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[中圖分類號]R473.5 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）02（b）-112-02
腦梗死伴吞咽障礙是臨床上常見的癥狀之一，它可引起飲水嗆咳、吞咽困難等，常導致吸入性肺炎，甚至窒息而死亡。目前，臨床解決此問題的方法是鼻飼，但鼻飼管易造成患者痛苦甚至窒息，且鼻飼注入食物成分單一，易引起電解質紊亂、腹水、營養不良及鼻腔、口腔黏膜損傷等。因此，對吞咽功能障礙患者及時進行康復訓練，改善其吞咽進食功能非常必要。我科自2004年6月~2006年6月收治腦梗死伴吞咽功能障礙者60例，通過康復訓練取得明顯效果，現報道如下：
1 資料與方法
1.1診斷標準
腦梗死的診斷采用1995年全國第4屆腦血管病診斷標準[1]。按吞咽障礙程度的評定標準[2]分輕、中、重三度。輕度吞咽障礙：進流質食物有輕度誤咽，進糊狀或黏團狀食物無誤咽；中度吞咽障礙：進流質食物誤咽嚴重，進糊狀或黏團狀食物輕度誤咽；重度吞咽障礙：進糊狀或黏稠狀食物也有嚴重誤咽。
1.2一般資料
60例腦梗死患者中男32例，平均年齡65.2歲，女28例，平均年齡67.3歲。診斷均符合上述標準，并經過CT或MRI證實。全部病例無意識障礙、口腔黏膜潰瘍及咽喉病變，生命體征平穩，語言流利，神經學等體征不再進展。60例中，輕度吞咽困難18例；中度吞咽困難22例；重度吞咽困難20例，均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難，其中12例行鼻飼導管進食。
1.3訓練方法
1.3.1重度吞咽困難患者不能從口腔正常進食，需要管飼飲食（一般為鼻胃管飲食）。按鼻飼護理常規，根據患者病情選擇適合個體的流質飲食，以保證患者生理需要。在康復訓練方面，主要培養患者的空吞咽能力，為了激發患者食欲并有利于護士的訓練，每日三餐時在患者面前擺放一盤其平素愛吃的食物，讓其想象把這些食物吞咽下去而誘發吞咽動作，時間為20 min。經過訓練，基本完成吞咽過程者由醫生、護士進行評估，達到滿意效果后應盡早拔出胃管，進行下一步吞咽康復訓練。
1.3.2中度吞咽困難針對不同的吞咽肌群，分別進行功能訓練。
1.3.2.1頰肌、喉部肌訓練。首先囑患者坐位，以熱（不燙傷皮膚為宜）、冷（不凍傷皮膚為宜）毛巾濕敷患者頰部皮膚10~15 min。然后進行頰部皮膚按摩10~15 min。隨后囑其輕吸一口氣，做鼓腮、吹氣動作鍛煉頰部肌群。休息5 min后，囑其發“a、 o、 e”聲音以鍛煉喉部肌群。其頻率和次數依患者情況而定，建議每次10~20 min，2次/d。
1.3.2.2舌肌和咀嚼肌訓練。如患者舌肌萎縮或伸縮無力可用消毒舌鉗幫助患者夾住舌，幫助患者做舌的上下、左右、環繞等運動。每個運動發復做10~15次，同時注意舌鉗夾舌時松、緊適宜，防止舌體受損，囑患者休息5 min，然后護理人員雙手大拇指放于患者鼻翼兩側，四指彎曲托住下頜，幫助患者做牙齒咬合運動10~15次，以鍛煉咀嚼肌，2次/d，同時注意觀察患者，避免咬傷舌體。
