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詠柳的意思范文1
詠柳中裁的意思是裁剪?？偟膩碚f，這首詩的結構獨具匠心，先寫對柳樹的總體印象，再寫到柳條，最后寫柳葉，由總到分，條序井然。在語言的運用上，既曉暢，又華美。
詩句譯文高高的柳樹長滿了翠綠的新葉，輕柔的柳枝垂下來，就像萬條輕輕飄動的綠色絲帶。這細細的嫩葉是誰的巧手裁剪出來的呢？原來是那二月里溫暖的春風，它就像一把靈巧的剪刀。
（來源：文章屋網 ）
詠柳的意思范文2
【關鍵詞】精益思想；銷售物流；庫存管理；運輸管理
精益思想（Lean Thinking）源于20世紀80年代日本豐田發明的精益生產（Lean Manufacturing）方式，精益生產方式造成日本汽車的質量與成本優勢，曾經壓得美國汽車抬不起頭。世界汽車工業重心已向日本傾斜。 精益思想更進一步從理論的高度歸納了精益生產中所包含的新的管理思維，并將精益方式擴大到制造業以外的所有領域，尤其是第三產業，把精益生產方法外延到企業活動的各個方面，不再局限于生產領域，從而促使管理人員重新思考企業流程，消滅浪費，創造價值。精益思想的核心就是（消除浪費）以越來越少的投入―較少的人力、較少的設備、較短的時間和較小的場地創造出盡可能多的價值；同時也越來越接近用戶，提供他們確實要的東西。
銷售物流（Distribution logistics）是指生產企業、流通企業出售商品時，物品在供方與需方之間的實體流動。所以，又稱為企業銷售物流，是企業為保證本身的經營利益，不斷伴隨銷售活動，將產品所有權轉給用戶的物流活動，具體包括訂單管理、倉儲與庫存管理、運輸管理、不良品退換貨及售后管理。本文僅就倉儲與庫存管理、運輸管理、售后管理三方面結合精益思想進行討論。
1.精益思想在倉儲與庫存管理中的應用
庫存問題是每個生產企業和流通企業必須要面臨的問題。習慣上，人們總認為物資存儲的越多越好，因為越大的庫存量對于企業而言，多數時候是一種保障，可以防止企業因缺貨造成的各種損失。然而，現實中也有很多實例證明這個觀點是片面的。比如，如果配送中心物品存量過多，而用戶訂單較少，此時則會造成物品積壓，占用過多的流動資金，使資金整體周轉變緩，必將導致企業的庫存持有成本過高，不但不利于企業穩定生產，同時會給企業增加更多諸如“機會成本”之類的負擔。以上我們所指出的只是庫存問題在庫存量的合理與否上對企業形成的威脅，然而即使庫存量合理，而不合理的庫存結構也同樣會對企業造成較大的影響，會使企業出現“眉毛胡子一把抓”的不合理的管理理念。可見，庫存問題是企業普遍關注的問題，也理應是企業在經營管理過程中必須面對和重視的問題。
依據企業庫存管理中普遍存在的問題，現提出四方面改進措施：
1.1提高需求預測的準確性――利用VMI法進行銷售預測
充分結合本企業產品狀況，通過利用VMI法進行合理庫存優化。在不影響公司庫存管理優化方法的基礎上，采用VMI法來對公司產品的預測方法進行優化，即客戶每周向公司提供采購需求計劃最新信息，其中列明各品名未來四周及此后一個月以上的采購計劃，并負有對未來兩周需求的購買義務。企業對銷售部門的職務要求除了在銷售量的預測上應有相應的改善外，在產品結構、創新性的分析及預測上也應不斷提升銷售部門的市場敏感度。
1.2穩定并提高市場占有率――績效評估矩陣法
市場占有率的不穩定會直接并嚴重影響到企業的庫存問題，也不利于企業銷售需求預測工作的開展，因此要著手解決這個問題，一方面企業應時刻以一種敏銳的洞察力和響應能力確保提供適銷對路及數量可靠的商品去及時滿足市場所需，及時生產及時補給，不給競爭者流出搶占市場份額的機會。另一個重要的方面，企業必須明確自身的市場地位和競爭力，強化自身的競爭優勢，建立穩定的客戶關系群，爭取穩定的客源。
1.3杜絕呆滯品的發生
企業庫存中呆滯品現象較為嚴重，原因有三：企業生產轉型，故原有的成品由于企業關注重點的轉移而造成留滯；原主要客戶的流失，導致大量專項產品呆滯；對市場的響應柔性較差，提前存儲現象嚴重。面對這些問題，企業應該重新設計和安排現有的生產管理模式，對于已經既成事實的前兩種情況，應積極考慮和面對如何解決現有的呆滯品，看是否可通過成品改良、改造加以利用，同時要回避日后出現相同的情形。
1.4建立全體員工共同參與庫存管理活動的制度
眾所周知，企業效益的最大化必須是建立在企業整體團結、密切合作的基礎之上的，堅實穩定的團隊精神和信息充分共享的氛圍是企業制勝的充要條件。
2.精益思想在運輸管理中的應用
運輸是物流配送作業中最直觀的要素之一，也是物流系統中一個涉及面廣并由諸多子系統所構成的大系統，是一個復雜的運輸系統工程。而物流運輸成本更是在整個物流中占有重要地位，其成本要占物流總成本的35%～50%，占商品價格的4%～10%，所以運輸成本的減少對物流總成本的節約具有舉足輕重的作用。那么，現代的企業應該怎樣充分利用現在的時間、空間及財務資源，實現運輸的功能并達到運輸的目的，使整個物流系統處于最佳的運作狀態呢？這就需要優化運輸的方式：
