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家長里短范文1
裝傻，婚姻就能幸福
黃磊在《夫妻那些事》里的成功表演，成功地收服了觀眾，他執導的首部微電影《老男人歷險記之“喘不上氣”》，上線不久便點擊突破七百萬。這段時間，真是把他忙壞了。由黃磊主演的話劇版《四世同堂》也在巡演中，此外，他還要做好自己的本職工作――在北京電影學院教書。這還不算，這個生活里的宅男，時不時地跑去市場買菜，還經常在微博上秀秀自己的廚藝，有時也會發張女兒的蘿莉照，曬曬自己的幸福。
已經步入不惑之年，黃磊的婚姻生活過得有滋有味?！啊斗蚱弈切┦隆肥且槐u尾酒，兩人用各自的體會調出婚姻的味道?！眲≈悬S磊可謂演出了生活中的真實自己，顧家疼老婆?！拔沂莿邮中腿瞬?，喜歡自己做，也愿意做，像買菜、帶孩子都是我的樂趣。我覺得哄老婆挺好的，真沒必要大男子主義。回家像個大爺，茶都得老婆遞過來，有意思嗎？我覺得寵著她的過程挺好玩，你做飯她洗碗，其實真沒那么累?！?/p>
黃磊經營婚姻的秘訣是什么？“裝傻。戀愛能快樂，婚姻就能幸福。兩個人最重要是溝通好價值觀，我覺得要適當的糊涂?！倍诿鎸ζ畔标P系時，“好丈夫就是能忽悠，而且還要兩邊都能忽悠，忽悠完妻子再忽悠老媽?！?/p>
有女兒的家才算完整
黃磊與妻子孫莉結婚八年恩愛依舊，女兒黃多多已經六歲多。雖然平時工作很多，但是黃磊總是空出足夠的時間，陪伴妻子和女兒，十足的模范丈夫。但是，兩個人在一起日子久了難免有矛盾，如何才能讓婚姻保鮮呢？“在一起時間長不等于了解對方，往往會因為太熟悉而忽略彼此的改變。要細心了解對方的想法和需要，是要在婚姻中天天學習的?！?/p>
在《夫妻那些事》中，黃磊與陳數演一對想當丁克的夫妻。但是生活中，黃磊卻認為有孩子的婚姻才算完整?！拔叶?1歲了，女兒多多才6歲，我們倆過足11年的二人世界，我覺得有點晚了，其實應該早點生，這樣跟小孩年紀才不會差這么大。當時也是因為我跟愛人都忙，忙著奮斗，才沒有規劃，也沒想到孩子?！秉S磊的女兒遺傳了媽媽的優良品質，嘴巴很甜，總是能把他哄得樂不可支?！安还ぷ鲿r我總愛宅在家里，炒幾個小菜，喝個小酒，我很享受這種平淡的生活?！彼谖⒉┥蠎蚍Q妻子為多媽，女兒為多妹，幸福的三人生活溫暖著每個人。
《夫妻那些事》經典臺詞
1、一個男人，如果你都不能仰視他、欣賞他，那是很痛苦的。
2、伴侶是讀不完的書。
3、白丁，過了一段丁克，后來又要了孩子，所以白丁了；所謂鐵丁就是不要孩子，也不要寵物，就倆人一起過；丁狗嘛，很簡單，不要孩子養狗過日子。
4、生孩子有一個好處，就是等我們老了的時候有人推我們去火葬場，不用我們自己爬著去!
5、自由的反義詞是什么?是“孩子”。
回想當年
文藝小生轉型喜劇男
1990年，剛上大一的黃磊因主演陳凱歌導演的電影《邊走邊唱》走紅，從此黃磊走上了文藝路線。尤記得，在《人間四月天》中，黃磊飾演的詩人徐志摩，是他最為轟動一時的角色。之后，2007年黃磊在《家》中飾演豪門大少爺高覺新，兩年后，他又重新詮釋了老舍的名著《四世同堂》。從此，“最具國民氣質”的文藝小生成了他的冠名詞。
然而，進入不惑之年，黃磊開始了挑戰都市輕喜劇。他成為《婚姻保衛戰》中侍候老婆的小男人許小寧，《男人幫》中汪俊的“男閨蜜”，而在《夫妻那些事》中，他又是搞怪、賣萌，一心求子的唐鵬。
家長里短范文2
我有一友,以善寫閑雅小品著名,喝茶不叫喝茶叫品茗,守寡不叫守寡叫繡榻悲寒。前兩年,甚不得志,錦繡文稿被認為酸文假醋,這兩年,忽然大為搶手,稿約紛沓而至,稿酬水漲船高,最后柴米油鹽毛巾肥皂廚房廁所全細細品過一至兩個回合,朋友間的婚喪嫁娶奇聞逸事也一網打盡,山重水復疑無路的時候,被高人指點了一條陽關大道,從此一發不可收,竟然夢筆生花,寫之不盡,用之不竭。因為他發現,他可以寫些家長里短,東家如何西家怎樣,一用那春秋筆法,微言大義,立刻就脫了市井的俗氣,活活地成了又閑又雅的玩意兒。而我的朋友也就成了類似大眾品牌的文化人,自然他也付出了相應的代價,就是他的朋友們都知道他的生活細節,包括他的老婆如何棄暗投明嫁給了他,包括他如何醒悟丑妻原是家中寶等等,不一而足。
“酒肉穿腸過,佛祖心中留”,這說的是一種境界?！读鎵洝酚羞@么一個故事,說的是一個小和尚求教如何修行。高僧告訴他:吃飯時吃飯,穿衣時穿衣，這叫 “平常心”。小和尚是否就此悟到“平常心”不干別人的事,但是,“平常心”的得到辦法因為簡單易行,所以,很容易就被聰明的文化人心領神會。我這里絕對沒有詆毀“平常心”的意思,而且我也承認自己很喜歡那種心如止水、散散淡淡的東西,只是當這種感覺一旦鋪天蓋地,風卷殘云般滾滾而來的時候,就有一種不平常的感覺。
我的善寫家長里短的朋友,原本的志向是走朱自清的路子,現在他已改弦更張,他說,他要做“今天的沈復”,不過當年人家沈復也就寫了《浮生六記》,而他看上去已經擺出了 “生命不息,戰斗不止”的架勢,即使人生苦短,他以每天一記的速度,一年少說也有浮生三百記。不過,當年沈復寫這六記全是出于對舊情念念不忘,想必情至深處,自有一番滋味。又沒人許以稿酬,所以草草寫了六記;而今我的朋友則是文債累累,況重金之下,哪有只寫六記之理?
