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一、問題的提出及區分標準
組織、領導傳銷活動罪往往伴隨著偽造國家機關證件、虛報注冊資本、強迫交易、非法拘禁、銷售偽劣產品、集資詐騙等犯罪，二者之間是從一重罪處罰還是數罪并罰爭議較大。2001年4月l0日《關于情節嚴重的傳銷或者變相傳銷行為如何定性問題的批復》指出，“實施上述犯罪（即因實施傳銷行為構成非法經營罪的情形――筆者注），同時構成刑法規定的其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。”2013年11月20日《關于辦理組織領導傳銷活動刑事案件適用法律若干問題的意見》（以下簡稱《意見》）第6條則是分兩款規定了一罪與數罪的不同情形，但該規定并沒有涵蓋傳銷犯罪活動中經常相伴發生的其他犯罪行為，如生產、銷售偽劣產品罪等。由此可見，目前關于傳銷犯罪的罪數認定標準有待進一步厘清和明確。
筆者認為，正確區分本罪的一罪與數罪，既要借鑒刑法學研究的成果，又要考慮傳銷犯罪活動的實際情況，具體應當把握如下因素：
一是犯罪行為的個數。實施一個犯罪行為的，原則上應當認定為一罪。結合本罪，主要涉及哪些屬于想象競合犯的問題，認定關鍵就在于如何把握一個行為的判斷標準。對此，理論界認識存在分歧，但“認為是以自然的、社會的判斷為基礎，而且加以從構成要件的觀點所作的規范判斷的綜合判斷，應當說是妥當的?！盵1]
二是犯罪行為之間的關系。對于存在數個犯罪行為的，理應在考慮行為之間關系的基礎上作出判斷。結合本罪，主要涉及哪些屬于牽連犯的問題。而“牽連犯中的兩個以上的行為，必須是各個行為彼此不屬于同一犯罪構成要件?！盵2]對此，認定的關鍵在于兩方面：一方面是牽連關系的判斷。理論上有主觀說、客觀說和折衷說，通說為客觀說，認為數行為之間在其類型上即社會生活的一般經驗上，必須具有通常應當看作作為手段、結果關系的。[3]另一方面是牽連犯的處罰原則。對此，理論上也有不同認識。但結合有關刑法及司法解釋的相關規定，對于牽連犯原則應從一重罪處罰，但刑法有特別規定的除外。這種見解兼顧了刑法規定與理論依據，較為適當。
三是犯罪行為所侵犯的直接客體種類。犯罪的直接客體是決定犯罪性質的最重要的因素，揭示了具體犯罪所侵害社會關系的性質以及該犯罪的社會危害性的程度。[4]結合本罪，一般而言，數行為觸犯不同種類的直接客體，且必然、同時發生的，原則上宜認定為數罪。
二、一罪的情形
（一）組織、領導傳銷活動罪與詐騙犯罪
處理好組織、領導傳銷活動罪與詐騙犯罪的關系，涉及到對《刑法》第224條之一規定的“騙取財物”的理解，即能否將其作為組織、領導傳銷活動罪的構成要件之一。有的學者指出，“騙取財物”是對詐騙型傳銷組織（或者活動）的描述，亦即，只有當行為人組織、領導的傳銷活動具有“騙取財物”的性質時，才成立本罪。[5]這是符合立法本意是。所謂“對詐騙型傳銷組織（或者活動）的描述”，實際上是明確了在認定構成本罪時必須查明“騙取財物”這一本質特征的存在?！缎谭ā返?24條之一的立法宗旨就是處罰組織、領導詐騙型傳銷活動的行為，《意見》第3條也明確規定，“傳銷活動的組織者、領導者采取編造、歪曲國家政策，虛構、夸大經營、投資、服務項目及盈利前景，掩飾計酬、返利真實來源或者其他欺詐手段，實施《刑法》第224條之一規定的行為，從參與傳銷活動人員繳納的費用或者購買商品、服務的費用中非法獲利的，應當認定為騙取財物。參與傳銷活動人員是否認為被騙，不影響騙取財物的認定。”
筆者認為，“騙取財物”是本罪的構成要件之一，但構成本罪并不需要特別證明行為人非法占有的目的，而主要應從行為人的客觀行為方式認定其“騙取財物”。對于實施組織、領導傳銷犯罪行為，同時觸犯詐騙犯罪的，根據前述行為個數判斷的標準，詐騙行為是兩種犯罪的構成要件，屬于一個詐騙行為觸犯兩種罪名的想象競合犯，應當從一重罪處罰?！兑庖姟返?條第1款也對此明確指出，“以非法占有為目的，組織、領導傳銷活動，同時構成組織、領導傳銷活動罪和集資詐騙罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰?！备鶕撘幎?，如果行為人通過傳銷手段非法籌集資金，大肆揮霍、贈與、行賄；或者抽逃、轉移、隱匿；或者搞假破產、假倒閉逃避返還資金；或者攜款潛逃等，給投資人造成巨大損失，造成金融管理秩序混亂等，應以集資詐騙罪予以認定，因其量刑要比本罪重得多。