1.3.2.3冷刺激吞咽反射區。無菌棉簽10枚，用5%葡萄糖液5 ml浸濕，平鋪在一次性輸液器包裝袋中，冰凍2 h以上備用。常規口腔消毒后，用冰棉簽直接刺激患者軟腭，舌根及咽后壁等。停止刺激后，指導患者舌尖抵上齒齦，同時用鼻深吸氣2次。操作時，注意棉簽在口腔內停留不超過5 s，冰棉簽現取現用，防止棉簽解凍或脫入口中。
1.3.2.4吞咽輔助肌群訓練。囑患者舌體盡力前伸5 s后收回，反復10次，舌體盡力后卷5 s后放松，反復10次，舌體在口腔中順時針、逆時針各環繞10次，咬緊上下磨牙10次，鼓腮10次，吸吮10次，閉口深呼吸10次，每日訓練2次。
1.3.3輕度吞咽困難行進食訓練時，首先準備好吸引器、氧氣等搶救物品，向患者解釋以取得合作，患者取端坐位，環境安靜，精神集中，選擇半流食或軟食等易于吞咽和控制的食物，如較稠的芝麻糊、蛋羹、豆腐腦等。這些食物流動速度慢，容易變形，易于吞咽。進食前先空咽幾次，將食物放于健側，每次1~3 ml為宜，此過程要催促患者。同時注意觀察是否有嗆咳、發紺等。出現問題及時通知醫生并積極搶救。
1.4療效評定標準
采用1999年日本學者滕島一郎吞咽療效評價標準[3]，吞咽能力≥9分為痊愈，6~8分為明顯好轉，3~5分為好轉，1~2分為無效。
2 結果
60例腦梗死伴吞咽障礙者經6周左右的康復訓練護理，其吞咽功能均有不同程度的恢復。據以上療效評價標準，20例重度吞咽困難者15例痊愈（75.0%），3例明顯好轉（15.0%），2例好轉（10.0%）；22例中度吞咽困難者痊愈18例（81.8%），明顯好轉3例（13.6%），好轉1例（4.5%）；18例輕度吞咽困難者全部痊愈。
3 討論
腦梗死是吞咽障礙最常見的原因之一，約占全部吞咽障礙的25%。這類患者最大的危險和痛苦就是常常將水、食物等本應咽入食管的東西誤吸入氣管，導致肺部感染；同時患者常因怕被嗆而拒服水、食物和藥物并因此引起嚴重營養不良，導致生活質量下降，病死率明顯升高。因此，及時、有效地治療該病癥，盡早恢復患者的吞咽功能，對患者提高生活自理能力，改善生活質量有重要的意義。積極治療吞咽障礙可明顯改善吞咽功能，攝取足夠的營養，減少脫水、營養不良、吸入性肺炎等并發癥，有利于機體康復及提高患者的生存質量。
腦梗死伴吞咽功能障礙患者的康復訓練是一種簡單、方便、經濟、實用而值得推廣的康復技術，它需要護士的耐心細致和患者的積極配合才能完成。因此，護患之間良好的溝通，患者渴求病愈的心態，護士對患者的責任意識及訓練有素的技術實施是完成此項工作的前提，通過上述康復訓練，不僅提高了早期腦梗死患者的生活質量，還縮短了患者的住院時間，降低了醫療費用，適宜在臨床推廣應用。
[參考文獻]
[1]倪朝民.腦血管病的臨床康復[M].合肥：安徽大學出版社，1998.127.
[2]韓曉微，王桂靜，林桂英，等.腦血管病吞咽障礙的護理[J].中國醫科大學學報，2003，32：380.
