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摘要：本文運用戰略管理理論，對公立醫院發展的宏觀環境、行業環境、經營環境等進行分析，其中具體運用波特的行業五力模型，分析公立醫院的競爭環境，進一步指出公立醫院戰略發展的基本選擇。
關鍵詞：戰略管理；五力模型；基本醫療衛生制度；戰略選擇
一、戰略管理理論
單位外部環境戰略分析包括宏觀環境分析、行業環境分析、經營環境分析。用PEST模型可以進行宏觀環境分析，包括政治(Political)、經濟(Economics)、社會(Social)、技術(Technological)。行業環境中與醫院競爭發展相關的要素有患者、供應商、替代醫療服務、潛在醫療服務進入者、現有同行等五個方面，這五個因素影響了醫療行業的服務競爭程度和公立醫院的市場議價能力。就微觀環境而言，包括醫院組織形式、內控環境、醫院員工素質和醫院文化等。公立醫院的戰略管理環境中，政府的主導作用在于：政府是公立醫院的投資人、政府選派管理者、各項重要運營政策都由政府出臺，比如，公立醫院運營涉及的三大重要體制：醫療體制、醫藥體制、醫保體制，其架構決定了公立醫院的運營模式和盈利補償能力，從而也決定了公立醫院的發展空間。
二、綜合性公立醫院的外部環境
1.患者層面
隨著城市人口規模急劇增長，人口流動的加劇，對我市公立醫院醫療服務承接能力提出了較大的挑戰，患者需求無論從觀念、品質方面都日益增長，同時，消費的主動性缺乏等特點，這些因素都會直接引發醫療市場的不飽和性。
2.供應商層面
供應商在行業環境中的位置相對弱勢一些。藥品、醫療器械、衛生材料生產及流通供應商比較分散，競爭激烈，患者的藥品和器械消費需要由醫生的專業診療規范來判斷和選擇，因此，公立醫院對藥品、醫用材料的使用有絕對的話語權。
3.替代醫療服務
有一定程度的替代品性質的康復醫療、保健體檢、特優特需服務等，對基本醫療服務領域還沒有形成顯著的競爭態勢。疾病治療服務的差異性特點決定了公立醫院的醫療服務市場的主導性，目前，基本醫保支付對康復醫療的支持非常有限，也基本不支持保健體檢和特優服務。
4.潛在醫療市場經營參與者
伴隨醫療市場逐步開放政策的推出，各種渠道的資本對醫療健康領域的投資熱情持續加大，但是，醫院行業專業性強，投資較大，運營回報周期較長，營利性醫療機構在醫保定點、稅收、大型設備配置、人才發展、科研支持等方面的限制較多，這些都會對醫療行業潛在進入者產生很大的限制，公立醫院依然是我市醫療服務提供的主體力量。
5.同行競爭
現有同行的競爭日趨激烈，目前，我市新增幾所教學附屬醫院都具備相當的政策、設備、場地優勢，特別是都具有國內一流人才團隊的優勢，同時，在內部治理工作機制、經濟運營管理、人才激勵制度等方面都有較高的起點。根據波特五力競爭模型，對公立醫院來說，對其能夠產生競爭威脅的不利因素主要來自公立醫院同行，營利性醫療機構也將逐漸成為競爭對手。
三、公立醫院發展的經營環境
從人事制度、經濟運營、管理制度、補償機制、醫療保障制度等方面分析我市公立醫院發展的內部環境。
1.我市公立醫院管理體制管辦分離
我市成立公立醫院管理中心，代表市政府履行辦醫職責，推行所有權和經營權分離，引進香港大學、北京大學、南方醫科大學、中山大學等優秀知名院校運營新成立的醫院。目前，政府有關部門和公立醫療機構之間需要形成一種穩定的、程序化的、制度契合的工作機制，通過職業化、專業化，提升醫院管理水平。
2.人事和分配制度
在新建醫院推行編制管理方式改革，實行員額管理和全員聘用制，建立按需設崗、按崗應聘、以崗定薪、同崗同酬。但是，其他公立醫院對職工工資總體水平的衡量都缺乏相當的自主權，醫務人員工資待遇水平與醫務人員的知識價值、風險程度、勞動強度等還有明顯差距，職工薪酬分配與技術水平、崗位職責、勞動數量與強度等相關程度較低，難以發揮激勵作用，釋放醫療機構原有的生產力。