（二）組織、領導傳銷活動罪與生產、銷售偽劣產品罪等關聯犯罪
在傳銷活動中，犯罪分子為了騙取不法錢財，難免會提供一些偽劣產品。對此，有人認為，由于組織、領導傳銷活動的行為實際上與銷售偽劣產品的行為是一個行為，屬于一個行為觸犯數個罪名的情況，成立想象競合犯。[6]對此，筆者認為，從客觀表現上看，組織、領導傳銷活動是假借推銷商品、提供服務等經營活動為名騙取財物的行為，生產、銷售偽劣產品則是在生產、銷售活動中采取以次充好、以假充真、以不合格產品冒充合格產品等欺詐手段，二者并不是一個行為。同時，“推銷商品、提供服務等經營活動”實際上只是組織、領導傳銷活動的一個幌子或名義，這種所謂的經營活動可能實際上沒有發生。也就是說，生產、銷售偽劣商品行為根本不是組織、領導傳銷活動罪的構成要件行為。因此，此種情況下，同時觸犯兩罪并不符合想象競合犯“行為人只實施了一個行為”的基本特征。
但是，生產、銷售偽劣產品行為相對于傳銷活動而言，屬于高概率出現的行為，會經常用于傳銷犯罪活動之中。根據前述牽連關系的判斷標準，屬于二個行為分別觸犯不同罪名的牽連犯情形。鑒于目前法律沒有明確規定，對此從一重罪處罰為宜?；谕瑯拥览?，偽造、變造、買賣國家機關公文、證件、印章罪、虛報注冊資本罪、虛假出資、抽逃出資罪等與組織、領導傳銷活動之間亦存在手段與目的的關系，故亦應以牽連犯認定處罰。
三、數罪的情形
當行為人實施組織、領導傳銷活動中，采取的犯罪手段侵害了公民人身權利、財產權利或者擾亂社會管理秩序，觸犯了多個罪名，一般應當數罪并罰?！兑庖姟返?條第2款明確規定，“犯組織、領導傳銷活動罪，并實施故意傷害、非法拘禁、敲詐勒索、妨害公務、聚眾擾亂社會秩序、聚眾沖擊國家機關、聚眾擾亂公共場所秩序、交通秩序等行為，構成犯罪的，依照數罪并罰的規定處罰?！焙茱@然，從這些犯罪侵犯的直接客體而言，均與市場秩序本身關系不大，且不屬于傳銷活動犯罪中必然、同時侵犯的社會關系，其社會危害性程度明顯增加，對此實行數罪并罰是合適的，罰當其罪。
在此，筆者想對犯本罪同時構成非法拘禁罪的罪數認定作一分析。傳銷犯罪活動是以發展人員的數量作為計酬或返利依據的。為了拉人頭，他們不惜采用引誘、脅迫、搜查甚至非法拘禁的手段。有人認為，非法拘禁與組織、領導傳銷活動存在牽連關系，故應作為一罪處理。[7]對此，筆者并不認同。如前所述，對于牽連關系的認定，應當采取客觀說的標準。事實上，隨著新型傳銷的不斷發展，非法拘禁的情況越來越少，而且非法拘禁與傳銷活動并不存在必然聯系，兩罪之間本質上并不構成牽連犯的情形。還有學者認為，兩罪屬吸收關系[8]。實際上，一個犯罪行為之所以能夠吸收其他犯罪行為，是因為這些犯罪行為通常屬于實施某種犯罪的同一過程，前一犯罪行為可能是后一行為發展的必經階段，后一犯罪行為可能是前一犯罪行為發展的自然結果。非法拘禁明顯不符合吸收關系的基本特征。
注釋：
[1][日]山中敬一著：《刑法總論（II）》，作者轉譯，成文堂1999年版，第923頁。
[2]馬克昌主編：《犯罪通論》，武漢大學出版社1999年版，第682頁。
[3]蘇惠魚主編：《刑法學（第四版）》，中國政法大學出版社2009年版，第191頁。
[4]高銘暄、馬克昌主編：《刑法學》，北京大學出版社、高等教育出版社2000年版，第59頁。
[5]張明楷：《刑法學（第四版）》，法律出版社2011年版，第748頁。
[6]勞娃：《組織、領導傳銷活動罪的司法認定》，載《中國檢察官》2013年第3期。
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關鍵詞 小兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥 鼾癥 手術治療 麻醉
小兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥{OSAHS，義稱鼾癥)，是兒童時期常見的疾病，其特點是以睡眠間斷性上氣道部分或完全梗阻為特點的睡眠呼吸紊亂。長期出現睡眠呼吸暫停和低通氣將造成患兒的智力發育障礙，常需要手術治療。此類手術對麻醉要求高，其要點是：確保呼吸道通暢；維持適當的麻醉深度，減輕應激反應：術畢蘇醒快，呼吸道保持通暢。我院自2004年2月-2006年12月共實施手術24例，取得良好效果，現在總結如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 OSAHS患者24例，男16例，女8例，ASAI級，年齡4～12歲，體重12-48kg，其中扁桃體摘除6例、扁桃體及增殖體切除16例、腭咽側壁成型術2例。
1.2 術前準備 全部患兒均住院驗血、尿常規、胸片和心電圖檢查，其中9例患兒伴有心動過速，3例心律不齊。術前禁食6-8小時，禁水4小時。術前不給抗膽堿藥和鎮靜藥。
1.3 麻醉方法 不合作患兒入室前肌注氯胺酮3-4 mg／kg及東莨菪堿0.01mg／kg，入睡后進入手術間，吸氧，開放靜脈通道，連接心電檢測儀。靜脈注射地塞米松3~5mg，丙泊酚2-2.5mg／kg，阿曲庫銨0.3-0.5mg／kg，瑞芬太尼0.5-1ug／kg，誘導插管一般一次成功，不用管芯，插管后確定導管位置正確后，妥善固定，連接麻醉機，VT8-10ml／kg，RRl4-20次／分，術中持續靜脈注射瑞芬太尼0.25-1.5ug／kg／min，丙泊酚75-125ug／kg／min維持麻醉，手術中定時追加肌松藥。術中輸含糖液10-20ml／kg／h。術中監護儀監測ECG、BP、HR、SpO2、PETCO2維持在35-45mmHg。手術結束停靜脈。自主呼吸未恢復者靜脈注射阿托品0.02mg／kg、新斯的明0.04~0.045mg／kg拮抗肌松藥殘余作用，待自主呼吸完全恢復。呼吸次數20~24次／分，吸空氣SpO2>98％，清理呼吸道及口咽分泌物。蘇醒后右側臥位拔除氣管導管，繼續吸氧待患兒哭聲響亮，呼吸正常，停吸氧5分鐘SpO2仍大于98％，即護送回病房。
2 結果
手術時間30~55分鐘，術中BP、HR、SpO2平穩，術畢患兒哭鬧BP、HR、變化大，未做特殊處理。24例患兒手術均順利完成，患兒術后5-15分鐘清醒。多數患兒拔管后無麻醉并發癥。其中1例患兒拔管后表現為屏氣、輕度喉痙攣伴有SpO2輕度下降，經面罩加壓給氧緩解。
3 討論
小兒OSAHS的特征：睡眠中吸氣時咽壁肌群張力不是以維持咽喉部氣道開放，使咽腔負壓超出了咽壁抵制塌陷的能力，從而出現上呼吸道塌陷、阻塞甚至呼吸暫停。OSAHS患兒潛在的上呼吸道梗阻，圍手術期并發癥發生率高，國內也有圍術期死亡的報道。小兒OSAHS的麻醉處理較難，本組患兒按文中藥物配伍很好的完成了手術。我們的體會：①要求患兒術前不流涕、不咳嗽、不發熱，降低呼吸道應激，減少在誘導期和術后拔管時誘發喉痙攣和支氣管痙攣的機會。②術前患兒不肌注抗膽堿藥(在誘導時靜注或入室前肌注)，以免加重患兒不適感；術前患兒不肌注鎮靜藥，以防睡眠中呼吸道的梗阻。③患兒入室前備齊各種急救藥品、品及氣管插管器材。④不合作患兒入室前肌注氯胺酮3-4mg／kg及東莨菪堿0.01 mg／kg，使患兒安靜入睡，一般不引起呼吸抑制，為防意外應有麻醉醫生陪伴。⑤丙泊酚是一種短效、速效的全麻藥，麻醉深淺易于調控，蘇醒迅速，無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等不良反應；阿曲庫胺是一種中效非去極化肌松藥，半衰期基本符合手術時間，特有的霍夫曼效應也適用于小兒；瑞芬太尼容易被血液和組織中的非特異性脂酶迅速分解，不經肝臟代謝，是一種新型超短鎮痛藥，起效迅速，作用持續時間短，消除快，不影響術后蘇醒。三種藥物復合術后惡心、嘔吐發生率低麻醉維持適宜。⑥側臥位拔除氣管導管，防誤吸。
參考文獻:
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今天是一年一度的植樹節，在這科學高速發展的今天，物質追求已成為人們力爭的首要目標。為了能擁有所謂的“高質量”生活，許多人在物質，私欲面前做這一件件愚蠢的事??