其實,家長里短并不就是庸俗,而且一顆平常心,信手拈來一些生活瑣事也蠻好。只是,常常在行文中躍躍欲試,好像他的事,哪怕就是芝麻綠豆級的,端上臺面,也是一席,足夠以饗讀者。如今,此風日盛,比如今天我就在一張小報上,既讀到 “夸夸我妻”又讀到“謝謝你老公”,我覺得這些話大可以回家面對面地對愛人講,沒必要在報紙上卿卿我我、欲說還休。
如果說,文人醉心于寫這類文章尚且情有可原,舉手之勞,一箭雙雕,既掙了稿費,又安慰了家人,何樂不為?況且還連帶地表現了自己的雅趣情懷，享受到了特是回事兒的良好感覺。但是為什么讀者也很買他們的賬呢?
假如把書籍文化比做精神食糧,那么這類家長里短的文章就是一種文化甜點,多了膩,少了缺乏情致。如果把寫文章的文化人比做廚子的話,做好甜點也不容易。只是,有的廚子認為甜點就是小吃,所以好對付,來點速凍的芝麻湯圓、甜粽子什么的。而我們的讀者呢,大部分是上過學念過書的,他們或者是因為時間緊,權且拿甜點充饑,或者是因為時間多,在吃了正餐之后,還得消費一點甜點。不用營養學家告訴你,甜點將怎樣不利于你的健康,經常吃甜點將導致什么后果,因為你可能早就知道,但是,你仍然要吃。因為甜點好吃,容易吃,不費力,還能用來消磨時光。
家長里短范文3
【摘要】 目的 探討超聲下診斷結腸癌的新方法及價值。方法 對已確診的12例結腸癌患者生理鹽水灌腸下實時超聲觀察。結果 癌腫清晰顯示，可見腫塊征、狹窄征、“火山口”征、假腎盂積水征等。結論 生理鹽水灌腸超聲顯像對結腸癌的診斷優于單純超聲檢查。
關鍵詞 灌腸 結腸癌 超聲診斷
結腸癌的診斷方法較多，較常用的是鋇灌腸X線造影及纖維腸鏡檢查，雖然超聲應用于結腸癌的診斷有不少報道，但因腸氣干擾等因素在正確診斷結腸癌、估價病變范圍及指導手術等方面仍有一定困難，在傳統X線造影方法的啟示下，筆者以生理鹽水灌腸超聲顯像用于結腸癌的診斷，對超聲、X線造影、纖維結腸鏡證實的12例結腸癌均給予生理鹽水灌腸實時超聲檢查，對比觀察較其他方法優越，某些方面有獨特價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者12例，男8例，女4例;年齡38～81歲，平均68.5歲。臨床以腹瀉、腹部腫塊就診，超聲、X線造影、纖維內鏡確診為結腸癌，其腫瘤部位在降結腸4例，結腸肝曲5例，升結腸3例。
1.2 方法 患者清潔灌腸清除腸內糞塊，查前20min常規注射654-210mg以解除反復清潔灌腸對腸管的刺激，利于診斷，鹽水灌腸前常規普通超聲檢查，觀察病變腸管及腹部臟器并記錄。灌腸器用一次性雙腔氣囊尿管，頭端涂藕合劑后緩慢插入肛內，氣囊進入約5～6cm后向氣囊內注入溫生理鹽水約40～60ml，以撐脹感為宜，然后固定。再向尿管內注入溫生理鹽水，并實時觀察，整個結腸充盈滿意后（注水量約1500～1800ml）停止注水，固定注水管，然后對結腸各段進行超聲觀察，記錄結腸壁厚度、層次結構、腸袋形狀、蠕動情況，重點觀察腫瘤部位大小、形狀、腸管改變及與周圍關系等。
2 結果
12例結腸癌有如下幾種征象。
2.1 腫塊征象 腫塊清晰可見，在液體良好透聲對比下，可清晰勾畫出腫瘤大小形態，同時可分辨出腫瘤與周圍分界，向腔內突出時，可顯示腔內腫塊，本組12例均可顯示腫塊形態。
2.2 結腸狹窄 沿病變腸管縱切，可見到病變部位腸管狹窄，邊緣不整，狹窄處病變腸管管壁不均勻增厚，厚度均在1cm以上，回聲減低。因癌腫類型不同，腸管狹窄程度及范圍不一，可呈管狀或不規則形。本組以浸潤狹窄為主者共4例。
2.3 “火山口”征 為潰瘍型結腸癌的特征性表現，突出腸腔的腫塊表面壞死出現深淺不一的凹陷缺口或呈蝶盤狀，凹陷周圍不規則隆起，超聲下呈邊緣強回聲，口內為不均勻液性暗區，本組中3例伴此征象。
2.4 “假腎征”及“假腎盂積水征” 橫切及斜切位上超聲觀察，癌腫增厚的腸壁及相應狹窄的腸管內容物形成的超聲畫面酷似腎臟稱“假腎征”，當病變段腸管充盈液體后，切面上與分離擴張的腎盂相似，稱“假腎盂積水征”。狹窄程度與擴張成反比，本組12例均可見此征象。
2.5 腹腔轉移征象 本組中3例少量腹水，2例中到大量腹水，表現為腹腔內不規則液性暗區，高頻超聲可顯示腹膜小結節狀增生;6例腸粘連，表現為腸間距不規則增寬，漿膜層中斷消失，癌腫與相鄰腸管間無相對運動;腹腔內淋巴結轉移8例，小的淋巴結0.8～1.0cm，較大淋巴結2.6～3.6cm，灌腸前超聲檢查，5例較小淋巴結未顯示，灌腸后病變周圍或結腸系膜內可見小的低回聲結節。
2.6 正常結腸腸壁層次清晰 灌腸后超聲觀察可顯示結腸由內向外分別為強?弱?強三層結構回聲，分別代表內膜?中層?外膜，推移結構，可顯示與相鄰小腸間相互滑動。
3 討論