2.1分區產銷合理運輸
根據產銷情況和交通運輸條件，按近產近銷的原則組織貨物運輸，使貨物走最少的路程。這種方法適合于品種單一、規格簡單、生產集中而消費分散或生產分散而消費集中、調運最大的貨物。
2.2直達運輸
在組織貨物運輸時，越過批發商等中轉環節，把貨物從產地或起運地直接運到目的地，以減少中間的作業環節，降低運輸成本。
2.3先行流通加工
有些由于形態和特性不同于一般產品，不適合直接運輸，在對他們進行運輸前，先經過適當加工，可以減少體積、重量，使運輸合理化。
2.4計劃運輸
對運輸時間和路線等事先做出計劃安排，在運輸時選擇最佳運輸路線和最佳運輸時間，避開交通高峰期及交通擁擠地段，可以降低運輸成本。譬如說，著名的日本花王公司為避免交通阻塞，提高物流作業效率，它合理地針對每個銷售公司的地理環境，交通道路狀況和經營特點，安排了不同的運輸時間和路線，從而使貨車避開了交通高峰，順利暢通地實現了商品的配送，從而也大大地降低了運輸成本，為公司的發展、壯大發揮了不可估量的作用。
3.精益思想在售后管理中的應用
售后管理的重心是流程的優化。在企業客戶服務流程中，多數問題出在客戶的訴求需要經過多個環節才能得到響應。然而對于網絡化的企業來說，其管理理念之一是對客戶需求的“快速響應”，這種多環節的運作模式顯然不適應。于是，基于信息化平臺的新的客戶服務流程就應運而生?？蛻粜畔⑦M入新系統后，其訴求立刻在企業診斷系統中得到響應，診斷系統直接向各相關部門發出指令，指揮相關部門解決客戶的具體要求。同時，整個服務過程進入知識庫，供故障研究與分類部門進行深入分析和總結。這樣，一個自動化的“快速響應”系統就形成了。
詠柳的意思范文3
論文關鍵詞：劉易斯拐點，人口紅利，用工荒，用工機制
一、“劉易斯拐點”的顯現與“人口紅利”逐漸消失
“劉易斯拐點”是由英國經濟學家劉易斯在討論“二元經濟”發展模式提出的，“二元經濟”發展模式一般經歷兩個階段，一是勞動力無限供給階段，二是勞動力短缺階段，由第一階段轉變到第二階段，勞動力由剩余變為短缺，勞動力工資水平也開始不斷提高，后來經濟學把聯接第一階段與第二階段的交點稱為“劉易斯拐點”。在2009年以前，我國勞動力供應總體上一直源源不斷，市場基本處于無窮供給的狀態，但進入2009年以后，隨著我國經濟情況的不斷回暖，形勢發生急轉，尤其我國四大勞動力密集產業部門如機械制造業、紡織業、電子和酒店服務業的用工開始出現緊張起來，很多企業正經歷著持續的開工不足的用工難題，并且影響范圍已經由地方性波及到全國，這似乎預示著我國勞動力供應過程中“劉易斯拐點”開始顯現。
與“劉易斯拐點”相對應的是“人口紅利”， 前者的顯現，往往是“人口紅利”逐漸消失的一個前兆。人口紅利是是指一個國家的勞動年齡人口占總人口比重較大，撫養率比較低，為經濟發展創造了有利的人口條件用工荒，整個國家的經濟成高儲蓄、高投資和高增長的局面。嚴格來說，任何完成了人口轉變的國家，都會出現這樣一種“人口紅利”。但最早實現人口轉變的西方發達國家，日本是亞洲最早實現人口轉變和經濟騰飛的國家，“人口紅利”也出現得最早，大約開始于1930~1935年，結束于1990~1995年，持續了60年左右的時間。
中國目前的人口年齡結構中60歲老齡人口已超過1.6億，且每年以近800萬的速度增加，按照國際上通行的標準（60歲人口比例10%），我國已經進入老齡化社會，而且老齡化速度越來越快，預計到2050年，中國60歲以上老齡人口將達到總人口的三分之一。由此可以看出雖然我國，每年供給的勞動力總量約為1000萬，勞動人口比例較高，但由于由于人口老齡化速度加劇，人口紅利正逐漸縮減直至消失，而 “用工荒”就是勞動力市場變化的征兆。
二、“劉易斯拐點”對旅游酒店行業用工的影響表現
1.招工難和留人難并存。截止到2009年，全國共有星級飯店14237家，擁有客房167.35萬間，而2010年預計星級飯店的客房數量將達到180萬間，酒店從業人員的數量需求也將突破270萬。但實際上，截止2009年我國酒店從業人員的數量一直徘徊在170萬左右，每年我國酒店的用工缺口都在50萬-80萬左右，最近隨著我國電子、紡織、制造業的對用工的強勁需求，更加劇了酒店的招工困難。另外一個突出表現是酒店行業與金融危機之前相比更難留住人才，據中調網調查，2009年我國半數以上星級酒店的員工的流失率已經達到45%，而酒店正常的員工流失率應該在6%-20%之間，這就造成很多酒店常年都在疲于招聘員工論文格式范文。