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【關鍵字】 急性腦更死；肢體功能障礙；康復護理
腦梗死是人類多發病和常見病，已成為人類死亡的主要原因。據調查 [1]： 2008年時，我國腦梗塞病患占腦血管病患70%左右，每年新增腦梗死患者約150萬人，每年約有130萬人死于腦梗死。約25%的存活的腦梗死患者因腦梗死殘疾。腦血栓疾病的常見肌張力異常為肢體功能障礙，提高護理質量對改善其生活質量有重要意義。筆者為了解康復護理對急性腦梗死患者肢體功能障礙的影響，展開研究并進行報道。
1資料與方法
1.1一般資料
按照護理方式不同，將2014年2月至2015年1月期間選取的急性腦梗死伴肢體功能障礙患者（80例）分為觀察組（40例）和對照組（40例）。觀察組：男23例，女17例；年齡（47～75）歲，平均（64.1±2.1）歲；發病至就診時間（2～25）h，平均（10.59±3.10）h；按合并癥分，肺部疾病8例，冠心病8例，高血壓13例，糖尿病11例。對照組：男22例，女16例；年齡（46～81）歲，平均（65.0±1.5）歲；發病至就診時間（3～24）h，平均（10.42±3.04）h；按合并癥分，肺部疾病6例，冠心病9例，高血壓14例，糖尿病11例。兩組上述資料比較差異無統計學意義，P>0.05。有分組研究可比性?；颊呔汳RI及CT確診，已經排除耳聾、昏迷、認知障礙、嚴重精神疾病、心肝腎功能障礙患者。
1.2方法
對照組使用常規護理：檢測生命體征，給與飲食指導及用藥護理，給與生活護理等。觀察組（在對照組基礎上行康復護理）：①糾正臥床姿勢。避免手臂受頭、身體壓迫，避免以手覆蓋左胸，白天每隔2h幫助患者改變臥姿，晚睡則視情況進行糾正；②壓迫部位按摩。護士或患者家屬按摩患者小腿、臀部、后頸部、腰部，以促進血液循環，防止壓瘡；③被動式關節運動。護士或家屬抬起患者手腕或腳踝，幫助患者做手臂、腿屈伸運動，每次15min，每天2～3次，防止肌腱萎縮，并刺激神經肌能；④逐漸進行主動運動。攙扶患者坐起、站立和行走，起初攙扶力道較大，避免患者疲勞，之后逐漸減輕力度，使患者靠自己力量實現坐、站、行、如廁、更衣，護士攙扶僅起保護作用，運動要持之以恒，避免過量運動，以免再發腦梗死；⑤發音訓練及聽覺訓練。使用圖片、文字和手勢與語言障礙者交流，放慢口型，使患者跟著護士及患者家屬一些生活用品詞語，訓練需在患者情緒穩定愿意配合的情況下進行。
1.3觀察指標
使用fugl-Meyer運動功能（FMA）評分評價運動功能障礙[2]：（96～99）分為輕度，（85～95）分為中度，（50～84）分為明顯，60分為良，（41～60）分為中（有功能障礙和輕微依賴），≤40分為差（嚴重依賴）。
1.4統計學分析
初步數據錄入EXCEL（2007版）進行邏輯校對與分析，使用SPSS14.0軟件包對得出的清潔數據進行統計學處理，計量時以“x±s”形式將數據錄入，結果使用t檢驗，計數則用“%”形式錄入，結果用χ?檢驗，當P
2結果
護理前，兩組患者MBI、FMA分值接近，*P>0.05；護理后，兩組患者MBI、FMA分值均存在顯著差異， #P
3討論
不少存活的急性腦梗死患者出現不同程度的殘疾，其中包括肢體功能障礙，患者肢體功能下降給患者及其家屬造成極大的心理負擔。提高護理質量，盡早給予有效的康復訓練將有利于患者肢體功能改善，對提高其生存質量有重要意義。本次研究中，將康復護理應用到急性腦梗死伴發體質功能障礙患者中，取得良好的肢體功能改善效果?，F結合康復護理具體方法對結果進行分析。
指導患者進行站立、坐起、不行訓練，起初需借助護士和患者家屬的攙扶，循序漸進，防止運動量過大引起再次腦梗死及其他心腦血管疾病。護理后，觀察組患者FMA分值為（43.59±3.54）分，較對照組的（38.10±2.78）分高，說明觀察組患者運動功能障礙更輕，肢體運動功能得到明顯改善。這是因為患者臥床期間的糾正及受壓部位按摩能避免同一部位長期受壓，導致血液循環不暢，最終形成靜脈血栓及壓瘡，并阻礙肌腱功能改善。進行關節被動運動，可促進血液循環，防治肌腱萎縮和神經機能萎縮，有效維持并改善患側肢體功能[4]。本次觀察組患者MBI分為（69.78±6.15）分，較對照組的（50.12±4.98）高，P
綜上所述，康復護理科可有效改善急性腦梗死伴肢體功能障礙患者的肢體功能，提高其生活質量，值得應用和推廣。
【參考文獻】
[1]吳江平.早期應用依達拉奉注射液聯合康復治療對急性腦梗死合并肢體功能障礙患者的作用研究[J].中國醫藥導報， 2012，
09（14）：52-53，56.