X線鋇灌腸造影及結腸鏡檢查是常用的結腸癌診斷方法，但這兩種方法僅能反映腫瘤表面的結構及大小范圍，均不能反映腫瘤內部及周圍病變情況。超聲造影檢查，可準確判定腫瘤部位、病變范圍、腸壁厚度、腫瘤大小、內部結構、結腸浸潤范圍及周圍其他臟器組織有無轉移。結腸惡性腫瘤，主要表現為腸壁不均勻性增厚，呈低回聲，由于腸內氣體及腸壁增厚的腫塊，超聲切面酷似腎臟切面，故稱為“假腎征”，在灌腸液的充盈下，則出現“假腎盂分離征”，同時顯示病變段腸管狹窄，狹窄處癌變腸壁呈不規則增厚，可顯示結節狀物，突入狹窄腸腔;潰瘍型結腸癌，超聲在灌腸液的的襯托下，癌腫中心壞死脫落，周邊不規則隆起，外觀 呈“火山口”狀回聲，邊緣回聲不均勻增強。當腫瘤未浸及漿膜層時，腹式呼吸可顯示癌變腸壁與周圍器官或組織間相互運動，當癌腫突破漿膜層有腹腔轉移時，則癌腫段腸管活動度差，但腫瘤范圍仍可顯示 ［1～4］ 。生理鹽水做聲窗，易于觀察腸壁層次，可清晰了解癌腫浸潤的程度及范圍以及癌腫與周圍器官組織的關系，癌腫來源于腸管，腸壁層次中斷消失。外壓性腫塊，腸壁結構可清晰顯示。已確診的患者經灌腸超聲檢查，可進一步明確腫瘤侵犯的程度，有助于進行TNM分期 ［5］ ，對選擇治療方案，確定手術方式，正確判定預后有重要的指導意義。
參考文獻
1 周永昌，郭萬學.超聲醫學.北京:科學技術文獻出版社，1998，954-965.
2 雷進，段楊，王峰，等.結腸惡性腫瘤的超聲診斷.中國醫學影像技術，2002，18（11）:1184.
3 馮香華，于玉華，左玉霞.超聲對結腸腫瘤的診斷價值.中國超聲醫學雜志，1998，14（9）:28-29.
家長里短范文4
不過，今年對券商的托管清算無論是行政主導、清算規模，還是重組模式上，都與往年有所不同。
清算組空降問題券商
2月24日，星期五。證監會從廣東抽調的70位參與中關村證券和科技證券托管的清算人員，于清晨飛抵北京。
當日下午3時許，這支先遣隊便開進這兩家被中國證券投資者保護基金公司（“中投?；稹保┩泄芮逅愕淖C券公司?！吨袊洕芸帆@悉，證監會和中投?；鸸才沙黾s40人進駐中關村證券，科技證券也有20多位。而負責此次托管清算的，正是去年11月初負責托管清算廣東證券的清算工作組。
突如其來的清算人員讓兩家公司措手不及，員工們更感意外?！吨袊洕芸帆@知的消息是，這兩家公司雙雙被清理托管，是由于其自身問題實在過于嚴重。
中關村證券，是在原汕頭證券基礎上增資擴股、更名遷址而設立的一家全國性綜合類證券公司，注冊資本15.4億元，股東包括中關村科技、清華紫光、四通集團、光彩建設、天香集團等10多家國內知名上市公司。令人吃驚的是，這家理應運作良好的公司2004年未分配利潤竟然為-1099.5萬元，2005年中期凈利潤為-1945.8萬元，每股收益-0.0288元，凈資產收益率-1.97%，財務狀況慘不忍睹。據媒體報道，他們除了挪用客戶保證金外，在自營業務方面也虧損嚴重，尤其是在健特生物（000416）等股票投資上造成虧損。數據顯示，3年多來健特生物股價從20多元的高位跌至日前不足3元。
而作為昔日三家國字頭券商中的一員――中國科技證券的虧損包括：占用客戶保證金16億多元、未兌付的個人委托理財款項近3億元、未兌付機構委托理財高達10億元。
此次對中關村證券和科技證券的清算行動與中投?；鹜泄軓V東證券相同，采取的是托管清算合一的方式。為維持穩定，中投保基金已向央行申請了緊急救助資金。
中投保基金接手問題券商清理
據證監會內部人士透露，今年對問題券商的處置將會提速，有50-60家中小型券商要被關閉、托管或合并。而據證監會的部署，今年6月前將要清理完高風險券商， 3月底之前券商要完成挪用客戶資產、清理委托理財的工作。
與重組提速同步的，是投資主體的悄然變化。執行券商重組的主力軍，已由去年的匯金、建銀公司，變成了今年的中投?；?。
業內人士分析，這個變化一方面說明了證監會今年將加快券商行業的重組速度，另一方面則表明隨著重大券商問題的解決，證監會不再依靠央行出面注資拯救券商，而要靠自身實力來整合這個處于低谷中的行業。
“面對那么大的券商問題，以前光靠證監會的力量是做不到的，因為證監會沒錢。而今年基本上大的問題券商都處理了，剩下的只是中小券商、地方級券商與地方政府的問題，又成立了中投?；穑鄬碚f處理起來就比較到位?！?銀河證券首席經濟分析師左曉蕾向《中國經濟周刊》解釋說。據業內人士透露，這一輪券商綜合治理工作將在9-10月份完全結束。
期待市場化與“做空” 機制
“我覺得重組都是管理層在做，不是市場在做?！弊髸岳俑嬖V《中國經濟周刊》，很多券商違規操作，最后卻是由政府出面來解決，成了政府行為，而非市場行為。
中信證券研究部某研究員也持相同的看法：“如果你注完資他照原機制不去改變的話，誰能保證這筆錢就能用好？就像一個敗家子，敗完家了你又給他一筆錢？”他承認有的公司獲得注資后可能就起來了，因為這些公司主要就是資金鏈出了問題，有錢就能渡過難關；而有的公司是自身經營的問題，如果機制不改，錢用完了又沒錢了，“這是個好孩子壞孩子的問題?！?左曉蕾稱，包括南方證券在內，很多公司都重組了很多次，換了好幾次牌子，最后還是倒掉了，就是典型的例子。
