前言：中文期刊網精心挑選了思戀短信范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。
思戀短信范文1
一縷清風，滿天星辰，一點遙遙的掛牽。
突然想對你說些什么，為了那份記憶，為了那份真誠，
也為了風風雨雨一路走來的情誼。人說，人生得一知己足矣，
于我，人生有你相伴，足矣?；蛟S是感受到你的鼓勵，在這一季浮躁的
年華里，我不再如流云般飄忽不定，不再像落葉一樣無處可依，學會了沉淀，
學會了超然，學會了淡看風雨，學會了尋找世外之地。
幸福，有很多種。每個人的理解與認同大相徑庭。
手抓千萬，坐擁三千是一種幸福；聽見一朵花開的聲音是一種幸福；
片刻的安靜是一種幸福；在川流不息的人群中昂首信步也是一種幸?！?/p>
于我，只要能做自己的主人，把握自己的情緒，順其自然，快樂的知足就是幸
福。佛曰：笑著面對，不去埋怨。我在路上走，悠然，隨心，隨性，隨緣。
如果，這一生是一場游戲，你我就是游戲里貪玩的小孩，我一呼，你一應，
你就是我的死黨。我們一起瘋一起玩，一起淪落，一起飛翔。
信唱著，“世界末日不遙遠，就算眼睛看不見，我的手會記住你的臉，
世界末日，那一天，有你陪在我身邊，就算耳朵聽不見，擁抱就是最美的諾
言。。?！边@個繁華成空的人間，這個終成落寞的世間，有你，尊重我，
欣賞我，寵我，愛我，還有何求？
和你走在一起，感謝緣分，感謝上帝，讓我們一起欣賞風花雪月。
秋風習習，我們一起享受藍天白云，觀日出日落，賞輕紗晨霧，
感受葉落花開，看行云流水。冬日窗前，我們一起看月亮爬上來，
星光下依偎，竊竊私語。夏日黃昏，我們手牽手看夕陽最后的余暉嬌媚溫柔，
看月華流瀉的澄澈清幽。春風拂過楊柳，我們手挽手駕一葉扁舟游與江潴之
上，共剪西窗，青梅煮酒。張小嫻說：“人生最幸福的事，是有一個可以為你
做任何事的男人?！闭沾丝磥恚疫€真是一個幸運的女人。
和你走在一起，如飲一杯美酒，如品一杯濃茶，如繪一幅圖畫，
真誠和信任澆灌著我們心中怒放的花，前行的路上彼此為伴，
堅信夕陽依舊風光！人生有時候太沉重，柔弱的筋骨、脆弱的心靈，不敢承受
太多。不敢奢望有太多的驚喜，不敢奢望有太多的歡樂，不敢奢望有太多的幸
運。世事無常，我不敢追求圓滿，就讓世界有點殘缺，有點遺憾吧。一捧清
水，一片青草，一縷陽光，一個角落，眼前有限的歡樂足以讓幸福無限延長。
不敢承諾，因為人微言輕；不敢放縱，因為怕給人帶來傷痛。那份美麗，
那份感覺，只在夢中。美麗的相遇，美麗的邂逅，美麗的牽手。沒有死去活
來，沒有驚天動地，沒有山盟海誓。只有一份平淡，一份朦朧，一絲牽掛，還
有一些距離。遠遠的站在一個角落，默默欣賞，默默祈禱和祝福。感謝命運，
感謝今生遇見你，感謝能夠與你同行，一起解讀歲月，解讀人生。
凜冽的寒風，掀起落定的思緒，突然想起，我說過要用文字烤火取暖，
送給你一點溫度。倘若文字真的能給予你一絲溫暖，那么我愿永遠拿著筆，
與你一起筑起文字的城堡，點燃燭火，用閃爍的火花點亮心靈的世界。
文字是人生旅途中最親切的同伴，你攜帶著，我也永存著，幸福的時候，
拿出來曬一下，低落的時候，涂上幾筆。
別忘了：
天涯相隔，筆不斷，情牽四海，心相連。
此刻，坐在屏前，用鍵盤隨意的敲打出我的心語，任心中的漣漪慢慢泛起，
思戀短信范文2
長期以來，傳統的教育主要采用“講解加聯系”的教學模式。它強調的是基礎知識的積累與落實，卻忽視了學生對生活的體驗與實踐，只是注重“教”的單純灌輸。學生對學習只是一種單純的接受，使所學的知識與實踐脫鉤，出現高分低能的現象。而今，社會經濟快速發展，網絡信息與知識的高速傳播與普及，知識經濟的重要性更顯突出，知識的吸收、創新和能力的培養要成比例發展，傳統的教學方法已經不適應社會發展的要求。作為一名長期從事職業教育物理學科教學的教師，如何培養學生的創新精神，提高開拓創新能力呢?我認為，必須從教育創新做起，努力培養學生依據物理基本理論到實踐技能的創新。這是我一直思考的問題，同時亦是自己刻不容緩的責任和義務。