[2]陳惠英.早期康復護理對急性腦梗死患者肢體功能障礙康復的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2014，24（21）：134-135.
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關鍵詞：康復護理；急性腦梗死；肢體功能障礙；改善效果
急性腦梗死患者往往伴隨有肢體功能障礙，為了改善患者的肢體功能狀況，提高急性腦梗死患者的生活質量，有必要對他們進行康復護理。為了明確康復護理對于急性腦梗死患者的肢體功能障礙的改善效果，我院對50例急性腦梗肢體功能障礙患者進行了康復護理對比研究，發現康復護理的效果顯著，現將本次研究做如下報道。
1 資料與方法
1.1一般資料 從我院神經內科在2015年3月～12月收治的急性腦梗死患者當中，隨機抽取50例患者作為本次研究的研究對象。患者的年齡為48～78周歲，平均年齡為（55.4±10.5）歲。根據患者入院治療的先后順序，將50例研究對象分成觀察組與治療組，進行對照研究，每個組有25例患者?；颊呷朐阂院?，即進行神經功能檢查和生活功能檢查。并對患者的病情進行評定。兩組患者的在臨床研究資料方面的差異無統計學意義（P>0.05），表明觀察組與對照組患者的資料有可比性。
1.2方法 采用常規治療神經內科疾病的方法對患者進行對癥治療。必要時可給與患者吸氧治療。保持患者順暢的呼吸，并預防患者出現呼吸系統或泌尿系統感染。對患者進行翻身、扣背護理，防止患者出現褥瘡。觀察組患者在常規護理的基礎上進行康復護理，對照組僅采用常規的神經內科護理。現將康復護理的方法介紹如下。
1.2.1心理護理 很多患者在發病以后，日常行動受到較大的影響，心理上無法適應發病以后的生活狀態，導致患者出現煩躁、抑郁等心理問題，嚴重者會自傷甚至自殺。護理人員應及時對患者做心理疏導。對于患者提出的問題，護理人員應進行耐心解釋。入院后護理人員應主動與患者溝通，并向患者介紹醫院的環境，減少患者的陌生感。同時介紹成功的案例，幫助患者樹立信心，消除患者的不良情緒，積極配合醫生進行治療。
1.2.2肢體運動功能康復護理 在患者的病情穩定后的2～3d以內，即可對患者進行肢體運動功能康復護理，對患者進行肢體鍛煉和刺激康復。根據患者的具體情況制定詳細的康復訓練方案，指導患者的患側肢體進行按摩，也可主動為患者進行按摩肢體。指導家屬幫助患者進行康復訓練。如果患者存在肢體訓練的積極性不高的情況，應多給予患者鼓勵和希望，讓其樹立起進行康復訓練的信心和勇氣。
1.3觀察指標 比較兩組患者在進行護理訓練以后的神經功能缺損情況和生活能力，神經功能缺損的分值越高，表明患者的神經功能缺損情況越嚴重。而患者的生活能力評分越高，則生活能力越高。
1.4統計學方法 采用SPSS19.0對兩組患者的研究數據進行處理，計量資料用t檢驗，當P
2 結果
肢體功能改善效果：治療前后兩組患者的肢體功能都有明顯的改善，治療兩組患者的神經功能和生活能力評分差異無統計學意義（P>0.05），治療后，觀察組與對照組患者的神經功能和生活能力評分差異具有統計學意義（P
3 討論
急性腦梗死會導致患者的腦部出現缺血性缺氧，進而形成肢體功能障礙，甚至致殘。在臨床護理當中，常規的護理方式雖然能夠對患者的神經功能和生活能力進行改善，但是效果并不理想。因此，臨床仍然需要加強研究，針對急性腦梗死患者進行特殊護理，以明顯改善患者的肢體功能情況，幫助患者盡快康復，提高進行腦梗死患者的生活質量?？祻妥o理是一種綜合性的護理方式，除了基礎的護理內容之外，還包括專門的護理技術，以減輕患者由于疾病等造成的機體不便，提高患者的活動能力和生活能力[1-5]。
本研究結果顯示，治療后觀察組患者的神經功能缺損評分（7.68±4.25）明顯比對照組（3.46±4.91）低，說明觀察組患者的神經功能損傷恢復較好。觀察組患者的生活能力評分（85.14±16.46）顯著高于對照組患者的生活能力評分（69.46±15.68），說明觀察組患者的生活能力恢復更顯著。治療后兩組患者的數據差異均有統計學意義（P
綜上，康復護理能提高患者的生活能力，改善患者的神經功能損傷情況，對于急性腦梗死患者肢體功能障礙的改善效果顯著，有助于患者早日康復。是一種簡單有效的輔助治療急性腦梗死肢體功能障的方式，值得進行臨床推廣。
參考文獻：
[1]彭麗麗，陳芳，朱正剛，等."品管圈"活動在腦卒中肢體功能障礙患者早期康復護理中的應用[J].中國民間療法，2015，09（09）：93-94.