2.從發生頻率上看，酒店行業的用工荒由階段性正轉變為常態化。眾所周知，酒店業務淡旺季非常分明，酒店為了降低成本，正式在編的員工人數很少，因此以前我國酒店行業用工荒主要表現為季節性和階段性，即每年重要節日前后以及節事活動期間，用工荒問題表現特別突出。但是進入2009年以后，酒店行業的用工局面已經發生重大的變化，用工緊張已經出現了常態化，不再分淡旺季或特定某個時期，主要原因隨著電子和制造產業向中西部地區轉移用工荒，一些勞動力輸出大省的務工人員不用再背井離鄉了，在家門口都能找工作環境和薪酬待遇比酒店行業更具優勢的的工作，從而造成了可從事酒店服務業的勞動力人口絕對數量大幅減少，因而酒店用工問題會持續緊張。
3.從發生范圍上來看，我國旅游酒店業用工已經由局部的用工荒轉向了全國性的大范圍的用工荒。過去，酒店行業用工荒主要集中于旅游業較發達大城市和東南沿海地區，如北京、上海以及廣東、福建、江蘇和浙江等地區，并且用工緊張程度在不同檔次和類型的酒店中表現是不一樣。但是2009年經濟回暖之后，我國旅游酒店行業用工緊張已經從經濟較發達的地區波及到全國，即使在中西部地區和一些三四線城市，用工緊張程度與東南沿海地區相比有過之而無不及，據筆者對2010年全國酒店行業用工統計，中國大陸地區31個省、自治區和直轄市中除西藏自治區情況稍好一些外，都大范圍存在著不同程度的酒店行業用工荒，尤其一些中西部的重要的旅游城市，影響程度更加嚴重一些。
4.從影響結果來看，酒店的可持續性經營受到嚴重威脅。劉易斯拐點的顯現效應通過影響酒店行業的用工直至全方面影響酒店的正常經營活動。中國計劃生育實施于上世紀80年代，如今獨生子女已經成為就業人口的主力軍，在吃穿不愁的環境下長大的80、90后已經遠遠不滿足于1000-2000元的工資，在城市生活成本居高不下，低于2000元的月收入在沿海城市甚至可以成為貧困人群。酒店的基層服務人員從城市人口，轉向農村人群和內地欠發達地區，而且還普遍招不到人。作為酒店經營者，應該好好考慮中國的酒店業是否還是能夠采取勞動力密集的形式繼續生存下去了。
三、創新酒店行業用工機制積極應對用工荒
1.創新用工制度，尊重員工權利，改善薪酬待遇。酒店行業“用工荒”從側面反映了用工的權利長期受到漠視，造成招工難和離職潮，實際是一種“權利荒”。我國《勞動合同法》從2008年初頒布至今到3年，而《企業職工帶薪年休假實施辦法》也出臺了兩年有余，但是這些法規條例到了企業層面還沒有真正落實到位。因此，在酒店規章制度應該與勞動法規同步實施，對原有《勞動合同》進行清理，在嚴格考核的基礎上，按法律有關規定，及時與相關人員續簽《勞動合同》。在合同期限上，以1—3年為一個合同期限，形成階梯型合同時限，避免同步到期，集中離店造成的短期勞動力緊張狀況，同時也延緩無固定期限合同生成的周期。在當前勞動力供需矛盾突出的形勢下，較好地穩定了員工隊伍，并為下一步員工有序流動打下了一定基礎。另外用工荒，合理安排員工年休假，改善員工薪酬待遇水平，飯店管理層從飯店實際出發，強化員工休假意識，建議將年休假安排放權給各部門，要求各部門根據經營情況，利用營業淡季，靈活安排員工年休假。
2.以信息技術為核心對酒店業務流程進行再造（BPR），使酒店的業務流程更加人性化和簡約化。這樣不但可以降低成本，還可以減輕員工工作負擔和強度，從而降低酒店員工的流失率。目前我國很多星級酒店的業務流程還是因循上世紀九十年代的管理模式設計，沒有充分融合現代高度發達的信息技術。最典型的是國外酒店目前普遍實行的收益管理系統和服務外包的經營模式在我國很多酒店還處于探索階段。以收益管理為核心的運營模式是以信息技術為基礎，以市場需求為主導，以收益為目標，對業務流程進行精簡裁撤，實現員工一崗多能，降低運營成本，提高顧客的滿意度。而服務外包則是把酒店相對繁瑣、勞動強度比較大的業務如公共區域清潔、日常清掃和餐具、衣物洗滌等外包給社區專業機構，酒店只做專業性比較強的核心業務。經過重新設計的業務流程更加強調信息化和人性化，員工也更有成就感論文格式范文。
3.加強員工長期職業生涯規劃，注重交叉培訓。員工職業生涯規劃酒店應該為每一位員工設計其職業發展規劃，尤其是對大中專畢業生等高素質人才的職業發展要有一套明確的規劃方案，使其能夠看到未來的發展方向和目標。目前我國畢業的旅游大中專畢業生數量接近30萬人，同時每年還有30萬左右旅游專業在校實習生，如果這些半數以上畢業生能夠選擇酒店行業，不但能提升酒店員工素質，而且極大的緩解用工緊張的問題。在招聘時，酒店選擇有潛質并熱愛酒店工作的旅游畢業生，按照其性格特點和興趣愛好，制訂職業生涯規劃，經過一段時間的基層鍛煉，達到了特定的指標并通過評審，可以獲得晉升。這樣，酒店行業必將受到旅游畢業生青睞。交叉培訓是一種員工通過接受額外服務技巧的培訓來滿足不止一個工作崗位需要的培訓方式，現已被越來越多的西方酒店作為保持人員素質優勢、提高服務質量及競爭力的重要手段。實施交叉培訓有助于酒店更加有效的控制成本，在旅游旺季業務量突增或員工生病、休假以及顧客額外需求導致酒店內部出現工作缺位時能夠及時彌補，同時還可以降低員工的跳槽率。