中國人民大學金融與證券研究所李永森則比較中立，他向《中國經濟周刊》分析稱，券商問題應從多方面來看。一方面，應當承認有些問題是券商自己經營導致的；另一方面，從市場角度看，市場不完善，不能為券商正常發展提供一個良好的環境，特別是市場沒有給他們提供充分的做空機制，也是導致券商虧損的重要原因。
由于沒有“做空機制”，券商的經紀業務只能維系于市場表現。一旦市場低迷，交易量變小，經紀業務的收入量也要隨之下降。券商的處境完全是“靠天吃飯”，一旦虧損，也就會出現大面積的虧損，而并不僅僅是局限于哪一家券商。
“鑒于這種客觀環境的影響，券商出問題，這個板子不能僅僅打在券商屁股上，市場各方都是有責任的?！崩钣郎淌谘a充說。 “所以這是個整體問題，再加上券商本身的自營有問題，這等于雪上加霜，因此自救是非常難的，必須要借助外部力量。”
不過，李永森也認為，政府支持的券商重組模式只能在現階段這個特定的環境里適用。隨著證券市場環境的改善和市場化程度的不斷提高，券商的重組或淘汰應逐步走向市場化。
中信證券公司某研究員也認為應該市場化，因為這樣可以回避很多行政干預。亦有資深業界人士認為，政府還是應該更多地去做一些有利于市場環境改善的事情，比如建立健全民營資本的準入等法制法規建設。
背?景?資?料
中國證券投資者保護基金有限責任公司，于2005年8月30日登記成立。該公司由國務院獨資設立，注冊資本為63億元，董事會成員8人，分別來自中國證監會、財政部、上海證券交易所、中國證券登記結算交易公司及央行。
家長里短范文5
關鍵詞 雙氣囊小腸鏡 小腸疾病 診斷
AbstractObjective:To evaluate the diagnostic value、patients'tolerance and complications of double-balloon enteroscopy（DBE）in the diagnosis of small intestinal diseases.Methods:The patients with suspected small intestinal diseases in our hospital from Sep 2005 to Jan 2009 were performed double-balloon enteroscopy（DBE）.Their data were analyzed.Results:98 patients （64 men,34 women） were studied，with a mean age of 55.7 years.51 patients presented with obscure recurrent gastrointestinal bleeding，34 patients presented abdominal pain，while 13 patients had small intestinal obstruction.A total of 115 DBEs were performed with a mean procedure duration of 72.8 minutes.Antegrade and retrograde approaches were performed in 35and 63 patients respectively,and 13 patients had a combination of both routes.The lesions were found in 74 of 98 patients with a total positive rate of 75.5%.5 lesions were found within the reach of a standard upper endoscope.31.1% patients had surgery procedures after DBE exam.The procedure was well tolerated，only 10（10.2%）patients experiencing mild self-limited mucosal bleeding during the procedure.Conclusions:DBE has a high diagnostic value in patients with previously negative upper and lower endoscopic results.It is safe and effective.