二、培養創新精神的關鍵是教育環境
如何在職業教育中注重對學生創新精神的培養，關鍵在于創造適合于學生學習發展的教育環境。
(一)激發學生學習興趣，樹立人人都能創新的思維創新，就是創造前所未有的東西，實現尚未實現的目標。在現實生活中，自我突破也是創新，對職業教育來講，創新要立足實際，立足于自我，立足學生個性發展的差異，尋求創新的突破口。作為物理教學來說，如何激發學生產生創新的欲望，培養學生的創新精神呢?首先，要為學生創造適合于創新的學習環境。讓學生在學習中尋求樂趣，有利于學生樹立人人都能創新的思維。使學生不斷樹立自我創新的意識，不斷追求創新，體驗創新，對創新產生樂趣。其次，要讓學生知道，創新不是空中樓閣，虛無縹緲，遙不可及的。整個物理發展史是不斷創新的歷史，物理學是一門博大精深的學科。光靠老師在課堂上一味枯燥地講，是很難達到目的的。只有采用啟發式教學，激發學生的學習積極性和主動性，同時在教學中，老師要密切聯系實際，才能培養學生的創新精神。如人工智能、電話的發明、網絡的使用等的講解。有時在授課時，還可以介紹些與課程內容相關的生活中的一些電器使用、安裝和原理方面的知識。如微波爐、電磁爐和機械維護，電線、電路的安裝及多相電的使用等，同時，多介紹生活中具體而實在的東西，讓學生知道其工作原理。再次，平時要鼓勵學生充分發揮自身的特長和想象力。給學生一定的自由學習的時間和空間，培養學生勤思考、多動手、多實驗。不要求一律性，只要求個性的充分發展。教師既要培養學生獲取新知識和解決問題的能力，又要力求從理論到實踐，采用直觀教具，現場教學和多媒體展示教學等，激發學生的學習的熱情，有利于對學生主觀能動性和創新思維能力的培養。
(二)大膽實施課改，促進學習方法多樣化實施創新教育，就必須大膽實施課改，因材施教，促進學習方法多樣化。對于職業教育的學生，學習自覺性較差，在教學中必須采用有針對性的教學方法。過去主要致力于教與學的主動與被動的雙向活動，采取的是“獨角戲”、“滿堂灌”，學生被動接受，沒有給學生思考和發展的時間、空間。而今隨著數字化、網絡化的普及，學生可從有線電視、計算機網絡、社區和大自然中獲得非常豐富的物理課程資源，也可以通過資料檢索、調查、實驗和討論等多樣化的方式獲取知識。從而打破了過去單一的組織學習形式，出現了分組教學，小組合作學習、個別輔導、實踐教學、實訓觀察等，形成了多種多樣的教學模式和學習方式。這樣一來，教育的中心任務是如何轉向學生，如何把握好學生是主體，學法是重心的問題。學生已從被動變主動，從過去的“要我學”向“我要學”轉變。課改和教學方法的改變要力求調動學生的積極性、創造性，培養學生探索問題、分析問題的能力，注重創造性人才的培養，以適應未來信息社會的需要。
思戀短信范文3
關鍵詞： 思政教改學生核心能力 鍛煉能力
一、思政教改的必要性
為了深入實踐科學發展觀，積極探索思政課程新的教學模式，以與課程改革相結合為基礎，以與學生需求相結合為目標，以與社會實踐相結合為動力，積極推行精細化教學，在分析和總結高校思政課“以教師為主導，以學生為主體”的教學理念的基礎上，進一步對思治課程教學進行探索，注重鍛煉學生的核心能力。
1.科學發展觀必然要求思政教改
科學發展觀作為黨的創新理論，對大學生思想政治教育的改進有著重要的指導意義，是增強大學生思想政治教育針對性、實效性的根本保證，從這一層面上來說，高校思想政治教學改革勢在必行。［1］
2.教改是應對思政教育環境和對象變化的客觀要求［2］
