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1高校附屬醫院管理體制：演變、發展與模式
醫學教育發展至今，一個趨同的方向逐漸顯現，那就是密切高校與附屬醫院關系，推動基礎醫學與臨床醫學有機結合。專家表示，我們應該借鑒世界一流大學的實踐經驗，遵循“附屬醫院是辦醫學教育辦出來的；而現代醫學教育又發源于醫學院創辦醫療機構的歷史路徑，促進我國高校附屬醫院的發展向國際化趨勢靠攏。當前國際醫學教育的趨勢就是強調以高等教育為基礎，強調“早臨床、多臨床”教學的重要性，強化附屬醫院的功能。就我國而言，隨著高校管理體制改革的推進，各種行政隸屬關系的醫科院校被并入綜合性大學，連同其附屬醫院也以“陪嫁”方式進入綜合性大學的管理體制中，并最終形成“大學-醫學院-附屬醫院”的高校附屬醫院管理體制。具體而言，又可分為綜合性大學直屬附屬醫院型和綜合性大學非直屬附屬醫院型。前者附屬醫院作為綜合性大學的一個教學單位，在高校的實體組織框架內,與其形成全方位的對接和融合；對于后者，高校和醫院之間根據相關協議在組織上進行“合作式交往”，其優勢在于合作各方可以保持相當的獨立性，從而增強交往活力。
2高校附屬醫院管理體制存在的弊端
2.1高校、衛生部門和教育部門形成多頭共管格局
第一，多頭共管異化為無人監管。人事權和財政權是定性行政隸屬關系的核心。易言之，一個單位歸誰管，關鍵是看這個單位的人事權和財政權掌握在誰的手里。根據國務院的相關規定，附屬醫院的各項職能被教育部門、高校和衛生部門“肢解”分管。正所謂“官雜法亂”，管的人多了，往往會陷入“三個和尚沒水喝”的尷尬局面，高校和衛生部門分管“人”和“財”，“權屬雜”的結果就是“多人管”有可能變成“無人管”。第二，行政管理組織架構不一，導致監管無序化。由于各高校參與體制改革的具體情況不盡相同，因此附屬醫院與高校的結合方式也并非完全一致。具體來講，有兩種組織方式，一是原來醫學院校在合并后作為高校醫學部存在，直接管理原來的附屬醫院，其與高校之間進行的是一種整體上的“移花接木”式組合。二是將附屬醫院和原醫學院校分離，由高校相應的職能部門直接管理，而醫學院則作為普通的教學單位存在于高校組織體系內。由此可見，高校內部對醫院的行政管理模式并非整齊劃一，而行政管理層級的不一致也造成了現實中的監管乏力。第三，行政級別不一，高校和附屬醫院結合出現“借位”和“錯位”現象。由于各高校和附屬醫院行政級別的差異，導致二者在結合過程中出現行政級別不一致現象。一是各附屬醫院本身行政級別不一致，導致結合過程中產生“借位”現象。在行政級別決定人事任命的體制下，這種“借位”會造成有些附屬醫院的人事任命由多個單位共管，人事任命的“多元化”無疑又會為腐敗現象的滋生提供溫床。二是高校和附屬醫院結合的過程中產生的行政級別“錯位”現象，即現實中出現的“處級”高校部門管理“廳級”附屬醫院現象。
2.2高校與附屬醫院存在管理“鴻溝”
首先，目前綜合類大學對附屬醫院的管理較弱，很多方面并無決定權。在組織上，很多學校醫學院的招生就業自成體系，獨立于學校整體招生就業計劃；同時，高校與附屬醫院也缺乏公共衛生和預防醫學方面的知識溝通。其次，目前在學校和醫院之間存在“關系上的危機”，這主要由于多年來醫學院校和醫院之間發展不平衡造成。在改革開放和市場經濟發展中，醫院面向市場，獲得很好的發展機會，而和醫院發展形成鮮明對照的是大學醫學院發展相對滯后，這就使得原來計劃經濟時期的“附屬”關系，變成了貧富之間的對立關系。
2.3醫院經費來源渠道多引發資金監管混亂
附屬醫院的經費來源大致可以梳理為三類：一是行政撥款，主要包括由財政部門決定，經過衛生部門核發的附屬醫院衛生事業費；二是高校下撥經費，高校劃撥給附屬醫院的經費大多數以學科建設為名，如學生實習經費以及學術課題研究經費等；三是國家科研經費。在監管上，秉持“誰出錢，誰負責管理審計”原則。我們可以看到，高校附屬醫院的經費雖然來自各方，但是大致可分為行政性撥款和科研經費兩類，而其中科研經費又占了很大份額。然而，在當前經費監管原則下，很多“出錢”部門事實上并不懂學術研究，因此該部分經費管理肯定存在盲區。
3高校附屬醫院管理體制改革去向辨析
3.1附屬關系分離論
近年來，每次提出高校與醫院分離幾乎都會遭到反對，理由無非是維護“醫教研”方式，并拿美國哈佛大學等國外名校作比較。但殊不知，哈佛大學雖與醫院開展教學、科研協作，但醫院并不是大學設立或為大學擁有，而是獨立法人，且多為私立。并沒有像國內行政等級關系森嚴，高校直接領導醫院。實踐證明，法人治理結構的完善是破解高校附屬醫院發展困境的必由之路，而如何實現“所有權”和“經營權”有效分離，又是其中的核心與關鍵。高校公共性和醫院市場化趨勢之間的沖突以及高校校長管理醫院的專業性沖突是要求必須實現管辦分離的現實原因。只有最終建立管辦分離的規范權責關系，實現醫學、教育、教育管理、醫療管理等領域的精細化管理，才能推動高校附屬醫院的健康發展。