4.在旅游人才培養和儲備方面，建立校企合作培訓交流機制，旅游院校可以為旅游酒店提供人才輸出和管理咨詢，酒店方可以為旅游院校提供實習基地和專業實踐課程指導，從而達到“雙贏”。我國旅游院校再也不能關起門來辦教育了，應該邀請酒店方參與專業目標的定位和課程設置用工荒，使得旅游專業人才培養更加適銷對路；酒店企業應該主動和旅游學院進行交流合作，通過建立實習基地的合作形式定期接納一定數量合作院校的實習生，不但可以緩解旺季時候的用工緊張的問題，同時也為酒店未來的發展儲備了一定數量的專業人才，保證酒店用工的可持續性。
5.加強企業文化建設，營造人性化的工作環境。企業文化是企業的靈魂，良好的企業文化激發企業員工積極性和創造性的精神源泉，有助于塑造人性化的工作氛圍，這樣既能有效降低員工流失率，還能提高酒店企業對求職者的吸引力。企業文化是以價值為核心，以知識為基礎，以事業為共同追求，以職業道德、相關法令、制度和政策為導向的全體職工和企業領導的長期共識。酒店在塑造企業文化時，一要注重兼容性，能吸收和接納不同酒店管理模式的精髓，容忍員工個性上的缺陷和不足；二是加強學習性，建立學習型組織架構，并創造新的經營管理與服務理念；三是強調戰略性，注重酒店服務的長期效應，增強員工危機感。另外，酒店管理者應把員工當顧客，主動解決員工的困難和要求，使員工在物質生活和精神生活兩方面都能感受到酒店的溫暖。
[參考文獻]
[1]威廉·阿瑟·劉易斯.勞動無限供給條件下的經濟發展[J].曼徹斯特學報，1954，(2).
[2]梁偉.人口紅利面臨衰竭我國或步入人口負債期[N].上海證券報.2009-12-11(2).
[3]中華人民共和國國家旅游局.2009年中國星級飯店統計公報[EB/OL]. cnta.com/html/zh/index.html，2010-10-07.
詠柳的意思范文4
【關鍵詞】牛肉湯；亞硝酸鹽；食物中毒
【中圖分類號】R426【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)03-0140-01
2010年8月12日晚11時30分，區疾病預防控制中心接到區衛生局通知，稱有疑似食物中毒患者，正在某醫院急診室治療。接報后，我中心立即組織有關人員迅速趕赴醫院和事發現場進行調查。現將調查情況報告如下：
1 事發經過
患者孫某某,男,45歲;患者仵某某,男,40歲左右。2人于2010年8月12日下午一同乘車到南陽，約20時左右，2人一同在車站路杏樹莊前街劉記牛肉湯菜館喝牛肉湯，后先后出現呼吸困難、頭暈、惡心等癥狀，當時飯店老板建議打120急救電話，但2人認為可能是中暑，就到附近診所診治，在診所內服用幾粒霍香正氣膠囊，但診所醫生覺得2人病情不像是中暑，建議到醫院診治，并立即撥打了120急救電話，后某醫院120急救車趕到,但當時2人不愿去,后來大約在21時15分左右，2人又自行到該院急診室治療。
2 流行病學調查情況
2.1 患者調查情況。
2.1.1 就餐情況：患者孫某某和仵某某2人當晚就餐食物均為10元熟牛肉(大約150g)和一碗牛肉湯（500g左右），并共同喝不到2瓶果啤。其中仵某某吃的比較快，沒過幾分鐘，就說感覺不舒服，頭暈，身體站不起來；等到孫某某把自己的牛肉湯喝完后，大概有10分鐘左右，也感覺不舒服，頭暈，惡心，并在飯店外吐了2次。食用當餐牛肉湯者還有多位（店主提供不出人數），沒有類似病例報告。
2.1.2 患者臨床癥狀和潛伏期：孫某某伴有惡心、嘔吐、頭暈、呼吸困難、口唇青紫、腹痛等癥狀。仵某某伴有頭暈、腹痛、胸悶、呼吸困難、口唇青紫等癥狀，并暈厥一次。兩人首發癥狀均為食用牛肉湯后10分鐘左右。
2.1.3 治療及用藥情況：醫生對2名患者的初步臨床診斷為：“呼吸困難、青紫待查，亞硝酸鹽？”。對患者仵某某首先進行了洗胃處理，隨后用藥物亞甲藍和維C進行治療；對患者孫某某進行導瀉，并用藥物亞甲藍和維C進行治療。經治療，2名患者病情穩定，未出現嚴重后果。
2.2 樣品采集情況：我中心受區衛生監督所委托，采集到該牛肉湯菜館當餐熟牛肉、牛肉湯各1份；醫院醫生提供2名患者的嘔吐物各1份，其中仵某某采集的是洗胃洗出的內容物。結合患者臨床癥狀、醫生的初步診斷和特效治療效果，報驗亞硝酸鹽項目。
3 實驗室檢驗結果
采集的2份樣品中，熟牛肉中亞硝酸鹽（以亞硝酸鈉計，下同）檢測結果為10mg/kg；牛肉湯中亞硝酸鹽檢測結果為300mg/kg；仵某某的嘔吐物中亞硝酸鹽檢測結果為1mg/kg；由于孫某某的嘔吐物太少，無法進行檢驗。
4 初步分析