[2]王娜.康復護理應用于急性腦梗死患者護理中對其肢體功能障礙的改善效果觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2015，05（65）：239-240.
[3]龐賀春，劉向榮.銀杏達莫結合早期康復訓練護理對腦梗死患者語言及運動功能障礙恢復的效果觀察[J].中國藥業，2014，12（21）：5-7.
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【關鍵詞】行為護理；腦梗死；康復
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.359文章編號：1004-7484（2013）-07-3807-02
隨著社會的發展及人們飲食結構的改變，腦梗死已成為中老年人的常見病，且其病死率、致殘率也較高[1]。因此腦梗死患者的護理工作顯得尤為重要，為改善患者預后，使患者能有更好的生活質量，已有許多學者在其治療過程中提出了自己的見解。本研究嘗試在腦梗死運動功能障礙患者康復過程中應用行為護理，并取得了較好的效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料所有患者均為2012年1月至12月在我科就診的腦梗死患者，共121例患者，平均年齡為（62.4±6.8）歲。男性患者67例，女性患者共54例。病程為（4.5±1.2）月，64例為左側偏癱，57例為右側偏癱。將以上患者隨機分為觀察組和對照組兩組，觀察組共75例，對照組共46例。兩組患者在年齡、性別、病程、偏癱等方面比較差異無統計學意義，具有可比性。
1.2方法對照組予常規護理，觀察組在此基礎上加用行為護理。具體為腦梗死3天后，待患者生命體征平穩后，給與患者每日兩次循序漸進的穴位按摩和被動鍛煉，每次時長半小時。過程中注意要保持功能位，避免上肢屈曲或下肢伸展時間過長以及足下垂內翻。上肢的按摩為護理人員以自己的虎口與患者虎叉，拇指指腹按摩其合谷穴，示指按摩其內關穴，另只手拇指按摩其曲池穴，示指按摩其少海穴。按摩的時候注意肩、肘、腕關節各方向的運動。下肢的按摩為一只手按摩其患側內外膝眼穴，另只手指按摩其照海穴，拇指按摩其昆侖穴，虎口要超過患者的跟腱。各穴位按摩結束后進行髖、膝、踝關節各方向的運動。
1.3觀察指標采用Fugl-Meyer量表對兩組患者運動功能進行評分[4]，并制定調查問卷調查兩組患者及其家屬對護理工作的滿意度。
1.4統計學處理所有數據采用SPSS19.0進行處理，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，以P
2結果
2.1兩組患者治療前后Fugl-Meyer評分情況觀察組治療前Fugl-Meyer評分為（29.6±10.1）分，治療后評分為（79.8±15.8）分；對照組治療前Fugl-Meyer評分為（28.5±11.2）分，治療后評分為（68.5±13.1）分，見表1。
2.2兩組患者的滿意度比較觀察組患者中有48例患者對護理過程非常滿意，24例患者對護理過程比較滿意，滿意度為94.74%。對照組中有14例患者對護理過程非常滿意，20例患者對護理過程比較滿意，滿意度為73.91%，兩組比較P
3討論
行為護理是一種新興學科，它是以行為科學和行為醫學為基礎建立起來的，對生物-心理-社會醫學模式的轉換過程中的補充成分，是整體護理中不可或缺的成分之一。目前認為腦梗死后中樞神經組織在結構與功能上仍具有一定的重塑性，部分神經細胞在特定的條件下可實現再生。在護理過程中通過功能訓練活動來促使正常功能活動的恢復，提高患者生活質量。本研究顯示在進行行為護理后，患者運動功能有大幅度提高，且較未使用行為護理的對照組更為明顯，這提示我們對于腦梗死后運動功能障礙的患者應通過行為的鍛煉提高其運動功能。
