比卡因起效時間短。 本組中平均起效時間為3.47 min，同藥理研究基本相同。
3.2安全性高
羅哌卡因是唯一以單一立體異構-s-鏡像體存在的長效局麻藥，臨床允許的劑量和濃度較高，可產生滿意的麻醉效果，且具有低心臟毒性，具有外周血管收縮作用，無需加腎上腺素，是一種可以運用于骶管麻醉的理想藥物。同時小劑量骶管麻醉減少局麻藥的用量，減少局麻藥中毒和因麻醉帶來的術后恢復時間延長。本組患者中僅一例出現頭暈、耳鳴等毒性反應，說明小劑量羅哌卡因麻醉具有較高的安全性。
3.3麻醉時間較長
羅哌卡因是一種長效局麻藥，有利于術后鎮痛，Koinig[2]發現其鎮痛效應與濃度之間存在一定關系，且高濃度羅哌卡因鎮痛效應優于低濃度。本試驗中采用0.75%的羅哌卡因，濃度較高，可以延長術后鎮痛時間；同時采用高濃度以增強其鎮痛效應。
3.4 尿潴留
為常見的并發癥。其發生原因較為復雜，主要與物影響、術后部疼痛、墜脹不適、部填塞過多造成括約肌痙攣而放射性引起膀胱逼尿肌痙攣，產生尿潴留。本組病例中34例(21%)發生尿潴留，由于時間與條件限制，未能與較大劑量骶管麻醉術后尿潴留發生率進行比較，尚無法得出小劑量骶管麻醉可降低尿潴留發生率的結論。但臨床上有小劑量骶麻尿潴留發生率較常規劑量低的報道[3]。
3.5 直腸牽拉反應
本組中96.5%的病人在手術中出現直腸牽拉反應。究其原因是由于PPH是將齒狀線以上2~3cm的直腸黏膜環形切除并釘合,而直腸是由自主神經管理，其來源主要是腹腔叢分出的多數次級神經叢,如直腸上叢、直腸下叢等,分布于直腸的中上部。而腹腔叢位于T12及L1水平，由兩側內臟大小神經、腰上部交感神經節的分支及右迷走神經腹腔支組成,有時左側迷走神經的腹腔支也加入其中[4]。骶部副交感神經的中樞部位是位于脊髓S2~4節段的骶副交感核，其節后纖維分布于盆部臟器和結腸左曲以下的消化管[5，6]。在PPH中擊發釘合器對直腸的牽拉刺激較強烈，是由于小劑量骶管麻醉由于其阻滯平面較低，雖然能阻滯S2~4節段的骶副交感核,但直腸中上段的副交感神經未被阻滯，牽拉直腸引起副交感神經興奮,反射性的出現心率、血壓下降。我們的經驗是旋緊吻合器后立即擊發，將牽拉反應的時間控制在30s左右，以免停留時間過長而加重患者的不適感。病人均可耐受短暫的下腹墜脹等，較好地解決了由于骶管麻醉平面較低而帶來的直腸牽拉反應問題。
[參考文獻]
[1]Marti MC.Surgical management of anorectal and colonic diseases[M].2thed. Berlin: Spinger, 1998.119.
[2]Koinig H, Krenn CG, Glaser C,et al .The dose-response of caudal ropivacaine in children[J]. Anesthesiology, 1991,91(5):1339-1344.
[3]陳朝文,詹學兵,陳紅，等.小劑量骶麻用于直腸手術初探[J].大腸病外科雜志,2004,10(2):105.
[4]張朝佑.人體解剖學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1998.1645-1651.
[5]朱克.自主神經系統疾病[M].北京:人民軍醫出版社,2001.168.
pph手術范文6
【關鍵詞】 痔；手縫PPH；痔切除術
Abstract: ［Objective］ To observe the cure effect of handssewing PPH on naevus. ［Method］ Randomly pide 124 cases into 60 cases of PPH group and 64 of control group of prolapse naevus treated with traditional resection; observe both operation time， postoperation complications， inhospital time and fee， recovery time and recurrence. ［Result］ There’s no marked difference between both operation time（P＞0.01），the anus pain， bleeding and inhospital time in PPH group are much lower than control group（P＜0.01 or P＜0.05）; there’s no recurrence after being followed up. ［Conclusion］ Handssewing PPH has advantages of simple operation， safety and reliability， cheapness， little complications and quick recovery， is a method with developing future for severe naevus， worthy clinical promotion.
