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摘要:制定醫院章程是健全現代醫院管理制度必不可少的內容，同時也是醫院管理的重要組成部分。結合我國現代醫院管理制度發展現狀以及國內公立醫院實際，從法律層面、實務層面和執行層面等，分析了公立醫院章程制定在法律依據、效力保障、舉辦主體、干部管理和人才管理權限、處罰及監督機制等方面存在的問題或爭議，為我國醫院章程制定提供啟示和參考。
關鍵詞:現代醫院管理制度;醫院;章程
隨著醫藥衛生體制改革的逐漸深入，健全現代醫院管理制度已成為醫改攻堅階段的重要任務，其中制定醫院章程是健全現代醫院管理制度必不可少的內容[1-2]，同時也是醫院管理的重要組成部分?，F在各地都在試點醫院章程的制定，到2020年，全國所有醫院將完成章程制定。筆者牽頭組織一家大型公立醫院的章程制定，全程參與前期調研、草案起草、搭建班子、廣泛征求意見、修改討論、提交決策等環節，現就公立醫院章程制定中遇到的問題作如下芻議。
1醫院章程制定國內外現狀
關于醫院章程的概念，目前沒有明確、統一的界定，方鵬騫等[3]提出：醫院章程是醫院履行自主辦院、運行管理以及踐行醫院公益性的綱領和準則，是醫院制定各項管理制度及規范性文件、完成醫院功能和任務的依據?！夺t療機構管理條例》中明確：規章制度是醫療機構申請執業登記時必須具備的條件之一。國務院2012年頒布的《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》[4]第一次提到了有關章程的制定和修訂。2017年，國務院出臺《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號，以下簡稱67號文）[1]，文件中明確醫院必須制定醫院章程，并且規定了醫院章程的組成部分、具體內容，制定、批準和修改的程序。中共中央辦公廳2018年6月最新出臺了《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》[5]，2018年8月，《國家衛生健康委員會黨組關于印發加強公立醫院黨的建設工作的意見實施辦法的通知》（以下簡稱《實施辦法》）[6]相繼出臺，進一步明確了公立醫院的領導體制、決策機制、班子建設、干部任免及人才建設、監督體系等內容，但有的配套措施還沒有跟上，因此制定章程仍然存在一些值得商榷的問題。截至目前，我國只有少數三級醫院（北京、上海、江蘇等）和為數不多的縣級醫院制定了醫院章程。然而，西方發達國家的大部分醫院都已有由政府主管部門或者相關責任人簽字生效、被社會各界廣泛認同的醫院章程[2]。
2章程制定中存在的問題
2.1法律層面
2.1.1章程制定法律依據不健全
制定醫院章程是建立社會主義法治國家，規范醫院管理，完善醫院制度的必然要求[7-8]。67號文對醫院章程提出了總體要求、基本原則和主要目標等，但章程制定時沒有明確的法律依據。2018年6月，國家衛生健康委員會醫政醫管局了《關于開展制定醫院章程試點工作的指導意見》，開篇指出“依據《醫療機構管理條例》《事業單位人事管理條例》及其實施細則、《民辦非企業單位登記管理暫行條例》《中華人民共和國公司法》等有關法律法規和國家有關規定”。對章程制定有一些指導性，但明顯不健全，目前尚未有法律對醫院章程作出詳盡的規定。
2.1.2章程效力缺乏法律保障
《事業單位登記管理暫行條例實施細則》（中央編辦發〔2014〕4號）[9]指出，事業單位法人申請設立登記時，應當提交相應的章程草案?！蛾P于開展制定醫院章程試點工作的指導意見》中章程的通過是經院長辦公會討論并提交黨委會審議后，由職工代表大會通過，經舉辦主體和上級主管部門同意后以醫院名義，報送登記機關備案。醫院章程的制定和運用，都沒有上升到法律層面，缺乏法律效力。美國梅奧醫學中心的醫院章程是2013年明尼蘇達州立法機構批準的，具有法律性質和法律效力[10]。因此，建議我國應該盡快出臺相關的醫療衛生制度法等法律法規[11]，使章程更具有公信力；進一步健全完善相關醫療衛生法律法規，讓章程制定有據可依。