Key WordsDouble-balloon enteroscopy;Small intestinal disease；Diagnosis
在雙氣囊小腸鏡（DBE）檢查問世前，通常診斷小腸來源的疾病極為困難，經常需要反復多次行內鏡檢查［1，2］。常規的診斷方法如小腸鋇灌、放射性核素掃描和血管造影等各自都有其局限性［6，7］。膠囊內鏡的問世及其臨床應用被認為是小腸疾病診斷的一個重要進步，使觀察全小腸黏膜成為可能，對小腸病變的檢出率高于普通的推進式小腸鏡和小腸鋇灌 檢查［9］，但膠囊內鏡不能提供病理學診斷，也無法進行內鏡下治療。DBE檢查作為內鏡領域的一項新技術，不僅可對全小腸黏膜進行直視下觀察，還可行活組織檢查和內鏡下治療［3］。本研究就DBE在疑有小腸疾病的患者中的應用進行了分析。
資料與方法
一般資料：DBE Fujinon EN450P5/20，工作長度200cm，直徑8.5mm，工作鉗道2.2mm，軟質外套管總長度145cm，直徑12.2mm。內鏡及外套管頭端安裝有2個乳膠氣囊，可由壓力控制氣泵（PB-10，壓力設置范圍3.6～7.6kPa）進行注氣或放氣。食用橄欖油10～20ml用于注入內鏡與外套管間的腔隙內進行，以減少內鏡鏡身與外套管間的摩擦力。
方法：DBE操作過程遵循Yamamoto等所描述的方法，通過交替向2個氣囊內注氣和抽氣，配合進鏡和退鏡進行檢查。操作途徑的選擇取決于患者的臨床表現及小腸鏡檢查前的其他影像學檢查結果，對表現為黑便和（或）嘔血的患者首選經口檢查，表現為血便的患者首選經肛檢查，腸梗阻的患者根據患者的臨床表現及腹部平片等常規檢查的結果，選擇經口、經肛的檢查方式。如經口或經肛檢查中未發現異常，則用亞甲藍注射標記所到達的部位以提示下次經反方向檢查時所需到達的深度。經肛進鏡患者檢查前需行腸道清潔準備，經口進鏡患者無需特殊準備。所有患者均簽署知情同意書，用酚太尼和（或）地西泮進行麻醉或清醒鎮靜。所有患者檢查前均經常規胃鏡和全結腸鏡檢查。
結 果
共98例（男64例，女34例）接受了DBE檢查，平均年齡（55.7）（15～83）歲。其中51例表現為消化道出血（嘔血2例，黑便8例，血便30例，同時伴有黑便和便血的11例），34例表現為腹痛、腹脹，13例表現為腸梗阻。DBE檢查前19 例曾行小腸X線檢查，其中10例（52.6%）有異常發現；10例曾行核素掃描檢查，其中7例（70.0%）有異常發現；6例曾行血管造影，其中2例（33.3%）有異常發現；7例曾行膠囊內鏡檢查，其中3例（42.9%）發現異常病變。DBE檢查平均耗時72.8（40～125）分鐘，其中經口進鏡35例，經肛進鏡63例，13例分別進行經口和經肛檢查。經口進鏡平均耗時61.4（40～96）分鐘，經肛進鏡平均耗時66.4（60～125）分鐘。經肛進鏡者耐受性明顯比經口進鏡者好，患者無需麻醉。
DBE檢查的異常發現：本研究中DBE檢查病變整體檢出率為75.5%，最常見病變為小腸腫瘤（35.1%），其中小腸間質瘤占13.5%，淋巴瘤占8.1%，其次為血管擴張（29.7%）。近13.3%的患者先后行經口和經肛檢查，其中12例（92.3%）發現異常病灶。5例的病變位于常規上消化道內鏡所能觀察到的范圍內，為十二指腸降段黏膜下腫瘤或腺瘤。24例（24.5%）未發現異常的患者臨床表現均為腹痛。見表1。
表1 DBE檢查發現的小腸病變
氣囊
在小腸鏡檢查前曾行小腸X線檢查的19例中，10例經DBE檢查發現了異常病灶，不僅證實了6例小腸X線檢查所發現的病灶，另還檢出4例小腸X線檢查未發現的病灶；在核素掃描提示異常的10例中，7例發現異常病變。曾行血管造影的6例中，DBE證實2例經血管造影發現異常病灶，另還檢出2例血管造影未檢出的病灶；曾行膠囊內鏡檢查的7例中，DBE證實2例膠囊內鏡提示的異常病灶和2例膠囊內鏡未發現的病變。
對治療的影響：74例經DBE檢查發現異常的患者中，23例（31.1%）進行了外科手術治療，6例（8.1%）在小腸鏡下進行治療。
并發癥：所有DBE檢查均未發生穿孔、消化道出血等嚴重并發癥，但10例（10.2%）在檢查過程中因外套管反復進退產生黏膜輕度擦傷或出現輕微的自限性出血。檢查時部分患者會出現惡心、嘔吐反射或不同程度腹脹、腹痛，但患者均能耐受，術后均很快自行消失。經口進鏡患者部分出現咽喉部不適或輕度疼痛，均能較快自行緩解。麻醉患者無1例出現麻醉并發癥或麻醉意外。
討 論
DBE檢查是內鏡檢查的一項新技術，可以觀察整個小腸全貌，并能進行活組織檢查和內鏡下治療［4］。在過去很長一段時間內，小腸疾病的診斷水平遠落后于胃腸道其他部位。常規小腸檢查方法，如小腸鋇餐、核素掃描、選擇性動脈造影及傳統推進式小腸鏡，無論在敏感性、特異性、檢查范圍或患者耐受性方面都無法滿足臨床診斷需要。小腸鋇餐對占位性和狹窄性病變有一定檢出率，但對小腸黏膜及血管病變的診斷率則很低［8］。核素掃描只能對活動性出血大致定位。選擇性動脈造影只對血管病變和血供豐富的腫瘤有診斷價值且有一定創傷。傳統的推進式小腸鏡操作技術要求高，且進鏡距離短，操作過程中患者有極度不適感并常伴有疼痛，因此臨床應用受到較大限制。膠囊內鏡的問世是小腸疾病診斷中的重要進步，其檢查范圍、病灶檢出率及患者耐受性較傳統檢查方法有了明顯提高，但由于其移動不可控制，捕捉圖像過程存在盲區和遺漏，圖像清晰度和準確度也無法和常規內鏡比擬，無法活檢作病理檢查是其主要缺點。雙氣囊小腸鏡是日本學者山本博德與富士寫真光機株式會社共同研制的新型小腸鏡，理論上可從口腔達到盲腸，有希望獲得整個小腸的影像學資料，并可取活檢標本，是在非外科剖腹情況下，診斷與治療小腸粘膜疾病的良好方法。根據我院年多來使用雙氣囊小腸鏡對98例檢查診斷的經驗，除了腸腔明顯狹窄中止進鏡的情況，結合經口及經肛進鏡能完成全小腸的觀察，病灶檢出的總體陽性率為75.5%，尤其是對不完全小腸梗阻及不明原因消化道出血的診斷價值高，無假陽性，是目前小腸檢查方法中敏感性和特異性較高的方法。