一方面，思想政治教育的環境發生了變化，另一方面，思政教育對象發生了巨大的變化――多是“80后”、“90后”。傳統的那種我說你聽、我打你通的教育方法已經失靈，思想政治教育正面臨著嚴峻的挑戰，這些都要求高校進行思政教改。
綜上所述，思政教改勢在必行，更要鍛煉高校學生的核心能力。
二、學生核心能力的界定
“核心能力”一詞在很多國家又叫“關鍵能力”、“核心技能”等，但是其涵義是基本相同的。我國勞動和社會保障部在1998年的國家技能振興戰略中首次提出了“核心能力”的概念，并在借鑒國外先進經驗的基礎上，結合我國實際情況，于2003年年底提出了適合我國國情的八項核心能力：與人交流能力、數字應用能力、信息處理能力、與人合作能力、解決問題能力、自我學習能力、創新革新能力、外語應用能力。有學者認為，學生的核心能力包括“專業能力、適應能力、生存能力、創新能力”［3］；有學者認為，學生的核心能力包括“學習能力、實踐能力、創新能力”［4］。
綜合以上觀點，可以認為學生的核心能力是具體的專業知識和專業技能以外的從事任何一種職業都必不可少的基本技能，包括學習能力、解決問題能力、信息處理能力、與人合作能力、創新能力、實踐能力等。
三、通過思政教改鍛煉學生核心能力
我院基于思政課程改革取得的成效，以鍛煉學生核心能力為目標，積極探索新的教學方法，進一步深化思政教改。
1.堅持多形式思政教改（理論講授、理論體驗教學和社會實踐教學相結合）。
思政課堂以講授理論的內容、理論形成的過程和理論的系統性為主，完成對理論、觀點的系統學習、理解；在進行課堂教學的同時，開展理論體驗教學，理論體驗教學主要在晚上進行，共15學時，1學分；“概論”課教學還致力于加強理論與實踐相結合的教學方式的改革。本課程實踐教學已納入教學計劃，占1學分，實踐成績占課程總評成績的30%。學生暑期社會實踐活動，由社科部政治教研室和團委共同組織。政治理論課教師參與暑期學生社會實踐活動的宣傳、社會實踐選題的確定、社會實踐理論與方法、社會實踐論文撰寫指導、社會實踐具體指導和學生社會實踐論文分數的評定。學生根據暑期的社會實踐完成3000字左右的社會實踐論文或實踐小結，每人一份。要求學生在暑假結束后的第一周內以班級為單位上交實踐報告給授課教師，教師以此作為學生社會實踐部分得分的依據。
2.通過思政課程理論講授、理論體驗（課堂教學）和社會實踐（課外教學）鍛煉學生核心能力
思政課堂教學主要包括思政課程理論講授和理論體驗兩個環節。在思政課程理論講授課中，教師通過專題講授、研討加強對學生核心能力的培養。例如，教師專題講授“家庭生活中的道德和行為規范”，精講后，提問：“大學生應該如何看待婚姻和愛情？”讓學生針對此在課堂上展開研討，這樣就很好地鍛煉了學生的學習能力、解決問題能力等核心能力。在思政課程理論體驗課中，學生自由組合成組，針對教師專題講授內容，自選任一主題在課堂上進行演講，展示自己所作的PPT，比如學生演講“大學生活之初體驗”，這樣就很好地鍛煉了學生的信息處理能力、與人合作能力、創新能力等核心能力。
思政課外教學主要是指社會實踐環節。學生可以利用課外時間到實訓基地或其他用人單位去實習或調研，并上交實習或調研報告取得相應學分。職業素質的養成與內化需要職業環境，高校學生通過親自從事社會實踐活動，體驗到企業對學生的第一層次要求，即愛崗敬業、能與人相處、遵守企業規章制度、面對新問題能自我學習并加以解決等，這些都很好地鍛煉了學生的創新能力、實踐能力等核心能力。
總之，面對新形勢，高校思政教師要充分發揮思政課程理論講授和理論體驗、社會實踐結合的教學優勢，通過思政課程的課內課外教學來鍛煉學生的核心能力。
參考文獻：
［1］李珂.用科學發展觀指導大學生思想政治教育的創新［J］.開封大學學報，2006，（12）：40-42.
［2］郭偉.高校思想政治教育創新與發展［J］.德育研究，2006，（8）：72-73.