亂砍濫伐，破化水源，浪費石油，人們近乎掠奪性地開發，破壞了生態平衡，使一些地方長期干旱無雨，一些地方卻洪水泛濫。酸雨，泥雨，赤潮，龍卷風，沙塵暴……
越來越頻繁的的出現，一次又一次的向我們敲響了警鐘。
我無法阻止人們隨意砍伐為數不多的森林。但我們可以節約每一張紙;可以抑制自己更換家具的欲望;可以節省使用一次性筷子……
正是這微不足道的一點貢獻，便可換來生活環境的和諧，人與自然的融洽。
直到現在，還有許多人根本不知道植樹節這個重要的節日到底在哪一天，這不是對環境的一種不重視嗎?!為什么還有那么多人再隨意伐樹，使我們的環境受到嚴重的威脅。
如果環境不是最重要的，那么為什么幾乎所有的國家都設定了植樹節?
希望所有破壞過環境的人都用心想一想。人類的家園不是你一個人的，而是屬于一切生物的!難道人類都是冷漠的嗎?
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徐主任渾身透著儒雅、和藹的學者氣息。我們在一種非常默契的氛圍中開始了對話。
膠質瘤的治療目前仍是一大難題
中國當代醫藥：徐主任您好，近年來腦腫瘤、特別是膠質瘤的發病率不斷上升，嚴重威脅著人類健康，您能給我們介紹一下國內外腦腫瘤治療的新進展嗎？
徐庚：腦腫瘤的治療千差萬變，特別是神經外科最大的腦腫瘤膠質瘤的治療，目前在國內外都是一個難題，這么多年來一直沒有突破性的進展；無論各種治療方法，包括手術、化療、放療，甚至光動力學、生物學、基因工程等等，都沒有進展，甚至有人考慮到用干細胞移植的方法來治療。但是不管哪種治療方式，到目前為止仍是一直困擾著臨床醫生的一大難題。
中國當代醫藥：您的主要研究方向是腦膠質瘤。您能介紹一下目前腦膠質瘤的主要治療方法是什么嗎？
徐庚：神經膠質瘤簡稱膠質瘤，是發生在神經外胚層的腫瘤。神經外胚層發生的腫瘤有兩類，一類由間質細胞瘤形成，稱為膠質瘤；另一類由實質細胞形成，稱為神經元腫瘤。由于從病原學和形態學上還不能將兩類腫瘤完全區別，而起源于間質細胞瘤的神經元腫瘤常見得多。膠質瘤以男性較多見，特別在多形性膠質母細胞瘤、髓母細胞瘤，男性明顯多于女性。膠質瘤大多緩慢發病，自出現癥狀至就診時間一般為數周至數月，少數可達數年，惡性程度高的和后顱窩腫瘤病史較短。
到目前為止，最可靠、最行之有效的治療方法仍是外科手術治療，且療效肯定。外科手術治療在一些顱內良性腫瘤，包括腦膜瘤、聽神經瘤、腦血管瘤等，目前已成為固定的治療模式。大部分良性腫瘤的術后復發概率小，但不等于不會復發。目前有人在研究怎樣控制腫瘤的復發，但是其可研究性相對來說比第一大腫瘤――膠質瘤的可研究性要??；因此，手術過程中應該切除多少腫瘤組織？如果手術中切除的腦組織多了，將腫瘤組織切干凈了，那么這個病人的手術預后可能就很好；但是如果手術中切除的腫瘤組織少了，那么就會有腫瘤組織的殘留，即使手術中殘留下一點點，病人遠期效果都不好。要同時保證治療的病人的生存期、術后神經功能很難，特別在膠質瘤病人中比較困難。有人顧及了生存期，這樣手術切除的范圍就會很大，但保證不了神經功能的恢復；也有人考慮到了神經功能的恢復，但保證不了病人的生存期。為什么生存期與神經功能不能同時兼顧呢？因為，只要考慮到神經功能，手術切除過程中就很可能會有一定的腫瘤組織的殘留?，F在國際上的治療手段包括DTI技術、術中電刺激、術中腦電圖的描記來監測神經功能等，在此方面都做了大量工作，這些工作對于神經外科的腫瘤治療工作以及病人最大范圍的切除腫瘤之后，保證神經功能的恢復還是有一定幫助的；但總的來說，再先進的技術手段也離不開醫生的臨床經驗。
螺旋式上升，臨床經驗十分重要
中國當代醫藥：剛才您談到了臨床經驗在外科手術中非常重要，您能詳細說一下嗎？