2.2實務層面
2.2.1舉辦主體描述有爭議
67號文中規定，醫院的舉辦權屬于政府，明確舉辦主體就是政府，事實上具體到實務層面，反倒不明確。有的醫院據此舉辦主體一欄為“XXX人民政府”；有的醫院為“XXX衛生計生委”，即為政府委托給衛生行政主管部門；有大學附屬醫院還要加上所屬大學。建議章程制定應當明確舉辦主體實務層面為：“XX政府，委托XX衛生行政主管部門”。
2.2.2干部選拔任用與現實有沖突
67號文和《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》及《實施辦法》均明確堅持黨管干部的原則，醫院黨委負責討論決定公立醫院內設機構負責人的選拔任用，且要負責制定選拔任用的相關流程和規定。但現實中有的醫院是沒有人事決定和任免權的。干部的任命和聘任由干部管理權限決定，院級領導由市委組織部任免，內部組織機構負責人有的屬于衛生行政主管部門。醫科大學附屬醫院則按大學的章程，是由醫科大學對附屬醫院的干部進行管理，醫院對處級干部只有推薦權，對具有博士學位授權點的科室主任、教研室主任等的聘任，需報醫科大學討論決定。建議進一步明確干部人事任免權的權限和流程，尤其需要明確醫院是否真正具有討論決定醫院內部組織機構負責人人選的權限。
2.2.3人才管理與現實有矛盾
67號文中指出“要落實公立醫院用人自主權”；《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》及《實施辦法》均明確：堅持黨管人才原則，黨委討論決定醫院人才工作的相關政策舉措，優化人才成長環境，創新用人機制。2014年關于黨政機關、事業單位黨政主要負責人不直接分管人、財、物等工作的暫行規定：黨政正職不直接分管財務、人事、工程建設和物資采購“四不直接分管”[12]?，F實中許多醫院是分管副院長分管人事及人才工作，屬于行政管轄范疇，建議明確人才工作劃歸黨委管轄。
2.3執行層面
2.3.1缺乏禁止行為等強制性條款
在章程制定過程中，我們還發現，章程規定了醫院的權利和義務，卻沒有規定禁止行為。另外，在一系列指導文件中，沒有明確醫院章程哪些條款是強制性條款、哪些是醫院在總體框架下自主決定或修改的條款，如67號文中明確提出：總會計師負責統管醫院經濟工作，三級公立醫院原則上都要設置，其他醫院應結合實際情況而定?！犊倳嫀煑l例》（國辦發〔1990〕72號）第3條規定，“總會計師是單位行政領導人員，協助單位主要行政領導人工作，不得設置與其職權重疊的副職”。據此，總會計師應納入領導班子范疇，但在《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》中關于領導班子建設卻未提及總會計師的設置。這就導致章程制定過程中，有可能地方特色有余，統一性和規范性不足。建議醫院性質、權利和義務、決策機制、治理體系等為強制性條款；運行管理、人力資源管理、醫療、教學和科研管理、后勤管理、文化管理等可以由醫院結合實際自主決定或修改，保障章程制定更加規范。
2.3.2缺乏違反章程處罰及監督機制
《關于開展制定醫院章程試點工作的指導意見》指出：章程要規定醫院內部違反章程處罰機制和責任制度；醫院應當指定專門部門監督章程的執行情況，受理對違反章程行為的舉報和投訴。但制定章程過程中卻不知如何體現這一條，找不到違反章程具體應該受怎樣的處罰。各地已出臺的章程也少有明確規定處罰機制。同時，醫院章程制定后，還缺乏合理、有效的監督機制，醫院的自主權有可能得不到保障，也可能被濫用，阻礙醫院的健康發展，章程也很可能被束之高閣，流于形式。因此，章程制定中要有專門章節明確違反章程的相關處罰和責任，制定完成后在實際運用中要有完善的內部和外部監督機制，才能使章程真正成為治院綱領[3]。因此，醫院章程制定結合試點和制定中遇到的問題和爭議，還要進一步加強頂層設計和統一指導。既要有規范性，又要有地方特色和醫院特色；既要有統領性，又要有可操作性；既要有權利和義務，還要有處罰和監督執行，確保章程發揮在醫院管理運行中的重要作用，而不流于形式。
作者:張立斌 姚海燕 張峰 呂富榮 許平