思戀短信范文4
[關鍵詞]通信終端零售連鎖店建設；項目管理；標準化流程化
[中圖分類號]TN925+.2 [文獻標識碼]B [文章編號]1672-5158（2013）06-0280-01
一、前言
目前連鎖經營已經成為了企業市場擴張，規模擴大的一種經營模式。通信終端零售連鎖經營體系的建設是一個系統工程，從通信終端零售連鎖企業的職能的角度來劃分可分為規劃體系、SI體系、店址評估體系、建店體系、開店體系、運營體系、物流體系等。通信終端零售連鎖店建設項目管理是一個建立標準及流程和控制標準及流程實施的過程。通信終端零售連鎖門店建設項目實質上屬于建店體系的內容，它所要解決的是整個連鎖門店建設的問題，包括從建店體系文件的制定到門店建設的全過程，其中門店建設從局部來講則是實現一個門店裝修從設計、施工到竣工驗收交付的過程。由于通信終端零售連鎖店建設項目管理具體方式與企業的內環境例如組織結構有密切的聯系，首先簡單介紹一下筆者所參與的這家通信連鎖零售企業的組織結構。筆者所參與項目的企業總部設置在廣州，在廣東省各地級市均有分公司，分公司擔負當地門店建設和運營的任務。下面就以這家通信終端零售連鎖企業連鎖門店建設的項目管理為例，介紹“建標”和“貫標”的內容。
二、通信終端零售連鎖企業連鎖門店建立標準及流程
對于通信終端零售連鎖門店項目，我們主要建立管理標準和技術標準。
（1）管理標準：
1）建立一個綱領性的管理標準《連鎖門店建設管理辦法》。其主要內容包括：工程建設管理相關各方職責：明確了在建設中總部以及各地市分公司在建設中的職責劃分；
2）工程投資管理流程：包括各門店建設的立項、合同的簽定、建設的預算、結算及固定資產交付等相關環節的要求；
3）工程建設流程：本管理辦法的核心流程，同時也是對工程建設管理相關職責的一個說明流程。流程明確了單個門店建設中設計、施工、驗收以及結算等主要環節在總部及各地市分公司的職責劃分，并且每個環節點都有分流程說明。
（2）技術標準：
主要有以下三個技術標準文件。
1）品牌視覺識別系統手冊（VIS手冊）：是屬于店面識別系統（SI體系）的一部分。VIS手冊主要包括以標志為核心的視覺基礎要素（標志、做法及組合等）、應用要素（事務用品及廣告用品等方面應用）以及門店要素（外觀形象規范、店內空間形象規范以及店內陳列規范等）等內容。這些都是指引通信終端零售連鎖店裝修設計的一些“個性化規范”，以區別與其他的連鎖店特征。值得注意的是，在很多情況下，品牌視覺識別系統大都由廣告公司去完成，而目前很多廣告公司在工程技術方面又不專業，一些門店要素的應用只有最后的效果圖體現，偏藝術成分居多，缺乏相應的構造大樣圖，所以品牌視覺識別系統手冊在店面應用部分應與工程設計相結合，形成一個比較完善且可操性強的VIS手冊。
2）通信終端零售連鎖店店面裝修指引：如果說VIS手冊偏藝術形象，那么通信終端零售連鎖店店面裝修指引則更側重工程技術層面。裝修指引包括設計階段的指引和施工方面的指引。
①通信終端零售連鎖店設計指引：主要包括
a、設計單位及設計出圖的相關要求：例如設計單位的資質水平、施工圖的設計深度及相關規范等；
b、明確一個通信終端零售連鎖設計應包含哪些分部工程：一般來說一個店鋪裝修應包括裝飾（包括土建）、空調及通風、給排水、消防安裝、通信網絡系統?？紤]到通信終端零售連鎖門店的安全方面，所以增設了電視監控系統（各門店聯網）和110報警系統，同時為了活躍連鎖店內經營氣氛，又設置了廣播系統。
c、明確每個分部工程的設計要求：對每個分部工程的要求做出規定。例如店面功能布局的相關要求；對于電視監控系統，要明確攝像機設置的位置，監視器擺放位置以及考慮到后續全省聯網需要的控制軟件的統一性問題等。設計標準盡可能詳細些、明確些。
②通信終端零售連鎖店施工指引：主要包括
a、單位的相關要求：例如施工單位的資質水平等。
b、料及設備的要求：作為通信終端零售連鎖門店來講，為了控制質量與造價，必須對所使用材料與設備做出相應要求。例如筆者所參與的通信終端零售連鎖店項目對材料與設備管理分三種方式：第一種屬于公司自行集中采購，委托施工單位實施的，這部分材料設備采取包工不包料方式，主要包括通信終端零售連鎖門店建設中通用的主要設備部分，例如空調、營業家具、網絡設備等；第二種屬于甲方定廠、定型甚至定價的材料，由施工單位包工包料實施的，主要包括通信終端零售連鎖門店建設中主要的材料，例如地面拋光磚、天花材料、墻面材料以及電氣以及其他專業的主材等；第三種屬于施工單位自行采購部分，多為通信終端零售連鎖門店建設中的一些輔材，但要求質量上是符合國家相關規范的合格產品。