徐庚：有人批評現在所謂的經驗學，認為依靠現代的先進儀器和先進技術手段就可以完成手術。手術是完成了，但效果如何呢？就像膠質瘤的治療，如果單純依靠先進儀器和技術手段而沒有臨床經驗，手術中要非常精確地做到對神經功能區腫瘤組織應該切除多少、保留多少？這恐怕是很難的。所以我認為，先進的儀器、先進的技術手段和豐富的臨床經驗，三者是相輔相成、互相促進的。我強調臨床經驗，就像哲學講的“螺旋式上升、波浪式前進”那樣。經過這么多年的臨床實踐之后，我越來越體會到這種經驗在臨床中的重要性。以前臨床本科畢業后要經過最少5年住院醫培訓，進行各科室的臨床輪轉?，F在學制比較長了，學生畢業之后很快就進入高級職稱，缺少了很大一部分的臨床基礎培訓過程，臨床經驗就相對缺乏。主治醫生培訓是訓練醫生綜合能力的階段，其包括病房管理、下級醫生的培養、自身臨床水平的提高。這些訓練過程是不可缺少的，直到升為副主任醫師之后才能真正依靠腳踏實地的基礎，大踏步地前進。這就像溫總理所說的：仰望星空腳踏實地。而我們現在是“仰望星空”仰望的很好，“腳踏實地”卻做不到。
醫學是人命關天的事情，有人認為單純依靠先進的技術和儀器，就能做好手術，如果真是這樣的話，那么用機器人做手術比用人做手術會更加準確。因為機器人不受人的思維的干擾，只要數據、程序設定好了以后就可以進行手術，不用人再去做手術了。但是，機器人畢竟是機器，不會在操作過程中根據具體情況隨機應變，所以很多東西是無法做到的，也就無法保證病人的安全性和預后。人有自己的思維模式，不受任何固定模式的束縛，可以根據具體情況隨機應變，這就凸顯出臨床經驗的重要性。所以，臨床醫生離開了臨床就不叫臨床醫生，脫離病人的醫生也不是臨床醫生。
臨床經驗，要形成“與眾不同的東西”
中國當代醫藥：據我了解，您最近幾年對膠質瘤的基礎研究非常感興趣。那么，您為什么會選擇膠質瘤的基礎性研究呢？
徐庚：近幾年我的學生都在進行膠質瘤的基礎研究，包括膠質瘤的病因、病理生理、發病機制等。因為只有找到了疾病的病因才能找到這種疾病的治療方法。如果找不到病因，除針對病因以外的其他治療方法都是姑息的治療方法，不可能達到根治目的。而且，目前臨床上除了一些自限性疾病以外，包括病毒性自限性疾病、感染性疾病能根治以外，其他疾病就沒有能達到根治的。
我們醫院主要研究膠質瘤的病因基礎和治療基礎，因為病因學的研究對臨床工作也有很大的幫助。膠質瘤是目前第一大顱內腫瘤，占顱內腫瘤的40%左右。顱內腫瘤有幾十種甚至上百種，膠質瘤占如此大的比例，也有人認為更高，但是最低也不小于35%，是嚴重威脅人類生命的一大疾病，被稱為“人類生命的一大殺手”。膠質瘤的研究即使是取得一個小的跨度的成功，應用到臨床上都是一個很大的進步。目前膠質瘤的中位生存期是7～12個月，如果能將其提高一倍，那將是一個很大的成就。我們在膠質瘤的治療上也下了很大的功夫，即做臨床研究的同時也進行基礎的研究。臨床上我們主要研究的是功能區膠質瘤，特別是惡性的功能區膠質瘤Ⅲ級或Ⅳ級以上的膠質瘤，也就是膠質母細胞瘤。大腦功能區膠質瘤的手術治療是神經外科臨床工作的一大難題，最大程度地切除病灶，同時盡可能地保護正常腦功能，避免術后神經功能缺損。大腦功能區主要是指與語言、運動、感覺和視覺功能密切相關的皮質和皮質下結構所構成的網絡。在此方面，我們做的還是不錯的。我們既有好的設備又有很強的臨床經驗，還有判斷能力，這樣一來就促使我們能夠取得更大的成績。功能區膠質瘤特別是膠質母細胞瘤，手術鏡下全切除率大于96%，病人術后生存期延長，功能恢復也很好，生活質量也有了很大提高。術中我們會盡量去減少對病人語言區的影響，這既要想到解剖學的關系，又要考慮到病理學的關系，同時還要在腦子中形成一個特殊的概念。所謂的概念，就是形成“與眾不同的東西”。別人認為膠質瘤是侵襲性的，而我認為絕大多數膠質瘤不是侵襲性的，而是所謂的“膨脹”，是膨脹性生長的；特別是惡性程度越高的、越是膨脹性生長的。這些觀念與國內外同行都是不同的?？赡苡腥艘膊毁澩业挠^點，但是通過我的臨床經驗和手術結果來判斷，我認為就是“膨脹性”的，但我無法看到神經細胞的每個傳導纖維、整個纖維的傳導過程；盡管有儀器、包括DTI技術能夠呈現出纖維的走形，但是這都是模糊的、粗略的認識，不能清楚地告訴你這個是語言傳導纖維、這個是感覺傳導纖維等，只能通過大概的認知，來幫助我們進行精細的手術，但是手術的效果很好的。