3.經濟運行機制
2017年1月我市啟動醫療服務價格改革，取消掛號費，降低檢查費，提高手術費、診查費、護理費等體現醫務勞動價值的取費；取消以藥養醫的機制。這種定價模式的改革，促使公立醫院必須按照現代醫院管理制度的要求，強化醫院的預算管理、成本管理、績效管理等經濟運營制度，同時，建立并完善以風險管理為導向的公立醫院內部控制制度，倡導和落實醫院精細化管理。
4.補償機制
過去，在服務收費方面，只對一些儀器、設備的檢查收費通過核定成本制定收費標準，大量體現醫務勞動風險和價值的技術服務勞務價格長期低于成本，且得不到及時調整和補償。目前，我市公立醫院實行以事定費、購買服務、專項補助的財政補償機制，取消財政補助與編制掛鉤，而是與醫療機構的服務數量、質量、患者滿意度掛鉤，公立醫院的補償機制具有一定激勵作用。
5.完善全民醫療保障制度
全市基本實現全民醫保，建立了大病醫保和商業保險銜接的制度，設立疾病應急救助基金，完善醫療救助制度。提高了醫保管理水平，啟動DRG收付費改革國家試點工作，穩步推進異地就醫聯網結算，建立了覆蓋定點機構的基本醫保智能審核系統，隨著各項基本醫保制度的逐步推進和落實，患者對公立醫院的依賴性會增強，醫療市場的占有率和事業收入也會隨之穩定增長。
6.出臺全國首部地方性醫療基本法規
完善政府、社會、行業多元化監管體系，出臺全國首部地方性醫療基本法規《深圳經濟特區醫療條例》，完善了衛生與健康領域的資源配置、服務規范、評審評價標準。綜合以上情況，無論從行業競爭態勢，還是公立醫院經營環境來講，非營利性醫院在我市醫療服務市場中都占有主導地位，是我市醫療服務的主體力量。
四、公立醫院內部環境戰略分析
政策方面，公立醫院除了稅收優惠政策之外，還享有政府給予的財政補助，包括醫院開辦和發展建設支出、臨床重點學科研究以及日常一般性經費和人員經費，相比較內地其他省份，我市公立醫院的政府補助是有著較大的力度。基本建設方面，公立醫院的規模都比較大，基礎設施建設、醫療設備配置都比較好。人才隊伍方面，這些醫院都集聚了一大批優秀的人才和名醫，特別是一些大型的公立醫院還有著廣泛的國際和國內知名醫療團隊的合作平臺，這些積累都是無形資產，有助于公立醫院的競爭、改革和發展。另外，公立醫院的職能定位就是為廣大市民提供基本醫療健康服務，換句話，這也就保證了公立醫院具有廣泛的患者來源。但是，我們也應該看到，公立醫院人事分配制度改革困難重重，激勵機制和約束機制不健全，人才流失嚴重，如何留住人才、用好人才將對醫院的管理能力形成挑戰。醫院行政后勤保障運營管理成本高，這些都是公立醫院的突出問題。還有，公立醫院缺少市場競爭的意識和行為，人們要求多層次、高水平的醫療服務，對人性化服務的要求更加迫切，而非營利醫院還沒有在這些差異化服務方面形成完整的理念或經營文化，公立醫院不應該輕易放棄患者資源，而是要極大發揮現有的醫療技術優勢，擴大醫療市場占有率。
五、我市公立醫院戰略發展的基本選擇
1.低成本策略
具備基本的綜合醫療服務能力，部分?？铺峁┮呻y雜癥的臨床治療，一定范圍內依托合作平臺向醫教研一體化的學科群發展，目的是進一步夯實提供綜合醫療服務的能力。
2.差異化策略
突出差異化，以強有力的科教研一體化推動各學科齊頭發展，搭建并利用各種高精尖技術平臺，引進海內外各類人才，建設一流管理、一流環境、一流服務的就醫體驗，目標是引領和建設高水平醫院。同時，適當選擇一部分低成本醫療項目，吸引一般性疾病患者，旨在提高廣大市民醫療資源的可及性。一般而言，大學附屬醫院都擁有較強的科教研能力，同時，臨床技術發展創新能力也比較突出，選擇多學科群發展的模式，也就是差異化發展戰略。而一般地方性醫院注重臨床醫療技術的運用，科研教學工作為輔助，重點提高或發展幾個學科，選擇的是低成本策略。
作者:葛繼紅 單位:深圳市人民醫院