三、通信終端零售連鎖企業連鎖門店貫徹標準及流程
有了標準及流程，沒有很好的貫徹執行也是枉然。由于標準及流程一般在總部制定而執行在各地區分公司，空間上的距離對交流產生影響，所以各地區分公司對標準的理解上可能“失真”或“走樣”?？偛砍丝梢圆扇〗影宓旯└鞯貐^分公司參觀交流外，還可在每個門店建設的初期在裝修設計（審核）、施工（隱蔽工程驗收）及竣工驗收三個環節進行控制。
（1）通信終端零售連鎖門店設計階段：以設計的平面圖和各專業施工圖審核作為貫標情況的事前控制點。平面圖審核側重于經營布局的審核，施工圖側重于技術、安全方面的審核。以上審核工作除以國家相關規范為依據外，還有以通信終端零售連鎖門店的相關標準為依據，形成審核意見后發給各地市分公司，并通過信息溝通渠道與各地市進行交流，借此也可提升各地市分公司對于標準的理解。
（2）施工中的隱蔽工程的驗收作為貫標情況的事中控制點，對側重于對涉及安全的電氣系統規范性的檢查、主要進場材料的情況等。隱蔽工程的驗收需要，總部相關工程技術人員到現場，面對面與各地市分公司的相關人員和設計、施工單位的人員交流，實際上也是標準的溝通過程。
（3）工程竣工驗收作為通信終端零售連鎖門店貫標的事后控制點，是對門店建設完后整體情況的檢查。一般要召開工程竣工驗收會議對連鎖門店建設進行總結。一般程序如下：首先，各方對通信終端零售連鎖門店建設中存在的所有問題進行匯總；其次，提出整改要求和整改期限；第三，落實整改措施的實施（一般由當地執行）。
以上三個控制點，最重要是做好事前控制，也就是通信終端零售連鎖門店設計階段做好設計圖紙的審核工作，這也是最有效。
有了標準同時又很好的執行了標準，基本上每個通信終端零售連鎖門店的造價在一個可控的范圍內。標準制定越細、貫徹越好，則造價越容易控制。同時標準化使得設計階段和施工階段的操作都變得比較簡單、明確，節約了工程各方討論的時間，這對整個工期的控制也有好處。
四、結束語
總之，對于一般通信終端零售連鎖店建設項目管理來說，不遺余力地推行連鎖店建設的標準化、流程化將是一條實現項目管理目標的正確途徑。
思戀短信范文5
但對于急性心梗合并后壁或右室梗死時,許多全科醫師就很迷惑了,不知如何分析判斷,尤其當患者病情危重,反復翻動身體對患者的病情不利時,該不該加做后壁導聯更是一個需要盡可能準確判斷的問題。因此隨著近年來后壁與右室心梗的發生率日漸增高,怎樣能通過常規心電圖盡早發現后壁與右室心梗就顯得尤為重要。為進一步探討常規心電圖對后壁和右室心肌梗死的診斷價值,特將我院2000年以來19例后壁或右室心梗的病例進行回顧性分析如下。
資料與方法
2000年1月～2009年1月收治急性后壁或右室心肌梗死患者19例,男13例,女6例;年齡46～80歲,平均59歲。發病時心前區劇痛11例,頭暈7例,左肩痛3例,咽痛2例,突然休克1例。
資料采集方法:入院后行心電監測2～7天,所有病例除常規檢查12導聯心電圖外,均加作V7、V8、V9、及V3R、V4R、V5R導聯,并觀察心電圖動態變化,前12小時內每2小時記錄1次,第12小時到第24小時每6小時記錄1次,第2～7天每12小時記錄1次,1周后每天記錄1次。同時連續測定心肌酶譜,全部病例血清酶均升高,有4例急性期后做冠狀動脈造影檢查證實。
結 果
梗死部位,單純后壁心肌梗死者3例,急性正后壁合并下壁心梗者16例,其中同時合并右室壁梗死者3例。
討 論
心肌梗死是指心肌的缺血性壞死,為在冠狀動脈病變的基礎上,冠狀動脈的血流急劇減少或中斷,使相應的心肌出現嚴重而持久的急性缺血,最終導致心肌的缺血性壞死。發生急性心肌梗死的病人,在臨床上常有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數增高、血清心肌酶升高以及心電圖反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性演變,并可出現心律失常、休克或心力衰竭,屬冠心病的嚴重類型。合并后壁心肌梗死:后壁可由回旋支動脈供血,也可由右冠狀動脈供血。右冠狀動脈閉塞是后壁心梗最常見的原因,而且幾乎總是并存下壁急性心梗,這是因為右冠狀動脈通常為優勢型,其分支往往向下壁供血。
因為V1-3是V7-9的鏡面像,故當后壁心梗時,后壁導聯出現的Q波在V1-3導聯上反映的是高R波,早在1964年Perloff觀察RV1升高者占75%,R/S>1占75%,因此當V1-3導聯上R/S>1,及T波高聳時應加做后壁導聯,尤其當RV1有動態改變時意義更大。此外急性期V1,V2導聯還可出現ST段下降,最大下移大于或等于2mm,對于診斷后壁急性心梗特異性達90%之多。本組病例中15例出現此改變。