3.2理順附屬關系論
有人認為，高校和附屬醫院是一種唇齒相依關系，解決高校附屬醫院問題的關鍵在于理順附屬關系。一方面高校需要附屬醫院。臨床教學是最好的學習方式，而對即將畢業走向社會的醫學生，醫院又成為其實習的最佳平臺，因此高校附屬醫院幾乎承擔了全部臨床教學任務和提供實習機會的任務。另一方面醫院也愿意附屬高校。有兩方面原因：一是高校可以為附屬醫院提供高質量的專業人才，對醫院而言，醫學院就是一個天然的人才儲備庫，而借著“附屬”便利，便恰似掌握了這一倉庫的鑰匙；二是現代醫學已經由生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式，其學術發展要求學生的學科體系更為健全，而綜合性大學的學科設置恰恰能夠滿足要求。
4高校附屬醫院管理體制改革基本思路
4.1理順行業主管部門關系，建立科學管理機制
德國各級政府在醫院管理上“各司其職”，地方政府擁有公立醫院所有權，而聯邦政府則擁有和管理各種特殊類型的醫院。筆者試圖在借鑒外國管理經驗基礎上，結合我國實際提出相應解決方案。
4.1.1明確權屬，建立協商機制，變“多頭共管為合力監管”。
目前出現多頭共管的局面，歸根結底還是因為“管辦不分”。因此，要改變這種局面就必須實行“管辦分開”，確立政府監管職能和地位，進而防止其不當干預醫院的正常經營管理。如此，高校附屬醫院作為一個獨立實體，擁有獨立自主的各項權利，可以進行更加靈活的經營活動。
4.1.2平衡各方，理順行政級別，實現高校和附屬醫院行政管理無縫對接。
附屬醫院和醫學院校之間行政級別的“借位”和“錯位”現象，直接影響相關人事任命和職稱評選等組織活動，這為高校附屬醫院正常管理帶來困難。在現實中，通常做法是由高校副校長擔任附屬醫院院長，以此來平衡附屬醫院和高校之間的組織關系。這種模式優勢在于便于操作，同時有利于加強學校對附屬醫院的管理控制，但其弊端也顯而易見。一肩數職，在實踐中不僅權屬難以區分，而且無法進行有效監管，因此有待于探索建立新的結合模式。
4.2理順“大學-醫學院-附屬
醫院”關系，明確權責只有理順“大學-醫學院-附屬醫院”關系，明確責任與權利，才能更好地加強高校對醫院的科學領導，發揮高校附屬醫院在醫教研體系中的作用。首先要建立統一招生就業計劃。當然，醫學院作為一個特殊的教育單位，其對學生的條件可以有特殊的要求，但是在組織上必須參與到高校統一招生就業計劃中來，而不能另起爐灶，游離于高校招生就業計劃之外。其次，加強醫學院對醫院的科學管理，強化對附屬醫院的組織、人事和財政領導。如北大對附屬醫院一直堅持“兩個統一”原則，一個是人事體制統一，一個是財務體制統一。
4.3完善制度建設，加強經費監管
筆者認為，醫院經費監管應該內外兼顧。一方面堅持“誰出錢、誰審計”監管模式，從源頭上進行監管，另一方面醫院內部也要建立統一、立體的經費監管模式。其一，建立以醫院黨委為核心的經費監管專門機構，負責制定全院經費監管具體辦法和計劃，明確各部門責任。其二，規范醫院內部經費運行機制，凡是涉及重大資金運行都必須通過職代會論證、審議，領導班子集體討論決定，確保權力陽光運行。其三，建立經費管理的科學預決算機制，特別是針對科研項目的申報和經費審批，必須建立在科學規劃的基礎之上。其四，建立責任追究機制，在“誰出錢誰審計”原則的基礎上，同時做到“誰審計誰負責”，特別是對科研經費監管，必須建立責任追究機制，嚴懲腐敗行為，依法監管，依法追責，將經費監管納入法治軌道，以此杜絕腐敗現象發生。
4.4建立法人治理結構
十八屆三中全會《決定》提出，要逐步實現醫院等單位去行政化，建立事業單位法人治理結構，這對于高校附屬醫院的發展具有指明方向作用。從組織形式上講，在市場經濟條件下，高校附屬醫院都已經成為了獨立法人機構，但是在具體制度設計上還存在著諸多不完善，管辦合一、政企不分依然縈繞在我們周圍。因而，醫院應仿照企業經營模式，擺脫編制束縛，建立完善的法人治理結構。目前正在進行的醫改和事業單位改革中，有些地區一方面科學地設立醫院管理局等專門政府機構以強化監管職能，另一方面大膽探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構，為醫院獨立自主的經營管理創造條件。當然，高校法人治理結構的建立并非一朝一夕之事，這需要在理論和實踐中不斷探索，從而找到一種適合國情的最佳方案。
作者：鄧勇 劉威 楊逢柱 郭斯倫 單位：北京中醫藥大學人文學院