亞硝酸鹽是一種常見的物質，是廣泛用于食品加工業中的發色劑和防腐劑，可使腌制肉、魚呈肉紅色。如亞硝酸鹽加入數量過多，或硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，可引起中毒[1]。大劑量的亞硝酸鹽進入人體后，氧化血液中的血紅蛋白為高鐵血紅蛋白，導致組織缺氧，引起腸原性青紫癥，人體攝入0.2~0.5g即可引起中毒，3g即可致死[2]。結合流行病學調查情況、患者的臨床癥狀、治療用藥和治療效果以及實驗室檢驗結果，傾向于認為這是一起由亞硝酸鹽引起的食物中毒。但還存在以下問題：
一是按照《食品添加劑使用衛生標準》（GB2760~2007）規定，亞硝酸鈉或亞硝酸鉀做作為護色劑和防腐劑，加工醬鹵肉制品，以亞硝酸鈉計殘留量不得超過30mg/kg。本次采集患者食用的熟牛肉樣品中亞硝酸鹽殘留量為10mg/kg，不超標；牛肉湯樣品中亞硝酸鹽殘留量為300 mg/kg，雖無明確衛生標準，但作為直接入口鹵制肉湯類食品，認為可以參照醬鹵肉制品亞硝酸鹽殘留量衛生標準判定，屬于嚴重超標。
根據資料顯示，亞硝酸鹽中毒劑量為0.2 g ~0.5g?；颊呤秤门Ｈ鉁s500 g，則食入亞硝酸鹽約150 mg；食用熟牛肉約150 g，則食入亞硝酸鹽約1.5mg?；颊呖偣彩橙雭喯跛猁}量約為151.5mg，尚達不到中毒劑量。
二是患者在醫院診治期間，均未做血液高鐵血紅蛋白測定，缺乏實驗室診斷依據。
但筆者認為，任何食物中毒都存在個體差異，即使達到中毒劑量也未必同食者都會發病。因此，無論是根據中毒癥狀，還是臨床治療，傾向認定為亞硝酸鹽中毒不無道理。提示我們，在食物中毒判定實踐中，不能僅靠有無共餐者群體發病而妄下結論，必須結合中毒者個體差異、臨床特點、治療效果、實驗室檢驗等做出綜合判定。
參考文獻
[1]楊本興，張玉超，梅振華.食品營養衛生與管理.鄭州：河南醫科大學出版社，2001:140-141
詠柳的意思范文5
關鍵詞：腫瘤學；中醫學；臨床教學
我國作為世界人口大國，在癌癥治療和預防方面均面臨著巨大挑戰，我國除腫瘤?？漆t院外，大型綜合醫院建立腫瘤科多是在上世紀80年代末和90年代初。目前，90%以上的三級甲等醫院均設立了腫瘤科，腫瘤治療形成了以手術、放療、化療、生物治療、光動力治療、中醫中藥、熱療，乃至姑息治療的綜合治療模式。而作為醫科大學附屬中醫醫院的腫瘤科，如何讓學生在學習期間更好地將中醫學和腫瘤學科的特點結合起來，讓學生們真正認識到中醫腫瘤學有著獨特的學科特點和優勢，是每位帶教老師的責任和義務。因此，筆者就中醫腫瘤學在臨床教學中的學科特點及應用進行了如下總結和思考。
一、讓學生意識到良惡性腫瘤的治療是多學科的治療
1.腫瘤學科的自身特點決定了治療手段是多學科的治療
隨著對腫瘤病理生物學認識的深化、各種治療方法的創新和改進，腫瘤治療的理念、策略和模式也在不斷地演變，惡性腫瘤的治療正在從多元化治療模式向多學科綜合治療協作組（multi-disciplinaryteam，MDT）模式發展。腫瘤的綜合治療需要各學科的參與，“根據病人的身心狀況，腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發展趨向，結合分子生物學的改變，有計劃地、合理地應用現有的多學科各種有效手段，以最適當的經濟費用，取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生存質量”。多學科綜合治療方案絕不是多種治療方案的簡單疊加，而是涉及到流行病學、分子生物學、遺傳學、病理學、免疫學、藥理學、影像學、中醫藥學等相關學科的綜合學科，不是一味地以延長生存期作為金標準，而是需要達到治療效果與生存質量并重的原則，從而體現我國“以人為本”的治療思想。MDT中不同?？频尼t生及時共享患者的全部臨床診斷資料；經過會診和討論，做出適合不同病人的治療方案，這點和我們中醫學一直倡導的“因人而異”、“辨證論治”的診療思想有異曲同工之處，使患者得到科學合理以及規范地治療。MDT的優點不僅縮短了診療時間，亦是治療方法和理念的改變，從而使患者最大程度的受益。
2.臨床帶教老師需掌握中醫學在內的多學科的診療知識
在中醫臨床帶教腫瘤學科學生的過程中，帶教老師不應局限于臨床治療方案的制定，或是簡單地對于帶教學生書寫的病歷進行修改，還必須要有綜合治療的理念，對于不同學科、不同治療手段進行合理運用與銜接。國內也有不少專家認為，MDT有助于提高惡性腫瘤療效、改善生活質量，應加以推廣。
在中醫腫瘤學的臨床帶教中，帶教老師應該充分考慮到腫瘤學科的特點，培養學生從MDT的角度來形成對該疾病的整體認識，實現中醫和西醫學科的優勢互補，形成獨具中國特色的中醫腫瘤學帶教模式，培養出更多杰出的中醫腫瘤學專業的醫學人才。擔任帶教任務的醫師應該有厚重的中醫文化功底，同時又是一名經過嚴格?？婆嘤柕尼t生，因為其需要對不同類型的腫瘤、各自的臨床分期、惡性程度、預后判定，以及疾病在不同的階段采用不同的治療方案，中醫腫瘤學的學科特點需要一批能橫向把握多學科知識又有豐富帶教經驗的復合型人才。