當V4～6導聯出現q波異常加深時,尤其在第2次心電圖檢查時應加做后壁導聯,若后壁導聯V8導聯q波電壓大于1/2R波電壓,V9導聯q波電壓大于R波電壓,并且有ST段的動態改變時則高度懷疑后壁心肌梗死。
右室心肌梗死:右冠狀動脈的右心室邊緣支向右心室供血,右心室中部也可部分由左冠狀動脈的小分支供血,而右心室邊緣支近側閉塞是絕大多數右心室急性心肌梗死的原因,而且右室與左室下壁通常同由右冠狀動脈供血,所以右室梗死幾乎都合并下壁及后壁梗死。右室梗死近年來的發生率逐漸提高,臨床表現為低血壓,少尿,表情淡漠,反應遲鈍,有嚴重的右心功能障礙,常并發房性心律失常。因此有下壁或后壁心梗時,或在有心律失常時要考慮右室梗死的可能,可在心電圖加做V3r～5r導聯,如果ST段弓背向上抬高≥0.1mV,則可以診斷右室梗死,其中V4R的敏感性為93%,特異性為93%。本文中合并右室梗死的3例患者中均出現此三個導聯抬高,且呈動態改變。
常規十二導聯心電圖改變:雖然右室梗死可根據右室特征性改變作出診斷,但右室非常規導聯,且改變為一過性,持續時間較短,所以探尋常規心電圖改變非常重要。近年來各種雜志書籍報道如右室梗死合并下壁心梗時,Ⅲ導聯ST段抬高的程度大于Ⅱ導聯,對診斷右室心梗的敏感性為80%,特異性為85%。此外,I、avl、V2～4導聯中,有2個以上導聯ST段下降>0.2mV,為右室心梗的鏡像變化。V1導聯ST段抬高,V2導聯ST段下降被認為是右室心梗的另一特征。V2導聯ST段下降與avf導聯ST段抬高的比值≤50%,也被認為是診斷右室心梗的重要指標。本組3例右室梗死心電圖均不同程度滿足上述幾點。
在診斷后壁與右室心肌梗死的眾多方法中,心電圖可以說是簡單而又實用的客觀診斷手段,我們可以通過常規12導聯的心電圖改變,發現合并后壁或右室心梗的蛛絲馬跡,利用這些征象盡早做出診斷。而且近年來,下壁急性心肌梗死同時并發后壁及右室梗死的病例不在少數,當有下壁心梗者,在第1次接診時條件允許必須加做V3r～6r和V7-9導聯及早明確右室及后壁心梗的診斷。如果醫生在首次接診心臟病患者時注意以上幾方面,再通過進一步實驗室檢查就會提高對合并后壁或右室心梗的診斷準確率,同時能盡快爭取更多的時間為患者對癥治療,使患者的預后良好。
參考文獻
1 劉延玲,熊鑒然,等.臨床超聲心動圖學.科學出版社,2001,7:652.
2 黃宛.臨床心電圖學.人民衛生出版社,1998:69-70.
3 Perlofflk.The recognition of strictly posteior myocardid infarctionby conventional scalarelectro cardiography.circulation,1964,30:706.
思戀短信范文6
【摘要】 目的 評價心肌損傷標志物心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，CTnI)、肌酸激酶同功酶(creatine kinase isoenzyme，CKMB)和高敏C反應蛋白(highsensitive Creactive protein，hsCRP)聯合檢測對急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的診斷價值。方法 納入主訴胸腹疼痛就診的患者135例，測量入院2h的血清CTnI、CKMB和hsCRP值，以WHO推薦的AMI指標作為金標準分為AMI組88例和非AMI組47例，進行單變量和多協變量ROC曲線分析。結果 (1)AMI組CTnI、CKMB和hsCRP水平顯著高于非AMI組，P＜0.01；(2)CTnI、CKMB和hsCRP三個標志物均與AMI顯著相關，Logistic回歸析出的AMI綜合預報概率模型：Log（P）=-6.006+2.547CTnI+1.569CKMB+0.966hsCRP；(3)CTnI最佳敏感度和特異度為0.852和0.809，CKMB為0.807和0.681，hsCRP為0.716和0.638，綜合預報概率為0.966和0.830；(4)ROC曲線下面積依次是綜合預報概率（0.958）＞CTnI（0.878）＞CKMB（0.768）＞hsCRP（0.725），差異顯著，P＜0.01。結論 CTnI、CKMB和hsCRP是診斷AMI靈敏而特異的生物指標，聯合檢測的綜合指標診斷性能明顯優于單一指標。
【關鍵詞】 急性心肌梗死；心肌肌鈣蛋白I；肌酸激酶同功酶；高敏C反應蛋白；Logistic回歸