此外，調查問卷顯示，使用行為護理的觀察組滿意度較對照組也明顯提高，這與行為護理的治療效果明顯高于對照組亦有一定的關系。這提示我們行為護理在腦梗死運動功能障礙患者的康復過程中大大提高了護理的質量。
綜上所述，在常規護理的基礎上加用行為護理，可有效提高腦梗死功能障礙患者的運動功能，提高患者及其家屬對護理工作的滿意度。
參考文獻
[1]梁仲城，彭契六，李登星.腦梗死患者血清性激素與血脂水平的相關性[J].中國老年學雜志，2011，3（31）：1046-1047.
[2]王萍，王思杰.細節化優質護理對腦梗死靜脈溶栓患者臨床療效的影響[J].中國實用護理雜志，2012，28（10）：12-13.
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關鍵詞：心肌梗塞 血管緊張素II受體拮抗劑 超聲心動描記術
中圖分類號：R542.2+2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-0515（2013）6-021-02
急性心肌梗死（AMI）后患者體內腎素-血管緊張素-醛固酮系統過度激活，出現心室重構發生心力衰竭。心力衰竭是急性心肌梗死后患者死亡的重要原因之一。本研究旨在探討血管緊張素II受體1型（AT1）拮抗劑早期干預對AMI后患者心功能及神經激素的影響。
1資料與方法
1.1病例選擇與分組 兩所醫院首次急性心肌梗死住院患者180例，所有患者均符合世界衛生組織AMI診斷標準，所有患者未予急診介入治療，隨訪期間未接受PCI及搭橋手術；下列情況不予入選：①收縮壓低于100mmHg；②年齡>70歲；③腎動脈狹窄；④半年內服用過血管緊張素轉換酶抑制劑或AT1受體拮抗劑；⑤有其他基礎病合并嚴重心肺肝腎功能不全。將入選患者隨機分為3組，1組60例男42例，女18例，年齡37～69歲，平均（55.2+13.8）歲；2組60例男43例，女17例，年齡39～69歲，平均（56.5+11.8）歲；3組60例男41例，女19例，年齡38～70歲，平均（55.7+13.3）歲；三組在性別、年齡、基礎疾病、入選時心功能狀態等方面差異無統計學意義。
1.2方法 所有患者入院后在常規治療基礎上1組給予卡托普利12.5～25mg，每日3次；2組給予氯沙坦鉀50mg，每日一次；3組給予氯沙坦鉀起始50mg，每日一次，1～2周患者血壓平穩無明顯不良反應加量至100mg，每日一次。所有患者隨訪18個月，分別于急性心肌梗死入院當天及1，6，12，18個月抽血化驗血漿醛固酮（ALD）。并于發生心肌梗死后1，6，12，18個月做心臟超聲檢查，測量左心室收縮末期容積（LVEsV）、左心室舒張末期（LVEdV），計算左心室射血分數【LVEF=每搏排出量（SV）/（LVEdV）×100%，SV=LVEdV-LVEsV】。以上所有指標測量在竇性心律時測3個心動周期，合并房顫時測5個周期求其平均值，指定有經驗超聲醫師操作，操作者不了解分組。做好隨訪記錄。
1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0軟件包進行處理，計量資料用+s表示，多組均數間的比較采用重復測量的方差分析。p
2 結果
入選患者共完成隨訪175例（1組57例，2組59例，3組59例）。死亡2人（1組2組各1人）死因均為心源性猝死。1組有2人因服用卡托普利出現咳嗽不能耐受而退出，3組有1人未按時隨訪退出。
2.1 AT1受體拮抗劑早期干預對心功能的影響
LVEF LVEsV LVEdV在三組中均有升高趨勢；組間比較，治療12個月，18個月后心功能指標LVEF LVEsV 2組 3組與1組比較差異均有統計學意義；治療12個月，18個月后2組 3組即不同劑量氯沙坦鉀兩組間比較LVEF LVEsV LVEdV 差異均有統計學意義。見表1