二、引導學生重視中醫學在腫瘤綜合治療中發揮的重要作用
面對現在腫瘤的治療呈現西醫“一邊倒”的治療現狀，中醫學應該出現在腫瘤治療的各個階段，而不僅僅是在腫瘤晚期，西醫不能作為的情況下，才讓中醫“試一試”。中醫藥治療腫瘤從整體觀念出發，以扶正祛邪為原則，根據患者全身及局部情況的不同階段，采取相應的治則治法。早期：中藥結合手術治療，可達到扶正補虛、益氣養血的目的，從而為手術創造條件；術后：結合中藥可提高機體免疫功能，促進傷口愈合并避免感染等并發癥的發生；中期：中藥結合化療、放療等，可降低惡心、嘔吐、腹瀉、骨髓抑制、聲音嘶啞、皮膚干燥等毒副反應，保證放、化療順利完成，并增加放化療的敏感性；晚期：對于無法接受手術、化療、放療的患者，使用中藥可減輕患者悶、痛、乏力、食欲不振等相關癥狀。把中醫扶正祛邪方法與西醫各種治療方法進行結合，取長補短，相輔相成，綜合治療，發揮兩者最大優勢，取得延長生存期、提高生存質量的良好療效，使患者帶瘤生存成為可能，這是中醫治療有別于單純西醫治療的顯著特征。因此，在臨床帶教學生的過程中，也要不斷強化中西并重的治療思想，等醫學生成長為能獨擋一面的醫生后，其就可以更合理地給患者提供全面的診療服務。
三、鼓勵學生多動手實踐中醫學在腫瘤治療中的各種治療手段
中醫學博大精深，中醫的生命力在于臨床，在帶教學生的過程中，應讓學生充分意識到，在治療腫瘤過程中，中醫診斷主要根據望、聞、問、切四診合參來進行辨證論治，實現因人而異的個體化治療。因此，在臨床帶教工作中我們應充分重視讓學生學以致用，中醫學各種治療手段在腫瘤治療的過程中可以想兼為用。治療手段不局限于中藥內服，還包括中藥外敷、針刺、艾灸、拔罐、刮痧、火療、臍療，以及心理疏導等，而且鼓勵心理疏導、養生、針灸、推拿等多種治療手段并舉，現代醫學提出的腫瘤MDT模式也正是從患者整體狀況出發，最大限度地讓患者得到全面有效的治療，這與祖國醫學的整體觀的治療理念不謀而合。臨床實踐顯示，中醫藥之優勢可以彌補西醫在腫瘤治療中的不足，具有十分良好的互補性。以腫瘤診療過程中的多數患者容易出現的腹脹、腹痛為例：除常規小劑量的湯藥內服外，還可采用中藥外敷法來協同治療，可選用干姜、肉桂、高良姜、三七粉、檳榔、萊菔子、丁香、小茴香、三棱、莪術等藥打粉，裝入布袋內，干敷于上腹部；若腹脹、腹痛、惡心、欲嘔等癥狀重者，即將干敷改為濕敷（將外敷藥浸入水中，短暫煎熬，然后取藥渣濕敷于上腹部）。在此過程中，帶教老師可以讓學生進行藥粉的制備和煎煮，以及實際操作干敷和濕敷，在此過程中，學生看到患者癥狀改善，會提高對各種治療手段實踐的興趣，增強學習的積極性和主動性，這才是回歸了中醫多樣化治療的本質。
四、靈活運用多種教學方法，提高教學質量
由于中醫腫瘤學理論和臨床知識的廣度、深度、難度都比較大，為了提高臨床帶教質量，我們應在講授法的基礎上采用多種教學方法。（1）可以利用多媒體技術中的PPT、Flash、視頻等現代信息技術的模擬功能，將一些中醫腫瘤枯燥難懂的重點和難點加以呈現，給學生以視覺上的沖擊，迅速吸引學生的注意力，進而提出一系列與教學和臨床內容密切相關的問題，激發學生學習的積極性。（2）中西醫結合教學，通過中醫和西醫診療的具體對比，在學生原有西醫知識的基礎上，加入中醫學的相關知識，以實現中西醫的對比性認識，從而加強醫學生的中西醫診療技術。例如在講癌性水腫發生機制時，可采用啟發示教學方法，如先從惡性腫瘤的發病機制切入，再從生理學中影響組織液生成與回流的相關因素，血管內外液體交換平衡失衡等進行理論的解析，然后可以從中醫肺脾腎三臟功能失調，引起肺失宣降，不能通調水道，脾虛不能運化水液，腎虛不能主水等方面分析癌性腹水出現的原因，引導學生一步步從“正?！蓖茖С觥爱惓！保俜謩e引入西醫和中醫的治療手段和方法，在整個過程中，讓學生將所學知識前后融會貫通，激發學習的積極性。（3）案例教學：通過典型的案例教學，讓學生理論和實踐相結合，加強學生的感性認識，這一般放在臨床帶教過程中的最后部分，讓學生分析討論病例并派代表對于案例進行提前準備和講解。這也是以最快的手段讓其對腫瘤學知識有較為全面認知的過程，讓學生加快知識更新和確保在本學科處于領先地位。
五、結語
“全人教育”理念既重視專業知識培育，又重人的品行塑造和綜合能力鍛煉，其核心實質是“以人為本”，與“以學生為中心”的理念有異曲同工之處，也與《皇帝內經》對中醫人的基本要求“上知天文、下知地理、中曉人事”是一致的。因此，從臨床帶教中醫腫瘤學科的學生角度而言，在臨床教學工作中會讓學生同時接受更多更全面的新知識，在應用中激發臨床興趣及拓寬知識面。