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI) 是嚴重危害人類健康的心臟急癥，AMI的早期診斷和及時救治對良好預后意義重大。典型的胸痛病史，心電圖(ECG)ST段抬≥2 mm和冠狀動脈造影顯示堵塞是臨床診斷AMI的金標準，然而約1/4的AMI患者早期癥狀隱匿，近1/2的患者不出現特征性的ST段抬高改變［1］，冠狀動脈造影并未廣泛普遍開展。因此，心肌損傷標志物在AMI早期診斷中日益受到關注，肌酸激酶同功酶(CKMB)是傳統的標志物，心肌肌鈣蛋白亞單位I (cardiac troponin I，CTnI)對心肌組織損傷的診斷有高度的特異性和敏感性，近年來備受臨床重視，炎癥標志物高敏C反應蛋白(highsensitive Creactive protein，hsCRP) 也廣泛地用于AMI臨床實驗室診斷。以往文獻研究均是多種標志物的單一診斷試驗比較，缺乏3種因素共同參與下的綜合判斷。本文采用Logistic回歸分析，并運用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線對CTnI、CKMB和hsCRP的單一診斷性能和綜合診斷性能作量化分析，旨在指導臨床醫生作出醫療處理。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入對象為我院2008年1月至2009年1月因持續胸腹疼痛就診，門診疑為心肌梗死的患者135例，其中符合世界衛生組織(WHO)AMI標準，經臨床心電圖、冠狀動脈造影、超聲心電圖等檢查確診為AMI者88例（AMI組），男54例，女34例，年齡48～78（61.36±5.87）歲；余47例為非AMI組，男性29例，女性18例，年齡50～77（62.07±7.54）歲。
1.2 儀器試劑和方法
CTnI測定采用美國Abbott公司的Axsym儀器，微粒子酶免分析法(MEIA)測定，試劑為其公司配套產品，CV≤5.1％。hsCRP測定采用日立7180全自動生化分析儀，hsCRP試劑盒為上?？迫A生物工程股份有限公司，批內CV≤10%，免疫比濁法測定；CKMB由北京中生北控科技股份有限公司提供，CV≤5.0％，免疫抑制法測定?；颊呷朐汉?h采集靜脈血標本，即刻檢測3項指標。
1.3 統計處理
數據用平均值和標準差（±s）表示，鑒于不同患者3種生物標志物水平差異大，可能呈非正態分布，組間均數差異的顯著性比較采用非參數MannWhitney U檢驗；多因素Logistic回歸篩選與AMI顯著相關因素，采用最佳切割點的敏感度(Sensitivity，Sen)、特異度(Specificity，Spe)和符合度評價，繪制ROC曲線，計算曲線下面積(AUC)，統計軟件為SPSS16.0。
2 結 果
2.1 心肌損傷標志物水平比較
AMI組CTnI、CKMB和hsCRP水平顯著高于非AMI組，P＜0.01，表1。表1 入院后2h三種血清標準物水平比較（略）
2.2 Logistic回歸分析
數值量化，應變量AMI：是=1，否=0；自變量CTnI、CKMB和hsCRP賦值以表3中最佳切割點為界，＜最佳切割點值=0，≥最佳切割點=1，逐步前進法回歸，3個指標均進入方程(表2)，建立AMI預報概率模型，Log（P）=-6.006+2.547CTnI+1.569CKMB+0.966hsCRP，求出各個樣本被判為AMI的綜合預報概率，以此作為繪制ROC曲線的檢驗變量。表 2 AMI多因素Logistic回歸結果指標（略）
2.3 最佳切割點診斷AMI的試驗評價
當Youden指數（敏感度+特異度-1）最接近于1時，即為最佳切割點（醫學決定水平），3種標志物和綜合預報概率的敏感性和特異度見表3。表3 各標志物及綜合診斷指數最佳切割點診斷AMI的試驗評價（略）
3 討 論
由于胸痛患者自發病到就診時間相差很大，部分AMI患者的血清標志物尚未升高，入院后即刻檢測結果尚不可靠，本研究采用入院后2h檢測，既能對AMI的早期確診提供幫助，又符合臨床實際操作情況。其結果顯示：AMI組CTnI、CKMB和hsCRP值均顯著高于非AMI組，與相關報道結果相同。CKMB在AMI發病后4～6h便從損傷的心肌細胞釋放進入循環血液，是AMI后升高較早的心肌標志物，曾一度被作為診斷AMI的“金標準”。但其對于AMI早期小范圍梗死的診斷仍無能為力［2］，大面積的骨骼肌損傷時CKMB亦有升高［3］，故不能作為診斷AMI的可靠獨立指標。hsCRP是炎性淋巴因子刺激肝臟和上皮細胞合成的急性時相反應蛋白，在心肌損傷發生的早期即出現異常增高，且“窗口期”較短，孫洪勇等［4］研究顯示在血清hsCRP≥3 mg/L患者中，不穩定型心絞痛和急性心肌梗死占93.65％，其對心肌損傷的早期診斷有較好的臨床價值［5］。由于hsPRC在多種炎性疾病時，血清濃度均表現為不同程度的升高，也不是AMI的特異性指標，但由于其靈敏度高，檢測的陰性結果對排除AMI更有價值［6］。CTnI具有高度的心肌特異性，僅存于心肌中，在骨骼肌中不表達，AMI后4h即可檢測到增高，是目前公認的診斷急性心肌梗死的金標準［7］。