上下進鏡方式結合的雙氣囊小腸鏡檢查基本完成了對整個小腸全面、徹底、無盲區的直視檢查，并保留了普通內鏡圖像清晰、操作精確可控制、直視下對可疑病灶活檢定性診斷以及簡單的即時治療功能，如活檢病理檢查、鏡下息肉切除、藥物噴灑或注射、鈦夾、氬氣凝固止血等。雙氣囊小腸鏡已成為小腸疾病的重要和可靠的診治手段。對于進鏡途徑的選擇，一般應根據患者的臨床表現和常規檢查結果大致判斷病變部位而定，如懷疑病變在小腸上段則選經口進鏡，在小腸下段則經進鏡。另外，也應綜合考慮患者耐受性和操作難易性。我們在檢查中體會到，經口進鏡操作相對容易，但非麻醉下患者耐受性較差而經肛進鏡患者耐受性較好，基本無需麻醉，但操作難度較大，尤其在結腸較扭曲病例，從盲腸經回盲瓣進人回腸時，往往費時較多，進鏡困難。隨著無痛內鏡的廣泛開展，異丙酚靜脈麻醉內鏡檢查已被證明是安全有效的。在必要的監護下，異丙酚靜脈麻醉下行小腸鏡檢查患者無一出現麻醉并發癥或麻醉意外。因此，當無證據表明病變可能在回腸時，靜脈麻醉下經口進鏡可能是成功率較高的檢查方法。雙氣囊小腸鏡雖然理論上可以一次完成全小腸的檢查，但因耗時太長及受患者耐受性的影響，我院尚無經口直抵回盲部或經肛直達十二指腸的記錄。當臨床上高度懷疑小腸病變而從一側進鏡檢查未發現明確病灶，或雖發現病變但不能以此解釋臨床表現的患者，我們擇期從另一側進鏡，以真正完成全小腸的檢查。擬從雙側進鏡的患者，在一側進鏡結束時可用亞甲藍在粘膜下注射作標記，作為從另一側進鏡時的會合點。
本研究中，75.5%疑有小腸疾病的患者經DBE檢查發現可用于解釋臨床表現的病灶，最常見的病變是小腸腫瘤（39.1%）和血管異常（29.7%），近13.3%的患者分別進行了經口和經肛2次檢查，其中發現半數患者（53.8%）有病灶。本研究中DBE對不明原因消化道出血的診斷率與其他研究報道相似（76%～80%）［4］。本研究中，DBE證實了小腸鋇灌、核素掃描、血管造影或膠囊內鏡等檢查所發現的病變，同時還發現了部分經上述檢查未發現的異常病灶。DBE的檢查費用相對較為昂貴，加之檢查過程較為耗時費力，因此，并非所有患者均能進行全小腸觀察，現有臨床研究也僅有少數患者完成了全小腸觀察［4］，這些均可能會影響對小腸病變的檢出率。本研究在常規上下消化道內鏡檢查中有5例異常病變被漏診，均位于十二指腸降段，其中2例在DBE檢查前已經有膠囊內鏡檢查提示有異常發現，因此，在對上述部位行常規內鏡檢查時應加以仔細觀察。本研究中經DBE檢查后，31.1%的患者進行了手術治療，而研究報道普通推進式電子小腸鏡檢查可使28%～40%的患者改變治療方案［5］。外套管的應用與普通推進式小腸鏡中使用的外套管相似，可以防止內鏡在胃腔和（或）結腸腔內打襻，應用外套管并未引起嚴重的并發癥（如穿孔等），但黏膜輕度擦傷或少量自限性出血無法完全避免。
本研究對疑有小腸疾病的患者就DBE的應用進行了分析，結果提示DBE檢查耐受性良好、安全性高，具有較高的診斷價值。
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【摘要】 目的 探討CT掃描在胃腸穿孔診斷中的價值。方法 回顧性分析14例成人胃腸穿孔的CT表現。結果 14例中，胃十二指腸潰瘍穿孔5例，外傷性十二指腸、空腸、回腸及乙狀結腸穿孔5例，腸缺血壞死致回腸、結腸穿孔3例，直腸腫瘤梗阻致乙狀結腸穿孔1例。CT表現劍突下隱窩積氣12例，肝下肝圓韌帶間隙積氣6例，腹膜后間隙積氣4例及腹腔積液3例。結論 CT較立位腹平片能更早更準確地判斷腹腔游離氣體的有無、多少，并能為胃腸穿孔部位的初步診斷提供更多有價值的信息。
【關鍵詞】 胃腸穿孔 氣腹 體層攝影術 X線計算機
【Abstract】 Objective To discuss CT examination in the diagnosis of gastrointestinal perforation(GP).Methods All CT data of 14 adult patients with GP were reviewed retrospectively.Results In all 14 cases，5 cases of gastric or duodenal perforation by peptic ulcer，5 cases of duodenal，jejunal，ileal or colic perforation by trauma，3 cases of ileal or colic perforation by intestinal ischemic necrosis，1 case of colic perforation by intestinal block due to rectal carcinoma.CT findings of GP included gas accumulation under the recess of xiphoid，gas accumulation in the space around hepatic ligamentum teres，gas accumulation in the spatium retroperitoneale and seroperitoneum.Conclusion CT examination can discover whether there is dissociative gas or not and estimate the amount of gas in abdomen more rapidly and exactly than the stand-up abdomen X-ray plain，especially for early gastrointestinal perforation.CT can also estimate the position of perforation elementarily.