作者：林燕等
參考文獻：
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詠柳的意思范文6
【關鍵詞】 中期妊娠流產;米非司酮;依沙吖啶
以往對于妊娠12~16周流產一般都采取經陰插管注藥加鉗刮術,因操作繁瑣,難度大,易逆行感染,患者痛苦大,副作用多,現在我們已經放棄此法;對于16~28周者多采用直接經腹依沙吖啶羊膜腔內注入術,因其容易發生蛻膜殘留,我們對此做了改進。自2000年12月到2009年9月我們應用米非司酮配伍依沙吖啶聯合應用于12~28周妊娠流產,并與同期單用依沙吖啶流產及米非司酮配伍米索前列醇經陰道給藥和口服法進行了對比研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象 從2000年12月到2009年9月12~16周妊娠住院接受流產的健康婦女260例 其中初產婦148例、經產婦112例,肝腎功能均正常,排除嚴重內科疾患,均經彩超檢查核實孕周及胎盤定位與宮頸從解剖學內口到外口的長度。
1.2 研究方法 260例孕婦隨機分成兩組,研究組100例,對照組160例。對照組又隨機分成兩組,即A組(60例)與B組(100例)。因B組系用同一藥物兩種不同給藥途徑,故又將B組分成B1組(6O例)、 B2組(40例)。
1.2.1 藥物應用方法 研究組米非司酮150 mg,共1次,口服藥物的同時即給予經腹羊膜腔內注入依沙吖啶100 mg;對照組:A組為經腹羊膜腔內注入依沙吖啶100 mg。B1組為米非司酮25 mg,3次/d,共6次,總量是150 mg。服完于次晨經陰道后穹窿放置米索前列醇600 μg。對無效或宮縮弱者間隔6 h再放200~400 μg。總量不超過1500 μg。B2組:米非司酮用法同B1組.服完次晨空腹口服米索前列醇600 μg。對無宮縮或宮縮逐漸減弱者,間隔6 h加服600 μg,總量亦不超過1500 μg,再觀察48 h無宮縮者為失敗。研究組與對照A組從經腹注入依沙吖啶開始觀察并記錄宮縮開始時間及胎兒、胎盤排出時間。B組從口服米索前列醇或于陰道首次放米索前列醇開始觀察并記錄宮縮開始時間及胎兒、胎盤排出時間。
1.2.2 疼痛分級 根據孕婦臨床表現和主訴分四級。I級:無痛或稍感不適,活動自如,無出汗;Ⅱ級:輕度疼痛,可忍受,合作,微出汗;Ⅲ級:中度疼痛,難以忍受,輾轉不安,合作欠佳,出汗伴肢冷;Ⅳ級:重度疼痛,不能忍受,出汗伴肢冷。
1.2.3 觀察指標 宮縮開始時間,胎兒流產時間,胎盤排出時間,流產程,出血量,疼痛分級,副反應,流產效果及宮頸長度對產程、流產痛的影響。
1.2.4 流產效果評定標準 胎兒及胎盤完整娩出者為完全流產;胎兒娩出后胎盤滯留者為不全流產。兩者合計為成功率,末次用藥48 h后妊娠仍繼續者為失敗。
1.2.5 數據處理采用SPSS 10.0統計軟件包,組間比較采用t檢驗和χ2檢驗,P
2 結果
2.1 用藥次數及劑量研究組米非司酮150 mg,共1次.總量為150 mg.口服藥物的同時即給予經腹羊膜腔內注入依沙吖啶100 mg,均1次成功。對照A組依沙吖啶100 mg羊膜腔內注入成功58例,用藥48 h后無效2例,改用米非司酮50 mg口服,12 h后配伍米索前列醇經陰道放藥1次成功。對照Bl組陰道放藥600ug,1次成功40例(66.67%)、2次成功16例(26.67%)、3次成功2例(3.33%),失敗2例改用依沙吖啶羊膜腔內注入。對照B2組口服米索前列醇600ug,1次成功32例(8O%),2次成功2例(5%),服藥48 h無效應6例(15%),改用依沙吖啶100 mg羊膜腔內注入,均在36 h之內流產。
2.2研究組與對照A組流產成功時間比較見表1。
表1
兩組流產成功時間的比較
平均宮縮開始時間平均流產時間平均胎盤排出時間(min)平均總流產程
研究組25 h60 min±7 h14 min6 h50 min±3 h8 min 9.14±4.16 h59 min±3 h8 min
對照組28 h32 min±8 h7 min 12 h36 min±6 h4 min11.38±5.1612 h47 min±6 h4 min
P值>0.05
兩組平均宮縮開始時間差異無顯著性(P>0.05)。研究組平均胎兒流產時間明顯短于對照A組,差異有高度顯著性(P
2.3 各組流產效果的比較見表2。
表2
流產效果的比較(例,%)
組別 n CA ICA失敗 流產時、流產后出血量(ml,x±s)
研究組10084(84.00)16(16.00)0(0)137.00±40.83
對照A組6036(60.00)22(36.67)2(3.33)156.89±76.16