2.2 AT1受體拮抗劑早期干預對ALD的影響
三組治療后ALD水平與入院當天比較均有明顯變化，1組于治療6個月時降至最低，之后又逐漸升高，18個月時高過基線水平；2組3組則隨著治療時間的延長ALD水平呈逐漸下降趨勢，18個月時為最低水平。見表2
3討論
急性心肌梗死后合并心力衰竭是冠心病患者死亡的主要原因之一。患者心肌梗死后血流動力學和神經內分泌功能發生變化，交感神經興奮性增高，血漿、心肌局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活使心肌細胞形態、結構發生改變，導致心室重構，進而出現心力衰竭，增加死亡率。血管緊張素轉換酶抑制劑的早期干預可阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活，逆轉心室重構，改善心功能，預防再梗死。目前血管緊張素轉換酶抑制劑可抑制心室重構、改善心功能、降低心力衰竭發生率已取得共識【1-2】，有臨床試驗結果證實血管緊張素轉換酶抑制劑可使心肌梗死后心血管事件減少20%【3】。
本研究結果顯示，3個組短期治療（6個月內）對心功能的改善差異無統計學意義，但長期應用氯沙坦兩組均優于卡托普利組，且大劑量組更明顯，說明AT1受體拮抗劑對急性心肌梗死后改善心功能遠期預后優于血管緊張素轉換酶抑制劑，且療效與劑量相關。其原因機制討論如下：①AT1受體拮抗劑阻止了血管緊張素II（AngII）與AngII受體結合，在受體水平更特異、更全面阻斷血管AngII的作用，能更好的抑制急性心肌梗死后過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統，抑制左心室重構改善心功能；【4】②應用AT1受體拮抗劑治療，血中AngII水平升高，升高的AngII可使AT2受體被激活，從而使血管擴張，抑制細胞增殖，并通過促進內皮產生一氧化氮、前列腺素、緩激肽等物質的作用最終縮小梗死面積，減少心肌膠原沉積，抑制左心室重構，改善左心室收縮的協調性和整體收縮功能，使LVEF升高。③血管緊張素轉換酶抑制劑是通過抑制血管緊張素轉換酶的活性，使 Ang I轉變成 Ang II減少，而心肌AngII 的生成僅一小部分靠血管緊張素轉換酶途徑，大部分靠胃促胰酶途徑，血管緊張素轉換酶抑制劑對后者沒有抑制作用；④長期應用血管緊張素轉換酶抑制劑，會使血中ALD濃度升高，即出現“ALD逃逸現象”，也是急性心肌梗死后心室重構發病機制中重要環節之一，但應用AT1受體拮抗劑不會出現此現象。
本研究結果表明，應用卡托普利半年后ALD水平增高，出現逃逸現象，而應用AT1受體拮抗劑氯沙坦兩組血ALD明顯降低，兩者比較差異有統計學意義p
參考文獻：
[1]Kober L，Torp-Pedersen C，Carlsen JE，et al.A clnical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction [J]. N Engl J Med， 1995，333（25）：1670-1676.
[2]Weber KT. Aldosterone in congestive heart failure[J]. N Engl J Med，2001，345（23）：1689-1697.
[3]Flather MD，Yusuf S， Kober L， et al，Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction： a systematic overview of data from individual patients[J]. Lancet，2000，355（9215）：1575-1581.