這么多年來，我科腫瘤手術死亡率大概低于3‰，手術致殘率不超過1%，其中包括功能區的腫瘤，手術病人腫瘤的全切除率在96%以上，其中也有部分功能區的膠質母細胞瘤病人發生奇跡。我的病人能活過3年以上的已經很多了。有一名孕婦患了很大的膠質母細胞瘤手術治療后生存了3.5年；還有一名女性病人手術后3年多了來院復查，仍未發現復發跡象。這既反映出了科技的進步，又反映出了醫生臨床經驗的積累，更顯示出了臨床經驗的重要性。要想真正做一名好醫生，最起碼是一名合格的醫生，就應該努力提高自己、積累經驗。我們可以通過翻譯雜志、參加會議相結合來學習知識，將別人的經驗與自己的經驗結合起來，找出外國病人與中國病人的不同之處，找到適合自己病人的辦法，而不是一味地照抄、照搬別人和書本上的東西。
要把病人看成和自己平等的人
中國當代醫藥：徐主任您是一個很和藹的人，無論在技術還是與病人之間的關系上，都受到了很多病人和家屬的好評。您是怎樣做到這些的？
徐庚：我們每天面對的是和我們一樣平等的人，所以醫生對待病人就應該像對待自己一樣。無論患者職位高低，都要把病人看成和自己平等的人。每一個病人都有自己的家庭、子女和父母，也有與所有人一樣的生存權利。我認為做一個醫生永遠是內疚的，永遠都沒有成就感。因為在你手里難免有失去生命的病人――無論因為什么原因。真正要做好一個醫生，永遠都沒有成就感。我從醫20多年，從沒有一例手術感覺到自己是有成就感的，就是再難的手術我做下來都覺得是應該的。因為患者的生命是和你一樣的，我一直都將所有病人看成是與自己平等的人，不管對方是討飯的還是逃荒的，我都會在我力所能及的情況下，只要是對病人有利的事情我都會去做，對病人不利的事情我絕對不會去做，如果是弊大于利的手術我也不會做。我絕對不會以別人的生命為代價，拿著別人的生命去做實驗。
其實，要做一名合格的醫生是很難的。我的座右銘就是“把病人看成和自己同樣的人，把病人的渴望看成你的渴望”。因為病人也渴望延長自己的生命，不管是一分鐘、一小時、一天還是多久，凡是有正常理智的人都渴望生存。將病人看成和自己一樣的人，才能不斷地鞭策自己、激勵自己前進，能夠幫助病人多解決一些問題。作為一名醫生，幫別人就是幫自己，拯救一個人就是在同時拯救一個家庭。病人的家庭跟你的家庭是一樣的。一個家庭少了任何一個人，都是不完整的、殘缺的，都會給整個家庭帶來巨大的痛苦。
膠質瘤應以外科治療為主
中國當代醫藥：請問徐主任，目前膠質瘤的研究更趨于哪些方面？您曾經去過很多國家學習過，您覺得在這方面國內外有哪些差距？
徐庚：膠質瘤的研究目前更趨于一些更基礎的東西，不管是放療還是化療，研究哪些細胞對放射敏感、哪些不敏感，哪些對化療敏感、哪些不敏感，都沒有明顯的進展，沒有實質性的進展。有些治療措施如放療和化療，其實就是一把“雙刃劍”，在殺死癌細胞的同時也會殺死正常細胞，所以我對放療和化療一直持懷疑態度。有些治療方法比單純的手術雖然也延長了病人一段很短的生存期，但效果不明顯，沒有太顯著的差異。膠質瘤是目前國內外研究的熱點，很多國家都投入了大量資金進行研究，就像其他科室在研究不同的癌癥一樣，最行之有效的方法就是早期手術治療輔以其他治療。離開手術，目前什么問題都解決不了，甚至包括現在的一些靶向藥物，靶向藥物并不是對所有病人都有效。據我了解，靶向藥物真正對病人有效的不超過百分之幾。有些病人不對其進行干預也有恢復的可能?？偠灾?，膠質瘤的治療以外科治療為主，以其他治療手段為輔。最主要的還是要找到病因，只有找到了病因才真正找到了治療結果。
我曾間斷地去過美國、奧地利等國參觀、學習過。國外的醫療設備、手術器械比國內要好的多，確實也有一些值得我們學習的地方；國外基礎條件也比國內好，可以將一些書本上的東西變成現實的東西做出來，可以應用到實踐中。總之國內外在這方面的差距還是存在的，但我對國內腦膠質瘤治療的前景，還是充滿信心的。