對照B1組6048(80.00)10(16.67)2(3.33)151.72±63.70
對照B2組4032(80.00)2(5.00)6(15.00)154.71±46.63
研究組100例均獲成功,胎盤、胎膜完整排出84例,完全流產率為84%,不全流產16例,其中胎盤粘連或小葉殘留8例行鉗刮術;胎膜不全8例,其中4例因胎膜殘留1/3~1/2行鉗刮術,4例殘留1/4~1/3未作處理,24 h后自行排出。對照A組成功58例,胎盤胎膜完整排出36例,完全流產率為62% ;不全流產22例,其中胎盤殘留或粘連6例、胎膜不全16例,均行清宮術。對照B1組60例放藥1次成功40例、2次成功16例、3次成功2例,其中胎盤胎膜完整排出50例,完全流產率為80% ;不全流產10例,其中胎盤粘連不下5例,胎盤部分粘連或胎膜殘留3例、胎盤早剝2例,均行清宮術。對照組B2組成功34例、失敗6例;胎盤胎膜完整排出32例,完全流產率為80%,其中有2例胎盤胎膜殘留,行清宮術。
2.4 宮頸長度與流產程、流產痛比較 對照A組產痛程度明顯高于研究組與對照B組。4組孕婦的宮頸長度2.5~3.5 cm 90例,平均總流產程7 h;3.6~4.5 cm 108例,平均總流產程10 h;4.6~5.5 cm 52例,平均總流產程12 h。見表3、表4。
表3
疼痛比較(例,%)
組別III-IV級I-II級
研究組 10(10.00)90(90.00)
對照B1組 4(6.90)54(93.10)
對照B2組 2(5.88)32(94.12)
對照A組36(62.07)22(37.93)
由表3可見.研究組及對照B組產痛明顯低于對照A組,研究組與對照A組,產痛差異有高度顯著性(P0.05)。通過宮頸長度與流產程比較,發現宮頸長度與流產程時間關系極為密切,宮頸越長,流產程時間越長,差異有高度顯著性(P
表4
宮頸長度與流產程的關系(x±s)
宮頸長度(cm)n 平均流產程
2.5 副反應及處理 對照B組副反應的發生率為32%,主要表現為惡心、嘔吐、乏力、腹瀉。皮疹伴瘙癢4例、肢體麻木2例、寒戰6例,除寒戰患者給予地塞米松5 mg肌肉注射外,余未作特殊處理,觀察2 h后逐漸好轉。用依沙吖啶經腹羊膜腔內注入及聯合流產法者未發生不良反應。單用依沙吖啶者(對照A組)副反應的發生率為16%,關節腫痛2例、發熱4例、強直性宮縮伴嘔吐4例,給予鹽酸哌替啶100 mg肌肉注射,癥狀緩解。
3 討論
3.1 應用米非司酮配伍米索前列醇行中期妊娠流產的缺點 主要是副反應的發生率超過了其他流產法?？诜姿髑傲写剂鳟a成功率低,只占85%,經陰道放米索前列醇有21%的孕婦需放第2次或第3次,反復陰道操作可增加逆行感染的機會。
3.2 單用依沙吖啶流產的優、缺點 此法成功率較高,是臨床上中期妊娠流產的主要方法.缺點是流產痛時間長,重度腹痛發生率高達60%。本組有4例出現強直性宮縮,需使用強鎮痛劑緩解。胎盤、胎膜的殘留率為36.67%。
3.3 米非司酮與依沙吖啶聯合流產法的優點 本法流產痛時間短,重度流產痛的發生率僅為10%,明顯低于單用依沙吖啶的60%,完全流產率為84%,高于單用依沙吖啶者的60%。清宮率為16%,低于單用依沙吖啶者的36.67%,流產的成功率為100%,高于對照各組。聯合用米非司酮與米索前列醇的副作用發生率為32%,單用依沙吖啶的副反應發生率為16%,聯用米非司酮與依沙吖啶則未發生明顯的副反應。聯合流產法能夠發揮優勢流產作用主要取決兩種藥物的協同作用,米非司酮在分子水平結合孕酮受體,阻斷孕酮發揮作用,使子宮肌對催產素的敏感性增加。而宮頸情況是流產成功的主要決定因素。米非司酮使宮頸膠原纖維降解,宮頸變軟,易于擴張,成為加速分娩的因素之一[1]。依沙吖啶主要作用于胎盤,蓄積在蛻膜細胞的藥物通過酶作用使細胞分解、壞死,胎膜剝離致胎兒死亡,依沙吖啶還能使蛻膜細胞中前列腺素合成及釋放增加,增強子宮肌的收縮,促使胎兒排出。兩種藥物的聯合作用避免了單用依沙吖啶流產發動宮縮與宮頸成熟的不同步致宮縮過強,流產程長,清宮率高等缺點,還能克服聯合用米非司酮與米索前列醇流產的各種副反應。我們在研究中還發現宮頸的長度與流產痛分級、流產程時間有關,用依沙吖啶流產時宮頸長度與流產痛、流產程的正相關關系更為突出。
3.4 由于中期妊娠宮頸不成熟,擴張條件差且宮縮并非自發,極易出現不協調性宮縮和強直宮縮,子宮下段擴張能力弱,向宮頸方向傳導宮壓能力亦下降,更易出現產程延長、宮縮痛劇烈、胎盤殘留及軟產道損傷, 所以在產程發動前對宮頸做一定的預處理顯得尤為重要。米非司酮不僅可對抗孕酮, 刺激子宮平滑肌興奮, 使產程發動早且能加強宮頸膠原纖維分解,松弛和軟化宮頸[2]。
綜上所述,我們認為米非司酮與依沙吖啶聯合用于12~28周妊娠流產操作簡便,效果確切,副作用小,值得臨床推廣。
參 考 文 獻