更換公章范文6
一、公章管理
1.印章管理。
印章管理要有專人負責，無特殊原因不得隨意更換。管理人員必須保證印章安全，隨時加鎖保管。印章如不慎遺失，應及時向辦事處黨政辦報告備案；若公章損壞，應及時申請更換，不得私刻印章。
2.公章使用。
(1)凡使用“村／居民委員會”等公章，應嚴格辦理登記手續，認真填寫用章登記表(包括用章日期、內容摘要、發往單位、批用人、用章人)，由村(社區)主任審閱簽字同意。凡蓋章上報或對外的重要報告、請示、證明等，須影印一份留存備查，街道組織相關部門每季度對各村（社區）使用印章情況進行檢查。
(2)嚴禁開空白信函，注意維護公章的權威。
(3)公章不得交由當事人或非辦公室人員使用。確因特殊情況需移交辦公室人員時，必須進行移交登記，移交人必須妥善保管并公正用章。公章原則上不得攜帶外出使用，如遇到特殊情況必須外帶使用時，經村(社區)書記和主任同時批準，進行嚴格借還登記，用完公章后迅速歸還。
3.責任追究。
公章管理者必須嚴格履行公章管理制度，妥善管理好公章。對需加蓋公章的文書必須認真審閱，對不符合用章管理規定的文件不得用章。如發現等行為必須及時制止，制止不了應及時向街道辦事處匯報，將追究其連帶責任。
凡違反公章管理制度、私蓋公章或利用公章舞弊者，一經發現給予嚴厲懲處。因使用不當造成不良影響或經濟損失的，要予以追究相應的責任；情節、后果嚴重的，對有關責任人員給予誡勉、引咎辭職、待崗或辭退處理；構成違紀違法的移送有關部門，依照有關規定追究責任人員的紀律、法律責任。
二、財務管理
（一）強化村（社區）財務會計制工作
1.機構設置。辦事處以財政所為主體設立村（社區）財務會計核算中心，辦事處分管村（社區）財務的上掛干部黎雙銀為中心主任，統計辦李英兼任會計，各村（社區）報賬員（村文書，社區主任兼任）為成員。
2.范圍。在確保村（社區）集體資金所有權、使用權、審批權不變的前提下，由辦事處村（社區）財務會計核算中心村（社區）會計業務。
（二）完善村（社區）財務管理制度
1.建立民主理財制度。各村建立民主理財小組，由村支書、村主任、村文書和村民代表組成，負責集體資金的民主監督。
2.現金、銀行存款管理制度
（1）嚴格執行《現金管理條例》，實行錢賬分管。村（社區）報賬員兼出納，負責辦理庫存現金的收支和保管工作，其他人員不得管理現金。
（2）銀行存款賬戶管理。各村（社區）只能開設一個銀行存款賬戶，堅決杜絕多設銀行存款賬戶。并對銀行賬戶實行印鑒包括村支書、村報賬員、會計印鑒、村行政公章，涉及重點項目的村由辦事處主任簽章，社區印鑒、會計印鑒、社區行政公章。
3.集體資產登記管理制度。各村（社區）應對各項集體財產、物資進行清理、登記入賬，并建立臺帳管理。
4.財務審批制度。村（社區）財務由主任審核，書記審批，重大事項由財經小組集體審簽。
5.定期報賬制度。各村（社區）報賬員平時應及時收集、保管好已審批的票據、于每季度末次月5-10日內到辦事處村（社區）財務會計核算中心報賬（即4月5-10日，7月5日-10日，10月5日-10日，次年的元月5日-10日）。對不按規定報賬、不及時報賬的村（社區），年終目標考核扣分制。
6.村級財務公開制度。各村要在居民集中的地方設立財務公開欄，于每年元月上旬和七月上旬各公開一次財務收支情況各項財產、債權債務、專項資金籌集和使用情況。
7.專項資金及工程項目資金管理制度。各村（社區）項目資金一律由辦事處統一申報，不得越級、違規申報。強農惠農等專項資金必須嚴格按程序、規定使用。工程項目必須按照公開、公平、公正的原則，根據項目金額大小在議定范圍內進行公開招投標。各村（社區）應先建立一套完整的專帳，待工程結束后，到辦事處村（社區）財務會計核算中心報賬。
8.各村（居）加強對社（組）的財務實施統一管理。