由于3種標志物峰值出現和持續的時間不同，患者的個體差異等使得不同時間點檢測對AMI診斷的準確性不同，運用多因素Logistic回歸可以從眾多的變量中篩選出與結局變量關系最密切的變量，其結果較一種方法診斷AMI有更好的臨床準確性。本研究采用多協變量的ROC曲線分析，比目前多數文獻采用的單變量原始數據ROC曲線模型更為先進，多協變量ROC曲線分析既能消除干擾因素的影響，又可提高診斷效能。因此，聯合多項指標檢測是AMI評估的最佳模式［8］。ROC曲線是評估一個試驗診斷價值的最好的工具，相關研究別強調試驗診斷應根據ROC曲線確立診斷界點，在Logistic回歸模型中，陽性和陰性之間的診斷點均固定在0.5，而ROC曲線模型可以根據臨床實際，權衡漏診與誤診的影響，設定單個或多個診斷點。還可以以2個診斷點為界劃為3個范圍，即陽性、可疑和陰性，因此，ROC曲線模型的診斷更符合臨床診斷的客觀實際［9］。本研究中單純CTnI診斷AMI的ROC曲線下面積為0.878，高于CKMB0.768和hsCRP的0.725，說明CTnI具有較高的診斷性能，但如果AMI患者病變處于早期階段，CTnI無法及時做出診斷，因此，對可疑AMI患者，進行多種生物標志物的聯合檢測，并Logistic綜合判斷有助于早期確診AMI，本文綜合預報概率的ROC曲線下面積0.958，高于3種標志物的任何一種，說明聯合檢測的準確性和特異性最好。本結果是在AMI患者入院后2h結果，如果檢測點前移或后移，其結果可能會發生變化，且樣本數量有限，所析出的結論尚有一定局限性。
綜上，關于AMI診斷應盡可能地選擇敏感度高且準確度好的CTnI試驗項目，但單純某時點檢測診斷AMI是不夠的，聯合CKMB和hsCRP檢測，并動態追蹤隨訪，結合其它項目綜合診斷更有利于指導臨床［10］。鑒于AMI是一種危害性大、死亡率高，在診斷界點的選擇上，應該追求較高的敏感度，以盡量減少漏診，為AMI患者的及時救治創造條件。
參考文獻
［1］Zairis MN，Lyras AG，Bibis GP，et al.Association of inflammatory biomarkers and cardiac troponin I with multifocal activation of coronary artery tree in the setting of nonSTelevation acute myocardial infarction［J］.Atherosclerosis.2005，182(1)：161～167.
［2］郭占軍，楊煥云，趙華，等.應用ROC曲線分析肌鈣蛋白和高敏C反應蛋白對急性心肌梗死的診斷價值［J］.國際檢驗醫學雜志.2006，27（10）：887～889.
［3］賀嘉蕾，吳玲.心肌損傷標志物對急性心肌梗死診斷價值的R0C分析［J］.中國醫學檢驗雜志，2006，7（5）：329～331.
［4］孫洪勇，黃健，劉玲，等.超敏C一反應蛋白與冠心病嚴重程度的關系［J］.貴陽醫學院學報，2008，33（1）：63～64.
［5］張春梅，叢斌，于子龍.急性心肌梗死患者血清超敏C-反應蛋白、肌紅蛋白、肌鈣蛋白水平動態監測的臨床意義［J］.臨床軍醫雜志，36（4）：623～624.
［6］趙翠花，王治中，程冠昌，等.急性心肌梗死患者血內皮素-1與高敏C-反應蛋白的動態變化［J］.第三軍醫大學學報 Vo1.2006，28（15）：1064，1067.
［7］Hasi S，Kiseljakovi E，Jadri R，et al.Cardiac troponin I：the gold standard in acute myocardial infarction diagnosis［J］.Bosn J Basic Med Sci.2003 Jul；3(3)：41～44.
［8］石宏宴，馬 榮，趙成艷.超敏C反應蛋白與血脂聯合檢測在冠心病中的應用［J］.大連醫科大學學報，2007，29（6）：591～593.