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下肢骨折是臨床上常見的骨科疾病，采用手術進行復位、固定是其主要治療手段[1-2]。但是，下肢骨折手術造成的創傷較大，患者常會出現嚴重的疼痛，刺激機體產生一系列作用于心肌及血管平滑肌的內源性物質，增加心肌耗氧量，使患者心率加快，血壓升高，不利于手術進行及術后恢復[3]。提高手術麻醉效果，減輕患者疼痛對該疾病的手術治療意義重大。本研究旨在探討麻醉針對性護理干預對下肢骨折手術麻醉效果的影響，以期為下肢骨折的麻醉護理提供一定臨床經驗。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取2014年1月至2015年4月于我科接受手術治療的下肢骨折患者共64例作為研究對象，按照護理方式分為對照組（n=32）和觀察組（n=32）。其中對照組男18例，女14例，年齡25-68歲，平均（54.8±8.1）歲；骨折部位：股骨11例，髕骨9例，脛腓骨12例。觀察組男20例，女12例，年齡24-70歲，平均（56.4±8.7）歲；骨折部位：股骨9例，髕骨10例，脛腓骨13例。兩組患者基本資料比較大體一致，具有可比性。
1.2 方法
兩組患者均在硬膜外麻醉狀態下進行手術。對照組給予常規護理，即在術前向患者介紹麻醉、手術的大致流程，給予一般的心理護理，術中配合麻醉師等常規護理措施。觀察組在對照組的基礎上給予麻醉針對性護理干預，主要包括：（1）術前通過問卷調查了解患者對麻醉的認知情況，根據個體了解的實際情況進行針對性的麻醉知識宣教，使患者充分了解麻醉過程，消除疑慮；并邀請專業的心理醫生共同對患者進行心理干預，消除緊張、恐懼心理；（2）術中，及時與患者溝通，掌握患者的疼痛及心理情況，并給予相應的處理措施。
1.3觀察指標
麻醉前后，針刺感覺阻滯平面，采用視覺疼痛評分（visual analogue scale，VAS）進行疼痛評分，評價麻醉效果。其中0為無痛，10為劇痛，分值越高，疼痛越劇烈。
1.4 統計分析
采用SPSS 16.0分析數據，計量資料采用（x±s）表示，采用兩樣本t檢驗，以P
2 結果
兩組麻醉前后VAS評分比較：麻醉前，兩組患者VAS評分比較無統計學差異（P>0.05）。與對照組相比，觀察組麻醉后10min、20min時VAS評分顯著降低（P均0.05）。見表1。
3 討論
手術是下肢骨折的常用治療手段，創傷較大，患者常有較嚴重的疼痛[4]。一般情況下，硬膜外麻醉具有良好的鎮痛效果，但患者麻醉后處于清醒狀態，下肢仍有感覺，患者可能出現焦慮、緊張等不良情緒，影響麻醉鎮痛效果，不利于手術進行及術后恢復[5-6]。相關調查表明[7]，患者焦慮、緊張情緒多與缺乏麻醉認知有關，從而導致不良情緒發生。因此，尋找有效的護理模式，提高下肢骨折手術麻醉效果，對手術順利進行及術后恢復具有重要臨床意義。
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關鍵詞：美術課程標準 美術鑒賞 課堂教學
實行課程改革已經幾年了，在過去的兩年當中筆者深深體會到新課程給我們教育帶來的新的教學思維和方法。從新編高中美術教材中可以看到，“美術鑒賞”是普通高中階段美術學科中的一個選修模塊，是義務教育階段美術課程中“欣賞?評述”學習領域的拓展與延伸。新課程的內涵已經發展為新的趨勢：從強調學科內容到強調學習者的經驗和體驗，從強調目標計劃到強調過程本身，從強調教材的單一因素到強調教師、學生、教材、環境多因素的整合?；谶@種理念，課堂教學就不再僅僅是知識與技能的單向傳授，而是要求老師積極創造條件讓學生自主學習、自主探究，多參與實踐，體現了以教師為主導、學生為主體的教育思想。因此，學生有無進步或發展是教學有沒有效果的唯一指標。美術課堂教學中如何提高教學效率？在實踐中筆者總結了如下方法。
一、創設情境，有效激發學生的學習興趣