Key words: naevus; handssewing PPH; naevus resection
痔是常見病，在我國，痔的發病率為87.25%［1］，嚴重時可影響工作和生活，給病人帶來諸多煩惱。過去治療一般采用口服藥物、痔瘡膏和結扎術等，雖有一定近期療效，但不能達到根治。1998年意大利學者Longo提出通過直腸下端黏膜及黏膜下層組織環形切除治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂內痔的新方法(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids，PPH)。近幾年來，對痔的治療有了新的認識，過去認為其病因主要是腹內壓增高時靜脈回流受阻，因而使直腸上、下靜脈叢瘀血，直腸上、下靜脈壁薄是痔形成的基礎。Thomposn［2］研究認為除了以上病理因素以外，肛墊下移是痔形成的重要因素之一，并指出肛管黏膜脫垂主要是結構上的失調，是痔上、中血管的伸展和血管的扭曲形成的，此時肛管括約肌產生的壓力阻滯了血流，致血栓形成，肛管黏膜長期脫垂在外，嵌頓在處，失去了正常的解剖結構，因此可以用直接縫扎痔塊，懸吊下移肛墊，恢復肛管黏膜正常解剖位置來治療痔。我們對60例患者進行了該手術，效果滿意，并與傳統手術進行分析比較，現報道如下。
1 臨床資料
所有病例均為我院2006年1月至2008年1月住院患者，年齡26～79歲，男58例，女66例。分期：3度46例，4度19例?；疾r間均超過1年（1～40年）。肛周不適124例（100%），便血114例（91.9%），脫垂65例（52.4%），出血和脫垂兼有12例（9.6%），以往都有過多種非手術治療失敗的歷史。所有病例隨機分為兩組：手縫PPH組60例、外剝內扎組64例，兩組各項指標間差別經分析無顯著性差異。觀測指標包括：手術時間、術后疼痛、住院時間、括約肌功能、恢復正常工作和生活時間、術后并發癥及術后復發率。隨訪期限1～10個月。
2 方法
2.1 手縫PPH組 術前腸道準備同一般手術，腰麻下取臀高俯臥位，鋪無菌巾，年老體弱及心肺功能等原因不能耐受俯臥位者取膀胱截石位。擴肛能容納4指1～2min，經插入直徑為31cm的有槽鏡。轉動鏡，直到看見明顯的痔塊突入槽內。與持針器縱軸方向一致夾持直針連2/0可吸收線，在槽內顯露的痔塊的邊緣，齒線以上0.5cm處進針，塊做連續鎖邊縫扎，直至該痔塊消失，線尾打結后剪斷。繼續轉動鏡，找到下一個突入沿黏膜下直腸縱軸方向插針，在痔塊上方出針、引線打結。接著用同樣的縱向運針手法對痔槽內的痔塊作同樣的操作使之消失。直到鏡轉完360°，見不到再有痔塊突入槽內時退出鏡檢查，如果發現還有殘留的脫垂痔可以再次插入鏡做補充的縱向縫扎操作。術后通過肛鏡可檢查結扎環。
2.2 對照組 傳統外剝內扎術：切除外痔并結扎脫垂痔塊，破壞肛墊結構。
2.3 統計方法 采用SPSS軟件11.5版平均數計算用描述性模型，組間比較用t檢驗模型。
3 結果
3.1 手術時間 手縫PPH組手術時間8～40min，平均30min。對照組手術時間15～40min，平均30min。兩組間無顯著性差異（P＞0.01）。
3.2 疼痛 手術后疼痛用視比尺（0～10分）記分法。手縫PPH治療組10例輕、中度口疼痛（1～4分），50例術后無明顯疼痛（1分以下）。但8例有下墜感。對照組除12例輕度疼痛（1～2分）無需用止痛片，其余52例有明顯疼痛（5分以上）均使用止痛片。兩組間存在顯著性差異（P＜0.01）。
3.3 出血 PPH組3例術后1～3d有便中夾帶少量血跡，1例延長至5d消失。對照組50例術后1～3d均有少量便血，10例延長至7d便血消失。兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。
3.4 住院時間 手縫PPH組平均住院時間5.4(4～7)d，對照組平均住院時間15.7（12～23）d。兩組間存在顯著性差異（P＜0.01）。
3.5 住院費用 手縫PPH組平均住院費用2511(1924～4250)元，對照組平均住院費用3544(2120～6617)元。兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。
3.6 復況 PPH組隨訪10個月，未見復發。對照組6個月內未見復發，10個月后7例復發。
4 討論
4.1 手縫PPH的機理 PPH是1998年意大利學者Longo根據內痔形成的新理論提出的一種通過吻合器環行切除直腸下黏膜來治療嚴重脫垂痔的一種手術方法，又稱Longo手術［3］。而手縫PPH保留了PPH的基本特征，手術在無痛的區域進行，因而術后疼痛不明顯（平均疼痛記分僅1～2分），手縫PPH通過縫扎痔塊和痔上黏膜，對下滑的痔塊有明顯的上提作用，從而有效地保護肛管上皮并使之恢復原位。手縫PPH之所以對痔的出血癥狀的控制高度有效，與直接縫扎痔塊使之立即消失有關。手縫PPH與PPH一樣，不損傷括約肌，部又沒有手術刀口，從而最大程度保證術后功能。
4.2 手縫PPH的優勢 痔瘡傳統的手術方法的缺點是創面愈合慢，疼痛持續時間長，可產生肛管狹窄、失禁、肛瘺等嚴重并發癥，給病人帶來很大痛苦。與傳統痔切除或PPH相比，手縫PPH的創傷程度最小，手術中使用的致創傷器械是一根縫針，留下的也只有針孔，而不是傷口，從而免除了一切與傷口有關的（如出血、感染等）并發癥，本研究證明手縫PPH手術是一種手術治療痔的新方法，與傳統的外科痔手術切除相比具有安全、有效、手術時間短、住院時間少、恢復快的優點。其微創的理念是21世紀醫學發展的方向，故應用前景十分廣泛，值得臨床推廣使用。
參考文獻
1］ 喻德洪.黃家駟外科學［M］．第6版，北京：人民衛生出版社，2003：1174.