【Key words】 intestinal perforation pneumoperitoneum tomography X-ray computed
游離氣體征是診斷胃腸穿孔的可靠依據，但部分胃腸穿孔受穿孔部位、大小、時間及合并癥等因素的影響，游離氣體征在首選的立位腹平片中難以顯示。筆者收集了我院2000年7月～2004年7月經手術證實的14例胃腸穿孔病例，對其腹部CT進行回顧性分析，探討CT的游離氣體征在胃腸穿孔中的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 術前CT檢查術后確診的胃腸穿孔患者14例，男12例，女2例；年齡17～79歲，平均44.6歲。12例有同期術前立位腹平片，2例外傷未行立位腹平片檢查。5例為胃十二指腸潰瘍穿孔，5例為腹部外傷致腸穿孔，3例為腸缺血壞死致腸穿孔，1例為直腸癌致乙狀結腸梗阻擴張后穿孔。所有病例均有不同程度腹痛、腹肌緊張；其中3例腸壞死穿孔為無明顯誘因出現腹痛，以中下腹部為主；1例為腹瀉、血便10余天后突發腹痛，以下腹部為主。
1.2 檢查方法 使用TOSHIBA VISION CT機?；颊哐雠P位，掃描范圍從膈面連續掃描至恥骨聯合。采用常規腹部窗(WW：130～200HU；WL：40～80HU)和寬窗寬、較低窗位(WW：500～800HU；WL：-60～10HU)兩種窗技術進行觀察照相。所有病例均未行增強掃描及口服水溶性碘對比劑。X線機為500mA島津BSX-300型。
2 結果
2.1 胃穿孔(1例) CT表現為劍突下隱窩新月形多量游離氣體征，見圖1，CT后立位腹平片顯示有膈下游離氣體征。手術證實為胃竇小彎側0.5cm直徑穿孔。
2.2 十二指腸球部穿孔(3例) 3例CT表現均有劍突下隱窩小囊泡狀游離氣體征，見圖2，其中2例同時在肝下肝圓韌帶間隙出現小囊泡狀游離氣體征，見圖3，且3例均有十二指腸腸外間隙密度增高或少量積液的表現，見圖4。3例同期立位腹平片中2例未發現膈下游離氣體征。手術證實3例均為十二指腸球部前壁潰瘍0.3～0.6cm大小穿孔。
2.3 十二指腸二、三段穿孔(3例) 1例車禍腹外傷，CT表現為腹腔及腹膜后間隙大量游離氣體征，見圖5，未行同期立位腹平片檢查。手術證實為十二指腸降段后壁長約2cm撕裂傷；1例右中腹刀刺傷，CT表現為劍突下隱窩、肝下肝圓韌帶間隙及腹膜后右腎前、后間隙均有小囊泡狀游離氣體征，見圖6，同期立位腹平片未見膈下游離氣體征，手術證實為十二指腸二、三段交界處兩處長約1.0cm刺傷裂口。另1例手術證實為十二指腸球后段后壁潰瘍0.7cm大小穿孔，CT亦表現為腹腔肝腎隱窩、肝下肝圓韌帶間隙及腹膜后間隙少量游離氣體征，并十二指腸腸外間隙密度增高或少量積液表現，見圖7。
2.4 空、回腸穿孔(3例) 1例76歲女性下腹痛、腹肌緊張，CT表現為劍突下隱窩、肝下肝圓韌帶間隙及腸間間隙均有小囊泡狀游離氣體征，見圖8～10，腸系膜多發淋巴結腫大。同期立位腹平片未見膈下游離氣體征。手術證實為回腸距回盲部100～130cm段腸缺血壞死并有約0.5cm穿孔，腸系膜淋巴結活檢為霍奇金淋巴瘤。另2例外傷(車禍、刀刺傷各1例)致空、回腸0.5～0.8cm穿孔病例CT表現上未見游離氣體征。
2.5 結腸穿孔(4例) 1例CT表現為腹腔、腹膜后間隙大量游離氣體征并縱隔氣腫，見圖11、圖12，同期立位腹平片亦可見膈下游離氣體征，手術證實為結腸脾曲、降結腸處后腹膜組織廣泛壞疽，降結腸包埋段后壁穿孔。1例CT表現劍突下隱窩少許游離氣體征，乙狀結腸直腸移行段腫塊并較多腹腔積液，見圖13～15，同期立位腹平片未見膈下游離氣體征，手術證實為直腸癌梗阻乙狀結腸擴張破裂，裂口長約4cm。另2例分別為會木棍刺傷致乙狀結腸3cm裂口及腸缺血壞死致乙狀結腸0.5cm穿孔，CT均表現有劍突下隱窩、肝下肝圓韌帶間隙游離氣體征，同期立位腹平片均可見膈下游離氣體征。
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圖1 劍突下隱窩“新月”形游離氣體征(箭) 圖2 劍突下隱窩“小囊泡狀”游離氣體征(箭) 圖3 肝下肝圓韌帶間隙“小囊泡狀”游離氣體征(箭) 圖4 十二指腸腸外間隙密度增高(箭) 圖5 腹膜后間隙大量游離氣體征(箭頭) 圖6 肝下肝圓韌帶間隙(箭頭)及腹后右腎前、后間隙均有“小囊泡狀”游離氣體征 圖7 十二指腸腸外間隙密度增高或少量積液表現(箭) 圖8～10 劍突下隱窩、肝下肝圓韌帶間隙(箭)及腸間間隙(箭頭)均有“小囊泡狀”游離氣體征 圖11 腹腔、腹膜后間隙大量游離氣體征 圖12 同圖11病例?？v隔氣管外游離氣體征(箭) 圖13 劍突下隱窩少許游離氣體征(箭) 圖14 同圖13病例。常規腹部窗可見腹腔積液，但無法分辨氣體密度與脂肪密度，漏診游離氣體征 圖15 同圖13病例。乙狀結腸直腸移行段腫塊(箭)