情境的創設是從教學的需要出發，教師依據教材創設以形象為主體、富有感彩的具體場景或氛圍，激發和吸引學生主動學習。教學情境的創設在教學、學習中有重要的作用，教師從教學需要出發，引入、制造或創設與教學內容相適應的具體場景或氛圍，引發學生的情感體驗，幫助學生迅速而正確地理解教學內容。情境創設不僅有助于反映新舊知識的聯系，便于學生對知識進行重組與改造，而且有益于學生對知識的同化與順應，有助于促進學生進行思維聯想。情境的創設還可以使學生很快地排除外界、內心因素的干擾而進入審美心境，這一點在新課程導入時尤為重要。教師應利用一切可能，采用多媒體輔助教學法、語言描述法、設置情境等方法，創設一種藝術氛圍，能使學生自覺地由課下活躍的自然狀態轉向欣賞的狀態，擺脫外界的干擾，在濃烈的欣賞氛圍中用心體驗作品的內涵，正確地認識美術作品。
二、自主學習，有效激發學生的探究欲望
自主學習強調的是培養學生主動、獨立的學習能力；合作學習強調的是協作、分享精神。我們培養的是個性獨立的學生個體，在教學中要糾正那種追求規范、追求完美的傾向，要激發學生自己探究的欲望。學生在觀賞美術作品時，最初的感受往往是獲得美感的重要基礎。由于受到知識和經驗的局限，學生感受到美的成分和質量會很有限。因此，課前給學生充分的時間預習，引導學生利用圖書館、網絡等收集與欣賞內容有關的資料，讓學生有備而“賞”， 會使學生在最短的時間內對作品產生欣賞的興趣。上課時，教師出示欣賞作品后，可以讓學生讀畫幾分鐘，再請他們說說自己對作品的第一印象，然后再引導學生觀察畫面。教師應設計相應的問題，盡量引導學生的主觀感覺。還可以讓學生進行討論，充分發揮“小組合作學習”的作用，把不同層次的學生搭配成相對固定的學習小組（前后桌四人為一組），實現差異互補，提高學習質量。開展小組討論、組際交流、集體評價等多種形式的學習活動。
三、探究學習，有效加強學生的主體意識
探究學習強調的是培養學生探究未知世界的能力，引導學生去探究問題，變被動學習為主動探究式學習。學生的心理世界正在變得越來越復雜，教師也常常感嘆：現在的學生到底是怎么了？應該說，學生心理上發生變化，在對一些問題的看法與態度上與以前的學生或教師自己做學生的年代有所不同，這是正常的，也恰恰說明了時代的發展和社會的進步。教師應順應這樣的變化，不能用舊有的框架與模式處理今天的事情、面對今日的學生。在教學活動中，讓學生通過一系列問題的解決來進行學習。教師提出的問題既要反映學科的關鍵內容，又要考慮學生現有的知識經驗。同時，教師還應注意根據學生的認知特點和智力特征，將知識點轉化為待探究的問題，引導學生通過概括、分析、推論、假設、檢驗等思維活動，來建構起與此相關的知識。在解決問題的過程中，教師要創設平等、自由、相互接納的學習氣氛，師生之間、學生之間展開充分的合作和交流。當學生發現自己是主人的時候，就會有一定的責任感和榮譽感，會主動地探究這個領域的知識。當學生走上講臺以后，會選擇很多不同的表達方式來表現其對課程的理解。
四、實踐體驗，有效培養學生的創新能力
美術鑒賞課不應是一味地欣賞，有時候可以讓學生進行簡單作品的臨摹，從體驗作者的創作過程中體味作品的內涵，這樣就打破了鑒賞課紙上談兵、光說不練的局面，有助于學生理解作品。學生通過欣賞和臨摹作品，可以將作品中的精華運用到自己的創作中去。俗話說，“眼高才能手高”，學生只有了解作品中的優點和美的因素，才能有效地指導自己的美術學習活動，從中獲得美的體驗。這些實踐活動大大激發了學生的興趣，誘發學生繼續探求美的愿望，讓學生動手又動腦，有趣又快活。
普通高中美術課程有自己的面貌，是藝術學習領域高一層次的必修課程，具備人文科學特征。通過科學而有效的教與學，做到陶冶學生的審美情趣，提高學生的生活品質，幫助他們理解美術文化，形素養，激發他們的創新精神，增強實踐能力，調節心理狀態，促進身心健康，拓寬發展空間，更好地規劃人生。學生是有著巨大發展潛能和個別差異的個體，他們都有取得發展、贏得尊重的權利。教師必須做到因材施教、因人施教，使每個學生都能獲得健康發展并獲得成功。課堂教學的有效性是我們不斷追求的目標，我們要讓“有效”向美術的本質更深處漫溯，真正提升美術課堂的魅力。
參考文獻：
[1]走進新課程[M].北京：北京師范大學出版社，2002.
[2]美術教學研究與案例[M].北京：高等教育出版社，2007.