2.6 與立位腹平片對比 在14例胃腸穿孔中，除2例未做同期立位腹平片外，立位腹平片發現膈下游離氣體征6例，CT發現游離氣體征12例。CT腹膜后間隙出現游離氣體征4例，其中3例為十二指腸二、三段穿孔，1例為降結腸后壁穿孔。CT劍突下隱窩出現游離氣體征12例，肝下肝圓韌帶間隙出現游離氣體征6例。CT發現有游離氣體征的12例胃腸穿孔中，穿孔口最小0.3cm，最長裂口4cm。
3 討論
3.1 CT游離氣體征的顯示技術與定性標準 氣體是腹腔內密度最低的物質，為清晰顯示氣體必須采用較寬的窗寬和合適的窗位，以將氣體與腹內脂肪明確地區分開來［1］，本組病例采用窗寬500～800HU，窗位-60～10HU。較寬的窗寬，不但能清晰地顯示氣體，而且能同時多層次地顯示腹腔內的脂肪、積液、空腔器官壁及實質性臟器的邊界，即準確的解剖邊界，這是進行游離氣體征定性的必要條件，在此基礎上我們把明確游離于空腔器官邊界以外的氣體作為CT游離氣體征的定性標準。
3.2 CT游離氣體征出現的部位及其對初步判斷胃腸穿孔部位的價值 王榮華［2］等研究報道的劍突下隱窩，即左右肝上間隙及肝臟前方與腹壁下之間間隙的總稱，在本組病例中亦是游離氣體征出現最多的部位(14例中有12例)，手術證實的穿孔部位從胃至乙狀結腸各段均有，可見劍突下隱窩確是腹膜腔內位空腔臟器穿孔后氣體最易積聚的部位，但作為一個孤立的征象，其對穿孔部位的診斷價值非常有限。本組病例中，除劍突下隱窩外，CT游離氣體征出現較多的部位是肝下肝圓韌帶間隙，見圖3、圖6、圖9。筆者所認定的肝下肝圓韌帶間隙是指肝門肝圓韌帶與肝臟臟層腹膜之間的間隙，由于韌帶實際為腹膜從壁層移行于臟層，或從一臟器移行到另一臟器的雙層腹膜結構［3］，因此肝下肝圓韌帶間隙實屬于腹膜腔肝下間隙的一個組成部分。此部位出現的游離氣體量較少，多呈小囊泡狀沿肝圓韌帶間隙排列，其穿孔部位4例發生在十二指腸，另2例穿孔部位分別發生在回腸及乙狀結腸。這可能與十二指腸穿孔后逸出氣體易就近沿肝十二指腸韌帶上逸至肝下間隙，且受肝圓韌帶的阻隔積聚有關。肝下肝圓韌帶間隙游離氣體征如果與十二指腸段鄰近脂肪間隙密度增高或少量積液的征象同時出現，對十二指腸段穿孔的定位診斷具有較可靠的價值。值得注意的是，本組病例中有4例出現了腹膜后間隙的游離氣體征，其中1例還伴有大量的縱隔氣腫。其穿孔部位3例發生在十二指腸降段，1例發生在降結腸腹膜包埋段的后壁。由于十二指腸降段和降結腸腹膜包埋段是腹膜外位或間位器官，其穿孔后氣體逸出后可進入腹膜后間隙，且可沿腰肋三角向上進入后縱隔形成縱隔氣腫［4］。因而，CT出現腹膜后間隙的游離氣體征應考慮十二指腸、升結腸或降結腸存在腹膜間位或外位段腸管的穿孔。
3.3 CT游離氣體征的有無與多少在胃腸穿孔診斷中的價值 本組病例中有2例外傷性回腸或空腸穿孔，CT上無游離氣體征。因此CT未發現游離氣體征仍不能完全除外胃腸穿孔，這與立位腹平片的診斷限度類似，只是由于CT的更高的密度分辨率，其發現游離氣體征的敏感度較立位腹平片高。CT游離氣體征的多少與胃腸穿孔的部位及大小并無確定的關系，本組病例中，沒有發現空、回腸段穿孔形成大量游離氣體征的，大量游離氣體征，多表現為劍突下隱窩新月形征象，均出現在胃十二指腸或結腸這種成人正常生理狀態下就可含有較多氣體的胃腸穿孔。而臨床十二指腸的小穿孔出現游離氣體很少，僅表現為小囊泡狀積氣灶，值得提高警惕觀察、判斷。同時，我們觀察到游離氣體征的有無與多少還受到基礎病變、合并癥及受傷機制等因素的影響。且應注意與人工氣腹、腹腔產氣桿菌感染及部分氣胸、縱隔氣腫相鑒別。
3.4 疑胃腸穿孔病例檢查方法的選擇 臨床大部分疑胃腸穿孔的病例經立位腹平片已能明確有游離氣體征。對立位腹平片未見游離氣體征，而臨床又存在腹痛、腹肌緊張及壓痛、反跳痛的癥狀體征的病例，全腹CT掃描除能發現立位腹平片不能發現的少量游離氣體外，還能提供更多、更細致的信息，例如局限性腸間隙密度增高或(并)積液、胃腸壁增厚或腫塊等，對胃腸穿孔的診斷及定位都有價值。本組病例中1例直腸癌致乙狀結腸梗阻破裂，CT常規腹部窗發現了直腸腫塊及腹腔積液，針對臨床可疑胃腸穿孔，進一步采用寬窗寬、較低窗位顯示了劍突下隱窩區內的少許游離氣體征，見圖13，為臨床立即手術探查提供了確鑿的證據。筆者認為，對臨床疑胃腸穿孔的病例，全腹CT 掃描后應采用常規腹部窗和寬窗寬、較低窗位兩種窗技術進行觀察攝片，以有效地避免僅有少量游離氣體征的胃腸穿孔病例的漏診。
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